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繼發性腹膜炎

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目錄

1 拼音

jì fā xìng fù mó yán

2 英文參考

secondary peritonitis

3 概述

繼發性腹膜炎(secondary peritonitis)是由腹腔內臟器的炎癥穿孔外傷血運障礙以及醫源性創傷等所引致,含有細菌毒素消化道內容物流入腹腔引起腹膜急性化膿性炎癥。臨床表現主要為持續性腹痛惡心嘔吐感染中毒癥狀病原菌多為大腸桿菌,一般多為混合感染,毒力較強,是嚴重的腹膜腔感染。如能及早診斷,明確病源,選擇合理的治療方案(包括手術),治愈率較高,否則將導致不良后果,病死率極高。外科臨床工作中所遇到的一般均為繼發性腹膜炎。

根據不同病因、病變階段、病人體質等采取非手術治療或手術治療,前者是后者的準備階段。一般情況下行以手術為主的綜合治療,只有在少數情況下,允許采用非手術療法,如有惡化則迅速轉為手術治療。

嚴重的繼發性腹膜炎病死率很高,達20%以上。早期多死于多器官功能衰竭,少數病人因腹腔殘余感染,特別是膈下膿腫或多發性膿腫,拖延數天,最終死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎滲出液中的纖維蛋白形成腸管粘連或粘連帶,造成急性腸梗阻,也可長期存在慢性不全性腸梗阻癥狀,不易治愈。

4 疾病名稱

繼發性腹膜炎

5 英文名稱

secondary peritonitis

6 分類

普通外科 > 腹壁疾病 > 腹壁炎性疾病

7 ICD

K65

8 繼發性腹膜炎的病因

繼發性腹膜炎最常見的原發病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎,此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結腸炎穿孔、壞死性腸炎腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創傷所致胃腸道穿孔等。手術引起的吻合部位漏或端瘺、膽道漏等均是繼發性腹膜炎的病因,胃腸道內容物一旦進入腹腔,必致化學性或細菌性腹膜炎癥。腹膜充血水腫、大量滲出、膿液形成,毒素的產生和吸收,遂出現臨床癥狀。

8.1 致病原因

繼發性腹膜炎多由腹腔內臟器的急性病變所引致(圖1),常見原因有:

8.1.1 (1)急性感染

腹腔內臟器的急性感染是引起繼發性化膿性腹膜炎的最常見的原因。

①消化道及消化腺的感染:如急性闌尾炎、Meckel憩室炎、結腸憩室炎、壞死性腸炎、急性克羅恩(Crohn)病、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝膿腫等。

女性生殖器上行性的感染:如淋菌性輸卵管炎、產后感染、人工流產、急性輸卵管炎等。

嬰兒臍帶感染。

膿胸亦可引起腹膜炎。

8.1.2 (2)消化道急性穿孔

消化道穿孔時,消化液血液進入腹腔,刺激腹膜繼發性化膿性感染。其中急性闌尾炎合并穿孔最多見,其次為胃、十二指腸潰瘍急性穿孔,蛔蟲腸穿孔、壞疽性膽囊炎小腸和結腸憩室等的穿孔少見,胃癌結腸癌穿孔亦可致繼發性腹膜炎。

8.1.3 (3)絞窄性腸梗阻

腸扭轉、閉襻型腸梗阻等,腸黏膜因缺血通透性增強,腸管內的細菌通過腸壁滲出至腹腔內,引起感染。

8.1.4 (4)血管閉塞性疾患

腸系膜血管栓塞缺血性結腸炎、脾梗死等,其缺血時產生的大量滲出液,可刺激腹膜發生炎癥改變。

8.1.5 (5)腹腔內出血

自發性脾破裂脾動脈瘤破裂、肝癌破裂、腹腔轉移性惡性腫瘤(如精原細胞瘤)破裂、宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂等。

8.1.6 (6)外傷

無論是鈍器或銳器造成的外傷均可引起腹膜腔內的臟器破損。空腔臟器如胃、小腸、結腸以及膀胱等穿破后很快引起細菌性腹膜炎。膀胱破裂后尿液刺激引起化學性腹膜炎,隨之轉為細菌感染。實質性臟器破裂,如肝、脾破裂,雖然血液對腹膜的刺激較輕微,但一旦感染同樣可發生致命的腹膜炎。

