結節性紅斑

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    1 拼音

    jié jíe xìng hóng bān

    2 英文參考

    dermatitis contusiformis

    erythema nodosum

    3 西醫學

    3.1 概述

    結節性紅斑是一種好發于青年女性的疼痛性、結節性血管炎綜合征,病變位于真皮深層和皮下組織,其性質為非化膿性結節性紅斑性皮膚損害。據統計,約占皮膚科門診人數的0.5%,目前認為本病系多種原因引起的自身免疫性疾病

    結節性紅斑的治療主要有病因治療和對癥治療。若病因明確應去除病因,如有扁桃體炎上呼吸道感染時,應給予有效的抗生素或其他藥物控制感染;有結核證據者,應積極抗癆治療;如能找到其他誘因,亦應一并去除。

    急性發作時,應臥床休息,抬高患肢以減輕局部水腫,內服解熱止痛藥阿司匹林水楊酸鈉。可與糖皮質激素潑尼松或中藥如火把花根及正清風痛寧聯合治療本病療效明顯。

    結節性紅斑預后良好,結節大多在數周內消退,不留任何痕跡,很少復發。合并膠原病者預后較差。

    3.2 疾病名稱

    結節性紅斑

    3.3 英文名稱

    erythema nodosum

    3.4 別名

    瓜藤纏濕毒流注

    3.5 分類

    1.風濕科 > 彌漫性結締組織病 > 血管炎血管

    2.皮膚科 > 紅斑性皮膚病

    3.6 ICD號

    L52

    3.7 流行病學

    結節性紅斑好發于青年女性。男女之比為1:7,任何年齡均可發病,以16~25歲為多,春秋季節發病多見。

    3.8 結節性紅斑的病因

    與結節性紅斑相關的常見病因有以下幾種:

    3.8.1 鏈球菌感染

    某些患者發生在上呼吸道感染、咽峽炎急性扁桃體炎之后。國內2組報道,伴有風濕樣關節痛者占68.2%,扁桃體炎者25.6%,而其他報告的發生率則很低。這說明結節性紅斑與鏈球菌感染有關,但又不是惟一的致病因素。

    3.8.2 結核菌感染

    自1872年Uffelmana提出結節性紅斑與結核菌感染有關之后,逐漸受到人們的注意,越來越多的證據說明本病與結核感染有密切關系。國內統計同時合并結核菌感染,或有陳舊性結核病灶,或結素試驗陽性者,占60%以上,認為本病是機體對結核菌或其毒素的過敏現象。

    3.8.3 其他原因

    某些藥物尤其是溴劑和磺胺藥,是結節性紅斑最常見的致病原因。其他如球孢子菌病組織胞漿菌病、貓抓熱、發癬菌病、潰瘍性結腸炎結節病白塞病麻風病性病淋巴肉芽腫,均可伴有結節性紅斑。此外,病毒感染與本病有關,其他少見的原因如急性外陰潰瘍,急性、慢性白血病,也可伴發本病。

    3.9 發病機制

    3.9.1 發病機制

    結節性紅斑是一種由許多原因引起的皮膚變態反應,真正的發病機制尚不清楚。有人認為是一種變應性血管炎,但利用免疫熒光技術又未能在壞死性或變應性血管炎處發現有免疫復合物沉積。也有人認為本病是一種血管對微生物或其他抗原的遲發性變態反應

    3.9.2 病理改變

    結節性紅斑的主要病理改變發生于皮下脂肪層和真皮下脂肪小葉間隔。在早期急性炎癥反應階段,主要為中性粒細胞浸潤,伴有少量淋巴細胞嗜酸粒細胞和少量紅細胞外滲。隨著病情發展,中性粒細胞很快消失,而代之以淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤。在脂肪小葉間隔中,可出現巨細胞并伴有明顯的纖維蛋白滲出。血管壁增厚,內皮細胞增生和管腔閉塞,無膿腫干酪樣壞死,表皮一般正常(圖1)。

    3.10 結節性紅斑的臨床表現

    結節性紅斑以女性多見,以16~25歲為多,春秋季節發病多見。

    發病前,部分結節性紅斑患者可有不同程度的前驅癥狀,如肌肉酸痛、關節痛、頭痛、食欲不振和發熱。一般為低到中度熱,偶有高熱者。在小兒可出現惡心嘔吐便秘腹瀉消化道癥狀。

