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急進性腎小球腎炎

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目錄

1 拼音

jí jìn xìng shèn xiǎo qiú shèn yán

2 英文參考

rapidly progressive glomerulonephritis

3 概述

急進性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN),是一組病情發展急驟,由血尿、蛋白尿迅速發展為少尿或無尿直至急性腎功能衰竭急性腎炎綜合癥。臨床上,腎功能呈急劇進行性惡化,常在3個月內腎小球濾過率(GFR)下降50%以上,發展至終末期腎功能衰竭一般為數周或數月。該病進展迅速,病情危重,預后惡劣。病理改變特征為腎小球囊內細胞增生、纖維蛋白沉著,表現為廣泛的新月體形成,故又稱新月體型腎炎(CGN)。這組疾病發病率較低,危險性大,及時診斷、充分治療尚可有效改變疾病的預后,臨床上應高度重視。急進性腎小球腎炎起病急,病程進展快、惡化迅速,病死率極高。原則為盡早診斷,充分治療,和進行針對性的聯合治療。

4 疾病名稱

急進性腎小球腎炎

5 英文名稱

rapidly progressive glomerulonephritis

6 縮寫

RPGN

7 急進性腎小球腎炎的別名

crescentic glomerulonephritis;急進性腎小球性腎炎急進性腎炎急性快速進展性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎;新月體型腎炎;新月體性腎小球腎炎原發性急進型腎小球腎炎

8 分類

腎內科 > 原發性腎小球疾病

9 ICD號

N01

10 流行病學

10.1 發病年齡

急進性腎小球腎炎2~80歲均可發病,好發年齡在30~60歲。

10.2 發病率

發病率約占人口的7%。

10.3 地區與種族

不同地區及人種百分比也有所不同。國外報道男女之比為2∶1,我國有一組5244例次腎活檢觀察發現72例RPGN患者,發病率為1.3%,男女之比為1∶1.7。

11 急進性腎小球腎炎的病因

急進性腎小球腎炎有多種病因。一般將有腎外表現者或明確原發病者稱為繼發性急進性腎炎,如繼發于過敏性紫癜系統性紅斑狼瘡等,偶有繼發于某些原發性腎小球疾病,如系膜毛細血管腎炎膜性腎病患者。病因不明者則稱為原發性急進性腎炎,這類疾病是此處描述的重點。原發性急進性腎炎約半數以上患者有上呼吸道前驅感染史,其中少數呈典型鏈球菌感染,其他一些病人呈病毒性呼吸道感染,本病患者有柯薩奇病毒B5感染的血清學證據,但流感及其他常見呼吸道病毒的血清滴度無明顯上升,故本病與病毒感染的關系,尚待進一步觀察。此外,少數急進性腎炎患者有結核桿菌抗原致敏史(結核感染史),在應用利福平治療過程中發生本病。個別腸道炎癥性疾病也可伴隨本病存在。其多種病因分類如下:

11.1 原發性腎小球疾病

11.2 特發性新月體腎小球腎炎(本病)

(1)第Ⅰ型:抗腎小球基底膜抗體型(不伴肺出血)。

(2)第Ⅱ型:免疫復合物型。

(3)第Ⅲ型:微量免疫球蛋白沉積型(其中70%~80%為小血管炎腎炎或稱ANCA陽性腎炎)。

11.3 膜增殖性腎炎

(1)膜性腎病。

(2)IgA腎病

(3)繼發性腎小球疾病。

11.4 Goodpasture綜合征(肺出血-腎炎綜合征)

11.5 感染后腎炎

(1)鏈球菌感染后腎炎。

(2)心內膜炎后腎炎。

(3)敗血癥及其他感染后腎炎。

11.6 繼發于其他系統疾病

(1)紫癜性腎炎

(2)狼瘡性腎炎

(3)多發性大動脈炎

(4)Wegener肉芽腫

(5)硬皮病

(6)冷球蛋白血癥

(7)其他:某些化學毒物亦可能是急進性腎炎(抗基底膜抗體型)的病因,其中以各種烴化物的污染與本病發生關系密切。應用青霉胺-D后可發生本病,可能與多克隆B細胞激活使自身抗體形成有關。降壓藥肼屈嗪誘發本病的病例亦有報告。免疫遺傳易感性與本病可能有關,HLA-DR2見于85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2、MT3及BfF頻率增高。