8.1.7 (7)醫源性

如手術過程中腸內容物的外溢,特別是結腸內容物的外溢而致腹膜腔污染;胃腸道吻合不夠嚴密或吻合線的漏泄;異物遺留于腹腔;誤傷腸管、膽管、胰管和輸尿管后所引起的腸瘺、膽瘺、胰漏、輸尿管漏等;術后近期腹腔內滲血或出血等。

8.2 病原菌

引致繼發性腹膜炎的細菌均屬人體腸道和皮膚表面的常見菌種,此為腹膜腔感染的細菌學特征。此外繼發性腹膜炎多為需氧菌和厭氧菌混合感染,其發生率達58%以上。

感染細菌中需氧菌以大腸埃希菌最為多見,此外還有克雷白桿菌變形桿菌、糞鏈球菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等。厭氧菌則以脆弱類桿菌多見。由于需氧菌從所處環境中攝取了氧,降低了氧化還原電位,使厭氧菌得以在缺氧環境生長繁殖。厭氧菌又可以釋放出酶類、生長因子宿主反應抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厭氧菌繁殖所需的大量維生素K,兩者的協同作用大大增加了毒力和致病性。如糞鏈球菌、脆弱類桿菌等致病性不強,但在混合感染時,相互之間常有協同作用,致使毒性增強。

9 病機

腹膜對各種刺激極為敏感,細菌或胃腸內容物進入腹腔后,機體立即產生反應。炎性反應的程度和所受刺激的強弱有關。如胃液pH<3.O,對腹膜的刺激極為強烈,胃潰瘍急性穿孔可即刻發生化學性腹膜炎;膽鹽中的某些成分對腹膜下微血管的刺激作用很強,發生膽汁性腹膜炎時,腹腔會有更多的滲液,且易并發厭氧菌感菌感染;腹膜的間皮細胞含有纖維蛋白溶酶原激活因子,臟器或血管破裂時,腹腔積血不易凝固,雖對腹膜刺激性較弱,但血紅蛋白干擾機體的免疫反應,影響對細菌的清除,故容易繼發感染。

急性腹膜炎時腹膜充血、水腫,失去光澤。接著產生大量清晰的漿液性滲出液,以稀釋腹腔內的毒素;并出現大量巨噬細胞中性粒細胞,以及生物活性物質和細胞因子,如血液中和腹腔滲液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)和彈性蛋白酶等升高;滲液中的纖維蛋白原在腹膜間皮細胞受釋放的凝血活酶作用下變為纖維蛋白而沉積。

隨著白細胞的不斷死亡,腹膜及內臟漿膜面間皮細胞的損傷和脫落、纖維蛋白的沉積和凝聚,滲出液逐漸變混濁而成為膿液。

腹膜炎的病理變化取決于:感染源的性質、菌種、數量和毒力;全身和腹膜局部的防御能力;始治療的時間及有效性。急性腹膜炎的發展,視患者的抗感染能力、原發病灶的轉歸和細菌感染的嚴重程度而定,可以發展為彌漫性化膿性腹膜炎,也可由腸管和大網膜包裹及纖維素粘連而局限化,或者逐漸吸收而自愈,或者形成膿腫。彌漫性腹膜炎多合并麻痹性腸梗性腸梗阻,除了腸管本身的漿膜,即臟層腹膜也發生充血和水腫而影響其蠕動功能外,內臟神經反射的抑制、水電平衡紊亂、特別是低鉀以及消化道激素的分泌失調等均與麻痹性腸梗性腸梗阻的發生有關。廣泛腸管淤張,消化液積存,加重了體液的丟失。由于腹腔內大量滲出、腸腔大量積液導致細胞外液銳減,形成低血容量休克代謝性酸中毒腹脹、膈肌抬高、肺氣體交換困難,更加重了酸中毒。由于血容量減少及休克,腎功能也受到損害。在整個過程中,內分泌系統腎上腺等亦積極參與了反應,如不及時正確處理,病情將進一步惡化,可導致病人死亡(圖2)。