    發病前有感染史或服藥史,皮損突然發生,皮膚損害表現有直徑為1~5cm的鮮紅色結節性紅斑,多略高于皮膚,邊界不清,周圍有水腫,局部觸痛和壓痛。數目從數個到幾十個不等。多突然出現,分布均勻,各個結節多不融合。經1~2周后,結節可逐漸變平而消退。皮損由鮮紅變成紫紅色,再變成黃褐色,類似挫傷出血后的改變,持續一定時間后即逐漸消失而恢復正常,這種改變是本病的一種特征性表現。結節一般不軟化,也從不破潰,消退后也不留有瘢痕萎縮,少數患者可反復發作。皮損多發生于小腿伸側,其他部位如大腿、前臂、手足背面、乳房陰莖部都可發生,但較少見。部分患者在陳舊性損害消退過程中,可反復出現新的皮疹,可達數月到數年之久,此種情況稱慢性結節性紅斑。這種結節性紅斑多累及成年女性的下肢,表現為從真皮到皮下有結節,可多發或單發。單發性結節的特征是形成斑塊并向周圍擴展增大,不發生破潰、萎縮,也不形成潰瘍。這種單發性結節稱游走性結節紅斑。這種皮疹在臨床上與典型結節性紅斑有所不同,但其病理特征是相同的(圖2,3)。

    3.11 實驗室檢查

    1.血常規血沉:一般無貧血,有時白細胞升高,2/3的患者血沉增快。

    2.免疫學檢查:在伴有結核時,結核菌素試驗可陽性。

    3.12 輔助檢查

    X線檢查:原發病為肺結核時,常可發現肺門淋巴結腫大。文獻報道發生在16~30歲的青年女性,有結節性紅斑,X線顯示有雙肺門淋巴結腫大者,稱為Buner綜合征,并認為這些患者肺門淋巴結腫大,實際上是全身性結節性紅斑的一種表現。

    3.13 結節性紅斑的診斷

    有典型皮膚損害,并發生在青年女性,雙側脛骨前區突然出現結節性紅斑。持續1~3周,隨后消退,不留任何痕跡,根據上述情況一般可以確診為結節性紅斑。

    3.14 鑒別診斷

    3.14.1 硬紅斑

    硬紅斑多發生于小腿屈側,常單發或為數個,皮損較結節性紅斑為大,病程長,可自發性破潰,形成潰瘍,愈合后留有不同程度萎縮。

    3.14.2 回歸發熱性結節性非化膿性脂膜炎

    回歸發熱性結節性非化膿性脂膜炎為結節性紅斑皮損,主要位于胸、腹、股、臀,成團出現,消失后留有局部萎縮和碟形凹陷,每次發作均有發熱,病理改變為脂肪組織炎。

    3.14.3 亞急性結節性游走性脂膜炎

    亞急性結節性游走性脂膜炎為出現在小腿的結節性紅斑樣皮疹,通常病程早期可發生在單側,無痛,呈離心性擴大,邊緣鮮紅,中央變白,可逐漸變平而形成斑塊,大小為10~20cm,持續時間兩個月到兩年不等,表現有色素沉著,也稱游走性結節性紅斑。Fine認為亞急性結節性游走性脂膜炎與慢性結節性紅斑,從臨床和病理特征來看,可能是同一個疾病的不同臨床類型。

    3.15 結節性紅斑的治療

    結節性紅斑的治療主要有病因治療和對癥治療。若病因明確應去除病因,如有扁桃體炎和上呼吸道感染時,應給予有效的抗生素或其他藥物控制感染;有結核證據者,應積極抗癆治療;如能找到其他誘因,亦應一并去除。