12 發病機制

急進性腎炎根據免疫病理可分為3型,其發病機制各不相同。

12.1 抗腎小球基底膜(GBM)抗體的沉積(Ⅰ型)

約30%以上的RPGN患者GBM有線性免疫球蛋白沉積,主要成分為IgG,偶為IgA,常伴C3。有人觀察到C3可呈顆粒狀沉積,并伴電鏡下電子致密物沉積。循環抗GBM抗體陽性。

動物實驗研究證明,注射抗GBM成分的抗體,可引起實驗動物腎小球(GBM)上IgG呈線條狀沉積,并導致嚴重的病理過程,快速發生RPGN。本病的抗原是GBM成分,GBM抗原與腎小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性,抗GBM抗體同樣可引起腎間質損傷和肺出血(Goodpasture綜合征)。

12.2 腎小球免疫復合物的沉積(Ⅱ型)

急進性腎小球腎炎患者約30%血清免疫復合物可呈陽性,免疫檢查可見腎小球毛細血管襻和系膜區顆粒樣免疫球蛋白沉積,其主要成分為IgG、IgM,偶有IgA和C3。本型與抗原(感染性或自身抗原)抗體形成的循環免疫物和(或)原位免疫復合物有關。

12.3 中性粒細胞和中性粒細胞胞質自家抗體(Ⅲ型)

本型患者的腎小球毛細血襻缺乏免疫沉積,但有明顯的局灶節段性壞死和多形核白細胞滲出,血管炎相關性腎炎患者,血清檢查常見抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)陽性。ANCA可以識別中性粒細胞膜表面(蛋白酶3),使中性粒細胞激活,后者可釋放溶酶體酶、彈性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可導致中性粒細胞酶活性增加,介導細胞免疫反應,故ANCA的改變與病情活動密切相關。

12.4 細胞免疫介導的機制

約1/3的RPGN患者缺乏腎小球免疫復合物的沉積,此類RPGN患者腎小球及腎間質有大量單核巨噬細胞和T淋巴細胞浸潤T細胞與巨噬細胞浸潤常呈一致性,主要是CD4 、CD8 及IL-2受體 細胞。實驗證明腎小球細胞浸潤的程度與蛋白尿的多少相一致,在耗竭巨噬細胞或CD8 T細胞后,可使蛋白尿減輕,并預防腎組織損害的發生、發展。此外患者外周血淋巴細胞對GBM呈遲發性過敏反應,也提示細胞免疫介導機制的存在。

綜上所述,本病是一組由多種病因和不同發病機制引起的包括多種疾病的綜合征。新月體形成的基本機制與腎小球基底膜穿破有關,抗GBM抗體和免疫復合物介導的免疫反應及多形核白細胞和巨噬細胞浸潤,造成GBM損傷。血中蛋白成分(纖維蛋白原和纖維蛋白等)及血管中的單核巨噬細胞大量逸出至腎囊,后者為組成新月體的細胞成分之一,且對纖維蛋白沉積起著關鍵作用。新月體細胞于1~2天開始表達膠基因。同時間質的成纖維細胞通過斷裂的腎囊進入,分泌膠原蛋白形成纖維化。

13 急進性腎小球腎炎的臨床表現

急進性腎小球腎炎為一少見疾病,約占腎活檢病例2%。好發年齡有青年及中老年兩個高峰,如兒童發生RPGN,多為鏈球菌感染后腎炎。患者發病前常有上呼吸道感染癥狀,部分患者有有機溶劑接觸史、心肌梗死腫瘤病史。本病好發于春、夏兩季,多數病例發病隱襲,起病急驟,臨床表現為急進型腎炎綜合征,部分患者呈腎病綜合征的表現,如水腫、少尿、血尿、無尿、蛋白尿、高血壓等,并迅速進展為尿毒癥;發展速度最快數小時,一般數周至數月。患者全身癥狀嚴重,如疲乏無力、精神萎靡、體重下降,可伴發熱腹痛、皮疹等。繼發于其他全身疾病如系統性紅斑狼瘡等,可有其原發病的表現。