10 繼發性腹膜炎的臨床表現

繼發性腹膜炎是原發疾病的繼續和發展,因此起病緩急不同,臨床表現不一,病程長短不等。如急性闌尾炎,發展為蜂窩組織炎闌尾炎或壞疽性闌尾炎合并穿孔,病程約需24h,故腹膜炎早期表現主要在右下腹部;潰瘍病并發穿孔起病突然,胃酸對腹膜的刺激性很強,故腹膜炎發展很快,先以上腹部為主,繼而波及全腹;急性腸梗阻因梗阻的類型不同而表現各異,腸扭轉因腸壁嚴重缺血,數小時后即可出現腹膜炎,而單純性腸梗數日不緩解,才出現腹膜炎癥狀;急性膽囊炎發病較急,但1~2天后腹膜才繼發炎癥改變。

盡管原發疾病的臨床癥狀可能繼續存在,但如繼發腹膜炎,則有其較為一致的臨床表現。

10.1 臨床癥狀

10.1.1 (1)腹痛

腹痛是繼發性腹膜炎最常見的癥狀,其特點是:

①起病突然,疼痛劇烈,呈持續性。一旦發生繼發性腹膜炎,腹痛即變為持續性,因腹膜受軀體神經支配,腹痛較劇烈。但因病因不同,腹痛的程度也有輕重之分。化學性腹膜炎所致腹痛最為劇烈,腹腔出血所致腹痛最輕。

②起始部位和原發病病變部位一致,迅速彌散,但原發病灶處腹痛最劇烈。腹腔疾病繼發腹膜炎時,腹痛加重,范圍可局限于一處或彌漫至全腹,即使繼發彌漫性腹膜炎,疼痛也是先由原發病灶處開始,雖擴散至全腹,仍以原發病灶處腹痛最劇烈。

咳嗽、翻身均可加劇。深呼吸活動時腹痛加重,故病人不敢深呼吸或翻身。在某些情況下,腹膜炎所致的腹痛表現可受一些因素的影響。比如潰瘍病急性穿孔,在開始時由于酸性胃液溢出,產生化學性腹膜炎,腹痛極為劇烈。但當胃液大量溢出后,殘存胃液減少,或者穿孔封閉,不再有胃液溢出,已溢出的胃液被滲出液稀釋,腹痛可暫時減輕,數小時后合并感染,腹痛又增重。再如絞窄性腸梗阻,因缺血性疼痛也極劇烈,且亦呈持續性,往往掩蓋了腹膜炎所致的腹痛。年老衰弱的病人,病重、體質或虛弱及手術后病人,因反應較差,腹痛表現可不典型。

10.1.2 (2)惡心、嘔吐

開始為反射性,比較輕微,以后因感染中毒反應或繼發麻痹性腸梗性腸梗阻而趨于頻繁。如腹膜炎繼發于腹腔內感染病灶,則可能原來已有的惡心、嘔吐等癥狀,此時更為嚴重。發生急性腹膜炎后,因腸蠕動減弱,病人多無排氣或排便盆腔腹膜炎或者直腸受到滲出液或膿液的刺激,病人也可有下墜感及便意,或只能排出少量黏液便,便后仍不覺輕快。

10.1.3 (3)體溫脈搏

其變化與炎癥的輕重有關。開始正常,以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原有病變若為炎癥性,如闌尾炎,發生腹膜炎之前則體溫已升高,發生腹膜炎后更加增高。年老體弱的病人體溫可不升高,脈搏多加快。如脈搏快體溫反而下降,這是病情惡化的征象之一。

10.1.4 (4)感染中毒癥狀

病人可出現高熱、脈速、呼吸淺快、大汗口干。病情進一步發展,可出現面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥四肢發涼、呼吸急促、口唇發紺、舌干苔厚、脈細微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清,表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。

