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結核性腦膜炎

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目錄

1 拼音

jié hé xìng nǎo mó yán

2 英文參考

tuberculous meningitis[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 概述

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)是結核分枝桿菌引起的非化膿性腦膜炎[1]

結核性腦膜炎可以是全身結核的部分,也可以單獨發生,臨床單獨發生的結核性腦膜炎更常見[1]

結核性腦膜炎在任何年齡階段均可發生,兒童多見,近年來我國發病率呈上升趨勢[1]。結核性腦膜炎是結核病中最嚴重的肺外結核病型,也是小兒結核病致死的主要原因。常在初染結核1年內發生,尤其在初染結核3~6個月內發病最高。由于卡介苗的廣泛接種及結核病防治工作的開展,其發病率已明顯減少。但由于防治工作開展不夠平衡,有些地區本病仍較常見,所發現的患者仍以晚期為多。因此掌握其發生發展規律,早期診斷及合理的治療,對降低病死率,減少后遺癥有重要意義。

結核病變波及腦膜主要通過血行-腦脊液途徑。結核性腦膜炎的發生與機體的高度過敏性有關。此外,結腦亦可因腦實質或腦膜干酪灶破潰而引起。偶見脊椎顱骨或中耳與乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。

結核性腦膜炎多數起病緩慢,嬰幼兒可急性起病。早期(起病1~2周)多表現為發熱(低熱多見)、食欲缺乏、盜汗消瘦嗜睡感覺過敏等一般結核中毒癥狀無腦刺激征;中期(約1~2周)則以上癥狀加重,以腦膜刺激征為顯著表現,頭痛加劇、惡心嘔吐體溫升高、頸項強直,并可出現腦實質或脊髓受損癥狀及自主神經功能障礙;晚期(約1~3周)則以神經損害為主,表現為高熱昏迷抽搐、呼吸不均,常有腦神經四肢癱瘓,重癥者可出現腦疝危象,多因中樞性呼吸、循環衰竭而死亡;結腦經化療后(尤其是不規則化療后)上述癥狀可反復遷延數月,輕重不一,腦脊液基本正常或變化不大,此期可稱為慢性期或遷延期。

結核性腦膜炎的并發癥最常見的為腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙等。前3種常為結腦的死亡原因。其臨床表現為腦積水、去大腦強硬、肢體癱瘓癲癇失明、失語等。嚴重后遺癥包括腦積水、肢體癱瘓、失明、智力低下尿崩癥及癲癇等。

應盡早行抗結核治療。應采用INH(成人0.3~0.6g/d)、RFP(成人0.45~0.6g/d)、PZA及EMB(EMB較SM易透過血腦屏障),強化3~4個月后,三聯(HIE或HRE)治療8~12個月或二聯(HR、HE)12~18個月。早期使用糖皮質激素(療程一般為1個月)可改善腦水腫,防止粘連,減少后遺癥及降低病死率。同時對顱內高壓用甘露醇山梨醇甘油果糖等行脫水治療,內科治療降顱壓效果較差,尤其是出現腦疝前兆時,可行側腦室穿刺減壓術。

4 疾病名稱

結核性腦膜炎

5 英文名稱

tuberculous meningitis

6 分類

1.感染內科 > 細菌性感染 > 分枝桿菌感染 > 結核

2.神經內科 > 中樞神經系統感染

7 ICD號

A17.0

8 流行病學

自有人類以來就有結核病了,在歷史上,它曾在全世界廣泛流行,奪去了數億人的生命,人們稱之為白色瘟疫

我國結核病疫情呈蔓延趨勢,每年至少有150萬例新病人發生,其中傳染性病人超過65萬例。我國是世界上22個結核病高負擔國家之一,現有結核患者約500萬人,結核病患者數量居世界第2位,其中80%的患者在農村。2005年底,我國的現代結核病控制策略覆蓋率為100%,新涂陽肺結核病人發現率為79%,病人治愈率為91%。我國已如期實現中國政府向國際社會承諾的結核病控制的階段目標和《全國結核病防治規劃(2001-2010年)》中期目標。

結核性腦膜炎主要見于1~5歲小兒。北京兒童醫院1964~1977年收治的1180例結腦患兒中,3歲以內者占56.7%,而其中約半數(48.5%)為1歲以下嬰兒

有結核患者密切接觸史或有身體其他部位結核,營養不良免疫功能低下者也易發生[1]

以春冬發病較多。麻疹百日咳常為結腦發病的誘因。頭部外傷、手術及過勞等都可為偶見之誘因。

9 結核性腦膜炎的病因

結核桿菌侵入淋巴系統進入局部淋巴結,因菌血癥經血行播散進入腦膜和腦實質,包括室管膜下等部位,并在此復制。當宿主免疫功能降低或因年老,病灶內的結核菌激活而破入蛛網膜下腔,隨腦脊液播散,歷時數天至數周即可引起結核性腦膜炎。

結核性腦膜炎多為全身性粟粒結核病的一部分,通過血行播散而來。北京兒童醫院1964~1977年所見1180例結腦中,診斷出粟粒型肺結核者占44.2%。在這14年,從152例結腦的病理解剖發現,有全身其他臟器結核病者143例(94%);合并肺結核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺結核占首位);合并肝脾粟粒結核約占62%,腎粟粒結核41%,腸及腸系膜淋巴結核約占24%。

