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結直腸癌

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1 拼音

jié zhí cháng ái

2 英文參考

colorectal cancer[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 概述

結、直腸癌(colorectal cancer)是胃腸道中常見的惡性腫瘤,早期癥狀不明顯,隨著癌腫的增大而表現為排便習慣改變、便血腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀[1]。晚期則表現為貧血體重減輕等全身癥狀[1]。結直腸癌在我國發病率及死亡率呈上升趨勢,早期診斷,早期手術切除治療,可以提高術后無病生存率和延長總生存期[1]。臨床醫生在早診、早治及術后隨訪和輔助治療的環節中占有重要地位[1]

結、直腸癌占胃腸道腫瘤的第二位。好發部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處,占60%。發病多在40歲以后,男女之比為2:1。

4 結、直腸癌的臨床表現及體征

臨床表現出現的頻度右側結腸癌依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見。左側結腸癌依次以便血、腹痛及便頻最為多見。直腸癌依次以便血、便頻及大便變形多見。

4.1 右側結腸癌

臨床上常表現為原因不明的貧血、乏力消瘦、低熱等。早期偶有腹部隱痛不適,后期在60%~70%病人中右側腹部可捫及一質硬腫塊

4.2 左側結腸癌

早期臨床上可表現為排便習慣改變,可出現便頻、便秘或便頻與便秘交替。腫瘤生長致管腔狹窄甚至完全阻塞,可引起腸梗阻表現,約10%的患者可表現為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。

4.3 直腸刺激癥狀

便頻、里急后重肛門下墜、便不盡感,肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液,嚴重時有膿血便

4.4 直腸指診

凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應行直腸指診,檢查是動作要輕柔,切忌粗暴,要注意有無腫物觸及,腫瘤距肛門距離、大小硬度活動度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關系、是否侵犯骶前組織,如果腫瘤位于前壁,男性必須明確與前列腺關系,女性患者需做陰道指診,查明是否侵犯陰道后壁。指診檢查完畢應觀察指套有無血跡。

5 結、直腸癌的診斷依據

5.1 高危人群

有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人群;大腸癌高發區的中老年人大腸腺瘤患者;有大腸癌病史者;大腸癌患者的家庭成員;家族性大腸腺瘤病;潰瘍性結腸炎Crohn病;有盆腔放射治療史者[2]

40歲以上有以下任一表現者應列為高危人群[1]

①Ⅰ級親屬有結直腸癌史者[1]

②有癌癥史或腸道腺瘤息肉[1]

③大便隱血實驗陽性[1]

④以下五種表現具兩項以上者:黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創傷[1]

5.2 臨床表現及體征

臨床表現出現的頻度右側結腸癌依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見。左側結腸癌依次以便血、腹痛及便頻最為多見。直腸癌依次以便血、便頻及大便變形多見[2]

1.右側結腸癌

臨床上常表現為原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱等。早期偶有腹部隱痛不適,后期在60%~70%病人中右側腹部可捫及一質硬腫塊。[2]

2.左側結腸癌

早期臨床上可表現為排便習慣改變,可出現便頻、便秘或便頻與便秘交替。腫瘤生長致管腔狹窄甚至完全阻塞,可引起腸梗阻表現,約10%的患者可表現為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。[2]

3.直腸刺激癥狀

便頻、里急后重、肛門下墜、便不盡感,肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液,嚴重時有膿血便。[2]

4.直腸指診

凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應行直腸指診,檢查是動作要輕柔,切忌粗暴,要注意有無腫物觸及,腫瘤距肛門距離、大小、硬度、活動度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關系、是否侵犯骶前組織,如果腫瘤位于前壁,男性必須明確與前列腺關系,女性患者需做陰道指診,查明是否侵犯陰道后壁。指診檢查完畢應觀察指套有無血跡。[2]

5.3 輔助檢查

5.3.1 纖維結腸鏡檢查

結腸鏡檢查是診斷結腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法[1]

纖維結腸鏡檢查可直接觀察病灶,同時采取活體組織做病理診斷。取活檢時需注意取材部位,作多點取材。如果活檢陰性臨床考慮為腫瘤患者,應重復取材以免漏診。[2]