10.2 體征

10.2.1 (1)強迫體位

繼發性腹膜炎為嚴重急腹癥,病人表現呈急性病容,常有呻吟,為避免腹痛加劇,靜臥不敢活動,且喜屈曲下肢。

10.2.2 (2)腹部體征

明顯腹脹,腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳病是腹膜炎的標志性體征,尤以原發病灶所在部位最為明顯。腹脹、腹肌緊張,其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。潰瘍病急性穿孔病人,因腹膜受到強烈刺激,發生反射性腹肌強直,呈“木板樣”;幼兒、老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯,易被忽視;消瘦的病人腹部可呈現凹陷,但腸梗阻尤其是低位腸梗阻引起的腹膜炎,腹部則膨隆。腹部壓痛視腹膜炎的范圍而定,彌漫性腹膜炎有全腹壓痛和腹肌緊張,化學性腹膜炎引起的強烈刺激,可因腹肌高度緊張或強直,表現為板狀腹。一般在原發病灶部位的壓痛和腹肌緊張更為劇烈。

腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音,胃十二指腸穿孔時腸內有大量氣體移至腋下,使肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液較多時可叩出移動性濁音。聽診腸鳴

減弱,腸麻痹時腸鳴音可能完全消失。

10.2.3 (3)直腸指檢

直腸前窩飽滿有觸痛,表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。女性患者尚可根據宮頸的舉痛來判斷原發病灶的部位和有無婦科情況。

11 繼發性腹膜炎的并發癥

11.1 貧血

腹膜嚴重充血、廣泛水腫并滲出大量液體,引起脫水電解質紊亂,血漿蛋白減低加重了貧血。

11.2 休克

腸系膜面積廣泛,吸收力強,細菌毒素的大量吸收,可致低血容量休克和膿毒性休克。患者表現為脈搏細弱,血壓降低,煩躁或淡漠,冷汗眼球凹陷,手足發涼,呼吸增快、變淺,體溫不升等。

11.3 器官衰竭

細菌及其產物(內毒素)刺激病人的細胞防御機制,激活許多細胞因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6等。這些細胞因子具有損害器官的作用,除了細菌因素以外,這些毒性介質不清除,其終末介質NO將阻斷羧酸循環而致細胞缺氧窒息,導致多器官衰竭和死亡。

12 實驗室檢查

12.1 血象檢查

白細胞計數一般均升高。炎癥范圍越廣泛,感染越嚴重者,白細胞計數升高越明顯。

12.2 血清淀粉酶

檢查可以幫助診斷胰腺炎,有的應做血清脂肪酶尿淀粉酶檢查。

13 輔助檢查

13.1 腹部X線透視(或平片)

普遍有以下影像表現:

13.1.1 (1)急性全腹膜炎

平片可示:①游離氣腹征,胃、十二指腸穿孔常見到膈下有游離氣體,但回腸、結腸穿孔后游離氣體少見;②腹膜增厚征;③腹腔積液征;④反射性腸淤張征,通常顯示腸腔有輕度擴張并有多個小液平面;⑤腸壁增厚及粘連征(由纖維蛋白附著于腸外壁所致);⑥脅腹脂線加寬,密度增大征。

若有腸扭轉,可見排列成多種形態的小跨度蜷曲腸襻、空腸和回腸換位;腹內疝絞窄可見孤立、突出脹大的腸襻,不因時間而改變位置,或有假腫瘤狀陰影等。

13.1.2 (2)局限性腹膜炎

整個腹部雖有一定改變,但優勢表現于某一局限部分(后者常為全腹膜炎的局限化)。平片中,由于大網膜移位及炎性塊的存在,因而在某一區域,密度相對高于其他部分;局限脅腹脂線增粗、密度加大;局限性腸淤積等。

13.2 CT掃描

X線平片更加容易觀察,也更加準確。CT除顯示與X線平片表現相似的共通性影像外,不同病因所致的急性腹膜炎還可能顯示一定特殊性影像學表現。如來源于膽囊結石、炎癥、穿孔者,其腹腔積液主要分布在右肝下間隙、右肝上間隙和右結腸旁溝,在膽囊或前述區域內可發現膽石,一般無氣腹存在;胃潰瘍后壁穿孔所致的全腹膜炎常并有網膜囊內積液、積氣征象(圖3);急性闌尾炎穿孔所致右下腹局限性腹膜炎,可示闌尾粗腫、有糞石或合并位置外移,鄰近脂肪組織受炎癥浸潤而密度增大,甚至在炎癥區可見小氣泡征等。故CT檢查對腹腔內臟器病變的診斷幫助較大,對評估腹腔內滲液量也有一定幫助。