10 結核性腦膜炎的發病機制

結核病變波及腦膜主要通過血行-腦脊液途徑。結核性腦膜炎的發生與機體的高度過敏性有關。此外,結腦亦可因腦實質或腦膜干酪灶破潰而引起。偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。

10.1 發病機制

結核桿菌是一種需氧菌,菌壁富含多種脂質。結核菌多經呼吸道進入肺部,先形成小區域的感染,由于該菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反應,宿主也無任何癥狀。數周后桿菌侵入淋巴系統進入局部淋巴結,因菌血癥經血行播散進入腦膜和腦實質包括室管膜下等部位,并在此復制。

當引起宿主免疫反應,則使T淋巴細胞致敏,激活巨噬細胞并移至感染灶。巨噬細胞可吞沒桿菌并融合一起形成多核巨細胞(Langer hans巨細胞),此時大多數桿菌經此免疫反應而被殺滅,少量仍可留在巨噬細胞內。這種肉芽腫性病灶被不完全的囊壁樣組織包繞,其體積微小可在腦膜或腦實質內靜止存在多年或終生。

當宿主免疫功能降低或因年老,病灶內的結核菌激活而破入蛛網膜下腔,隨腦脊液播散,歷時數天至數周即可引起結核性腦膜炎。炎性反應可迅速增加,但其程度和菌壁的抗原物質引起的超敏反應有一定的關系。炎性過程產生的大量滲出物多沉積在腦底池,隨時間的進展可引起蛛網膜炎,此時成纖維細胞進入滲出物,腦膜漸漸增殖變厚,當影響腦膜對腦脊液的吸收可引起交通性腦積水,若因粘連而阻塞第四腦室正中孔及側孔可引起梗阻性腦積水。

10.2 病理改變

腦部腫脹,軟腦膜呈彌漫性混濁,灰黃色漿液纖維素性滲出物遍布其下,以腦底部橋池、視交叉池及額葉底部最為顯著。炎性滲出物侵入腦神經鞘可包繞并擠壓神經纖維,引起神經損害,炎癥可波及腦干、脊髓及神經根。鏡下可見軟腦膜彌漫性炎細胞浸潤,以單核、淋巴細胞為主,并有少量巨噬細胞及漿細胞。軟腦膜可查見散在的粟粒狀結核結節,多由數個多核巨細胞、大量單核細胞及成纖維細胞組成,并有少量漿細胞,后者多見于較晚期。此外,結節內常有干酪樣壞死物質。大腦實質水腫,有時可見結核瘤,但其成因尚未明確。室管膜及脈絡叢均可顯示炎性反應或結核結節。軟腦膜血管及腦實質內的小動脈常有血管炎性改變,炎性過程由外膜開始,破壞彈力纖維并引起血管內膜炎,進一步引起血管閉塞、腦梗死出血

國內胡昌恒等1986年報道了結核性腦膜炎伴發腦內大片出血的尸檢病例。在經過不規則治療或慢性過程的病例,腦膜纖維結締組織增生變厚并與腦底粘連可致腦積水。神經細胞多呈急性腫脹,細胞周圍間隙加寬及腦實質內膠質細胞增多。國內馬懷珍、李薇1988年報道了一組65例全身尸檢資料,其中62例有腦外結核,多見于肺、骨骼及淋巴結等處,故認為結核性腦膜炎是全身結核病的一種表現。

11 結核性腦膜炎的臨床表現

結核性腦膜炎多數起病緩慢,嬰幼兒可急性起病。早期(起病1~2周)多表現為發熱(低熱多見)、食欲缺乏、盜汗、消瘦、嗜睡和感覺過敏等一般結核中毒癥狀,無腦膜刺激征;中期(約1~2周)則以上癥狀加重,以腦膜刺激征為顯著表現,頭痛加劇、惡心、嘔吐,體溫升高、頸項強直,并可出現腦實質或脊髓受損癥狀及自主神經功能障礙;晚期(約1~3周)則以神經損害為主,表現為高熱、昏迷、抽搐、呼吸不均,常有腦神經或四肢癱瘓,重癥者可出現腦疝危象,多因中樞性呼吸、循環衰竭而死亡;結腦經化療后(尤其是不規則化療后)上述癥狀可反復遷延數月,輕重不一,腦脊液基本正常或變化不大,此期可稱為慢性期或遷延期。

11.1 主要表現

(1)結核性腦膜炎多呈亞急性,少數呈急性或慢性起病。但在嬰兒可見起病較急及以驚厥為首現癥狀,而被誤診為手足搐搦癥

(2)早期低熱、全身無力、頭痛并伴噴射性嘔吐。

(3)進而高熱、頭痛加劇、煩躁精神混亂。

(4)頸部強硬及克氏征較早出現,晚期腦神經障礙、偏側輕癱、抽搐及眼底視盤水腫

根據臨床癥狀,結核性腦膜炎可分為:①腦膜炎型。②腦膜腦炎型。③脊髓型。④混合型。

11.2 小兒結核性腦膜炎癥候

11.2.1 (1)一般癥候

主要為結核中毒癥狀,包括發熱、食欲減退、消瘦、睡眠不安、性情及精神狀態改變等功能障礙癥狀。

11.2.2 (2)神經系統癥候

包括5方面:

