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結直腸損傷

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1 拼音

jié zhí cháng sǔn shāng

2 英文參考

injury of the colon and rectum

3 概述

結直腸損傷(injury of the colon and rectum)是較常見的腹內臟損傷,居腹部外傷中的第4位。結腸損傷有以下特點:①結腸壁薄,血液循環差,愈合能力弱;②結腸內充滿糞便,含有大量細菌,一旦腸管破裂,腹腔污染嚴重,易造成感染;③結腸腔內壓力高,術后常發生腸脹氣而致縫合處或吻合口破裂;④升、降結腸較固定,后壁位于腹膜外,傷后易漏診而造成嚴重的腹膜后感染;⑤結腸損傷的合并傷和穿透傷多。

結腸損傷多不立即危及生命,但由于感染而致的后期病死率較高。

結直腸損傷的處理原則為做好術前準備、早期手術、清除壞死腸段、干凈徹底沖洗腹腔及充分引流。對結腸損傷的處置,采取一期或二期手術至今仍有爭議。

4 疾病名稱

結直腸損傷

5 英文名稱

injury of the colon and rectum

6 分類

普通外科 > 結腸疾病

7 ICD

S36.5

8 流行病學

結直腸損傷的發生率占平時腹部外傷的10%~22%,占戰時腹部外傷的11%~38%,各種原因造成醫源性結腸損傷的發生率為0.1%~4.5%。

單純結腸損傷的病死率為4%~10%,而在合并其他臟器損傷時,其并發癥和病死率均增加4倍。第一次世界大戰以前,結腸損傷的病死率幾乎是100%。第一次世界大戰中,大多采用縫合關閉結腸損傷,病死率高達60%~77%。在第二次世界大戰及朝鮮戰爭中,損傷腸襻外置及近端結腸造瘺的常規應用大大降低了病死率,但仍約37%。近年來隨著外科手術技術的進步,抗生素及抗休克措施的進展,以及對結腸損傷診治技術的提高,結腸損傷的病死率已降至10%以下。

9 結直腸損傷的病因

9.1 開放性損傷

結腸損傷以開放性損傷多見,占結腸外傷的90%,多為銳器所致。在戰時以刀、劍刺傷,槍彈及炮彈片之擊傷為主;在平時可能發生腹部被刀、釘、木刺等刺傷的事故

9.2 閉合性損傷

閉合性結腸損傷需較大暴力,多為鈍性暴力所致,約占結腸損傷5%。常見有各種交通事故傷以及摔傷、打擊傷、墜落傷、腹部擠壓傷等。劇烈爆炸所引起的氣浪和水浪,也可造成結腸的閉合性損傷。

9.3 醫源性損傷

主要原因有:

9.3.1 (1)腸鏡檢查損傷

包括直腸乙狀結腸鏡和纖維結腸鏡,穿孔發生率約為0.1%~0.8%。通過纖維結腸鏡行息肉摘除者,穿孔率明顯增加,切除帶蒂息肉者為1.9%,無蒂息肉為4.9%。穿孔發生率之高低與操作的熟練程度有明顯關系。

9.3.2 (2)鋇劑灌腸損傷

鋇劑灌腸損傷多發生在腸套疊鋇劑灌腸復位中,發生率約為0.02%~0.04%。鋇劑灌腸引起的結腸損傷雖罕見,但后果嚴重。

9.3.3 (3)手術損傷

手術損傷可見于腹腔或盆腔手術,如脾切除損傷結腸脾曲,胃大部切除損傷結腸中動脈,造成結腸缺血壞死等。

9.3.4 (4)化學性損傷

化學性損傷均由于診斷和治療的疏忽所造成,雖然罕見,后果極為嚴重,如誤用高濃度苯酚灌腸。

9.4 繼發于血管損傷的結腸延期穿孔

極少數腹部輕微鈍性傷,合并系膜血管損傷,因血運障礙,發生結腸壞死、穿孔。但結腸穿孔并不立即發生,文獻報道有傷后9天才發生穿孔,有的病人甚至記不清外傷史,易誤診。此類傷多見橫結腸、乙狀結腸。