13.3 B超

引導腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗,可幫助診斷。

13.4 直腸指檢及后穹隆穿刺

發現直腸前壁飽滿,觸痛,提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。已婚女性病人可做陰道檢查或后穹隆穿刺檢查

13.5 腹腔鏡探查

腹腔鏡探查可達整個腹腔,可在電視下清晰觀察到肝臟、膽囊、胃、十二指腸、結腸、闌尾、子宮及附件、膀胱,特別是對急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、盆腔炎性病變診斷正確率更高。

14 繼發性腹膜炎的診斷

14.1 根據腹痛病

結合典型體征、白細胞計數、腹部透視(或攝片),繼發性腹膜炎的診斷一般不難。但在發病的早期(4~6h內)需進行動態觀察。在診斷急性繼發性腹膜炎過程中明確引起腹膜炎的原因是診斷中的重要環節。多數繼發性腹膜炎病人經過認真詳細的了解病史、仔細的體格檢查多能獲得確診。

14.2 腹腔穿刺協助診斷

對于病史、體征不典型,病人訴說不清而使診斷遇到困難時,診斷性腹腔穿刺有極重要的作用,穿刺可選側下腹部叩診濁音的部位進行。根據穿刺所得液體的顏色、混濁度、氣味、涂片顯微鏡檢查、生化檢查、細菌培養等來判斷病因,必要時,可在腹腔不同部位用細針無麻醉下進行穿刺,抽到的液體更能反映腹腔內的情況。

14.3 直腸指檢協助診斷

如腹痛以中下腹部為主,應進行直腸指檢,如指套染血性物則提示腸套疊、腸扭轉、炎癥性腸病或腫瘤性病變。直腸子宮或直腸膀胱陷窩有觸痛、飽滿感,提示有炎癥或積膿。

14.4 陰道后穹隆穿刺協助檢查

已婚女性可經陰道后行穹隆穿刺抽膿。此外,尚可用B超和CT了解腹內相應的臟器有無炎癥改變。

15 鑒別診斷

在診斷繼發性腹膜炎時需鑒別以下情況。

15.1 內科疾病

內科某些全身性疾病,如尿毒癥糖尿病危象、急性白血病膠原疾患等以及一些神經系統疾病如脊髓結核危象等有時可出現急性腹痛,應注意鑒別。有些內科急腹癥如腹型紫癜,因腸管漿膜面有廣泛點狀出血,嚴重者有少量血性滲出,又如急性腸系膜淋巴結炎也可有炎性滲出,實際上有急性腹膜炎存在,但無手術指征,不屬于外科治療范圍,應結合病史、臨床表現及其他輔助檢查全面考慮,予以鑒別。另外還有些內科腸道疾病,如腸傷寒腸結核、潰瘍性結腸炎、非特異性小腸炎等,其中有些病人還有服用皮質激素的病史,本身即可發生穿孔合并癥,但不少此類病人,久病臥床,體質衰弱,穿孔前可能已有全身癥狀及不規則的腹痛,一旦發生穿孔,病人反應很差,并無突發癥狀,鑒別是否發生穿孔十分困難,應嚴密觀察病情的發展,特別注意腸蠕動音有無消失,并可借助腹腔穿刺以明確診斷。

15.2 急性腸梗阻

多數急性腸梗阻病人具有明顯的陣發性腹部絞痛、腹脹、腸鳴音亢進,而無肯定的壓痛和肌緊張。但腸梗阻可進一步發展成腸壞死,臨床上出現腹肌緊張等腹膜炎體征。

15.3 急性胰腺炎

輕型急性胰腺炎(MAP)很少出現腹膜刺激癥狀,如遇重癥胰腺炎(SAP)則可根據腹腔穿刺液是否帶血性、淀粉酶是否增高、CT評分等綜合考慮才能加以區別,但重癥胰腺炎可發展為腹膜炎。