①腦膜癥狀,是由于病理改變直接刺激軟腦膜而引起。

②腦神經損害癥狀。

③腦實質刺激性或破壞性癥狀。

④顱壓增高癥狀。

⑤脊髓障礙癥狀。

11.3 病程

結核性腦膜炎的病程一般為3~4周,無特效治療以前病死率達100%。自出現抗結核藥物后,如能早期診斷,正確治療,可完全治愈。

根據結核性腦膜炎的臨床表現,病程可分3期:

11.3.1 (1)前驅期(早期)

前驅期(早期)約1~2周,前驅癥狀包括有精神狀態的改變,如煩躁好哭,或精神呆滯,不喜游戲。此外可有低熱、食欲減退、睡眠不安、見瘦、便秘或無原因的嘔吐。年長兒可自訴頭痛,初期多輕微或非持續性。嬰幼兒可起病急遽,前驅期很短或無,一發病即出現腦膜刺激癥狀。

11.3.2 (2)腦膜刺激期(中期)

腦膜刺激期(中期)約1~2周,頭痛持續并加重,嘔吐加重并可變為噴射狀,嘔吐是各個年齡組最常見的癥狀。逐漸出現嗜睡,或嗜睡與煩躁不安相交替。患兒可有知覺過敏,在觸動他或檢查時因感痛楚而喊叫。便秘加上經常同時出現的舟狀腹,為小兒結腦典型癥狀之一。可有驚厥發作,但發作后神志尚清醒。

此時期體征可有前囟飽滿或膨隆,項強直,屈髖伸膝征(Kernig′s sign,克氏征),屈頸動腿征(Brudzinski′s sign,布氏征)及病理跖反射(Babinski′s sign,巴氏征)陽性,淺層反射一般減弱或消失,腱反射多亢進。此外有肌肉震顫及皮膚紅色劃痕等。

常見腦神經障礙癥狀,如動眼神經麻痹可見眼瞼下垂、眼外斜、復視瞳孔散大,展神經及顏面神經麻痹

此期不少結核性腦膜炎患兒已有明顯顱壓高及腦積水的癥狀及體征,如高熱,呼吸不正常,顱縫裂開有破壺音,頭皮靜脈怒張,頭皮及眼瞼水腫,瞳孔不等大,眼底視盤水腫等,最后可出現角弓反張偏癱或肢體強直等。

11.3.3 (3)昏迷期(晚期)

昏迷期(晚期)約1~3周,以上癥狀逐漸加重,神志由意識朦朧、半昏迷而進入完全昏迷,多于驚厥后陷入昏迷。陣攣性或強直性驚厥發作頻繁。

顱壓增高及腦積水現象更為明顯。最后四肢肌肉松弛、癱瘓,出現尿潴留,一切反射消失,或呈去大腦強直;臨危時可體溫驟增,血壓下降,脈搏細速,出現陳-施氏呼吸,終因呼吸及心血管運動中樞麻痹而死亡。

12 結核性腦膜炎的并發癥

結核性腦膜炎可引起全身結核表現。腦部病變導致的全腦或局灶體征:肢體運動、感覺障礙;繼發性癲癇;意識障礙;腦干的各種綜合征

結核性腦膜炎的并發癥最常見的為腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙等。前3種常為結腦的死亡原因。其臨床表現為腦積水、去大腦強硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語等。嚴重后遺癥包括腦積水、肢體癱瘓、失明、智力低下、尿崩癥及癲癇等。

根據我們對203例治愈患兒分析,有輕度后遺證者占11.8%,有嚴重后遺癥者占34%。在后遺癥小兒中,晚期患者約占2/3,而早期者甚少。

13 結核性腦膜炎的診斷

13.1 詢問病史

早期診斷依靠詳細詢問病史,包括密切接觸史及BCG接種史,周密的臨床觀察及對本病的高度警惕性。北京兒童醫院1180例結腦中,63%有結核病接觸史,92%未接種過BCG,約1/3發生于春天。凡有結核病接觸史,結素反應陽性或已有結核病的小兒,當出現下列癥狀時,如性情改變、輕微發熱、頭痛、無原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時,應考慮到結核性腦膜炎的可能性。及時作腰椎穿刺檢查有助診斷,典型的病例診斷并不難,但在早期或不典型的病例常易延誤診斷。據1176例結核性腦膜炎,不典型者73例占6.2%,其中可分為以下幾個類型:

(1)急性發病:嬰幼兒起病急,進展較快。病史2~5天22例,占1.9%。

(2)以驚厥起病:有時可以驚厥為第一癥狀。7例均為1歲以內嬰兒,占同年齡病兒2.5%。

(3)前驅期過長:有7例,長期不明原因發熱,40天~5個月后才出現腦膜炎癥狀,占0.6%。

(4)早期出現腦實質損害癥狀,舞蹈樣多動癥狀起病或精神障礙。

(5)早期出現腦血管損害,表現為肢體突然偏癱,占0.17%。

(6)外傷后發病:頭部外傷或跌傷后3天內出現癥狀者5例,占0.4%。

(7)腦脊液不典型改變:首次腦脊液白細胞(1000~3360)×106/L(1000~3360/mm3)29例,占2.4%,其中淋巴細胞10%~20%者12例,占1/3。

