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結膜腫物臨床路徑(2017年版)

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1 拼音

jié mó zhǒng wù lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

結膜腫物臨床路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委托中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發布。

3 發布通知

國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規范診療行為,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨床路徑管理工作,委托中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發布,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨床路徑全文

結膜腫物臨床路徑(2017年版)

4.1 一、 結膜腫物臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為結膜腫物(ICD10碼 H18.901)需行結膜腫物切除術(ICD9-CM3編碼 10.31)。

4.1.2 (二)診斷依據。

1.癥狀:眼紅、磨痛,伴流淚、異物感等;

2.結膜腫物特征:患者瞼結膜球結膜組織透明或粉紅色隆起,形態及顏色多樣;

3.相關眼部檢查視力眼壓裂隙燈、眼前段照相

4.鑒別診斷:瞼裂斑:位于瞼裂部球結膜,角膜緣內外側有黃白色無定形隆起斑,不侵入角膜。

4.1.3 (三)治療方案的選擇。

1.非手術治療:定期復查

2.手術治療:結膜腫物切除術+常規送病理檢查。

4.1.4 (四)標準住院日為5天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合結膜腫物疾病編碼(H18.901);

2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備2天。

4.1.6.1 1.檢查項目:

(1)血常規、尿常規;

(2)肝腎功能凝血功能,感染性疾病篩查(乙肝丙肝艾滋病梅毒等);

(3)心電圖X線胸片(可選);

(4)檢查視力、眼壓、裂隙燈、眼前段照相。

4.1.6.2 2.根據患者病情可選擇檢查項目:

眼眶CT,UBM檢查,淚液分泌實驗和淚膜破裂時間檢查,心臟彩超等。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.按照《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》執行,根據患者病情合理使用抗菌藥物;

2.選用抗菌藥物滴眼液,根據病情調整用量;

4.1.8 (八)手術日為入院第 3 天。

1.麻醉方式:局麻(病人不能配合手術時可進行全麻)

2.手術內固定物:無。

3.術中用藥:無

4.輸血:無

4.1.9 (九)術后住院恢復2天。

1.需要復查的檢查項目:視力、裂隙燈、眼前節照相。

2.術后用藥:

1)局部應用抗菌藥物;

2)局部非甾體消炎藥物;

3)抗菌藥物:按照《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》執行,結合患者病情合理使用抗菌藥物。

4.1.10 (十)出院標準。

1.病情穩定,結膜切口愈合好,縫線在位;

2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

結膜切除后送病理回報如為惡性,需行二次手術,給予廣泛徹底的清除。

4.2 二、結膜腫物臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為結膜腫物  (ICD10碼 H18.901)

結膜腫物切除術    (ICD9-CM3編碼 10.31)

患者姓名:           性別:    年齡:    微機號:       住院號:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     標準住院日:4-5天

時間

住院第1天

住院第2天

(手術前1日)

□     詢問病史與體格檢查

□     完成首次病程記錄

□     完成病歷書寫

□     開化驗單

□      上級醫師查房

□      初步確定手術方式和日期

□     上級醫師查房與手術前評估

□     向患者及其家屬交待圍術期注意事項

□     根據檢查結果,進行術前討論,確定手術方案

□      住院醫師完成術前小結和術前討論,上級醫師查房記錄等病歷書寫

□      簽署手術知情同意書

長期醫囑:

□     眼科二或三級護理

□     飲食

□     局部應用抗生素點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑:

□     血、尿常規,肝腎功能,感染性疾病篩查,凝血功能

□      心電圖、胸片(可選)

□      眼科特殊檢查:裂隙燈、眼前節照相

長期醫囑:

□     眼科二或三級護理

□     飲食

□     局部應用抗生素點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑:

□     擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“結膜腫物切除術”

□     洗眼

□      全麻患者術前禁食水

□      局麻+鎮靜(必要時)

主要護理

工作

□     病區環境及醫護人員介紹

□     入院護理評估

□     執行醫囑

□     飲食宣教、生命體征監測

□      介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□      完成護理記錄單書寫

□     手術前物品準備、心理護理

□     手術前準備(沐浴、更衣)

□     按醫囑執行護理治療

□     介紹有關疾病的護理知識

□     介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□      健康宣教:術前術中注意事項

□      完成術前護理記錄單書寫

病情變異記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士簽名



醫師簽名



時間

住院第3天

(手術日)

住院第4天

(術后第1日)

□     手術前再次確認患者姓名、性別、年齡和眼別、手術方案

□     手術

□     完成手術記錄

□     完成手術日病程記錄

□     向患者及其家屬交待手術后注意事項

□     檢查患者,結膜切口愈合情況

□     上級醫師查房,確定有無手術并發癥

□     為患者換藥

□     完成術后病程記錄

□     向患者及家屬交代術后恢復情況

長期醫囑:

□     眼科二級護理

□     飲食

□     局部應用抗生素點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑:

根據病情需要下達

長期醫囑:

□     眼科二級護理

□     局部應用抗生素點眼(視情況可適量應用含激素眼藥水)

臨時醫囑:

□     根據病情需要下達

□     健康宣教:術后注意事項

□     術后心理與生活護理

□     執行術后醫囑

□     完成手術當日護理記錄單

□     觀察動態病情變化,及時與醫生溝通,執行醫囑

□     介紹相關治療、檢查、用藥等護理中注意的問題

□     執行術后醫囑

□     健康宣教:手術后相關注意事項

□     介紹有關患者康復方法

□     術后用藥知識宣教

□     監測患者生命體征變化、術眼情況變化

□     術后心理與生活護理

完成術后第一日護理記錄單

病情

變異

記錄

□無 □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



時間

住院第5天

(術后第2日)


□     上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術并發癥和傷口愈合不良情況,確定今日出

□     完成出院記錄等

□     通知患者及其家屬出院

□     向患者交待出院后注意事項

□     預約復診日期

□     將出院記錄副本及診斷證明交給患者


長期醫囑:

□     眼科三級護理

□     局部應用抗生素點眼(視情況可適量應用含激素眼藥水)

臨時醫囑:

□     眼前節照相

□     今日出院

出院用藥:同在院用藥方法


□     執行術后醫囑、出院醫囑

□     出院宣教:生活指導、飲食指導、用藥指導

□     協助患者辦理出院手續、交費等事項

□     完成術后出院護理記錄


病情

變異

記錄

□無 □有,原因:

1.

2.


護士

簽名



醫師

簽名



5 臨床路徑下載

結膜腫物.doc

結膜腫物臨床路徑表單.doc


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詞條結膜腫物臨床路徑(2017年版)ababab创建
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  • 評論總管
    2020/11/30 13:39:17 | #0
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