    急性發作時,應臥床休息,抬高患肢以減輕局部水腫。內服解熱止痛藥如阿司匹林、水楊酸鈉。可與糖皮質激素如潑尼松或中藥如火把花根及正清風痛寧聯合治療本病療效明顯。

    3.15.1 一般治療

    急性發作時,應臥床休息,抬高患肢以減輕局部水腫,避免受寒及勞累。

    3.15.2 全身治療

    (1)尋找病因,予以相應治療。

    (2)疼痛較著者,可口服止痛藥,及非激素類消炎藥,如吲哚美辛消炎痛)每次25mg,每天3次;布洛芬每次200mg,每天3 次。有明顯感染者,給抗生素。嚴重者,給皮質類固醇激素,如潑尼松(強地松)30~40mg/d ,或倍他米松/二丙酸倍他米/二丙酸倍他米松(得寶松)lml肌注,3周1次,可迅速控制病情。另外,可用10%碘化鉀合劑 10ml,每天3次,服2~4周。本法安全有效,但應注意長期應用可導致甲狀腺功能低下。病情頑固者,可應用羥氮喹200mg,每天2次;氨苯砜(DDS)50mg每天2次,亦可服中藥雷公藤片或昆明山海素片。

    3.15.3 局部治療

    原則為消炎、止痛。

    外用魚硼軟膏,10%樟腦軟膏敷包扎或75%酒精局部濕敷,另外外涂皮質激素軟膏,有止痛作用。也可皮損內注射去炎松混懸液約0.3ml加2%普魯卡因溶液中注射,對結節持續劇烈疼痛者有明顯作用。中醫對紅腫熱痛者用芙蓉膏,皮損暗紅,灼熱不明顯者可用紫色消腫膏

    3.15.4 物理療法

    可用紫外線、蠟療,透熱或音頻電療。

    3.15.5 中醫治療

    (1)濕熱型:法宜清熱利濕涼血解毒。方用涼血五根湯加減。濕熱盛者加防己黃柏;疼痛重者,加元胡;關節痛明顯者可加雞血藤、仙鸛草;也可服用散結靈,活血消炎丸

    (2)濕寒型:法宜溫經散寒,除濕通絡,方用當歸四逆湯加減。大便溏瀉者加白術茯苓;濕盛者加蒼術,關節冷疼者加秦艽,雞血藤,若寒象不明顯者,也可服用二妙丸大黃麂蟲丸。

    3.16 預后

    結節性紅斑預后良好,結節大多在數周內消退,不留任何痕跡,很少復發。合并膠原病者預后較差。

    3.17 結節性紅斑的預防

    若病因明確應去除病因,如有扁桃體炎和上呼吸道感染時,應給予有效的抗生素控制感染。如能找到其他誘因,應一并去除。急性發作時,應臥床休息,抬高患肢。

    3.18 相關藥品

    磺胺、阿司匹林、水楊酸、潑尼松、吲哚美辛、布洛芬、倍他米松、倍他米松/二丙酸倍他米松、碘化鉀、氨苯砜、正清風痛寧、雷公藤片、樟腦、普魯卡因、活血消炎丸、四逆湯、二妙丸、大黃、膠原

    3.19 相關檢查

    漿細胞

    4 中醫學

    4.1 概述

    結節性紅斑,是一種發生于小腿的急性炎性皮下結節。本病好發于青年女性,以春秋季多見。其病因尚未明確。患者多伴有風濕病、結核病或白塞氏綜合征等病,病情反復發作,纏綿難愈,現代西醫學尚無特效療法

    中醫中無結節性紅斑這一病名,從臨床審證求因,一般歸屬于中醫風濕熱痹之范疇,為濕毒流注,或瘀血凝滯。對本病的專門名詞,因其結節如梅核,色紅漫腫,有診斷為“梅核丹”、“梅核火丹”者,也有診為“瓜藤纏”者。如《外科大成》載:“瓜藤纏生于足脛,結核數枚……屬足陽明經濕熱。”還有診為“腿游風”者。這是根據《醫宗金鑒》之“腿游風,此證兩腿內外,忽生赤腫,形如堆云,舨熱疼痛”的癥狀描述而定的。也有將此歸屬于“痰核”范疇。綜觀上述各種命名,皆是從其局部病癥“結節”、“紅斑”立論,其中以“梅核丹”的命名較為確切,蓋結節似梅核,丹呈紅色,二相合拍。