14 急進性腎小球腎炎的并發癥

急進性腎小球腎炎多見腎功能衰竭、高血壓、心功能不全胸腔積液腹水貧血等并發癥。

15 實驗室檢查

15.1 尿液分析

常見肉眼血尿、大量蛋白尿、白細胞尿及管型尿,尿比重滲透壓降低。

15.2 血常規

多有嚴重貧血,白細胞及血小板可正常或增高。

15.3 腎功能不全

表現為血尿素氮、肌酐濃度進行性升高,肌酐清除率明顯降低,酚紅排泄實驗明顯減少。

15.4 免疫球蛋白

多增高,表現為γ球蛋白增高、IgG增高、C3可正常或降低,降低主要見于狼瘡性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎的病人。

15.5 血中抗腎小球基底膜抗體

陽性主要見于Goodpasture綜合征,還可通過ELISA定量檢測抗腎小球基底膜抗體的濃度。一般補體C3正常,降低者見于鏈球菌感染后腎炎,狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎。

15.6 抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)

陽性見于ANCA陽性的RPGN。ANCA可分為C-ANCA及p-ANCA,前者陽性主要見于韋格肉芽腫,后者陽性主要見于顯微鏡結節性多動脈炎即所謂特發性RPGN,該病可能是顯微鏡下結節性多動脈炎的一種特殊形式,僅局限于腎小球毛細血管內。

16 輔助檢查

16.1 急進性腎小球腎炎的病理及活檢檢查

16.1.1 (1)光鏡

正常腎小球囊壁層上皮細胞是單層細胞,在病理情況下,壁層上皮細胞增生使細胞增多(多于三層)形成新月體。急進性腎小球腎炎的病理特征是廣泛新月體形成。急進性腎炎的新月體體積大,常累及腎小球囊腔的50%以上,而且比較廣泛,通常50%以上的腎小球有新月體。新月體形成是腎小球毛細血管襻嚴重損害的結果,故在與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻常可見有襻壞死。不同亞型急進性腎炎的新月體略有不同。抗基底膜腎小球腎炎的新月體比較一致,在疾病的比較早期階段,所有新月體均為細胞性新月體;在稍晚的階段,細胞性新月體轉化為細胞纖維性新月體。本病進展相當快,起病4周后腎活檢即可見到纖維性新月體和腎小球硬化。與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻常有纖維素樣壞死,但也可見到正常或基本正常的腎小球。呈“全或無”現象,即有新月體形成的腎小球病變相當嚴重而沒有受累及的腎小球可幾乎正常。腎小球基底膜染色(PAS染色或六銨銀染色)可見腎小球基底膜完整性破壞和腎小球囊(Bowman囊)基底膜斷裂。嚴重者可有全球性腎小球毛細血管襻壞死、環形新月體形成和腎小球囊基底膜的廣泛斷裂和消失。腎小管損害和腎小球疾病相一致,在腎小球損害嚴重處有嚴重的腎小管間質損害,可有小管炎;腎間質有大量炎癥細胞浸潤,甚至可見多核巨細胞形成。血管病變通常不顯著。如果有動脈或小動脈壞死性炎癥,則提示可能同時合并有血管炎(Ⅳ型急進性腎炎)。

免疫復合物型急進性腎炎的新月體數目沒有抗GBM腎炎多,新月體體積也比較小。與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻可見有核碎裂等壞死現象,但纖維素樣壞死少見,腎小球囊基底膜破壞、斷裂比較少見,腎小球周圍和腎小管間質損害也比較輕。與抗GBM腎炎不同,前者呈“全或無”現象,而免疫復合物型沒有新月體的腎小球一般也有系膜增生、基底膜增厚或內皮細胞增生等病變,病變特征主要取決于其基礎疾病,如膜性腎病有基底膜的彌漫性增厚。

