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截肢

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1 拼音

jié zhī

2 概述

截肢的目的是將已失去生存能力危害健康和沒有生理功能的肢體截除,以挽救病人的生命或減少負擔,并通過體療訓練和安裝假肢,使該殘肢發揮其應有的作用。由于截肢必然造成永久性甚至不可彌補的缺損,因此,在行截肢術前必須嚴格和慎重地考慮手術指征,以及安裝和使用假肢的具體問題。

隨著醫學科技的進展,過云認為某些不能避免的外傷性截肢,如斷手、斷指和斷臂,以及斷足或斷腿目前已能進行再植,并可得到滿意的功能恢復,這是減少殘廢和恢復勞動力的重大成就。雖有的病人可免于犧牲生命,得到“保留”該傷(病)肢的目的,但這樣的肢體多數失去功能,有大量瘢痕肌肉萎縮關節攣縮畸形血運神經障礙等,該肢體易于受到外傷或發生感染,反而增加病人的痛苦和負擔或仍可危及生命。因此,醫師必須認真權衡其預后和得失,不可為盲目地追求再植肢體的成就而輕率地偏離截肢的指征和運用。幼兒兒童的截肢術則有其特點。雖目前制作假肢的材料和技術比過去有很大進步,但從制作假肢和發揮殘肢的功能來看,殘肢長度(段)保留的越長其功能越好。因此,為了使殘肢骨端繼續生長,增加殘肢長度,對兒童如在腕部截肢時,應爭取行腕關節離斷; 肘部截肢時可行肘關節離斷; 下肢截肢時,應爭取在膝關節離斷而不在股骨髁部截肢。軟組織被嚴重輾挫或因外傷造成大范圍軟組織缺損而需切除時,應在清創術后用中厚層皮膚植皮,以保留該肢體長度。

3 截肢的指征

①嚴重的輾挫傷,伴有不能彌補的主要血管損傷,而側枝循環不能代償者。對某些嚴重外傷,不應只憑體檢所見即采用截肢術,而必須在清創過程中,根據當時損傷的具體情況,決定截肢或修補縫合血管移植血管和內固定術等。②因傷后殘留不可改善的肢體功能喪失,并有血液供給不足和神經障礙造成痛苦和思想負擔者,應考慮行截肢術。③動脈閉塞性病變和糖尿病性肢體缺血并發感染是截肢的常見原因,如急性動脈栓塞,不宜行血管手術或手術失敗,且在內科治療觀察5~7天無改善者,或該肢體已出現干性壞死界線者,應行截肢術。慢性動脈供血不足或閉塞性脈管炎,多有足趾和足的壞死,甚至逐漸向上擴延。濕性壞死或有感染者仍需用抗生素清熱解毒中藥處理,待壞死分界線出現并停止上延后,行截肢術。糖尿病性下肢缺血壞死的感染,擴延到骨或關節者都很難控制,雖在控制后也易復發。宜在藥物控制糖尿病和感染后行截肢術。④經切開引流和抗生素及清熱解毒中藥等治療不能控制的感染,如氣性壞疽和廣泛而嚴重的化膿性關節炎。前者的截肢指征是易于理解和掌握的,但對后者是否采用截肢術處理,則須根病因、全身和局部情況來決定。⑤經久不愈的慢性骨髓炎和化膿性關節炎,且常出現急性或亞急性發作而危及生命者; 破壞廣泛且畸形嚴重的足、踝關節結核等,既無法根治,且威脅健康者,為恢復健康和防止其他并發癥(如繼發性癌變等)應行截肢。⑥腫瘤四肢原發性惡性骨、關節腫瘤,遠處無轉移者宜行截肢術治療。目前,對有遠處轉移的,特別是瘤體巨大、有菜花潰瘍疼痛嚴重者,為了減輕病人痛苦亦可截肢。如情況許可,隨后還可切除遠處轉移病變。⑦周圍神經疾病和損傷: 如未治和治療無效的腦脊膜膨出病人的足、踝畸形,并有大而深的營養性潰瘍者。⑧先天性畸形,如小腿短,膝關節屈曲攣縮畸形,足的發育亦有缺陷者,可行膝關節離斷。

4 截肢的水平面

在任何肢體選擇其截肢水平面時,首先是滿足截肢的要求,其次是盡可能保留該肢體的長度,以利殘肢發揮最大作用。由于近年來假肢研制的進展,對過去提出的截肢水平面,目前已有不少修改。如對膝關能主動屈曲至90°的病人,即可在其脛骨結節下5cm處的小腿平面行截肢術,但腓骨上段可不必切除,或在比脛骨短1.5~2cm處鋸斷腓骨,這樣可形成一個較寬或近似四方形的殘端,它既便于裝配假肢,又能使殘端滿意地承重和控制旋轉。又如過去多不采用肘關節離斷術,而傾向于行肱骨髁上截肢術,但現在認為如制作假肢的原料和工藝合乎理想,對肘關節離斷則視為一個好的截肢水平面。