    中醫對結節性紅斑的治療,在古醫案中雖有類似的記載,但因病名不統一,尚難斷言。以“結節性紅斑”立名予以中醫藥治療報道,首見于1958年,之后也有散在報道,均屬于個案,其治療措施尚不一致,各有見地,分別用雞鳴散檳榔散、犀黃醒消丸、麻杏苡甘湯等藥。自70年代以后,中醫對結節性紅斑的認識逐漸深化,在以往單純外感濕熱的基礎上提出了血瘀凝滯觀點。治療強調清熱利濕與活血化瘀并重,有的醫者還提出“結節紅斑湯”的相對固定處方。自80年代迄今,中醫治療結節性紅斑側重在活血化瘀,有用《醫林改錯》黃芪赤風湯主治的,也有自擬“活血利濕湯”的。結合西醫對本病病理組織的認識,即主要是血管炎性改變,尤以深層靜脈血管管壁變厚、腫脹、變硬,甚至完全閉塞的改變,活血化瘀、軟堅散結治則已基本成為本病的主要治則,取得了較好的效果。

    4.2 病因病機

    結節性紅斑之癥情與風濕痹相似,頗似風濕熱之環形紅斑,但本病除發病季節以3~5月較為集中之外,與外因之關系不甚密切,故目前均以內因立論。其病因包括體質勞倦及飲食多方面因素,病機則可為虛、實兩端。

    實:乃是素有蘊濕,尤其是體態胖腴者,濕郁化熱,濕熱瘀阻;或系血熱之體,濕熱蘊結,郁于肌膚,瘀阻經脈,而致釀痰。

    虛:乃是脾虛,失其健運,濕聚于下,蘊結不化,郁而化熱,阻滯血脈:本病常見于勞累之后誘發,并多有朝輕暮重的表現,皆是中氣不足象征。然本病主病在血,乃是由氣及血,氣虛而致血滯,血滯而致濕聚,濕蘊而致熱郁,局部泛腫而見結節(濕),色紅(熱),且因其氣虛,血失調暢,不通則痛,故見疼痛,病涉氣血可有全身不適、關節酸楚或有濕熱上犯咽峽諸癥。

    結節性紅斑以清化濕熱,活血通脈治之,可使病癥緩解,但其素體血熱,濕蘊、脾虛、氣怯之情一時難以完全改變,由此病根未盡,可致反復發作,如何除其宿根,則是一值得研究的課題。

    4.3 辨證分型

    結節性紅斑中醫辨證,主要基于濕熱之表征和血瘀之病理。依據已有文獻資料,結合各家報道,本病大體可分為下列三型:

    4.3.1 濕熱蘊結

    發病急驟,初有頭痛咽痛,發熱,關節酸痛,繼之小腿腫脹,于下腿踝部有結節隆起,舨紅灼痛,伴有口渴便干,小溲色黃。舌質微紅,舌苔黃膩或黃白相兼,脈濡數。此證常見于本病早期及濕熱偏重者。