5.3.2 X線檢查

氣鋇雙重對比造影X線攝片檢查是診斷結腸癌常用而有效的方法[1]。它能過提供結腸癌病變部位、大小、形態及類型[2]。結腸癌的鋇灌腸表現與癌的大體形態有關,主要表現為病變區結腸袋消失,充盈缺損,管腔狹窄,粘膜紊亂及破壞,潰瘍形成,腸壁僵硬,病變多局限,與正常腸管分界清楚[2]。隆起型多見于盲腸,主要表現為充盈缺損及軟組織腫塊,成分葉狀或菜花狀表面不規則[2]。潰瘍型表現為不規則充盈缺損及腔內龕影,周圍粘膜皺襞紊亂,不規則破壞[2]浸潤型癌多見于左側結腸,腸管呈向心性或偏心性狹窄,腸壁增厚,由于腫瘤生長不平衡,狹窄而高低不平[2]

5.3.3 B型超聲波檢查

結腸癌時腹部B型長生掃描對判斷肝臟有無轉移有一定價值,故應列為術前常規檢查的內容之一[2]

5.3.4 CT掃描檢查

腹盆腔CT檢查應為常規檢查項目,對于術前了解肝內有無轉移,腹主動脈淋巴結是否腫大,癌腫對周圍結構器官有無浸潤,判斷手術切除的可能性和危險性等指導術前選擇合理的治療方案提供較可靠依據[2]

5.3.5 胸部X線檢查

胸部X線檢查應包括胸部正位和側位片,排除肺轉移[2]

5.4 實驗室檢查

血常規示小細胞性貧血,血沉增快。大便潛血試驗持續陽性。X線表現為鋇劑充盈缺損,病變腸壁僵硬,蠕動減弱或消失,結腸袋不規則,腸管狹窄或擴張。結腸鏡檢查能明確病變性質,大小、部分甚至發現早期病變。另外血清癌胚抗原(CEA)、B超、腹部CT檢查亦有助于診斷。

5.4.1 大便潛血檢查

大便潛血檢查簡便易行,可作為結腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查,應連續3次檢查為宜,對于陽性可疑患者進一步作纖維結腸鏡檢查[2]

5.4.2 血清腫瘤標志物

血清腫瘤標志物:血清CEA、CA199水平與病變范圍呈正相關,對估計預后、監測療效及復發有參考價值[1]

5.5 結直腸腫瘤的組織學分類

WHO 結腸和直腸腫瘤組織學分類(2000)

上皮性腫瘤

腺瘤8140/0

管狀                                      8211/0

絨毛狀                                    8261/0

管絨毛狀                                  8263/0

鋸齒狀                                    8213/0

上皮內腫瘤(不典型性)

和慢性炎性疾病相關的

低級別腺上皮內腫瘤

高級別腺上皮內腫瘤

腺癌                                        8140/3

黏液腺癌                                    8480/3

印戒細胞癌                                  8490/3

小細胞癌                                    8041/3

鱗狀細胞癌                                  8070/3

腺鱗癌                                      8560/3

髓樣癌                                      8510/3

未分化癌                                    8020/3

類癌 (高分化內分泌腫瘤)                     8240/3

EC細胞,5-羥色胺生成性腫瘤                  8241/3

L細胞胰高血糖素樣肽和PP/PYY生成性腫瘤

其他

混合性類癌-腺癌                               8244/3

其他

非上皮性腫瘤

脂肪瘤                                      8850/3

平滑肌瘤                                    8890/3

胃腸間質瘤                                  8936/1

平滑肌肉瘤                                  8890/3

血管肉瘤                                    9120/3

Kaposi肉瘤                                  9140/3

惡性黑色素瘤                                8720/3

其它

惡性淋巴瘤

邊緣區B細胞淋巴瘤,MALT型                  9699/3

套細胞淋巴瘤                                 9673/3

彌漫大B細胞淋巴瘤                           9680/3

Burkitt淋巴瘤                                9687/3

Burkitt樣/不典型Burkitt淋巴瘤               9687/3

其它

繼發性腫瘤

息肉

增生性(化生性)

Peutz-Jeghers

Juvenile


5.6 結直腸癌的分期

5.6.1 Dukes分期

1932年提出的直腸癌Dukes分期由于簡單易行且對預后有一定的指導意義,因此目前仍被應用。

直腸癌Dukes分期:Dukes A期:腫瘤局限于腸壁內;Dukes B期:腫瘤侵犯至腸壁外;Dukes C期:有區域淋巴結轉移,無論侵犯深度。

5.6.2 TNM分期

AJCC提出的TNM分類和分期系統對結直腸癌的預后有更好的預示意義。

TNM分期(AJCC, 2002)

原發腫瘤(T)分期

Tx: 原發腫瘤無法評估

T0: 沒有原發腫瘤的證據;

Tis: 原位癌:上皮內癌或粘膜內癌未穿透粘膜肌層而達粘膜下層;

T1: 腫瘤侵及粘膜下層;

T2: 腫瘤侵及腸壁固有肌層;