(8)同時合并腦結核瘤時,可似顱內腫瘤表現。

(9)其他部位的結核病變極端嚴重,可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。

(10)在抗結核治療過程中發生腦膜炎時,常表現為頓挫型。

對于以上各種不典型的情況,診斷需特別謹慎,防止誤診。

13.2 典型臨床表現

緩慢起病,頭痛、全身不適、精神萎靡為病初主要癥狀,部分患者有中低度發熱;癥狀典型的腦膜炎有腦膜刺激征(頸阻力、克氏征和布氏征陽性)、顱內壓增高(頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙,嚴重者可出現腦疝危及患者生命)、腦實質與腦神經受損(面癱視力聽力障礙、癱瘓、震顫等)以及脊髓受損癥狀[1]

早期發熱、頭痛、頸項強直以及呈亞急性發展。皮膚粟粒疹的發現對結核性腦膜炎的診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡膜上發現結核結節與肺X線片中見到粟粒型肺結核有同等的價值。有報告根據213例結腦患兒的眼底檢查結果有脈絡膜粟粒結節者占14%。

13.3 血常規檢查

周圍血象白細胞計數正常或輕度升高。

13.4 腦脊液檢查

腦脊液壓力增加、腦脊液清澈或毛玻璃樣;細胞數增加,多在(0.1~0.5)×109/L,以單核細胞為主;蛋白質含量明顯增高且呈進行性上升;糖和氯化物降低[1]

腦脊液壓力升高,外觀可呈毛玻璃狀,放置數小時可見白色纖維薄膜形成,該膜抗酸染色直接涂片較易發現結核桿菌。白細胞數十個至數百個、多呈混合型,以單核細胞占優勢者約占85%,蛋白含量輕、中度升高,氯化鈉葡萄糖多降低。

13.5 病原學檢查

腦脊液離心涂片檢查,可以找到抗酸桿菌,但陽性率低[1]

對結核性腦膜炎的確切診斷應有病原學的依據,最可靠的診斷根據是從腦脊液查見結核桿菌。腰椎穿刺檢查腦脊液顯示較典型的結核性腦膜炎改變,凡臨床上懷疑結核性腦膜炎者應及時檢查腦脊液。在診斷未決定時,不可用退熱、鎮靜以及腎上腺皮質激素藥物,以免掩蓋癥狀,耽誤早期診斷和及時治療。應盡量爭取在未進行治療以前認真檢查。將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色,可查到結核桿菌。曾統計50例腦脊液留膜檢查結核桿菌陽性率高達54%。除用直接涂片檢查外,還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查、進行腦脊液培養或豚鼠接種。

病原學的依據:

(1)CSF細菌涂片和細菌培養檢出率較低。

(2)皮膚結核菌素試驗。

(3)早期診斷:多采用聚合酶鏈反應PCR檢測CSF中結核菌的DNA

另可采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測CSF中結核抗體。以上兩項檢測同時應用更可提高確診的可靠性。但應注意假陽性假陰性的可能。

13.6 X光胸片

部分患者可能合并肺部結核病灶[1]

13.7 結核菌素試驗

可疑為結核性腦膜炎的患者應早做結核菌素試驗,結素試驗陽性反應對診斷有助,但結核性腦膜炎患兒對結核菌素試驗反應有時較弱,因此OT 0.1mg或PPD 5U不引起反應時,應以OT 1~2mg或PPD 250U的劑量復試。北京兒童醫院曾對345例結核性腦膜炎患兒進行分析,約有7%患兒直到OT 1mg才出現陽性反應,而且有4.4%患兒呈假陰性,因此不能因結核菌素試驗陰性而輕易否定結核性腦膜炎的診斷。近來有用特異抗原如PPD在體外作淋巴細胞轉化試驗以協助診斷結核性腦膜炎者,皮試陰性的結核性腦膜炎患兒作此試驗可呈陽性。

13.8 胸部X線攝影

胸部X線攝影對結核性腦膜炎的診斷有幫助,根據1180例結核性腦膜炎患兒X線檢查,顯示有活動性肺結核者達86.9%,其中屬于粟粒型肺結核者454例,占活動性肺結核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常,這些都年長兒童。

胸片特別重要,可發現肺結核病灶。

13.9 腦CT、MRI檢查

CT約半數顯示異常。炎性滲出物充填基底池及腦外側裂,部分結核性腦膜炎患者腦實質內顯示結核瘤,直徑0.5~5cm,單發或多發,多位于額、顳及頂葉。增強掃描顯示環狀強化或密度增高。

北京兒童醫院自1986~1992年對50例結核性腦膜炎患兒做腦CT檢查發現,最常見異常為腦積水(66%),其次為腦梗死(34%)、腦萎縮(16%)、腦水腫(12%)、結核瘤(10%)、鈣化灶(8%)及硬膜下積液(4%),只10%患兒無異常所見。結核性腦膜炎CT所見異常與我院過去152例病理檢查結果極為相似,說明腦CT檢查對結核性腦膜炎診斷有意義。

MRI采用Gd-DTPA增強,顯示基底池等部位強化,并較易發現腦實質內的結核瘤和小梗死灶。

13.10 腦電圖檢查

急性期結核性腦膜炎患兒絕大多數腦電圖異常,表現為彌漫性δ(3周/秒以下)及θ(4~7周/秒)慢活動,不對稱。可見不對稱偶發尖式棘、尖-慢、棘-慢等現理波。于合并結核瘤或局部腦梗塞時可見占位性或局灶性改變;表現為局部δ波。但腦電圖的改變無特異性,僅可作為臨床的輔助診斷,而對病原的鑒別診斷方面意義不大。而對隨訪治療效果、判斷預后及后遺癥有幫助。

