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經鼻“H”形切口手術

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1 拼音

jīng bí “H”xíng qiē kǒu shǒu shù

2 英文參考

transnasal operation with H-shaped incision

3 手術名稱

經鼻“H”形切口手術

4 經鼻“H”形切口手術的別名

經鼻“H”型切口手術

5 分類

耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術

6 ICD編碼

21.1 01

7 概述

經鼻“H”形切口手術切口相當于雙側鼻外篩竇手術切口,在鼻根部鼻額縫平面做橫切口使兩側切口相連(圖9.8.1.1.1-1)。有時病變主要位于一側時也可做成“)-(右)”或“-((左)”(圖9.8.1.1.1-2A、B)。手術向后可達雙側眶尖內側、視交叉、蝶竇、甚至斜坡等,向上可切除前顱底中部和顱前窩硬腦膜中部的病變及進行修復

8 適應

經鼻“H”形切口手術適用于雙側篩竇、鼻腔嗅神經細胞瘤、鱗狀細胞癌軟骨肉瘤累及前顱底并波及腦膜,但腦組織受累局限者或雙鼻腔、篩竇良性病變范圍廣泛,累及前顱底,如骨纖維異樣增殖癥,骨化纖維瘤等。

9 禁忌癥

篩竇、鼻腔惡性腫瘤侵犯顱前窩伴有額葉腦組織受累明顯者,或顱前窩腦膜受侵范圍小,但需要用帶蒂筋膜瓣和帶蒂肌皮瓣修復者,應行顱-鼻聯合進路手術;惡性腫瘤累及眶內容、眶尖及視神經者應同時行眶內容剜出術。

10 術前準備

1.與鼻側切開和鼻外篩竇手術基本相同。

2.全身和專科檢查,包括血液生化血型,心、肺、肝、腎功能,胸部X線片及鼻旁竇CTMRI檢查,必要時請有關科室會診,包括神經外科眼科等。

3.準備取大腿闊筋膜修補腦膜或眶內側壁筋膜缺損者備一側大腿皮膚;擬用髂骨行顱底骨缺損重建者還應準備取骨處皮膚。

4.術前1~2d給抗生素,并按全身麻醉要求給藥。

11 麻醉體位

1.經口腔氣管插管行全身麻醉。

2.仰臥位,頭可略后仰,以利術中前顱底顯露。

3.術者可先在病人右側做切口,然后至病人頭頂側繼續手術。

12 手術步驟

1.面部用1∶1000硫柳汞和75%乙醇消毒;雙眼涂眼膏后上下眼瞼圓針細線縫合;切口皮下可用普魯卡因利多卡因腎上腺素做局部浸潤,以減少出血

2.切口  自雙側眶內上緣起,鼻梁內眥之間向下沿鼻頰溝向下切開皮膚,皮下組織,深達骨面,切口下端平梨狀孔緣;然后在鼻額縫平面做橫切口,直達骨壁(圖9.8.1.1.1-1)。

3.分離  骨膜切開后略向兩側做少許分離,向下顯露梨狀孔前緣;淚囊向外推移,顯露眶紙板;分離范圍不宜過寬,以免骨壁與軟組織分離。

4.用骨刀或平鑿從梨狀孔緣斜向外上、淚囊內側鑿斷上頜骨額突,鑿斷眶紙板前部,再用圓鑿或平鑿鑿斷鼻根部,將兩側上頜額突和鼻骨連同鼻部軟組織一并向前掀起,顯露鼻腔上部、篩竇和鼻中隔上部(圖9.8.1.1.1-3)。

5.切除病變  先剪斷鼻中隔后上部,清除雙側篩竇氣房、眶內側病變及切除雙側中鼻甲,開放額竇底及上頜竇內上膜部,以便引流,防止竇腔引流不暢形成黏液囊腫;擴大蝶竇開口,用蝶竇咬鉗、上頜竇咬鉗切除蝶竇前壁,以利充分引流。

6.去除受累顱底骨壁,切除受侵硬腦膜  靜脈快速輸入脫水劑(20%甘露醇250ml)后,用咬骨鉗切除受累的顱底骨壁,在病變外側0.2~0.3cm的正常硬腦膜處切除受侵硬腦膜。

7.修復硬腦膜和前顱底骨壁  硬腦膜缺損寬度不超過1.0cm時可直接縫合封閉,否則應切取筋膜修補,用游離筋膜修補時將筋膜外側置于硬腦膜下,其邊緣與其重疊2.0mm以上連續毯邊縫合;顱底骨缺損寬度超過1.0cm者應行顱底重建,可切取正常的篩垂直板、犁骨或鼻中隔軟骨后部,騎跨在骨缺損處,鼻頂再鋪放筋膜,使重建的顱底骨與鼻腔分隔,筋膜覆蓋處的鼻頂黏膜應予刮除,造成創面,以利筋膜貼附和成活;如眶內側筋膜缺損應行縫合或用筋膜修補。

8.術腔填塞  術腔用蒸餾水生理鹽水和抗生素溶液沖洗后,用碘仿紗條填塞,紗條填塞前在顱底鼻側、眶內側創面上鋪放一層明膠海綿,以減少出血、組織刺激及防止抽紗條時牽拉植入的筋膜或骨板,紗條應縫合連接成一條,另一端自一側鼻前孔引出,另一側鼻腔用碘仿紗條填塞,也可用兩根長碘仿紗條填塞術腔,兩端分別自兩側鼻前孔引出,在填塞時應防止兩紗條攙和在一起,以免抽出困難(圖9.8.1.1.1-4)。

9.鼻骨復位  紗條表面亦鋪放一層明膠海綿,然后將鼻骨復位,將兩側鼻頜及鼻額骨鑿開處復位,對合整齊,防止錯位。切口按兩層縫合(皮下組織和皮膚);拆除雙眼瞼縫線、涂眼膏,行局部切口及雙眼包扎。

13 中注意要點

1.前顱底缺損行骨壁重建者其鼻側應用筋膜覆蓋,不得使重建骨板直接暴露在鼻內,以防感染和骨壞死

2.硬膜切除者一定要妥善止血,以防顱內出血。

3.鼻頂鋪放筋膜時,筋膜覆蓋面的黏膜必須清除,以免筋膜不能與局部組織貼附引起感染和筋膜失活。

4.額竇底、蝶竇前壁及上頜竇內上壁應充分開放,以利竇腔引流,防止竇口狹窄或封閉。

5.在切除顱底病變骨時,先應將其與顱內硬腦膜分離,防止撕裂和傷及腦膜。

14 術后處理

1.大劑量抗生素及磺胺類藥物靜脈輸入,以預防顱內感染。

2.酌用脫水劑  術后頭3d可用20%甘露醇250ml,每8h 1次或12h 1次。

3.酌用腎上腺皮質激素霧化吸入,以減輕全麻插管刺激引起的聲帶水腫等。

4.術后第2天病人可取半臥位,更換敷料,傷口涂煌綠酒精后暴露;要防止咳嗽、便秘,以免增加顱壓,影響植入筋膜愈合,術后1周拆除切口縫線,并分次抽出鼻腔紗條,至第10天抽完。

15 述評

1.嗅覺喪失  因兩側嗅區組織甚至包括嗅球嗅神經均被切除,術前應向病人及其家屬說明。

2.顱內感染  包括化膿性腦膜炎等。

3.移植物壞死,包括植入骨板和筋膜。

4.腦脊液漏  多因腦膜修補不嚴或植入筋膜壞死所致。

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開放分類:頭頸手術手術顱底手術前顱底手術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2019/8/25 21:22:13 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:32:52 (GMT+08:00)
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