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近肝靜脈損傷的手術

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1 拼音

jìn gān jìng mài sǔn shāng de shǒu shù

2 英文參考

operation of juxtahepatic venous injury

3 手術名稱

近肝靜脈損傷的手術

4 近肝靜脈損傷的手術的別名

JHVI手術

5 分類

普通外科/肝臟手術/肝外傷的手術

6 ICD編碼

39.3201

7 概述

近肝靜脈損傷的手術用于肝外傷的手術治療。 近肝靜脈損傷系指主肝靜脈與肝后下腔靜脈發生的損傷。由于肝后區解剖部位特殊,處理困難,迄今近肝靜脈損傷仍為肝臟外科領域中最棘手的問題之一。

近肝靜脈損傷在肝外傷中僅占10%,但其病死率卻很高。盡管近代入院前救治的進展,使愈來愈多的危重患者能夠進入急癥室,但近肝靜脈損傷的病死率仍高達60%~100%(平均83%),并且在過去20年間未能有顯著改善。近肝靜脈損傷可引起致命性大出血,這些大靜脈壁薄,而且有的部分被肝組織包繞,手術與修補均很困難,加之肝后的解剖位置,顯露不易,若行直視下的手術操作反而致使更劇烈的出血,并有發生氣栓的危險;若行盲目止血,則能加重損傷。在西方國家,除槍傷外,鈍性肝損傷病死率高于肝穿透傷,其原因主要為鈍性肝損傷伴有近肝靜脈損傷。國內嚴重鈍性肝損傷病人合并近肝靜脈損傷者亦不少見。據資料分析,肝右靜脈損傷占85%,肝中靜脈次之,肝左靜脈損傷發生機率較小。單純肝中靜脈損傷少見,多合并肝右或肝左靜脈損傷。肝后下腔靜脈損傷多因主肝靜脈的撕裂傷而被累及。

8 適應癥

當近肝靜脈損傷時,如病人休克不易糾正,手術探查中,用紗布墊局部壓迫或肝門阻斷仍不能控制肝臟創面大出血者,提示有肝靜脈主干或肝后下腔靜脈的撕裂,則應積極采取相應措施。

9 術前準備

1.肝損傷最大的危險是失血性休克,尤其在肝組織嚴重創傷需行肝切除時,一般出血量較大并伴有不同程度的休克,應積極進行抗休克和復蘇治療,包括備血、輸血輸液、給氧、糾正電解質酸堿平衡紊亂、保護腎功能,預防腎功能衰竭發生等。與此同時做好緊急手術準備,保證足夠的血源,提高并維持血壓,如在短時間內輸血500~1000ml,血壓仍不好轉,即應邊抗休克,邊行搶救手術,不宜等待。

2.近肝靜脈損傷后患者大多伴有出血性休克、頑固性低血壓或其他臟器的復合性損傷,常于入院前即已生命垂危。因此,術前處理的首要步驟是積極的液體復蘇、輸血、輸液,傷員在入院后15min內經中心靜脈或大的肢體靜脈快速輸入乳酸林格液;輸液通路多為2或3條,選上肢靜脈為宜,避免因下腔靜脈及肝靜脈根部損傷使輸入的液體喪失。若患者血壓仍低,則說明有大量活動性出血,應在迅速進行術前準備的同時,盡快手術止血并繼續復蘇,以縮短休克時間。休克超過半小時的患者90%以上死亡,亦有大量病例報道病死率與休克時間呈正相關

3.深度休克,短期內輸血后血壓不能回升者,可以于左側第5肋間開胸,于膈上暫時阻斷主動脈血流,使血壓回升,維持心腦的血供,直至開腹行損傷處手術止血。

4.對危及生命的嚴重合并傷,應首先處理。如有張力性氣胸,應立即行胸腔引流等措施,以免發生嚴重的呼吸困難,缺氧、發紺和休克,甚至死亡。

5.呼吸困難者,應及早氣管內插管維持良好的通氣并給氧。

6.預防性應用抗生素。術前給予一個劑量然后根據手術時間及藥物半衰期,術中間隔一定時間追加一個或數個劑量。

7.開放性損傷,應將創口用無菌敷料包扎,大量出血時加壓包扎,立即進行手術。

8.術前置放胃管和導尿管。

10 麻醉和體位

根據有無休克和損傷部位選擇麻醉方法。如損傷部位為肝的外后上部,需要行胸腹聯合切口,應施行氣管插管和靜脈復合麻醉。如損傷部位適于經腹手術者或肝損傷不嚴重時,以硬脊膜外腔麻醉為宜。如有休克者,可選用局部浸潤氣管插管和靜脈復合麻醉。