T3: 腫瘤侵透固有肌層并侵達漿膜下,或原發病灶位于無漿膜層的結腸、直腸時、腫瘤已侵達結腸旁或直腸旁組織;T4:腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器* 。

(注:* 如腫瘤和其他臟器(包括其他結腸和直腸段)發生粘連為T4;如粘連處鏡下檢查未發現腫瘤細胞為pT3;血管(vascular)和淋巴管(lymphatic)侵潤可使用V和L注明)淋巴結轉移(N)分期

Nx: 區域淋巴結無法評估;

N0: 區域淋巴結無轉移;

N1: 1~3個區域淋巴結轉移;

N2: ≥4個區域淋巴結轉移 。

遠處轉移(M)分期

M0: 無遠處轉移;

M1: 有遠處轉移。

分期

TNM

Dukes 分期

0期

Tis N0 M0


I期

T1 N0 M0

A


T2 N0 M0

A

IIA期

T3 N0 M0

B

IIB期

T4 N0 M0

B

IIIA期

T1-T2 N1 M0

C

IIIB期

T3-T4 N1M0

C

IIIC期

T任何N2 M0

C

IV期

T任何N任何M1


6 需要與結、直腸癌鑒別的疾病

結、直腸癌應與炎癥性腸病、腸結核結腸息肉病等相鑒別。

盲腸癌與升結腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、上消化道出血缺鐵性貧血[2]。肝曲結腸癌或右側份橫結腸癌可引起右上腹不適、痛,常被誤診為膽石癥,左半結腸癌易被誤診為慢性結腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、便秘、痔等[2]

7 結直腸癌的治療方案

7.1 手術治療

手術治療是根治結、直結癌的最有效的方法,凡適合手術的患者,應及早行手術切除治療。

7.1.1 結腸癌的外科治療規范

[3]

1.結腸癌的手術治療原則。

(1)全面探查,由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜,及相關腸系膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。

(2)建議切除足夠的腸管,清掃區域淋巴結,整塊切除。

(3)推薦銳性分離技術。

(4)推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養血管。

(5)推薦手術遵循無瘤原則。

(6)推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。

(7)如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀,且已失去根治性手術機會,則無首先姑息性切除原發灶必要。

2. 早期結腸癌的手術治療。

(1)T1N0M0結腸癌:建議局部切除。術前直腸腔超聲波檢查屬T1或局部切除術后病理提示T1,如果切除完整而且具有預后良好的組織學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤),則無論是廣基還是帶蒂,不推薦再行手術切除。如果是帶蒂但具有預后不良的組織學特征,或者非完整切除,標本破碎切緣無法評價,推薦行結腸切除術加區域淋巴結清掃。

(2)直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高,推薦行結腸切除加區域淋巴結清掃。

(3)所有患者術后均須定期行全結腸鏡檢查以排除是否存在多發腺瘤或多發腸癌

注:局部切除標本必須由手術醫師展平、固定,標記方位后送病理檢查。

3. T2-4,N0-2,M0結腸癌。

(1)首選的手術方式是相應結腸切除加區域淋巴結清掃。區域淋巴結清掃必須包括腸旁,中間和系膜根部淋巴結三站。建議標示系膜根部淋巴結并送病理學檢查;如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結有轉移必須完整切除,無法切除者視為姑息切除。

(2)對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明顯的結腸癌家族史,或同時多原發結腸癌的患者建議行更廣泛的結腸切除術。

(3)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯合臟器整塊切除。

(4)結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤,由于某些原因無得到病理學診斷,如患者可耐受手術,建議行剖腹探查。

(5)行腹腔鏡輔助的結腸切除術推薦滿足如下條件:①由有經驗的外科醫師實施手術;

②原發灶不在橫結腸(除非進行臨床試驗);

③無嚴重影響手術的腹腔粘連;

④無局部進展期或晚期病變的表現;

⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現;

⑥保證能進行全腹腔的探查。

(6)對于已經引起梗阻的可切除結腸癌,推薦行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠端閉合,或造瘺術后Ⅱ期切除,或支架植入術后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術,建議給予姑息性治療。

4.肝轉移外科治療的原則。

參見結直腸癌肝轉移治療規范。

5.肺轉移外科治療的原則。

(1)原發灶必須能根治性切除(R0)。

(2)有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤的切除。

(3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位,肺切除后必須能維持足夠功能

(4)某些患者可考慮分次切除。

(5)不管肺轉移瘤能否切除,均應當考慮聯合化療(術前化療和/或術后輔助化療)。

7.1.2 直腸癌的外科治療

[3]