5 截肢術操作注意事項

為了使閉式或皮瓣式截肢切口順利愈合,和早日開始康復治療及裝配假肢,截肢前必須設計好皮膚切口和皮瓣的長度。一般截肢的皮瓣切口呈弧形凸向遠端。常采用者有前、后側等長皮瓣和后側長、前側短的皮瓣。以小腿截肢皮瓣的設計為例: 如采用前后側等長皮瓣則先在其脛骨截骨水平面,測量前、后側直徑的長度,此長度的一半即為前側和后側皮瓣的長度。如采用后側長前側短皮瓣,則將此前后直徑的長度分為三等分,以其2/3為后側皮瓣的長度,余1/3為其前側皮瓣的長度。用龍膽紫溶液在該肢體畫出上述皮瓣切口的走行。在截肢術過程中應仔細和輕巧地處理殘端范圍內的各種組織,

5.1 皮膚

因殘端在假肢筒或皮套內的皮膚經常承受一定程度的壓力和磨擦,所以這部分的皮膚不僅應有正常的血液供給和(感覺)神經分布,且皮瓣的長短和松緊度亦應恰當,并須有足夠的皮下組織覆蓋骨殘端。為了達到上述基本要求,發揮殘肢的最大功能,在截肢術時必須根據病變性質,截肢水平面等,妥善計劃皮膚切口和皮瓣的類型,使傷口愈合后的瘢痕離開承重面或易被假肢筒壓迫的部位。

5.2 筋膜

殘端筋膜的作用為包蓋切斷的肌腹,并成為該肌肉的新附著點,同時也是復蓋骨端的最主要組織,它可防止皮膚與骨端粘連,并保持皮膚的滑動性。因此筋膜瓣應與皮瓣的形狀相同。除必要時可作有限度的剝離外,一般不應使其與皮膚分離

5.3 肌肉

殘肢肌肉的作用主要是活動殘肢和包繞該段骨干,以利使用假肢和防止假肢套筒部的壓迫,而不是為了復蓋或襯墊骨端。故肌肉的橫斷面應高于筋膜。為了避免殘端肌肉顯得過分膨大,對肌肉豐富的殘端可在自上向下的斜面上,楔形切除一部分,使殘端縫合后成為圓錐狀。將兩側筋膜瓣縫合后,肌肉斷端即得到新的附著點,故不必縫合肌肉斷端。

5.4 肌腱

原則上宜在肌腹與肌腱交界處切斷,不必將其兩側肌腱的斷端縫合。

5.5 神經

切斷神經后,其近端增生肥大,形成“神經瘤”是自然生理現象。一般不會引起疼痛,倘神經斷端被瘢痕組織包繞固定,或當肌肉收縮或活動殘肢時不斷被牽拉,則可產生疼痛。因此,分離神經要小心仔細,切斷神經時先輕輕地將神經干向遠側牽拉出一定長度,用鋒利的刀片切斷,任其自然回縮至正常的未被分離的組織間隙內,或在肌肉切斷面2~3cm以上。倘若斷端出血,則應先止血而后任其回縮。

5.6 血管

為了減少術中出血和失血,對沒有血管疾病動脈硬化、閉塞性脈管炎等病人,在手術時均宜用氣囊止血帶,但縫合筋膜前必須先結扎所有較大的血管斷端,將動、靜脈分別結扎,以免日后引起動靜脈瘺。然后松解止血帶。倘截肢是在“外傷性截肢”的基礎上進行的,而主要血管未見出血,則應進行探查并予以結扎,以防因血管斷端有血栓形成,暫時不出血,以后血栓脫落發生出血。

5.7 骨膜和骨端

先在截斷骨干的平面環形切斷骨膜,并用骨膜剝離器將其向遠側剝離,然后將骨橫行鋸斷,隨之銼去骨端的銳利邊緣。用生理鹽水沖洗干凈傷口內的骨質凝血塊和細碎的組織塊后,即可分層縫合傷口。

5.8 傷口引流

手和腳部傷口淺小,滲血少,故多用橡皮條引流,48小時后拔出。腕和踝關節以上的截肢或關節離斷術后,因其傷口較深和可有“死腔”或空隙,滲血和滲液較多,且易存留,在傷口兩側可放入一卷煙樣引流物,術后24小時松動一下,并拔出或剪去一段,術后48或72小時全部拔出。為了持續吸引傷口內的滲血和滲液,減少組織反應,可在縫合傷口前先放入1~2根有側孔的硅橡膠管,進行閉式負壓吸引。硅橡膠吸引管在距傷口約3~5cm的正常肌肉和皮膚處斜行穿出,并在出口處予以縫結固定。一般術后3~4天即可拔出。