一般取仰臥位,如取胸腹聯合切口可采用左側半臥位

11 手術步驟

11.1 1.損傷處縫合修補

是處理近肝靜脈損傷時常使用且簡單有效的辦法。術中如控制肝門止血無效或上下牽拉肝臟時出血立即發生,則提示有近肝靜脈損傷。此時,先行肝后填塞止血,但大的出血填塞無效,僅為準備行其他手術前的輔助止血措施。

立即采用胸腹聯合切口,剪開膈肌達下腔靜脈,充分顯露第2肝門和肝裸區,在直視下控制大血管裂口,用心耳鉗夾住腔靜脈裂口,縫合裂口,伴有肝葉嚴重挫裂傷者可切除相應肝葉。亦可用指壓法控制血管裂口并修補(圖1.10.1.5-1)。近年來,采用右肋緣下切口,指壓控制血管裂口并修補成功。

11.2 2.肝周血管隔離與腔靜脈內分流

對于直接修補失敗者,應采用肝周血管隔離(全肝血流阻斷)和腔靜脈內分流術。全肝血流阻斷即在常溫下順序阻斷4個部位的血液,首先阻斷膈下腹主動脈,然后用阻斷帶控制肝蒂,再在腎靜脈水平上阻斷下腔靜脈,最后剪開心包,于其內阻斷上下腔靜脈,阻斷時間為30min,無不良后果。

經腔靜脈內分流管轉流腔靜脈血流有三個途徑:①經右心房插管至下腔靜脈,使用32或34Fr硅膠管連接轉流泵,套扎心包腔內的下腔靜脈和腎靜脈上方的下腔靜脈。控制肝門后再修補靜脈損傷處;②經下腔靜脈插管分流,然后修補腔靜脈損傷處;③經股、隱靜脈交界處插管:用長約66cm長的聚乙烯分流管(28Fr),頂端的乳膠氣囊9cm,由股、隱靜脈交界處插入,氣囊充水后可將自膈肌至肝下緣的腔靜脈段完全阻塞,導管上的側孔以利血液分流。完成分流后再行損傷處修補(圖1.10.1.5-2)。

12 術中注意要點

1.腔靜脈內分流術操作復雜,費時較多,除抗休克、復蘇在術中不能中斷外,麻醉和呼吸的管理應十分滿意。

2.分流中使用的轉流管應有抗凝作用,轉流泵工作保持正常。

3.對患有嚴重肝硬化冠心病高血壓等病人,不宜采用常溫下充血切肝術。

13 術后處理

近肝靜脈損傷的手術術后做如下處理:

1.注意血壓和脈搏的變化,如無其他合并傷,血壓平穩后可取半臥位。但嚴重的肝損傷,術后發生休克的機會較多,術后48h內,仍須注意抗休克治療。

2.肝臟手術后,易發生水與電解質紊亂,應及時測定血鉀、鈉、氯和CO2結合力,及時補充足夠量的水和電解質。

3.注意糾正出血傾向  肝創傷后凝血酶原和第Ⅶ因子均比正常降低約40%。此外,纖維蛋白原血小板亦有所減少。故術后給以新鮮血液、維生素K和其他止血藥物非常必要。

4.保持腹腔引流通暢  肝臟術后的引流是治療中極為重要的環節,在術后護理中務必保證雙套管負壓吸引通暢并不能脫落。否則,常因引流不暢或引流管過早脫落,而腹腔內未達到充分引流,發生膈下或肝下化膿性感染。腹腔引流一般在術后3~5d拔除。若有膽汁外溢時,需持續雙套管負壓吸引(圖1.10.1.5-3)。T形管引流可于手術后2周左右造影后拔除,如遇膽瘺發生可適當延長拔管時間。

5.肝損傷后,機體對細菌及其毒素的抵抗力顯著降低,故不論細菌污染的程度和創傷的性質如何,都應當給予抗生素,尤以廣譜抗生素為宜。

6.由于手術時間長,創傷大,血液、膽汁外滲和失去活力的肝組織壞死、液化為細菌繁殖創造了良好的條件,患者機體抵御能力降低也是不可忽視的原因。開放性損傷,細菌直接被帶進體內。閉合性傷,常由于合并傷的污染,或細菌經血路侵入引起感染。嚴重感染易導致敗血癥中毒性休克。術后應加強抗感染治療。

7.術后病人短期內處于負氮平衡狀態,應積極支持治療,必要時可行胃腸外營養,每日補充白蛋白血漿等蛋白制品

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開放分類:手術普通外科手術肝臟手術肝外傷的手術
詞條近肝靜脈損傷的手術banlang创建
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  • 評論總管
    2018/5/24 14:25:54 | #0
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