非免疫復合物型急進性腎炎的光鏡表現和抗GBM腎炎相似,腎小球毛細血管襻纖維素樣壞死比較常見,伴有廣泛大新月體形成,腎小球囊基底膜斷裂和腎小球周圍嚴重的腎小管間質炎癥與抗GBM腎炎相似。未受累及的腎小球可以比較正常。腎小球和腎小管間質浸潤的炎癥細胞包括了各種細胞成分,有中性粒細胞、嗜酸性粒細胞淋巴細胞單核細胞和巨噬細胞,甚至可見到多核巨細胞,呈肉芽腫樣改變。本型病變可僅局限于腎臟(稱為原發性非免疫復合物型急進性腎炎),也可繼發于全身性血管炎如顯微型多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)或Wegner肉芽腫(Wegnei’sgranulomatosis)。兩者腎臟病變基本相同,但繼發于全身性血管炎者尚有腎外病變。如果在腎臟發現有小血管炎表現,常提示繼發于全身性血管炎腎損害。由于血管炎的病程可呈發作-緩解交替的慢性過程,所以腎活檢時可見到有新鮮的活動性病變,如纖維素樣壞死、細胞增生和細胞性新月體,也可見到慢性病變,如纖維性新月體、腎小球硬化和腎間質纖維化。這一點和抗GBM腎炎不同,后者病變步調比較一致。總體來說,免疫復合物型急進性腎炎(特別是繼發于其他腎小球腎炎者)的病理改變比較輕,新月體數目比較少,體積也較小,新月體中巨噬細胞和上皮細胞的比例較低;而抗腎小球基底膜型和非免疫復合物型則病理改變較重,新月體多而大,新月體中巨噬細胞和上皮細胞的比例較高。

16.1.2 (2)免疫熒光

免疫病理是區別3種急進性腎炎的主要依據。IgG沿腎小球毛細血管基底膜呈細線狀沉積是抗GBM腎炎的最特征性表現。幾乎所有腎小球IgG染色呈中度陽性到強陽性,其他免疫球蛋白一般陰性。有報道IgA型抗GBM腎炎,主要表現為IgA沿基底膜線狀沉積。如果λ鏈也呈線狀沉積,則提示重鏈沉積病。本型可見C3沿基底膜呈連續或不連續的線狀或細顆粒狀沉積,但C3只有2/3的患者陽性。有時還可見IgG沿腎小管基底膜沉積。在糖尿病腎病,有時可見IgG沿基底膜呈線狀沉積,但兩者的臨床表現和光鏡特點容易鑒別,糖尿病腎腎病的IgG沉積是由于血管通透性增加導致血漿蛋白(包括IgG和白蛋白)滲出的非特異性沉積,因而前者白蛋白染色陽性。

免疫復合物型急進性腎炎的免疫熒光主要表現為IgG和C3呈粗顆粒狀沉積。由于該型可繼發于各種免疫復合物腎炎,因此,繼發于免疫復合物腎炎的急進性腎炎同時還有原發病的免疫熒光表現,如繼發于IgA腎病者,主要表現為系膜區IgA沉積;繼發于感染后腎小球腎炎的急進性腎炎表現為粗大顆粒或團塊狀的沉積;繼發于膜性腎病者可見IgG沿毛細血管呈細顆粒狀沉積。膜性腎病可合并抗GBM腎炎,這時IgG沿毛細血管基底膜的細線狀沉積在細顆粒狀沉積的下面。

顧名思義,非免疫復合物型急進性腎炎腎臟免疫熒光染色一般呈陰性或微弱陽性。偶爾可見散在IgM和C3沉積。在新月體或血栓中可有纖維蛋白原染色陽性。有學者報道,新月體腎炎腎小球免疫球蛋白沉積越少,其血清ANCA陽性機會較大。

16.1.3 (3)電鏡

急進性腎炎的電鏡表現與其光鏡和免疫病理相對應。抗GBM腎炎和非免疫復合物型急進性腎炎電鏡下沒有電子致密物(免疫復合物)沉積。可見到毛細血管基底膜和腎小球囊基底膜斷裂,伴中性粒細胞和單核細胞浸潤。而免疫復合物型急進性腎炎的電鏡特征是可見有多量電子致密的免疫復合物的沉積,主要在系膜區沉積。繼發于免疫復合物腎炎的急進性腎炎電子致密物沉積部位取決于原發性腎小球腎炎的類型,可見于系膜區、上皮下或內皮下。有時也可見毛細血管和腎小球球囊基底膜斷裂缺口,但比其他亞型的急進性腎炎少見。

16.2 影像學檢查

核素腎圖顯示腎臟灌注和濾過減少;數字減影血管造影(DSA)可發現無功能的皮質區域。腹部平片檢查可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊,但皮質與髓質交界不清。靜脈腎盂造影(IVP)顯示不良,但腎動脈造影血管內徑正常,血流量不減少,甚至在系統性血管炎也是如此。