10 病機

10.1 病理

結直腸損傷分為腸壁挫傷、系膜損傷血腫、腸壁不全破裂及全層破裂等。

結腸壁的挫傷多由閉合性損傷引起,腸壁局部腫脹、淤血,但腸壁完整。結腸壁的輕微挫傷通常可自行愈合,但嚴重的腸壁挫傷能導致嚴重后果,如黏膜脫落形成潰瘍,漿肌層可能壞死而穿孔。細菌可經挫傷部位侵入腹腔引起腹膜炎,挫傷部位愈合后可形成瘢痕性攣縮造成結腸狹窄。

系膜損傷常合并有系膜血管傷。使系膜形成血腫。受累腸管發生血運障礙,可造成遲發性結腸壞死穿孔。

結腸壁的不全破裂只有腸壁的1層或多層裂開,通常是漿膜層或漿肌層的破裂,而黏膜及黏膜下層仍保留其完整性。因無腸內容物溢出,不會立即出現腹膜炎征象。不全破裂多數局部形成粘連而愈合。腸壁完全破裂者,小的破裂口可見黏膜外翻呈唇狀,也可由于腸壁的肌肉收縮或黏膜由破口外翻、破口暫時被阻塞而無明顯癥狀。較大的破裂或完全斷裂者,有大量糞便進入腹腔而引起彌漫性腹膜炎。結腸鏡檢查損傷是一種直接傷,造成腸穿孔。最易發生的部位是直腸、乙狀結腸交界處、結腸肝、脾曲處。因行結腸鏡檢查的患者多已進行腸道準備,腸腔內較干凈,穿孔后腹腔污染較輕。鋇灌腸引起的結腸穿孔后果極其嚴重,這是因為帶有大量細菌的鋇劑進入腹腔,且與腹內臟器的漿膜面緊粘在一起,術中不易清除干凈,可引起腹腔感染及腸粘連。

結腸閉合性損傷較少,常合并其他臟器損傷,其中以合并小腸傷最為常見,其他易受累的器官有肝、脾、腎、輸尿管膀胱骨盆四肢骨折等。

10.2 病理分類

10.2.1 (1)根據結腸的損傷程度及病人有無休克分為3級(Flint分級法)

Ⅰ級:損傷局限于結腸,破口較小,腹腔污染較輕,無休克。

Ⅱ級:結腸破口較大,中度腹腔污染,輕度休克。

Ⅲ級:結腸破口較大,有嚴重的組織缺損或血運障礙,重度污染腹腔,重度休克。

10.2.2 (2)根據有無其他臟器損傷分為單純損傷和多發損傷

①單純結腸損傷:指結腸破裂不合并其他臟器損傷。常見于醫源性損傷和刀刺傷。

②多發損傷:指結腸破裂合并其他臟器損傷。臨床上多見,多發生于閉合性損傷。

11 結直腸損傷的臨床表現

結直腸損傷屬于空腔臟器損傷,結腸破裂后腸內容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎,這與其他空腔臟器破裂的臨床表現一致,只是結腸內容物對腹膜的刺激較輕,因此結腸損傷的臨床癥狀和體征發展緩慢,往往得不到及時的診斷和治療,值得警惕。結腸損傷臨床表現主要取決于損傷的程度、部位、傷后就診時間及是否同時有其他臟器損傷而定。

穿透性結直腸損傷主要表現為傷后腹痛,有腹膜炎表現,或從開放傷口流出糞樣腸內容物。非穿透性結腸損傷,臨床表現復雜,腹痛是常見的癥狀,少數的結腸損傷病人在損傷時可沒有腹痛癥狀,多見于左半側結腸損傷,因左側結腸內容物干固,破裂后腸內容物不易進入腹腔,對腹膜刺激小。遲發性結腸破裂的病人,腹痛癥狀一度好轉后又再出現。合并其他臟器損傷者,早期即有休克。腹膜外結腸損傷早期,腹痛和腹膜炎癥狀均不明顯。腹膜后間隙感染明顯時,側腹壁或后腰部有壓痛,有時可觸及皮下氣腫。惡心嘔吐也是常見的癥狀。低位結腸損傷可便血或果醬樣便。體溫升高是腹膜炎的晚期表現。