    4.3.2 血熱內盛

    兩腿脛前突發多個對稱性指甲大小結節,皮色鮮紅,硬腫,灼熱而有觸痛,踝關節腫痛,伸屈不利,伴身熱口干。舌質紅,脈滑數。此證多見于素體血熱偏盛者。

    4.3.3 氣虛血瘀

    病情纏綿,反復發作,小腿腫脹,朝輕暮重,結節色紫紅或暗紅,新舊相兼,稍勞即有新疹發生,伴神疲力乏,面色萎黃舌色紫暗,舌苔薄白,脈細澀或沉遲。

    4.4 治療

    4.4.1 療效標準

    結節性紅斑的療效標準主要根據其臨床癥狀的消退及其反復發作情況而定。

    痊愈:腫脹消退,紅斑、結節、疼痛消失,觀察1年無復發。

    顯效:紅斑、結節與肢體疼痛基本消失,僅個別結節有所縮小,尚未消盡,無其他明顯之伴隨癥狀,或臨床近期基本痊愈,觀察尚未滿1年。

    好轉:腫脹基本消退,紅斑、結節大部分消失,疼痛輕微,經治療后雖有新生皮疹,但續有好轉停止發展,半年內基本穩定

    無效:連續治療半個月,病情無明顯減輕者。

    4.4.2 分型治療

    4.4.2.1 (1)濕熱蘊結

    治法:清利濕熱,疏通經絡。

    處方:黃柏10克,蒼術10克,牛膝10克,當歸12克,川芎8克,赤茯苓12克,木瓜8克,獨活8克,蓁艽8克,車前子15克,苡仁20克,萆薢15克,赤苓15克。

    加減:發熱惡寒麻黃杏仁;咽痛不適加射干山豆根;足踝浮腫加防己、澤瀉;小溲黃加滑石金錢草;關節疼痛加威靈仙鬼箭羽

    用法:每日1劑,水煎,分2次服。

    常用成方當歸拈痛湯三妙散、麻杏苡甘湯、四妙丸

    4.4.2.2 (2)血熱內盛

    治法:清熱涼血,行氣活血

    處方:生地20克,丹皮8克,當歸12克,赤芍15克,丹參20克,大青葉10克,連翹10克,忍冬藤12克,絲瓜絡10克,石斛12克,枸杞15克,益母草15克,香附8克,牛膝8克。

    加減:發熱咽痛者加蘆根牛蒡子;潮熱明顯者加白薇玄參斑疹嫩紅者重用赤芍,加茜草澤蘭;結節發癢者加白鮮皮蚤休;足踝腫脹者加五加皮、雞血藤;大便干結者加大黃;小便短黃者加萆薢、茯苓;關節酸痛者加木瓜、威靈仙;結節硬結者加山慈姑穿山甲

    用法:每日1劑,水煎,分早晚2次服。

    常用成方:涼血解毒湯知柏地黃丸四妙勇安湯

    4.4.2.3 (3)氣虛血瘀

    治法:益氣活血,祛瘀散結。

    處方:炙黃芪30克,桂枝12克,當歸15克,川芎12克,桃仁10克,紅花10克,生地20克,丹參20克,赤芍15克,炮甲片15克,雞血藤15克,忍冬藤15克,土茯苓15克。

    加減:氣虛神疲者加黨參肉桂易桂枝;血液瘀滯者加王不留行、茜草;結節硬堅者加炮山甲、貝母、山慈姑;色紅不褪者加丹皮、玄參;脈絡失利者加路路通、威靈仙;結節疼痛者加乳香沒藥;兼有熱象者加連翹、大青葉;兼有濕蘊者加赤茯苓、澤瀉;足踝屈伸不利者加牛膝、杜仲

    用法:每日1劑,水煎,分2次服。

    常用成方:防己黃芪湯、黃芪赤風湯、當歸芍藥湯血府逐瘀湯

    療效:按中醫辨證論治及主方辨證加減治療結節性紅斑的計174例,其效果為:痊愈97例,占55.7%;顯效19例,占10.9%;好轉43例,占24.7%;無效15例,占8.6%,總有效率為91.4%。

    4.4.3 專方治療

    4.4.3.1 (1)結節紅斑湯

    組成:當歸6克,防風6克,杭芍6克,黨參10克,川芎5克,白芷6克,黃芪10克,枳殼5克,桔梗6克,烏藥5克,官桂2克,蘇葉6克,木通3克,檳榔2克,厚樸2克,甘草2克。

    用法:水煎服,每天1劑,早晚2次口服。

    療效:治療41例,痊愈20例,顯效11例,好轉8例,無效2例,總有效率為95.1%

    4.4.3.2 (2)活血利濕湯

    組成:當歸10克,紅花10克,穿山甲10克,車前子10克,木香10克,陳皮10克,牛膝10克,皂角刺10克,地膚子15克,苦參20克,土茯苓30克,雞血藤30克。

    加減:結節初起,锨紅赤腫,溲黃便秘者,加生大黃、忍冬藤;發熱惡寒,咽痛者,加牛蒡子、麻黃;結節融合或較大斑塊,色紫暗者加三棱莪術;結節堅實久而不散者加昆布、山慈姑;足踝腫盛者加防己、茯苓;關節疼痛者加豨薟草、秦艽、木瓜。

    用法:每天1劑,水煎,分2次口服。

    療效:治療40例,痊愈20例,顯效6例,無效14例。

    4.4.4 老中醫經驗

    劉淑琴醫案

    楊××,女,25歲。于1982年10月10日來診。主訴:左小腿內踝上起硬幣大之紅斑結節,疼痛已7個月。近期加重,雙手腫脹,伴有心悸、脈緩。舌質淡,苔薄白。診斷為結節性紅斑,辨證為濕熱下注,氣血凝滯。治宜祛風利濕,化瘀散結。