13.11 其它早期診斷方法

13.11.1 (1)腦脊液的淋巴細胞轉化試驗

有人用3H胸腺嘧啶摻入法測定腦脊淮淋巴細胞轉化,見到結核性腦膜炎在PPD刺激下腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高,具有早期診斷意義。

13.11.2 (2)腦脊液乳酸鹽測定

對鑒別結核性腦膜炎及病毒性腦炎有意義。因此腦脊液乳酸鹽測定對鑒別腦與病毒腦炎很有意義,對鑒別結核性腦膜炎與化腦也有一定價值。

13.11.3 (3)腦脊液腺苷脫氨酸的活性測定

結核性腦膜炎病人的腦脊液大多數腺苷脫氨酶活性高于正常(正常人<9U/L),試驗的敏感性甚高,簡單易行,可做為早期診斷的協助。

13.11.4 (4)腦脊液免疫球蛋白的測定

結核性腦膜炎時腦脊液IgG明顯升高,高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎;IgAIgM稍高,較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。

13.11.5 (5)聚合酶鏈反應(PCR)

由于CSF細菌涂片和細菌培養檢出率較低,皮膚結核菌素試驗又不十分可靠,故目前早期診斷多采用聚合酶鏈反應(PCR)檢測CSF中結核菌的DNA。病程6~15天者陽性率為88.8%。

13.11.6 (6)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)

采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測CSF中結核抗體,病程超過1個月者陽性率達90%以上。以上兩項檢測同時應用更可提高確診的可靠性。

14 鑒別診斷

結核性腦膜炎需要注意和其他疾病相鑒別,如部分治療的化膿性腦膜炎、真菌性腦膜炎、流行性乙型腦炎、腦腫瘤[1]

結核性腦膜炎一般應和急性化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、真菌性腦膜炎及腦膜炎型腦囊蟲病相鑒別。腦脊液的不同改變及病原學檢查,是主要鑒別診斷依據。

有明顯的腦膜刺激征出現以前,結核性腦膜炎應與一般非神經疾患相鑒別,包括上呼吸道感染肺炎消化不良、蛔蟲病傷寒、手足搐搦癥等,此時做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現腦膜刺激癥狀及體征后,甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經系統疾患相鑒別。

根據北京兒童醫院180例曾誤診的結核性腦膜炎分析,最易誤診為病毒性腦炎、化膿性腦膜炎及腦腫瘤。

14.1 化膿性腦膜炎

嬰幼兒結核性腦膜炎起病急者每易誤診為化膿性腦膜炎;反之,化膿性腦膜炎經過不規則抗生素治療而腦脊液細胞數不甚高時,又易誤診為結腦。2歲以下小兒約有15%在住院前被誤診為化膿性腦膜炎。其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜桿菌腦膜炎,因其多見于2歲以下小兒,腦脊液細胞數有時不甚高;其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。

其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎,因其多見于2歲以下小兒,腦脊液細胞數有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外,重要的還是腦脊液檢查,在細胞數高于1000×106/L(1000/mm3),且分類中以中性多形核粒細胞占多數時,自應考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細菌學檢查。第1次腦脊液涂片及培養至關重要。

14.2 病毒性中樞神經系統感染

主要是病毒性腦炎,病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆,其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。

14.2.1 (1)流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎流行于夏秋季,重癥多起病急劇兇險,早期即有腦炎癥狀,發熱、頭痛、嗜睡,3~4天后進入極期,出現高熱、抽搐、昏迷及呼吸循環衰竭,此時與結腦鑒別困難不大,而輕型病例易與早期結腦混淆,結腦早期出現腦實質損害癥狀者又易誤診為腦炎,但乙腦有流行病史,腦脊液中蛋白只輕度增高,糖及氯化物正常或增高都有助于鑒別。

14.2.2 (2)腮腺炎腦膜腦炎

腮腺炎腦膜腦炎可在冬春季流行,亦可散發,尤其當腦炎發生在腮腺炎之前或根本不出現腮腺炎時易與結腦混淆,可根據有腮腺炎接觸史,結核菌素試驗陰性,肺部無結核病變及起病較急,腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來鑒別。

14.2.3 (3)脊髓灰質炎

脊髓灰質炎在夏秋季流行,起病較急,有典型的雙峰熱型,多無意識障礙,受累肢體腱反射消失,弛緩性麻痹發生較快,與結核性腦膜炎之肢體癱瘓發生較晚且為強直性麻痹不同。

14.2.4 (4)腸道病毒

結核性腦膜炎如柯薩奇病毒埃可病毒所致腦炎或腦膜炎多見于夏秋季,起病較急,腦膜刺激征明顯,可有皮疹及肌肉痛,病程較短。

14.2.5 (5)淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎

淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎多在冬春季節發生,常見有感冒癥狀,在發熱及全身癥狀緩解后出現腦膜炎癥狀,其特點為起病較急,病程較短,一般在7~10天可恢復,預后良好,腦脊液特點為淋巴細胞占絕大多數,可達95%以上。糖正常,蛋白輕度增高。