16.3 腎臟超聲檢查

可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊,但皮、髓質交界不清。

17 急進性腎小球腎炎的診斷

急進性腎小球腎炎在臨床上通常表現為急進性過程,多數病人在發熱或上呼吸道感染后出現急性腎炎綜合征即水腫、尿少、血尿、蛋白尿、高血壓等。病情發展很快,起病數天內即出現少尿及進行性腎功能衰。部分患者起病相對隱襲緩慢,病情逐步加重。如以嚴重的血尿、突出的少尿及進行性腎功能衰竭為表現者應考慮本病。凡懷疑本病者應盡早腎活檢,如50%腎小球有新月體形成,診斷則可成立。因本病是由不同病因引起的綜合征,確定原發病因具有極為重要的臨床意義。應根據臨床表現結合腎活檢病理及實驗室檢查確定診斷并明確病因。RPGN的診斷要點:①臨床上有急進性腎炎綜合征的臨床表現;②腎活檢病理有大量腎小球新月體形成(>50%);③除外其他原發性腎小球疾病;④除外繼發性腎小球疾病。須排除的疾病有:

17.1 非腎小球損害引起的急性少尿或少尿性腎衰

(1)急性腎小管壞死:本病有以下特點:①常有明確的發病原因,如中毒因素、休克、擠壓傷、異型輸血等;②尿少且尿比重低于1.010,尿鈉>20mmol/L,可見特征性大量腎小管上皮細胞。

(2)急性間質性腎炎:伴血尿時出現的腎功能不全易與急進性腎炎混淆,但常伴發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增高等過敏表現,白細胞尿,尿中嗜酸性粒細胞增高,腎活檢病理可進一步鑒別。

(3)腎后性腎衰:常見于腎盂或輸尿管雙側結石,或一側無功能腎伴另側結石梗阻、膀胱前列腺腫瘤壓迫梗阻等,超聲波檢查、X線平片、膀胱鏡逆行腎盂造影等可進一步鑒別病因。

(4)血栓性微血管病:包括血栓性尿毒癥、血栓性血小板性紫癜ITP)、急性產后腎衰、惡性高血壓等。這組疾病共同特點是具有急性腎功能不全以及微循環溶血的表現,通常伴有血小板減少、破碎紅細胞及其他溶血性貧血的實驗室檢查異常,腎活檢呈特殊的血管病理改變。

17.2 繼發性急進性腎炎

較常見的有狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、IgA腎病、Wegner肉芽腫及肺出血-腎炎綜合征,另外膜性腎病、Alport’s綜合征、淋巴瘤等導致急性腎炎也有報道。上述疾病均有原發疾病的相應表現。明確診斷要有腎活檢幫助。由于RPGN病情進展迅速,要盡快明確診斷,腎活檢的禁忌證應相應放寬,爭取盡早診斷和及時治療。腎血清學檢查及免疫病理對其鑒別診斷有意義。

急進性腎小球腎炎一旦明確診斷,應進一步判定其免疫類型、病情發展階段、病變程度,以便選擇合理治療和評價預后。本病可分為3種類型,其鑒別要點見表1。

18 鑒別診斷

18.1 非腎小球損害引起的急性少尿或無尿性尿毒癥

18.1.1 (1)急性腎小管壞死

急性腎小管壞死有以下特點:①常有明確的發病原因,如中毒因素(藥物魚膽中毒等)、休克、擠壓傷、異型輸血等;②病變主要在腎小管,故尿少而且尿比重低于1.010,腎小管回吸收鈉功能受損,尿鈉常超過20~30mEq/L。可見特征性的大量腎小管上皮細胞。

18.1.2 (2)尿路梗阻性腎衰竭(腎后性尿毒癥)

尿路梗阻性腎衰竭常見于腎盂或輸尿管雙側性結石,或一側無功能腎伴另側結石梗阻,膀胱或前列腺腫瘤壓迫或血塊梗阻等。本病特點為:①原來尿量正常,突然驟減以至無尿者。②有腎絞痛或明顯腰痛史。③超聲波檢查發現膀胱或腎盂積水;X線平片可有結石及腎臟增大;核素腎圖有排泌段障礙。④膀胱鏡及逆行腎盂造影可發現梗阻病損與部位。

18.1.3 (3)急性間質性腎炎

急性間質性腎炎亦可以急性腎功能衰竭起病,但常伴發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增高等過敏表現。尿中嗜酸性粒細胞增高。常可查出藥物過敏等原因。