直腸癌的手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。

1.直腸癌局部切除(T1N0M0)。

早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結腸癌。

早期直腸癌(T1N0M0)如經肛門切除必須滿足如下要求:(1)侵犯腸周徑<30%;

(2)腫瘤大小<3cm;

(3)切緣陰性(距離腫瘤>3mm);

(4)活動,不固定;

(5)距肛緣8cm以內;

(6)僅適用于T1腫瘤;

(7)內鏡下切除的息肉,伴癌浸潤,或病理學不確定;

(8)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經浸潤;

(9)高-中分化;

(10)治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據。

注:局部切除標本必須由手術醫師展平、固定,標記方位后送病理檢查。

2.直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。

必須爭取根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術;低位直腸癌推薦行腹會陰聯合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則,盡可能銳性游離直腸系膜,連同腫瘤遠側系膜整塊切除。腸壁遠切緣距離腫瘤≥2cm,直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下,盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下:

(1)切除原發腫瘤,保證足夠切緣,遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤1~2cm者,建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。

(2)切除引流區域淋巴脂肪組織

(3)盡可能保留盆腔自主神經。

(4)新輔助(術前)放化療后推薦間隔4~8周進行手術。

(5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯合臟器切除。

(6)合并腸梗阻的直腸新生物,臨床高度懷疑惡性,而無病理診斷,不涉及保肛問題,并可耐受手術的患者,建議剖腹探查。

(7)對于已經引起腸梗阻的可切除直腸癌,推薦行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手術,或造瘺術后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口瘺風險較高,建議行Hartmann手術或Ⅰ期切除吻合及預防性腸造口。

(8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術,推薦給予姑息性治療,包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。

3.直腸癌的肝、肺轉移。

直腸癌的肝、肺轉移灶的治療原則同結腸癌。

7.2 化學藥物治療

大腸癌根治術后,仍有50%的病例復發和轉移,因此術前、術后化療有可能提高根治術后5年生存率[1]。抗癌藥物首選氟脲嘧啶,其次為絲裂霉素阿霉素[1]

目前有不同化療方式:對具有以下預后不良因素的高危Ⅱ期結腸癌患者應行術后輔助化療:

①T4(ⅡB期);

②組織學分級3或4級;

③脈管瘤栓;

④術前腸梗阻或穿孔;

⑤淋巴結清掃數目不詳或檢出數目<12個;

⑥切緣不凈[1]

Ⅲ期結腸癌術后應行輔助化療[1]。結腸癌術后輔助化療應持續6個月[1]。化療可以延長轉移性結直腸癌患者的生存時間,提高生活質量[1]。術前化療可使部分無法手術切除的轉移灶轉變為可手術切除[1]

1.FOLFOX6方案:奧沙利鉑85mg/m2,靜滴2小時,第1日;亞葉酸鈣400mg/m2,靜滴,第1日;氟尿嘧啶400mg/m2,靜沖,第1日;氟尿嘧啶2400~3000mg/m2,46小時持續泵入[1]。每兩周重復(此方案需深靜脈置管)[1]

2.OFL方案:奧沙利鉑85mg/m2,靜滴,第1日;亞葉酸鈣200mg/m2,靜滴,第1~5日;氟尿嘧啶300mg/m2,靜滴,第1~5日[1]

化療不良反應多有消化反應骨髓抑制[1]。用化療藥前1小時口服昂丹司瓊8mg或化療藥前半小時用甲氧氯醬胺10mg靜脈注射,預防惡心嘔吐[1]。同時化療間期患者應飲食規律、清淡,若出現嚴重嘔吐癥狀應及時就診予補液治療[1]。化療間期應密切關注白細胞波動情況[1]。每隔3~4日復查血常規,若發現白細胞低于3.0×109/L,或中粒細胞低于1.5×109/L,給予升白細胞治療[1]

奧沙利鉑的神經毒性反應主要表現為肢體末端感覺障礙或(和)感覺異常[1]。伴或不伴有痛性痙攣,通常此癥狀遇冷會激發,患者用藥期間應禁用冷水及禁止食用涼冷食物[1]

7.2.1 結直腸癌的新輔助治療

[3]

新輔助治療目的在于提高手術切除率,提高保肛率,延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結腸癌肝轉移外,不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。

1.直腸癌的新輔助放化療。

(1)直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。

(2)T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術,不推薦新輔助治療。

(3)T3和/或N+的可切除直腸癌患者,推薦術前新輔助放化療。

(4)T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者,必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價,并考慮是否可行手術。

新輔助放化療中,化療方案推薦首選持續灌注5-FU,或者5-FU/ LV,或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。放療方案請參見放射治療原則。