各種病毒性腦膜炎之診斷要點為:

①常有特定之流行季節。

②各有其特殊的全身表現,如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎

③腦脊液改變除細胞數及分類與結腦不易鑒別外,生化改變則不相同,病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高,蛋白增高不明顯,多低于1g/L(100mg/dl)。

④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷方法,如血清學檢查及病毒分離等。

輕型病毒腦炎和早期結核性腦膜炎鑒別比較困難,處理原則是:

①先用抗結核藥物治療,同時進行各項檢查,如結素試驗、肺X線片等以協助診斷。

不用激素治療,如短期內腦脊液恢復正常則多為病毒腦炎而非結腦。

③鞘內不注射任何藥物,以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。

14.3 新型隱球菌腦膜腦炎

其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦,但病程更長,可伴自發緩解。慢性進行性顱壓高癥狀比較突出,與腦膜炎其他表現不平行。本病在小兒較少見,故易誤診為結腦。確診靠腦脊液涂片,用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子,沙保培養基上可有新型隱球菌生長。此外,用乳膠凝集補體結合試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。

14.4 腦膿腫

腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史,有時繼發于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外,往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時,細胞數可從正常到數百,多數為淋巴細胞,糖及氯化物多正常,蛋白正常或增高。鑒別診斷困難時可借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。

14.5 腦腫瘤

腦腫瘤可誤診為結核性腦膜炎。

14.5.1 (1)常見誤診原因

①小兒腦瘤70%左右位于幕下,尤多位于第4腦室及小腦,由于小腦幕下顱腔較小,易有顱壓高現象。但在小嬰兒由于顱縫易于裂開,使顱壓高癥狀表現不明顯,直到晚期顱壓高明顯時才出現癥狀,病程看來似甚短暫,與一般較大兒童病史較長不同。

②小兒腦瘤多位于中線上,常缺乏定位癥狀。

③小兒常見之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀。

④嬰幼兒常見之髓母細胞瘤可經蛛網膜下腔播散轉移,易發生腦征、腦神經障礙及腦脊液改變,甚似結核性腦膜炎。

14.5.2 (2)腦瘤與結腦鑒別要點

①較少發熱。

②抽搐較少見,即使有抽搐也多是抽后神志清楚,與晚期結核性腦膜炎患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。

③昏迷較少見。

④顱壓高癥狀與腦征不相平行。

⑤腦脊液改變甚少或輕微。

⑥結核菌素試驗陰性,肺部正常。

⑦為確診腦瘤應及時作腦CT掃描以協助診斷。

14.5.3 (3)結核性腦膜炎尚須與各種傳染病后腦炎、腦囊蟲病及腦血管畸型等相鑒別

15 結核性腦膜炎的治療

15.1 一般療法

必須嚴格執行下列各項措施:

(1)切斷與開放性結核病人的接觸。

(2)嚴格臥床休息,營養必須豐富。

(3)細心護理:改變結核性腦膜炎患兒體位,細心護理患兒眼睛、黏膜及皮膚,預防皮膚褥瘡;耐心喂養,保證入量;昏迷患兒應用鼻飼法

(4)最好能住院治療,只在條件不許可時才可考慮門診治療,但應加強隨訪及督促堅持治療。

15.2 對癥治療

主要針對顱內壓力增加與神經系統癥狀(如抽搐)治療[1]

抽搐者可選用地西泮肌內注射,靜脈快速輸注20%甘露醇(每次1~2g/kg)降低顱內壓力[2]

頭痛明顯者可用靜脈快速輸注20%甘露醇(每次1~2g/kg)降低顱內壓力,每4~6小時1次;顱內壓升高嚴重者可加用呋塞米40~100mg靜脈注射,地塞米松10~20mg靜脈滴注[3]

15.3 抗結核藥物療法

結核性腦膜炎的治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療)。

目前對結核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物,整個療程自始至終應用。療程1~1.5年,或腦脊液正常后不少于半年。

基本藥物中的抗結核藥基本能滿足結核性腦膜炎治療需求,但對治療效果差的結核性腦膜炎需要轉入專科醫院治療[1]

一般應用三聯或者四聯抗結核治療,療程1~1.5年[1]:

15.3.1 成人

異煙肼,開始可用600~900mg/d,靜脈滴注,病情穩定后改為600~800mg口服,每日1次[1]

10~20mg/(kg·d),一次頓服,最大量不超過每天400mg,療程1~1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時,為防止出現多發性周圍神經病等毒副作用應給予維生素B6

利福平:0.45g口服,每日1次[1]

10~15mg/(kg·d),最大量不超過每天450mg,療程6~9個月,必要時1年。

吡嗪酰胺:1.5~2.0g口服,每日1次[1]

20~30mg/(kg·d),口服,每天最大量不超過1.5g,療程3~6個月。

乙硫異煙胺:10~15mg(kg·d),每天最大量不超過500mg,療程6個月,一般為代替利福平或吡嗪酰胺用。

鏈霉素:0.75g,肌內注射,每日1次[1]

20~30mg/(kg·d),每天肌注1次,最大量不超過每天750mg。1~2個月后根據病情改為隔天1次,1~2個月;鏈霉素可導致聽力前庭功能損害,一般肌內注射不超過2個月。總療程3個月左右。

乙胺丁醇:0.75g口服,每日1次[1]