18.1.4 (4)腎髓質壞死(腎乳頭壞死)

腎髓質壞死多見于糖尿病或長期服用止痛藥發生泌尿系感染的患者。在少尿、無尿及尿毒癥發生前,先有暴發性腎盂腎炎菌血癥的表現(高熱、腰痛、膿尿),尿沉渣可見脫落的組織片塊。靜脈腎盂造影有助鑒別。

18.1.5 (5)雙側腎皮質壞死

雙側腎皮質壞死見于高年孕婦后期,尤其是合并胎盤早剝者或各種嚴重感染、脫水之后亦有發生。本病是由于反射性小動脈收縮所致,病史及腎活檢有助鑒別。

18.1.6 (6)急性腎靜脈血栓

有引起血液濃縮、血小板黏性增高的病史;伴有嚴重的背痛、腹痛及消化道癥狀;超聲波及腎掃描可見腎臟明顯增大;腎靜脈造影可以確診。

18.1.7 (7)腎動脈栓塞

動脈栓塞發生于老年人,有動脈硬化表現或腎動脈損傷史。

18.1.8 (8)血栓性微血管病

血栓性微血管病如溶血性尿毒癥綜合征,血栓性血小板減少性紫癜,惡性高血壓等。這一類疾病的臨床特點是微血管病性溶血(貧血、血涂片可見破碎的頭盔狀紅細胞)及血小板減少。病理形態改變有助確診。

18.1.9 (9)腎動脈粥樣斑塊栓塞

腎動脈粥樣斑塊栓塞見于老年高脂血癥動脈粥樣硬化病人,呈急性腎衰伴血尿、低補體血癥及嗜酸性粒細胞增多。確診要靠腎活檢。

18.2 繼發性急進性腎炎

18.2.1 (1)狼瘡性腎炎

臨床常有全身多系統損害,實驗室檢查有抗核抗體等多種自身抗體陽性,活動期血清IgG增高,ds-DNA增高,補體C3下降,病理可呈新月體型腎炎,嚴重彌漫性增生伴血管病變,有時發現白金耳樣改變及蘇木精小體,嚴重時有纖維素血栓與明顯的腎小管間質炎癥,免疫熒光檢查呈“滿堂亮”。

18.2.2 (2)紫癜性腎炎

臨床有皮膚關節、胃腸道、腎臟受累的過敏性紫癜表現,有時血清學檢測可發現IgA增高;病理損害較重時呈局灶節段腎小球壞死,毛細血管腔內小血栓形成伴纖維素沉著,表現為小新月體者并不少見,嚴重者常伴腎小管萎縮,間質炎細胞浸潤,甚至間質纖維化;免疫病理有IgA及C3顆粒樣沉積。

18.2.3 (3)肺出血腎炎綜合征

2/3的病人肺出血在腎炎之前,咯血咳嗽發熱,多數病人有X線異常及貧血;腎臟損害中血尿為主要表現,嚴重者有肉眼血尿和紅細胞管型,多數病人腎功能損害重,血清學檢查抗GBM抗體陽性。

18.2.4 (4)IgA腎病

肉眼血尿發生率很高,血尿于上呼吸道感染后數小時至數天內出現,部分病人血清IgA增高,免疫病理以IgA及C3沉積為主。

另有少數膜性腎病,系膜毛細血管性腎炎,冷球蛋白血癥,Alport綜合征以及淋巴瘤、霍奇金病等引發RPGN的報道,應注意鑒別。①膜性腎病:可繼發本病的報道迄今有6例。其發病機制有待深入研究。②Alport綜合征:于腎移植后移植腎發生本病。可能由于Alport綜合征時Ⅳ膠原α3鏈的基因突變,導致α3鏈異常,使此種病人對這些抗原缺乏免疫耐受植入的正常腎上的Ⅳ膠原α3鏈即可刺激抗體產生而致病。③淋巴瘤及霍奇金病:由于RPGN常在原發病治療或治愈后發病,故更可能與化療及放療有關。

18.3 急性腎小球腎炎重型

急性腎炎有個別情況下亦可出現新月體,臨床表現為進行性腎功能損害。但本病仍有急性腎炎的典型臨床表現及化驗所見,而且腎功能損害有可能自愈。臨床鑒別有困難時及早腎穿刺病理確診。