15.4 腹膜后血腫或感染

脊柱骨盆骨折腎創傷等可并發腹膜后血腫,腹膜后感染如腎周圍感染、腹膜后闌尾炎,化膿性淋巴結炎以及血腫繼發感染等均可產生腹痛、腹膜刺激征以及腸淤張。X線平片可顯示腰大肌陰影模糊、腎周圍有腸外積氣等有意義的影像,CT更有助于診斷。值得注意的是有的外傷病人,已證實有腹膜后血腫,如何排除腹腔內臟器損傷所引起的急性腹膜炎常有一定困難,應密切觀察,必要時做腹腔穿刺甚至剖腹探查。

15.5 原發性腹膜炎

雖同樣為急性腹膜炎,但常以保守治療為主,應予以鑒別。

16 繼發性腹膜炎的治療

根據不同病因、病變階段、病人體質等采取非手術治療或手術治療,前者是后者的準備階段。一般情況下行以手術為主的綜合治療,只有在少數情況下,允許采用非手術療法,如有惡化則迅速轉為手術治療。

16.1 非手術治療

非手術治療主要適用于尚不能確診病人的短期觀察;一般情況較好,病情較輕的局限性腹膜炎;腹膜炎已超過48h或72h,且已局限,中毒癥狀較輕者。

亦須加強,輸液輸血血漿、補充血容量,維持水和電解質平衡、保持酸堿平衡、抗休克、改善微循環、改善缺氧情況、胃腸減壓、應用有效抗生素包括應用針對厭氧菌的藥物,均需盡量全面地考慮到。但根本還是在作適當準備后采取手術治療。

16.1.1 (1)體位

無休克繼發性腹膜炎病人宜采取半臥位。該體位有利于腹腔滲出液積聚于盆腔以便局限吸收,即使形成盆腔膀胱直腸或子宮直腸陷窩膿腫也便于引流;可避免滲出液積聚膈下,引發中毒癥狀或形成膿腫;半臥位可使腹肌松弛,膈肌免受壓迫;可使手術后病人上腹部腹肌松弛。但半臥位時要經常活動雙腿,不時改變受壓部位,以防下肢靜脈血栓形形形形成。

16.1.2 (2)禁食、胃腸減壓

禁食、胃腸減壓是治療腹膜炎的重要手段之一。胃腸減壓可減輕病人腹脹、防止胃腸內容物繼續外漏及促進胃腸蠕動的恢復,但時間過長會增加病人痛苦,且影響水電解質、酸堿平衡或出現某些并發癥。放入鼻胃管,持續減壓,以防止或緩解腸淤張,對上消化道穿孔可減少或制止消化液溢出,起到治療作用。

16.1.3 (3)糾正低血容量及組織器官低灌注

急性彌漫性腹膜炎時,腹腔內、腹腔周圍組織、內臟、胃腸道內可能有大量的體液存留在第三間隙內,致使循環血量降低,功能性組織間液銳減;此外,大量嘔吐、持續不能進食等,使患者呈嚴重的脫水、代謝性酸中毒、少尿,甚者發生低血壓或休克。此時喪失的體液,均屬于含電解質與細胞外液等滲的液體,根據這一特點,輸入平衡鹽溶液,可獲得較好效果。

為判定補液狀況,需要持續監測重要臟器的功能,包括血壓、脈率、中心靜脈壓(CVP),每小時尿量尿比重血細胞比容數、血清肌苷尿素氮等。對老年或心肺功能差的病人,應監測肺動脈壓(PAP)和肺動脈楔壓(PAWP)的變化。在應用膠體液(人血白蛋白)時,由于全身感染后肺血管的通透性增加,滲入肺間質的膠體會增多,大量輸入人血白蛋白會導致肺水腫的發生,因此在大量輸液時,使血細胞比容維持在35%左右,并加強利尿

16.1.4 (4)營養支持

因原有疾病的影響和病后不能進食,急性腹膜炎患者自始便有營養匱缺,而腹膜彌漫性炎癥又使機體處于高分解代謝狀態,因此患者很快出現能量危機,需要外源性能源底物支持,通常采用全胃腸外方法供給。

能源底物宜雙能源提供,即用葡萄糖脂肪乳劑注射劑注射液提供熱量,若單純使用大量高濃度的葡萄糖液補充能量,可能帶來較多的并發癥。結晶氨基酸溶液作為氮源的補充,每天需要提供高達20g/kg才能維持氮平衡,增加蛋白合成以彌補蛋白質分解。此外尚需水溶性和脂溶性維生素微量元素和電解質等。對于長期禁食患者,要注意磷的補充。