6 截肢術后處理

①術后均可采用仰臥位。殘肢和殘端應保持在舒適易于護理和能經常觀察有無滲血或出血的位置。對已用夾板固定的殘肢不必墊高。對肩胛帶殘肢;髖關節離斷及半骨盆切除的病人,均應墊高其床尾,在血壓未平穩前忌翻身,以免引起休克。病情嚴重和高位截肢術者,術后12小時內每15~30分鐘數呼吸脈搏和測量血壓各一次。待平穩后始可按常規處理。②病情平穩后,為預防肺炎褥瘡,須定時協助和鼓勵病人翻身,并經常清潔皮膚。③半骨盆切除術后繼續保留導尿管3~4天。術后2天內服阿片酊劑使之便秘。第4~5天開始用新斯的明和緩慢低位灌腸,以利通便。用抗生素預防感染,應結合具體病人情況決定。病人可因貧血、手術時失血和術后反應等,常須繼續輸液輸血。因此,應在術前或術中做好準備。對腕、踝關節以上截肢的病人在術后14天內應備用止血帶,以便及時控制可能發生的出血。④殘端傷口內的引流條,按時松動和拔出。術后10~14天拆除縫線。為加速殘端消腫和殘端塑形,宜在拆線后用彈性繃帶包扎殘端。⑤術后使用抗生素必須結合具體指征,不應作為預防感染常規,但術后一周內常需給予止痛劑和鎮靜劑。⑥經常注意預防殘肢關節攣縮,為此應保持殘肢在功能位,并在指導下開始鍛煉殘肢肌肉和關節活動,這對裝配和使用假肢,也具有非常重要的意義。

截肢術后立刻安裝暫時性假肢,其優點為除早期活動對病人的情緒精神有很大好處外,還能減輕殘肢端疼痛,預防殘端腫脹,促進殘肢端傷口愈合和定形,使病人在術后數日內扶拐步行,并逐漸增加殘端承重,有利于早日裝配永久性假肢。適用于青年、壯年和老年膝下截肢的病人;較少用于膝上截肢者。術后立刻安裝暫時性假肢,必須在術中對肌肉斷端予以相對應的縫合; 或將其縫在骨端。

安裝暫時性假肢后,除血管疾病的病人適當延緩3~5天用殘肢承重外,其他病人如全身情況許可,即可由理療醫師指導,在術后第一天穿帶暫時性假肢下床,并用殘肢稍微承擔一些體重。術后48小時取出引流物,逐漸增加承重。如術后3~4日仍發現疼痛或包扎的套筒松緊度不合適,則拆開石膏檢查傷口,予以必要的處理或更換套筒。術后2~3周取掉石膏套筒,拆除縫線,必要時改換更合適的石膏套筒。數日后即可在夜間脫去石膏套筒,用彈性繃帶包扎殘端,但白天仍須穿帶石膏套筒和暫時性假肢。術后6~8周可裝配永久性假肢。

7 并發癥

截肢術后應注意并預防下述并發癥發生。

7.1 出血和血腫

二者都可因手術時止血不徹底; 或處理組織不恰當,血管斷端的血栓脫落;或殘端受到意外創傷所致。由于加壓包扎常不能滿意止血,且易發生感染,故應立即綁好止血帶,送病人到手術室進行止血。

7.2 殘端感染

無論傷口軟組織感染或骨髓炎,都必然延長愈合時間,形成較大面積的瘢痕,也可引起殘肢近側關節攣縮。為預防這些并發癥及其不良后果,在截肢前應盡可能消除感染源,術時注意無菌操作,處理組織要輕巧,止血要仔細,術后適當加壓包扎和用夾板固定,并結合術前感染史及手術時病理所見等予以有效的抗生素。倘已發生感染,則須及時徹底引流。

7.3 殘端竇道和潰瘍

此二者主要是因感染所致。早期徹底引流,使用有效的抗生素,仍為早期最主要的治療措施。但對慢性竇道和潰瘍,則宜行病灶清除和開放引流; 或閉式沖洗和負壓吸引引流。有時亦可行傷口切除和縫合術;或延期植皮。

7.4 殘肢疼痛

除早期病人外,主要是因殘肢的神經被刺激,如增生過長的神經斷端(神經瘤)被瘢痕組織固定;壓迫或牽拉,均可引起疼痛。此外,亦可因廣泛粘連或骨端骨刺所致。殘肢痛和幻肢痛的主要鑒別是: 前者在活動使用或壓迫該肢時出現疼痛,而后者為持續性疼痛,且以夜間為甚。當確定為殘端疼痛后,即結合具體情況選擇下列手術處理,如切除瘢痕組織;切除神經瘤,并使該神經回縮至正常肌肉間隙內和切除骨刺等。

7.5 幻肢覺和幻肢痛

幻肢覺在絕大多數病人于截肢后均覺傷病肢仍存在,但無疼痛,且隨著時間的消逝逐漸減輕幻肢覺。幻肢痛,一般夜間較白天嚴重,但其特點和程度可不同。對幻肢痛目前有兩種學說,即周圍神經被刺激和中樞性因素。但其真實原因尚不了解,因而亦缺乏有效療法。一般對較長期的病人可輕叩擊其神經斷端(或神經瘤),理療如離子透入、石蠟療法睡眠療法,對較頑固的幻肢痛,除進行職業和精神治療外,亦可行普魯卡因封閉、交感神經阻滯術、或交感神經切除術等。

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開放分類:小截肢和大截肢
詞條截肢tatata创建
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  • 評論總管
    2020/10/22 18:13:45 | #0
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