二線抗結核藥物如乙胺丁醇成人15~25mg/(kg·d),兒童15mg/(kg·d),可據情更替上述抗結核物。

15.3.2 兒童

異煙肼:開始可用每日15~20mg/kg,靜脈滴注,病情穩定后改為10mg/kg口服,每日1次,一日口服最大劑量500mg[1]

利福平:10~20mg/kg口服,每日1次[1]

吡嗪酰胺:20~30mg/kg口服,每日1次[1]

鞘內注射抗結核藥物問題:自異煙肼廣泛應用后,鞘注療法已較少采用。但對嚴重的結核性腦膜炎晚期患兒有時可考慮使用。劑量:INH 20~50mg/次,可與鞘注激素同時或隔天交替應用。2~4周為1療程。

15.4 激素療法

早期應用腎上腺皮質激素對減輕炎癥,減少顱內粘連等有好處,一般潑尼松40~60mg/d,口服或靜脈滴注地塞米松5mg(成人)[1]

糖皮質激素的治療原則為必須與有效之抗結核藥物同時應用,劑量和療程要適中,在需要應用的病例越早用越好。皮質類固醇激素適用于較嚴重的患者以控制炎性反應和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用,可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失,降低顱壓及減輕和防止腦積水的發生,故為配合抗結核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好,如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發生蛛網膜下腔梗阻以及合并結核瘤時,激素的效果即不顯著。

激素劑量要適中,強的松(prednisone)或強的松龍(prednisolone)1.5~2mg/(kg·d),最大量不超過45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強的松強5倍,故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1~2周,劑量5mg/(kg·d);于激素減量過程中可配合促腎上腺皮質激素ACTH)為每天12.5~25U肌內注射。激素于用藥4~6周后緩慢減量,根據病情在2~3個月內減完。

在已有腦脊液循環梗阻或有發生梗阻趨勢之結核性腦膜炎患兒,可鞘內注射激素,但對制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹慎。

晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術。藥物治療一般需時9~12個月,直至CSF檢查結果完全正常才能認為臨床治愈,此后仍可繼續口服異煙肼數月以防復發。對藥物治療反應良好或屬輕癥患者,療程時間可減至6個月,對重癥或有抗藥性的患者,療程延長至18~24個月。

15.5 對腦積水的治療

對顱內壓增高者應用20%甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。腦積水的治療在小兒結腦抗菌藥物治療中,腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的1~2周即可從臨床上診斷出腦積水,可經CT檢查、側腦室穿刺及引流證實。北京兒童醫院病理證實的85例結腦合并腦積水中,13%病程短于2周。根據我們400余例側腦室穿刺及引流的經驗認識到及早控制腦積水非常重要。

對腦積水的治療除常規使用激素外,可采取以下措施:

15.5.1 (1)側腦室引流

適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無效,或疑有腦疝形成時。持續引流時間1~3周,一般作1~2次即可控制,引流量每天可達50~200ml。引流時應注意固定好側腦室穿刺針,以免損傷腦組織,并經常觀察腦脊液壓力,防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發感染。對慢性進行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用,而難于根本解決問題。

15.5.2 (2)高滲液的應用

其作用原理為當靜脈快速滴入高滲液后,由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴重腦水腫者,以及3歲以上患兒使用側腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1~1.5g/(kg·次),于30min內快速靜脈注入,必要時可2~3次/d。此外,亦可應用50%甘油糖漿口服,1~1.5g/(kg·次),1天可服3~4次,但效果較差。

15.5.3 (3)醋氮酰胺

碳酸酐抑制劑,可能由于抑制腦室脈絡叢中碳酸酐酶之作用,從而使腦脊液生成減少,降低顱壓。作用較慢。劑量為20~40mg/(kg·d),分2~3次口服,療程宜長,可數周至半年。配合側腦室引流或高滲液靜點治療之前后應用,以彌補二者不能長期應用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時,更為適用。其副作用在較小嬰兒可發生代謝性酸中毒,必要時可同時服用碳酸氫鈉以資預防。少見的副作用有血尿腹痛,停藥后很快恢復,最嚴重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭,亦屬少見,但要引起注意。

15.5.4 (4)分流手術

如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發生梗阻性腦積水時,以上療法均難以奏效,長期應用側腦室引流只起到對癥治療的作用,而且難以長期堅持,此時在抗結核藥物治療,炎癥基本控制的情況下,可考慮采用腦室腦池分流術。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術后,效果尚稱滿意,其中1例死亡,2例存活,其中1例已存活達10余年。

15.6 中醫療法

祖國醫學認為結核性腦膜炎久病重病后,熱邪稽留、真陰耗損引起脾胃氣虛,導致肝風內動驚癇抽搐,治宜培補脾胃,滋陰平肝為主。可用加味四君子湯六君子湯,有熱加葛根柴胡黃芩黃連等;有抽搐時加用鎮驚藥物如天麻鉤藤全蝎蜈蚣僵蠶膽星蟬蛻等。晚期腦膜炎著重補脾滋陰、扶陽救逆,可用六君子湯加附子肉桂。有腦積水時可用六味地黃丸加減。后遺癥可采用針灸療法。根據癱瘓及不同神經癥狀采用不同穴位