16.1.5 (5)抗生素的應用

腹膜炎是應用抗生素的絕對指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多為需氧菌和厭氧菌的多菌種混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染為主,而到后期則以厭氧菌感菌感染為主,根據藥敏試驗,需氧菌雖極易產生耐藥性,但目前多數對頭孢三代抗生素敏感,而厭氧菌產生耐藥性小,對甲硝唑替硝唑最敏感。因此臨床以聯合用藥為好。目前國內較重視手術前預防性應用抗生素,減少了因手術而引起的腹腔感染率。

在急性彌漫性腹膜炎治療中出現呼吸功能障礙和腎功能改變的情況比較常見,故應避免使用有腎毒性的抗生素。

16.1.6 (6)器官功能支持

如對呼吸功能支持、腎功能保護,預防急性應激性潰瘍出血等。

16.2 手術治療

包括修復臟器穿孔,清除腹腔內病灶、細菌和感染物,減壓以避免發生腹膜腔間隔綜合征(abdominal compartment syndrome),預防持續性和再發性腹膜炎。

16.2.1 (1)手術目的

①引流膿液,消除中毒、休克的來源;

②找到原發病,并予以處理,如切除已穿孔的闌尾、膽囊,引流壞死穿孔的膽道,切除壞死的腸道,切除壞死的胰腺組織,切除壞死穿孔的胃腸道腫瘤,修補十二指腸穿孔等等;

③預防合并癥,沖洗腹腔,引流易于形成膿腫的膈下、肝下、小網膜囊、盆腔等處,沖洗與否并非一律;

④胃腸減壓造瘺,或為今后胃腸營養而作空腸造瘺;

⑤明確診斷。

16.2.2 (2)手術時機

腹腔內膿性滲出物的徹底吸除,對防止晚期腹腔內膿腫形成極為重要。故此大多數病人均需采用急診手術治療。對原發病灶診斷不明,或不排除腹腔內臟壞死和穿孔,感染情況嚴重者,也應開腹探查,以免延誤治療。膿毒性休克病人,經積極準備后,不一定要求情況完全平穩,即應急診手術,去除感染病灶,清洗腹腔,減少毒素吸收。有些診斷明確的病人,如潰瘍病急性穿孔時為空腹狀態,腹膜炎較局限,腹痛有減輕趨勢,可暫不手術;急性壞死性胰腺炎如果沒有合并感染的證據,也可暫不手術,但可腹腔穿刺引流以減少細胞因子的吸收;某些盆腔炎或急性彌漫性腹膜炎已超過48~72h,且已有局限性傾向者。也可暫緩手術,密切觀察。總之,是否急診手術應視病情而定。

16.2.3 (3)手術方法

16.2.3.1 切口

根據原發病灶的部位,采用相應的切口。診斷不明者,除非左側腹膜炎更為明顯,一般均采用右側腹直肌小切口,探查后,根據需要向上或向下延長切口。切口應該靠近病灶部位,長度要足夠。

16.2.3.2 ②探查

開腹后先將腹腔內滲出液盡量吸凈,見有大網膜包裹或渾濁液體積存,通常是原發病灶的部位。除疑有其他病灶(如外傷),一般情況不作廣泛探查,以免感染擴散或加重毒素吸收。

16.2.3.3 ③病灶清除

原發灶是急性化膿性腹膜炎的感染源。清除病灶是治療腹膜炎的最根本、最重要的手段。原則上應根據病人的耐受程度對病灶進行處理,不能耐受者,可做造瘺或修補,局部置管引流。切勿為“徹底”清除病灶而危及患者生命

術中操作宜輕柔,減少對腸管的損傷和腸系膜的牽拉。壞疽的闌尾和膽囊原則上應切除,但如炎癥嚴重,解剖層次不清,病人情況嚴重者可作引流或膽囊造瘺術,待病情穩定后再次手術。腸梗阻、腸管壞疽病情嚴重不能切除時,先做壞疽腸段外置術。