結腸鏡所造成的結直腸損傷是在檢查過程中,病人突然劇烈腹痛,隨之有腹膜炎表現。鋇灌腸造成的結腸穿孔除腹痛劇烈外,病人一般狀態欠佳,透視下見鋇劑進入腹腔。

11.1 根據體表有否傷口分為開放性損傷和閉合性損傷

11.1.1 (1)開放性損傷

腹部或腰背部有傷口,多見于刀刺傷、槍彈傷。

11.1.2 (2)閉合性損傷

體表無傷口,多為鈍性暴力所致,如擠壓傷等。

11.2 根據傷口是否與腹腔相通分為腹腔內損傷和腹膜外損傷

11.2.1 (1)腹腔內損傷

結腸傷口與腹腔相通,腸內容物進入腹腔,有腹膜炎表現,多見于盲腸、橫結腸、乙狀結腸破裂及升、降結腸的腹腔內部分損傷。

11.2.2 (2)腹膜外損傷

升、降結腸部分位于腹膜外,損傷后腸內容物進入腹膜后間隙的疏松結締組織間,一旦感染極易擴散,無明顯腹膜炎表現。多見于腰背部刀刺傷。

12 結直腸損傷的并發癥

腹腔感染和感染性休克是結直腸損傷的主要并發癥。

13 實驗室檢查

抽出灌洗液白細胞,細菌或淀粉酶的檢查,出現1項以上異常可考慮手術探查。

14 輔助檢查

14.1 診斷性腹腔穿刺

診斷性腹腔穿刺簡便易行,如有臟器損傷,陽性率一般在90%以上。根據穿刺物的性質,能判斷是否有空腔臟器破裂,但對結腸傷的診斷無特異性,且腹膜穿孔陰性,不能排除腹內臟器損傷。

14.2 診斷性腹腔灌洗

診斷性腹腔灌洗對于閉合性腹外傷有較高的診斷價值,其診斷率高達95%。與診斷性腹腔穿刺一樣,對判斷有否結腸傷仍無特異性。

14.3 腹部X線檢查

部分結直腸損傷患者可發現膈下游離氣體,對診斷結腸損傷有幫助。對有異物的病例可幫助定位(圖1,2)。

14.4 腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查能直接發現腹內臟器損傷情況,可發現結腸損傷的部位、程度及與周圍臟器的關系,準確率在90%以上,對早期診斷有價值。

15 結直腸損傷的診斷

開放性結直腸損傷病人根據開放傷口的部位,彈道或刀刺傷的方向及腹膜炎表現很容易做出診斷。腹部開放性損傷大部分是穿透傷,幾乎都有腹內臟器損傷,這些傷員絕大多數需進行剖腹探查。如后腰部刀刺傷,傷口有糞樣腸內容物流出,可做出結腸損傷之診斷。閉合性結腸損傷診斷困難,多伴有其他臟器損傷。如傷后出現進展迅速的彌漫性腹膜炎伴有中毒性休克,或間接暴力致下腹部疼痛進展為腹膜炎并有膈下游離氣體應考慮有結腸損傷。醫源性結腸損傷診斷較容易,在結腸鏡檢查過程中,病人出現腹痛及腹膜炎表現,可做出結腸損傷的診斷。

判斷是否有結直腸損傷是臨床上的一個難題,如有明顯的腹膜刺激征和直腸出血,應盡早手術探查。在腹部平片上有時可看到游離氣體,腹膜后積氣,單側腰大肌影像消失,以及麻痹性腸梗性腸梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大腸損傷的可能。腹腔灌洗是一個有用的診斷方法,應在拍完腹部平片后再作灌洗,以免氣體進入腹腔,影響X線診斷。抽出的灌洗液應作血細胞、細菌或淀粉酶的檢查,出現1項以上異常情況可考慮手術探查。

腹膜外直腸損傷在診斷上更困難,較嚴重的骨盆損傷通常合并大量軟組織損傷和直腸損傷,常規作肛門指診是很重要的,必要時作直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查,可發現血性液體流出和損傷部位。