2. 結直腸癌肝轉移新輔助化療。

結直腸癌患者合并肝轉移和/或肺轉移,可切除或者潛在可切除,推薦術前化療或化療聯合靶向藥物治療:西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因狀態野生型患者),或聯合貝伐珠單抗。

化療方案推薦FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸),或者CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)。建議治療時限2-3個月。

治療后必須重新評價,并考慮是否可行手術。

7.2.2 結直腸癌輔助治療

[3]

I期(T1-2N0M0)或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。

1.結直腸癌輔助化療。

(1)Ⅱ期結直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結直腸癌患者,應當確認有無以下高危因素:組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(少于12枚)。

①Ⅱ期結直腸癌,無高危因素者,建議隨訪觀察,或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。

②Ⅱ期結直腸癌,有高危因素者,建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。化療時限應當不超過6個月。有條件者建議檢測組織標本MMR或MSI,如為dMMR或MSI-H,不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。

(1)Ⅱ期結直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結直腸癌患者,推薦輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)或CapeOx方案。化療不應超過6個月。

2.直腸癌輔助放化療。

T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌,推薦術前新輔助放化療,如術前未行新輔助放療,建議輔助放化療,其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。放療方案請參見放射治療原則。

7.2.3 晚期/轉移性結直腸癌化療

[3]

目前,治療晚期或轉移性結直腸癌使用的藥物:5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物,包括西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者)和貝伐珠單抗。

1.在治療前檢測腫瘤K-ras基因狀態,EGFR不推薦作為常規檢查項目。

2.聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案:FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者) ,FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。

3.三線以上化療的患者推薦進入臨床研究。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合靶向藥物治療。

4.不能耐受聯合化療的患者,推薦方案5-FU/LV±靶向藥物,或5-FU持續灌注,或卡培他濱單藥。

5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差,推薦最佳支持治療,不建議化療。

6.如果轉移復發局限于肝,建議考慮針對肝病灶的局部治療

7.結直腸癌局部復發者,推薦進行多學科評估,判定能否有機會再次切除,是否適合術前放化療。如與放療聯合,可以根據患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯合化療,如僅適于化療,則采用上述晚期患者藥物治療原則。

7.2.4 局部/區域化療

術中或術后區域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規推薦應用[3]

7.3 放射治療

術前放療,可縮小腫瘤,提高切除率,術后放療,可殺死殘留的腫瘤細胞。單純放療,僅用于晚期直腸癌病例,有止血,鎮痛、延長存活期的作用

7.3.1 直腸癌放射治療適應

[3]

直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應證主要針對Ⅱ~Ⅲ期直腸癌;姑息性治療的適應證為腫瘤局部區域復發和/或遠處轉移。對于某些不能耐受手術或者有強烈保肛意愿的患者,可以試行根治性放療或放化療。

1.I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術后,有以下因素之一,推薦行根治性手術;如拒絕或無法手術者,建議術后放療。

(1)術后病理分期為T2

(2)腫瘤最大徑大于4cm;

(3)腫瘤占腸周大于1/3者;

(4)低分化腺癌;

(5)神經侵犯或脈管瘤栓;

(6)切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。

2.臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌,推薦行術前放療或術前同步放化療。

3.根治術后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌,如果未行術前放化療者,必須行術后同步放化療。

4.局部晚期不可手術切除的直腸癌(T4),必須行術前同步放化療,放化療后重新評估,爭取根治性手術。

5.局部區域復發的直腸癌,首選手術;如無手術可能,推薦放化療。

6.Ⅳ期直腸癌:對于初治Ⅳ期直腸癌,建議化療±原發病灶放療,治療后重新評估可切除性;轉移灶必要時行姑息減癥放療。

7.復發轉移直腸癌:可切除的局部復發患者,建議先行手術切除,然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發患者,推薦行術前同步放化療,并爭取手術切除。

7.3.2 放射治療技術

[3]

1.靶區定義。

必須進行原發腫瘤高危復發區域和區域淋巴引流區照射。

(1)原發腫瘤高危復發區域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區和骶前區,中低位直腸癌靶區應包括坐骨直腸窩。

(2)區域淋巴引流區包括真骨盆內髂總血管淋巴引流區、直腸系膜區、髂內血管淋巴引流區和閉孔淋巴結區。

(3)有腫瘤和/或殘留者,全盆腔照射后局部縮野加量照射。

(4)盆腔復發病灶的放療。

①既往無放療病史,建議行原發腫瘤高危復發區域、區域淋巴結引流區(真骨盆區)照射和腫瘤局部加量放療。

②既往有放療史,根據情況決定是否放療。

2.照射技術。

根據醫院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術,如常規放療、三維適形放療、調強放療、圖像引導放療等。