19 急進性腎小球腎炎的治療

急進性腎小球腎炎起病急,病程進展快、惡化迅速,病死率極高。原則為盡早診斷,充分治療,和進行針對性的聯合治療。要區別對待急性和慢性腎小球損傷。大量新月體形成和纖維素樣壞死,提示病變處于活動期,應予積極治療,纖維性新月體和腎間質纖維化,提示病變進入慢性期,應注意保護腎功能;伴有全身癥狀的應選用環磷酰胺甲潑尼龍甲基強的松龍)盡快控制癥狀。

19.1 急性期治療

急性期治療關鍵在于盡早診斷并及時給予針對免疫反應及炎癥過程的強化抑制措施,能有效控制疾病進展,降低病死率。據報告,急進性腎炎339例應用免疫炎癥強化抑制劑治療前73%死亡或腎臟死亡(依賴透析而存活)。而治療后5年存活率(不依賴透析)達60%~80%,其中一組42例中32例(76%)治療后有改善,因此提示現代治療措施有效。具體治療方法如下:

19.1.1 ①皮質激素與免疫抑制藥

在類固醇激素及細胞毒藥物常規治療基礎上加用甲潑尼龍沖擊治療,即甲潑尼龍1g或(15~30mg/kg)溶于5%葡萄糖液150~250ml中,在1~2h內靜脈滴注,1次/d,3次為一療程,間隔3~4天再重復1~2個療程,治療期間及治療后以潑尼松強的松)1~2mg/(kg·d)隔天頓服維持治療。此療法應用于血肌酐低于707µmol/L(8mg/dl)時,否則過晚會影響療效。甲潑尼龍沖擊治療比單純口服潑尼松(強的松)及細胞毒類藥療效明顯,尤其對Ⅱ型及Ⅲ型療效更好,其中70%病人可以脫離透析,維持正常腎功能兩年以上,但對Ⅰ型療效不明顯。聯合使用環磷酰胺(CTX)大劑量沖擊療法可使療效增強,腎功能好轉,尿蛋白減少和細胞新月體數量減少。環磷酰胺(CTX)用量0.5~1g/m2體表面積,每月1次,共6~12次。甲潑尼龍500~1000mg/d,共3天,其后口服潑尼松(強的松)60~100mg/d,3個月后漸減為30mg/d,再逐漸撤下。

19.1.2 ②血漿置換療法

血漿置換療法是通過放出病人大量抗凝全血后,用離心分離或大孔徑纖維膜超濾,分離出其中的血漿與血球,并將血漿去除,每次2~4L,每天或隔天一次,然后補充等量健康新鮮血漿或其他代用品。本法可去除循環中的抗原、抗體、免疫復合物及炎癥介質,增強網狀內皮系統吞噬功能,改善機體內環境穩定性,有利于病情恢復。血漿置換療法Ⅰ型療效較好,特別是Ⅰ型疾病早期,在未發展到少尿性腎功能衰竭,血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前開始治療,可使循環中抗體于1~2周內消失,大部分病情可獲好轉。應用此療法時,須同時應用類固醇激素及細胞毒藥物,以防止病情復發。常用藥為潑尼松(強的松)60mg/d,環磷酰胺3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。50歲以上患者免疫抑制藥應減少劑量。

19.1.3 ③四聯療法

糖皮質激素、細胞毒藥物、抗凝與抑制血小板聚集藥物聯合使用。具體方法:A.肝素加入5%葡萄糖液250~500ml中滴入,以凝血酶原時原時間延長1倍為調節藥量指標,全天總量5000~20000U,5~10天后改口服抗凝藥如華法林等。B.抗血小板聚集藥物如雙嘧達莫潘生丁)、阿司匹林磺吡酮苯磺唑酮)。C. 環磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤,環磷酰胺(CTX)可用沖擊治療或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。D.潑尼松(強的松)60mg,1次/d,或用甲潑尼龍沖擊治療。有報告稱上述療法對利尿及保護腎功能及改善預后效果良好。由于在本病的發病過程中,裂解的纖維蛋白原轉換為纖維蛋白多肽,作為單核細胞的化學趨化物在新月體形成過程中起著重要作用,因此四聯療法又稱雞尾酒療法的應用具有一定的理論基礎