15.7 對癥治療

高熱及驚厥不止時可用冬眠Ⅱ號或其他鎮靜藥。為了改善神經系統代謝過程可用谷氨酸復合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對營養不良小兒或恢復極慢者可行小量(25~50ml)多次輸血。有多動者可加用安坦2mg,2~3次/d,有肢體障礙,失語時,說明腦實質有病變,其中大部分為腦血管病變,早期應用血管擴張藥物似有一定幫助。

15.8 隨訪觀察

結核性腦膜炎患兒在抗結核藥物治療結束后,必須密切隨訪觀察。復發病例全部發生在停藥后4年內,絕大多數在2~3年內。因此建議停藥后隨訪觀察至少3年,最好5年。凡臨床癥狀消失,腦脊液正常,療程結束后2年無復發者,可認為治愈,但仍應繼續觀察,直到停止治療后5年。

16 預后

早期得到確診并系統治療的結核性腦膜炎患者預后良好,延誤治療或治療不系統,常導致嚴重后遺癥如肢體癱瘓、抽搐及腦積水等癥狀。

北京兒童醫院1964~1972年共出院979例結核性腦膜炎,其中死亡138例,病死率為14.1%,影響預后的因素主要取決于以下情況:

16.1 原發耐藥菌株感染

小兒結核性腦膜炎的原發耐藥已成為臨床治療上的難題,嚴重影響了結腦的預后,增加了病死率。根據北京兒童醫院觀察1963~1967年階段的結腦病死率原發耐藥菌較敏感菌所致者高14倍左右,1973~1977年由于應用了利福平等于耐藥患兒,病死率有所下降,但原發耐藥菌較敏感菌感染的病死率仍高7倍。

16.2 治療早晚

結核性腦膜炎治療越晚病死率越高,979例患兒中,早期病例無死亡,中期患兒病死率3.3%,晚期患兒病死率24.9%。

16.3 年齡

結核性腦膜炎患兒年齡越小,腦膜炎發展越快,越嚴重,因此病死率也越高。同樣嚴重程度,3歲以下嬰幼兒較3歲以上者預后為差。

16.4 病型

腦實質受損嚴重者預后差,漿液型病死率為零;腦底腦膜炎型為6.4%;腦膜腦炎型為21.5%,占所有死亡病例的78.2%。

16.5 有無合并腦積水

這也與病期早晚有關,合并腦積水患兒比未合并腦積水者病死率遠遠為高,各占20%和3.9%,有些患兒可在治療過程中抗結核藥物尚未完全發揮作用就死于腦疝。

16.6 初治或復治

治病例包括復發或惡化者,預后較差。

16.7 治療方法

在劑量不足及方法不當時,預后原應較好的早期、中期結核性腦膜炎患兒病程可變為遷延或慢性,發生蛛網膜下腔廣泛粘連以致腦脊液循環梗阻,出現腦積水或脊髓障礙,或病程遷延出現腦血管病變和腦梗死,造成不可逆病變,導致后遺癥或終至死亡。

結核性腦膜炎治愈后復發率一般為5%~10%。根據244例隨訪觀察結果,復發率為5.3%。復發多發生在療程結束后2年內,也偶可在3~5年內發生。復發大多數為1次,偶可多次。復發病例如能及早發現,立即治療,仍可完全治愈。但有些復發病例療效不如初治病例,效果較差。隨訪時可利用腦電圖作為觀察工具,腦電圖好轉者智能較正常。

17 結核性腦膜炎的預防

結核性腦膜炎預防的主要原則是增強體質,注意預防呼吸道傳染;加強對結核病患者的管理與治療;新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種;早期綜合治療,減輕并發癥和后遺癥。

預防結核性腦膜炎最基本的辦法是防止小兒受到結核感染,有效措施如下:

17.1 必須做好卡介苗(BCG)初種及復種工作

經驗證明,有效的卡介苗(BCG)接種可防止或減少結腦結核性腦膜炎的發生。根據臨床觀察,結腦患兒多為未接種過BCG者,少數患兒雖出生時接種過,但未定期復種。因此新生兒接種BCG及以后的復種工作,實不容忽視。

17.2 早期發現并積極治療傳染源

早期發現成人結核病患者,尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學里的教師,做好防癆工作,加強成人結核的管理和治療。

17.3 提高小兒機體抵抗力

正確的喂養,合理的生活制度和堅持計劃免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病

17.4 早期發現及徹底治療小兒原發性結核病

早期及徹底治愈小兒原發性結核病,可大大減少結核性腦膜炎的發生,應用INH進行化學預防對防止結核性腦膜炎有實際意義。

18 相關藥品

氧、氯化鈉、葡萄糖、鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、乙胺丁醇、地塞米松、氫化可的松、可的松、甘露醇、山梨醇、尿素、甘油、甘油果糖、碳酸氫鈉、黃芩、六味地黃丸、谷氨酸、復合維生素B、維生素C

19 相關檢查

漿細胞、白細胞計數、腦脊液壓力、促腎上腺皮質激素、谷氨酸、維生素C

20 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:43-44.
  2. ^ [2] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:38-40.
  3. ^ [3] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:41-43.

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治療結核性腦膜炎的穴位


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開放分類:神經內科中樞神經系統感染細菌性感染感染性疾病分枝桿菌感染結核疾病感染內科神經系統疾病
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  • 評論總管
    2018/6/23 17:09:50 | #0
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