16.2.3.4 ④腹腔清理

腹膜炎的滲出液、膿液、食物殘渣、糞便、異物等在去除病灶后應盡量清除、吸凈。局限性腹膜炎吸凈膿液即可,不行腹腔沖洗,以免感染擴散;彌漫性腹膜炎,腹腔污染嚴重,或有胃腸內容物等異物,病人情況允許時,可用大量生理鹽水沖洗腹腔,吸盡。必要時可用0.1%碘伏1000ml沖洗腹腔,但患甲狀腺功亢進、腎功能不全或對碘過敏者禁用。在沖洗過程中應注意病人的呼吸是否受到抑制。必要時可應用腹腔連續灌注。

16.2.3.5 ⑤腹腔引流

腹膜炎術后是否置管引流尚有爭論。作者認為原發病灶已經得到徹底處理的急性彌漫性腹膜炎,一般不需置放腹腔內引流。引流只是用于已形成膿腫者,或腹腔內遺留有未處理的病灶、壞死組織、出血和消化道瘺等。

在諸多引流中,推薦用黎氏管(雙套管負壓吸引)引流。術后腹腔引流的指征:

A.病灶未能或不宜立即切除病變臟器者。

B.空腔臟器上的病灶清除后,縫合后有泄漏可能者

C.病灶殘留壞死組織或失去活力組織者

D.手術累及胰腺者。

E.腹膜后有組織感染,或腹膜后有污染者。

16.2.3.6 ⑥腹腔鏡技術的應用

根據病變部位進行針對性治療,而開腹手術則無法做到小切口探查明確病因和實施治療性手術。現已報道腹腔鏡下可行胃、十二指腸潰瘍穿孔粘堵、修補術,這在潰瘍穿孔與闌尾炎難以鑒別時,腹腔鏡技術可避免開腹手術因誤診而致更換切口或向上延長切口的窘況,在中轉開腹手術時還可指導切口的選擇,腹腔鏡手術時可將切除的化膿性組織經無菌袋取出,不直接污染穿刺口,傷口感染的機會明顯減少,又因對腹腔干擾小,可直視下徹底沖洗腹腔、盆腔,術后腸粘連、腹腔盆腔積膿發生率也相應降低。

但腹腔鏡探查目前尚不能完全取代傳統開腹手術:首先是因為腹腔鏡只能看到臟器表面,無法對深層結構進行觸診;其次是腹腔鏡操作者必須有豐富的腹部外科開腹手術經驗,當術中所見無法解釋病情變化時應及時果斷中轉開腹手術,徹底查明病因。

16.2.4 (3)術后處理

根據APACHE-Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡScoring System)評分(表1)決定是否采取重癥監護。麻醉恢復后,取半臥位使滲出液流向盆腔。保持胃腸減壓通暢,直至胃腸道功能恢復。注意水和電解質的補充,及早給予全胃腸道外營養支持,但在應激期要注意應首先從半量開始,逐步過渡到全量。加強抗生素的應用,并根據情況做必要的調整。分期手術如結腸造瘺、腸外瘺小腸造口的病人,一般在手術3個月后,根據情況行治愈性手術或確定性手術。

據對5030例重癥病人的連續預測,APCHE-Ⅱ點數為24者,病死率為50%;超過42點者,病死率達90%以上。

17 預后

嚴重的繼發性腹膜炎病死率很高,達20%以上。早期多死于多器官功能衰竭,少數病人因腹腔殘余感染,特別是膈下膿腫或多發性膿腫,拖延數天,最終死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎滲出液中的纖維蛋白形成腸管粘連或粘連帶,造成急性腸梗阻,也可長期存在慢性不全性腸梗阻癥狀,不易治愈。

18 相關藥品

氧、腫瘤壞死因子、肌苷、尿素、人血白蛋白、葡萄糖、甲硝唑、替硝唑

19 相關檢查

維生素K、血紅蛋白、纖維蛋白原、白細胞計數、淀粉酶、血清脂肪酶、尿淀粉酶、尿比重、血細胞比容、尿素氮

治療繼發性腹膜炎的穴位


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開放分類:疾病
詞條繼發性腹膜炎ababab创建
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  • 評論總管
    2020/7/15 8:41:01 | #0
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