16 結直腸損傷的治療

結直腸損傷的處理原則為做好術前準備、早期手術、清除壞死腸段、干凈徹底沖洗腹腔及充分引流。對結腸損傷的處置,采取一期或二期手術至今仍有爭議。

近年來,已不像在第二次世界大戰中所規定的那樣結腸損傷必須作結腸造口術,因為對休克的處理、抗生素的應用都有新進展,受傷至手術時間也縮短,主張一期手術處理者逐漸增多。結腸手術方法的選擇應根據受傷部位、性質、就診時間、腹腔污染程度、病人一般狀態及有無其他合并傷而定。

結直腸損傷的判定:開放性及醫源性結腸損傷術中容易判定。閉合性腹部損傷行剖腹探查時,應想到有否結腸損傷。根據腹內滲液懷疑有空腔臟器破裂,但胃、十二指腸及小腸未發現破裂時,應仔細檢查結腸。有順序地從盲腸開始,檢查升、橫、降及乙狀結腸。早期的腹膜外結腸損傷容易遺漏,對升、降結腸的后腹膜處有血腫時,應打開側腹膜,仔細檢查腹膜外結腸。

16.1 一期縫合修補術

一期縫合修補術操作簡單,不需2次手術,住院時間短,對傷員心理創傷小,并發癥少,經濟上也有好處。但未經腸道準備的結腸修補術,有發生瘺的可能,因此要嚴格選擇病人。

16.1.1 (1)適應

①低速槍彈、刀刺或鈍挫性外傷引起的單純性結腸小穿孔;②術前無嚴重休克,失血量不超過正常血容量的20%;③糞便流出少,腹腔污染輕;④不超過兩個的腹內臟器損傷;⑤傷后6~8h以內,腹壁無廣泛的組織缺損;⑥無腸系膜血管損傷者。

16.1.2 (2)手術方法

剪除破裂口邊緣的壞死組織,以2號不吸收線做全層間斷縫合,再間斷縫合漿肌層。尤適應于腸系膜對側裂口<2cm者。

16.2 一期切除吻合術

一期切除吻合術的適應證與一期縫合修補術基本相同,只是結腸傷口較大,縫合修補有困難,行縫合修補術后有導致縫合口漏或腸道狹窄可能時,或相距很近的結腸有多個裂傷,應行一期切除吻合術,尤適合于右半結腸,無合并其他內臟損傷的患者(圖3)。

16.3 損傷腸管縫合修補外置術

損傷的結腸一期縫合修補后將該段腸襻置于腹壁外,手術后6~14天,待縫合修補處愈合后再次手術將其還納入腹腔,因未切斷腸,回納容易。本術式是一種可供選用的治療的方法,適用于懷疑縫合修補不可靠或原打算做腸外置的病例。此方法的效果尚有爭議,所報道之成功率差別較大,本法雖然仍需2次手術,但若獲得成功則可避免腸外置造瘺。文獻報道可使59%的病人避免了結腸造口。如果失敗則隨時可在床邊切開改為外置造瘺,與初期造瘺無差別。對傷員不增加另外的負擔和危險。缺點是外置修補處容易裂開,術后外置腸段處理比較麻煩,要保持外置腸襻的濕潤和清潔,住院時間延長。

16.4 腸段切除、二端造瘺或近端造瘺、遠端封閉

尤其在合并損傷,局部腸段缺血壞死,腹腔污染明顯的情況下,本法是最好的方法。將損傷腸段切除后,二側斷端作腸造瘺術。若遠端不能提出腹膜外作造瘺時,可將殘端封閉(Hartmann手術)。

16.5 結腸鏡腸穿孔的治療

如臨床有明顯腹膜炎須急癥剖腹手術,延遲手術增加合并癥。因多數情況結腸清潔,在病變或接近病變腸段穿孔,在患者一般情況好時,可切除腸段作一期吻合。若在正常腸穿孔做一期縫合修補穿孔。

在患者臨床癥狀和體征輕微,可在密切觀察下進行非手術療法

17 相關藥品

苯酚

18 相關檢查

淀粉酶

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開放分類:結腸疾病普通外科
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    2021/4/12 0:06:15 | #0
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