    處方:萆薜20克,防己15克,秦艽20克,丹皮15克,當歸15克,木瓜15克,薏苡仁30克,牛膝15克,紅花15克,茜草20克,茯苓20克。連服9劑后,左踝腫塊縮小,色淡,痛已大減。仍有口干,唇干,尿短赤,舌紅。上方去米仁,加黃柏15克。

    服6劑硬塊轉軟,奇癢,其周圍小結節消失,兩腿小關節酸痛,口不渴,脈緩無力。按上方中去紅花、黃柏、茯苓,加威靈仙15克,川芎10克,赤芍20克。

    前后治療5周,再診時小結節已消散,療效判定為治愈

    按:本例病經7月,反復發作,近期加重,據其癥狀及病史,符合結節性紅斑的診斷,中醫辨證以紅斑、結節、疼痛為主,是為血瘀,其腿腫、手脹為濕郁之象,然患者舌淡、苔薄、脈緩、心悸,顯示尚有氣虛之質。劉老以活血利濕為主治之,藥后腫消色褪,即去清化之劑,主從活血通絡進治而瘥。

    4.4.5 用藥規律

    根據臨床報道,以治療10例以上的7份資料統計,共計治療249例,共用藥91味,茲將有2份資料以上(含2份)、應用超過40例次的藥物列表如下:

    應用頻度(例) 報道文獻(篇) 藥   物
    >180 5~7 當歸、赤芍。
    120~179 5~6 紅花、牛膝、丹參。
    80~119 2~5 川芎、桃仁、雞血藤、穿山甲、木瓜、黃芪。
    40~79 2~4 丹皮、忍冬藤、羌活、蒼術、威靈仙、防己、澤瀉、茯苓、生地、銀花、黃柏、牛蒡子、萆薢、秦艽、大黃、昆布、山慈姑。

    從上表可明顯看到,治療結節性紅斑應用最為普遍的是活血化瘀類藥物。其中赤芍是治療紅斑的主用藥物;其次是通絡之牛膝、木瓜及益氣的黃芪,這說明醫者已認識到本病氣虛為潛在因素;至于利濕、清熱藥物均相對僅居其次,由此的改變和深化。

    4.4.6 其他療法

    4.4.6.1 (1)針灸

    體針

    取穴:主穴:足三里陽陵泉三陰交。配穴:病變延及膝上加伏兔血海,足背顯著者加解溪、太谷、昆侖

    操作:以主穴為主,配穴酌加。用平補平瀉手法,留針30分鐘。每日或隔日1次,5~8次為一療程。

    療效:治療11例,均有顯著進步,病損部位少者則痊愈。

    4.4.6.2 (2)單方驗方

    ①芙蓉膏

    組成:紫荊皮天南星芙蓉葉、獨活、白芷、赤芍、生姜汁

    用法:上藥為末,用生姜汁、茶葉調敷患處。適用于局部紅腫熱痛者。

    ②四妙丸

    組成:黃柏、薏苡仁、蒼術、懷牛膝。

    用法:上藥各為細末,泛水為丸,每服6克,分2次服。

    4.4.7 其他措施

    追查病因,予以相應治療。如有結核者應用抗癆治療。

    急性期可臥床休息,抬高患肢,避免受寒及強勞動。有明顯感染灶者,可配合抗菌素

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    詞條結節性紅斑banlangtaozi合作編輯
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    參與討論
    • b
      2014-8-17 7:45:57 | #1
      您好,本人也有上述病例,小腿紅腫有結塊,勞累或整天沒休息便會更為嚴重,復發至今已有4年多,一直困擾著我,到處求診也沒辦成效,懇求解救辦法。深感謝意。
    • 糍粑魚
      2014-8-9 17:37:00 | #2
      原因
      考慮感染性變態反應細菌,病毒,真菌等是主要的原因。此外,一些由於藥物,而這些內部惡性腫瘤,白塞氏病,結核病,結節病,由於克羅恩病。
      溶血性鏈球菌,梅毒,沙門氏菌,耶爾森氏菌,由於布魯氏菌通常是細菌感染。

      檢查
      細菌試驗
      ASO,RPR,咽拭子培養,痰培養
      結核病相關檢查
      胸部X線檢查,結核菌素反應
      病毒相關檢驗
      HBs抗原,丙型肝炎病毒抗體
      膠原病有關的檢查
      類風濕因子,抗核抗體,血清ACE



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