(1)推薦CT模擬定位,如無CT模擬定位,必須行常規模擬定位。建議俯臥位仰臥位,充盈膀胱

(2)必須三野及以上的多野照射。

(3)如果調強放療,必須進行計劃驗證

(4)局部加量可采用術中放療或外照射技術。

(5)放射性粒子植入治療不推薦常規應用。

3.照射劑量

無論使用常規照射技術還是三維適形放療或調強放療等新技術,都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調強放療必須應用體積劑量定義方式,常規照射應用等中心點的劑量定義模式。

(1)原發腫瘤高危復發區域和區域淋巴引流區推薦DT45-50.4Gy,每次1.8-2.0Gy,共25或28次。術前放療如采用5x5 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式,有效生物劑量必須≥30 Gy。

(2)有腫瘤和/或殘留者,全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。

7.3.3 同步放化療的化療方案和順序

[3]

1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或5-FU類似物為基礎方案。

2.術后放化療和輔助化療的順序。Ⅱ~Ⅲ期直腸癌根治術后,推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。

7.4 內鏡下治療

內鏡下治療對于早期粘膜層癌,可內鏡下切除,晚期腫瘤,可在內鏡下放置支架,以防狹窄及梗阻。

7.5 晚期大腸癌靶向治療

目前應用于臨床治療晚期大腸癌的藥物是兩個單克隆抗體藥物:

①西妥昔單抗,是EGFR(表皮生長因子受體阻斷劑,用于K-Ras基因野生型的患者,與化療聯合應用,可以增加化療療效,并可逆轉腫瘤細胞耐藥[1]

②貝伐珠單抗,是阻斷VEGF(血管內皮生長因子)的人源單克隆抗體,通過直接阻斷VEGF而抑制腫瘤血管生成,從而抑制腫瘤生長[1]

7.6 結直腸癌肝轉移治療規范

7.6.1 結直腸癌肝轉移的定義

1.國際通用分類:

①同時性肝轉移。結直腸癌確診時發現的或結直腸癌原發灶根治性切除術后6個月內發生的肝轉移。

②異時性肝轉移。結直腸癌根治術6個月后發生的肝轉移。

2.結直腸癌確診時合并肝轉移與結直腸癌原發灶根治術后的肝轉移在診斷和治療上有較大差異,因此本規范按“結直腸癌確診時合并肝轉移”和“結直腸癌根治術后發生肝轉移”兩方面闡述。

7.6.2 結直腸癌肝轉移的診斷

1.結直腸癌確診時肝轉移的診斷。

(1)對已確診結直腸癌的患者,應當進行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查,對于懷疑肝轉移的患者加行血清AFP和肝MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規推薦,可在病情需要時酌情應用。

(2)肝轉移灶的經皮針刺活檢僅限于病情需要時應用。

(3)結直腸癌手術中必須常規探查肝臟以進一步排除肝轉移的可能,對可疑的肝臟結節可考慮術中活檢。

2.結直腸癌原發灶根治術后肝轉移的診斷。

結直腸癌根治術后的患者,應當定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描,懷疑肝轉移的患者應當加行肝臟MRI檢查,PET-CT掃描不作常規推薦。

7.6.3 結直腸癌肝轉移的治療

手術完全切除肝轉移灶仍是目前能治愈結直腸癌肝轉移的最佳方法,故符合條件的患者均應當在適當的時候接受手術治療。對部分最初肝轉移灶無法切除的患者應當經多學科討論慎重決定新輔助化療和手術時機,創造一切機會使之轉化為可切除病灶。

1.肝轉移灶手術的適應證和禁忌證。

(1)適應證:

①結直腸癌原發灶能夠或已經根治性切除。

②根據肝臟解剖學基礎和病灶范圍肝轉移灶可完全(R0)切除,且要求保留足夠的肝臟功能,肝臟殘留容積≥50%(同步原發灶和肝轉移灶切除)或≥30%(分階段原發灶和肝轉移灶切除)。

③患者全身狀況允許,沒有不可切除的肝外轉移病變。

(2)禁忌證:

①結直腸癌原發灶不能取得根治性切除;

②出現不能切除的肝外轉移;

③預計術后殘余肝臟容積不夠;

④患者全身狀況不能耐受手術。

2.可切除的結直腸癌肝轉移的治療。

(1)手術治療。

①結直腸癌確診時合并肝轉移。

在下列情況下,建議結直腸癌原發灶和肝轉移灶同步切除:肝轉移灶小、且多位于周邊或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除時可考慮應用。