19.1.4 ④腎移植

移植后再復發是急進性腎小球腎炎(特別是Ⅰ型)應注意的問題。Ⅰ型中移植后復發率達10%~30%。因此,應在病情穩定后半年再進行腎移植。Ⅰ型病兒監測血抗GBM抗體滴度,降至正常后再繼續前述藥物數月,可使復發率減低至10%以下。同樣對Ⅲ型亦應監測血ANCA水平決定停藥及移植時機。

19.2 復發與加重的治療

急進性腎小球腎炎Ⅰ型和Ⅲ型常有臨床緩解后病情再次復發者,這種情況可在數月或數年內發生。復發后重復上述治療仍能再次緩解。治療過程中病情加重常與感染有關,應積極祛除感染灶并控制感染。

19.3 慢性期治療

急進性腎小球腎炎活動期病變可以控制,但不能阻止其病變向慢性化(腎小球硬化、腎小管萎縮、間質纖維化)發展。對于本病慢性期的判斷,不能僅靠病程長短,也不取決于臨床是否出現少尿及腎衰,因為有的病人在數周內就發展至終末期腎衰,臨床表現與病理改變也不一致。因此,是否進入病程慢性期,取決于病理改變中慢性變化是否占優勢。慢性期治療的具體方法是:

19.3.1 (1)停止對免疫性炎癥的抑制治療

慢性期病人長期大量應用免疫抑制藥物副作用嚴重,此時一般應注意降低腎小球濾過壓、盡可能保護殘余腎功能。但Ⅲ型病人在已發生部分慢性病變時,繼續使用強化治療仍可能取得一定療效。

19.3.2 (2)血液透析

應盡早實施血液透析治療,急性期血肌酐>530μmol/L(≥6mg/dl)時與免疫抑制治療同時進行,血液透析不僅為免疫抑制治療“保駕” 還能為診斷及治療創造條件。如病情進入慢性期,腎功能已無法恢復,則必須長期依賴血液透析治療。

19.3.3 (3)腎移植

慢性期須長期依賴血液透析治療的病人應考慮進行腎移植。

腎移植應在病情穩定半年后進行。本病腎移植后易復發,尤其是Ⅰ型復發率達10%~30%。Ⅰ型患者應監測血抗GBM抗體滴度,待其降至正常后再繼續用藥數月,復發率可降至10%以下。對于Ⅲ型應監測ANCA水平以決定停藥及移植時機。

20 預后

急進性腎小球腎炎預后不良。影響預后的因素有:①病理變化情況,嚴重而廣泛的腎小球硬化、腎小管萎縮、間質纖維化及小動脈硬化者預后差。②疾病類型:抗GBM型(Ⅰ型)預后較Ⅱ、Ⅲ型均差,后二者部分對治療反應較好,腎功能可穩定在一定程度。③其他:組織相容抗原HLADR2和B7同時出現的抗GBM腎炎(Ⅰ型)病情嚴重。免疫病理染色腎小管IgG著染者預后不佳。臨床上呈緩慢起病的腎病綜合征患者,預后不良。

21 急進性腎小球腎炎的預防

1.注意休息,避免勞累,預防感染,飲食以低蛋白為主,注意補充維生素。避免應用損害腎臟的藥物。

2.在藥物治療期間,每1~2周門診復診,觀察尿常規,肝、腎功能,生長發育情況,以指導療程的完成。

3.活動性病變控制后及療程完成后,應重復腎活檢,評價腎組織病理改變情況,觀察是否存在慢性化傾向,以便及時采取措施。

總之,注意保護殘存腎功能,糾正使腎血流量減少的各種因素(如低蛋白血癥、脫水、低血壓等)以及預防感染,都是預防中不可忽視的重要環節。

22 相關藥品

利福平、青霉胺、肼屈嗪、彈性酶、氧、膠原、尿素、環磷酰胺、甲潑尼龍、葡萄糖、潑尼松、硫唑嘌呤、肝素、凝血酶、華法林、雙嘧達莫、阿司匹林、磺吡酮

23 相關檢查

抗腎小球基底膜抗體、纖維蛋白原、尿比重、血尿素氮、尿素氮、尿鈉、凝血酶原時間、腎血流量

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  • 評論總管
    2018/6/19 20:29:22 | #0
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