在下列情況下,建議結直腸癌原發灶和肝轉移灶分階段切除:

a先手術切除結直腸癌原發病灶,分階段切除肝轉移灶,時機選擇在結直腸癌根治術后4~6周。

b若在肝轉移灶手術前進行治療,肝轉移灶的切除可延至原發灶切除后3個月內進行。

c急診手術不推薦原發結直腸癌和肝臟轉移病灶同步切除。

d可根治的復發性結直腸癌伴有可切除肝轉移灶傾向于進行分階段切除肝轉移灶。

②結直腸癌根治術后發生肝轉移。

既往結直腸原發灶為根治性切除且不伴有原發灶復發,肝轉移灶能完全切除且肝切除量低于70%(無肝硬化者),應當予以手術切除肝轉移灶,可先行新輔助治療。

③肝轉移灶切除術后復發。

在全身狀況和肝臟條件允許的情況下,對于可切除的肝轉移灶術后的復發病灶,可進行二次、三次甚至多次的肝轉移灶切除。

④肝轉移灶手術方式的選擇。

a肝轉移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%(同步原發灶和肝轉移灶切除)或≥30%(分階段原發灶和肝轉移灶切除)。

b轉移灶的手術切緣一般應當有1cm正常肝組織,若轉移灶位置特殊(如緊鄰大血管)時則不必苛求,但仍應當符合R0原則。

c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉移灶且無肝硬化者,可行規則的半肝切除。

d建議肝轉移手術時采用術中超聲檢查,有助于發現術前影像學檢查未能診斷的肝轉移病灶。

(2)術前治療。

①結直腸癌確診時合并肝轉移。在原發灶無出血、梗阻或穿孔時推薦術前治療,方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX,可聯合分子靶向藥物治療;一般建議2~3個月內完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時,建議手術時機選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯合應用。

②結直腸癌根治術后發生的肝轉移。原發灶切除術后未接受過化療的患者,或者發現肝轉移12個月前已完成化療的患者,可采用術前治療(方法同上);肝轉移發現前12個月內接受過化療的患者,也可直接切除肝轉移灶。

(3)切除術后的輔助治療。

肝轉移灶完全切除的患者推薦接受術后輔助化療,建議手術前后化療時間共為6個月。術后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術前治療有效的患者建議沿用術前方案。

3.不可切除的結直腸癌肝轉移的治療。

(1)除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術切除原發灶以外的不可切除的結直腸癌肝轉移患者,應當經多學科討論,慎重選擇方案及藥物(原則同7.3.2中的術前治療)進行系統治療,創造一切機會轉化為可手術治療。治療過程中每6-8周評估療效,一旦達到可手術切除條件,盡早爭取手術治療。轉化為可切除的結直腸癌肝轉移患者等同于7.3.2相關原則。

(2)射頻消融。

①一般情況不適宜或不愿意接受手術治療的可切除結直腸癌肝轉移患者推薦使用射頻消融,射頻消融的肝轉移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。

預期術后殘余肝臟體積過小時,建議先切除部分較大的肝轉移灶,對剩余直徑小于3cm的轉移病灶進行射頻消融。

(3)放射治療。

無法手術切除的肝轉移灶,若全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效,建議放射治療。

(4)肝動脈灌注化療。

僅限于肝轉移灶多發且不能耐受全身化療的患者。

(5)其他治療方法。

包括無水酒精瘤內注射、冷凍治療中醫中藥治療等,僅作為綜合治療的一部分應用。

7.7 局部復發直腸癌的治療規范

7.7.1 分型

目前,局部復發的分型建議使用以下分類方法: 根據盆腔受累的解剖部位分為中心型(包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯合切除術后會陰部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、側方型(侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆)。

7.7.2 治療原則

根據患者和病變的具體情況評估,可切除或潛在可切除患者爭取手術治療,并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用;不可切除的患者建議放、化療結合的綜合治療。

7.7.3 手術治療

1.可切除性的評估。

必須在術前評估復發病灶得到根治切除的可能性。推薦根據復發范圍考慮決定是否使用術前放化療。建議根據術中探查結果核實病灶的可切除性,必要時可行術中冰凍病理檢查。

不可切除的局部復發病灶包括:

①廣泛的盆腔側壁侵犯;

②骨性盆腔受侵;

③髂外血管受累;

④腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經受侵;

⑤侵犯第2骶骨水平及以上。

2. 手術原則。

(1)推薦由結直腸外科專科醫師根據患者和病變的具體情況選擇適當的手術方案,并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用。

(2)推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產科醫師等共同制訂手術方案。

(3)手術探查必須由遠及近,注意排除遠處轉移。

(4)必須遵循整塊切除原則,盡可能達到R0切除。

(5)術中注意保護輸尿管(酌情術前放置輸尿管支架)以及尿道

3.可切除的病灶手術方式。

手術方式包括低位前切除術(LAR)、腹會陰聯合切除(APR)、盆腔清掃術等。

(1)中心型:建議行APR以保證達到R0切除;既往行保肛手術的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術后會陰部術野復發如病變局限可考慮行經會陰或經骶切除術。

(2)前向型:在患者身體情況允許的情況下,可考慮切除受侵犯器官,行后半盆清掃或全盆清掃術。

(3)側向型:切除受累及的輸尿管、髂內血管以及梨狀肌。

(4)后向型:腹骶聯合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣(股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等)。

7.7.4 放射治療原則

可切除的局部復發患者,建議先行手術切除,然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發患者,推薦行術前同步放化療,并爭取手術切除。參見放射治療相關章節。

7.7.5 化療原則

可切除的復發轉移患者,不常規推薦術前化療,術后考慮行輔助化療,化療方案參見輔助化療章節。

7.8 腸造口康復治療

7.8.1 人員、任務、架構。

有條件的醫院推薦配備造口治療師(專科護士)。造口治療師的職責包括所有造口(腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等)術前術后的護理、復雜傷口的處理、大小便失禁的護理、開設造口專科門診、聯絡患者及其他專業人員和造口用品商、組織造口聯誼會并開展造口訪問者活動。

7.8.2 術前心理治療

推薦向患者充分解釋有關的診斷、手術和護理知識,讓患者接受患病的事實,并對即將發生的事情有全面的了解。

7.8.3 術前造口定位

推薦術前由醫師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。

1.要求:患者自己能看到,方便護理;有足夠的粘貼面積;造口器材貼于造口皮膚時無不適感覺。

2.常見腸造口位置如圖1

圖1:常見腸造口位置

7.8.4 腸造口術后護理

1.術后第一天開放造口,要注意觀察造口的血運情況。

2.選擇造口用品的標準應當具有輕便、透明、防臭、防漏和保護周圍皮膚的性能,患者佩戴合適。

3.保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素免疫抑制劑激素的患者,應當特別注意腸造口部位真菌感染

7.9 中醫中藥治療

中醫中藥可作為輔助及支持治療,改善癥狀,延長生存期。

8 診療流程

附圖-1  結直腸癌的診斷流程

附圖-1 結直腸癌的診斷流程

(*注:PET-CT不常規推薦)

附圖-2  腺瘤惡變的處理流程

附圖-2 腺瘤惡變的處理流程

(*注:供再次手術時定位用)

附圖-3  I期結直腸癌的處理流程
附圖-3 I期結直腸癌的處理流程

(*注:直腸癌患者推薦輔助放化療)

附圖-4  II/III期直腸癌處理流程
附圖-4 II/III期直腸癌處理流程
附圖-5  II/III期結腸癌處理流程
附圖-5 II/III期結腸癌處理流程
附圖-6  可切除的同時性肝/肺轉移處理流程
附圖-6 可切除的同時性肝/肺轉移處理流程

(*注:檢測腫瘤K-ras基因狀態)

附圖-7  不可切除的同時性肝/肺轉移處理流程
附圖-7 不可切除的同時性肝/肺轉移處理流程

(*注:檢測腫瘤K-ras基因狀態)

附圖-8  異時性轉移的結直腸癌處理流程
附圖-8 異時性轉移的結直腸癌處理流程

(*注:檢測腫瘤K-ras基因狀態)

附圖-9  可切除異時性轉移的結直腸癌處理流程
附圖-9 可切除異時性轉移的結直腸癌處理流程

(*注:檢測腫瘤K-ras基因狀態)

附圖-10 轉移灶不可切除的結直腸癌處理流程

附圖-10 轉移灶不可切除的結直腸癌處理流程

(*注:檢測腫瘤K-ras基因狀態)

附圖-11 監測與隨訪流程圖
附圖-11 監測與隨訪流程圖
附圖-12 復發轉移處理流程
附圖-12 復發轉移處理流程

(*注:檢測腫瘤K-ras基因狀態)

9 參見

結直腸癌診療規范(2010年版)

結直腸癌規范化診治指南(試行)

直腸癌規范化診療指南(試行)

結、直腸癌介入治療

10 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:339-340.
  2. ^ [2] 結直腸癌規范化診治指南(試行)
  3. ^ [3] 結直腸癌診療規范(2010年版)

治療結直腸癌的中成藥


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