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結核性淋巴結炎

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1 拼音

jié hé xìng lín bā jié yán

2 英文參考

tuberculous lymphadenitis

3 概述

引起面頸部結核感染疾病的病原微生物結核桿菌,即結核病分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis),該菌染色后用酸、堿或酒精洗滌不易脫色,故又稱為抗酸桿菌。結核桿菌因對各種動物致病力不同,分為幾個類型,其中只有牛型和人型,特別是人型,是人類結核病的主要病原體。結核桿菌為不能運動,不長芽孢,亦無莢膜生長繁殖都需要氧的病原體。痰液內的結核菌可生存20~30h;當痰液在陰濕的地方結核菌可生存6~8個月。故而不良的衛生習慣(公用杯盞、共同用餐、咳嗽或噴嚏不用手帕掩口鼻和隨地吐痰)及與開放性結核患者共居未隔離消毒,均可導致感染率增高。感染并不一定發病,當宿主營養不良或全身狀況差或免疫力低下時方發病。

口腔、面頸部結核性感染常見為口腔黏膜的結核性潰瘍、面部皮膚尋常狼瘡;面頸區結核性淋巴結炎和頜骨結核骨髓炎本節僅對后二者疾病進行討論。

面頸區是人體結核性淋巴結炎(tuberculous lymphadenitis)發病率最高的部位,患者多為青少年,30歲以上者罕見,性別無明顯差異。多數病人無全身其他部位結核病史,推測病原菌多由口腔齲齒穿髓、牙周病、口腔創口或潰瘍扁桃體及咽部侵入。但侵入部位常無結核病變表現。少數患者可有肺或支氣管結核病變。

結核性淋巴結炎患者需加強營養和適度休息,給予抗結核藥物藥物包括異煙肼利福平鏈霉素乙胺丁醇。針對治療過程中出現耐藥菌株及治療后易復發的問題,主張聯合用藥及較長期足量用藥原則。

淋巴結內已液化形成膿腫者,可由正常皮膚處穿刺,抽去膿液后,用異煙肼100mg或鏈霉素0.5g溶液,注入淋巴結的包膜及膿腔內,隔天1次或每周2次,直至淋巴結縮小,無壞死物為止,再繼續全身用藥3~6個月。如淋巴結已潰破形成瘺管或潰瘍,而無嚴重繼發感染,可施行刮除術,傷口不加縫合,局部用鏈霉素或異煙肼溶液沖洗竇道,并用浸有以上藥液的紗條填塞創道,每日換藥至瘺管封閉,繼續全身用藥。

對淋巴結體積大、數目多、尚無明顯液化、與周圍組織及皮膚無粘連、可移動的結核性淋巴結炎,藥物治療常需冗長療程,且療效不滿意,應考慮手術摘除。對此類病例,手術治療是既簡單,又收效較快的治療方法

4 疾病名稱

結核性淋巴結炎

5 英文名稱

tuberculous lymphadenitis

6 結核性淋巴結炎的別名

lymphadenitis tuberculosa

7 分類

口腔科 > 口腔頜面外科學 > 口腔頜面部感染 > 口腔頜面部特異性感染和性傳播疾病 > 面頸部結核性感染

8 ICD

A18.8

9 流行病學

9.1 感染源

結核性淋巴結炎主要來源于排菌的肺結核病人,因牛奶消毒不嚴,也可造成牛型結核菌人體感染。

9.2 感染部位

口腔內炎性病灶如齲齒、殘根、牙周袋及被損傷的黏膜,拔牙創均為結核桿菌易感部位。上、下頜骨顴骨,尤其是上頜骨與顴骨交界處顴頜縫。以及頸部淋巴結也為結核菌常侵犯部位。

9.3 感染途徑

口腔結核一般有3種感染途徑:

①通過活動性肺結核痰液在易感部位自體接種。有文獻報道僅10%口腔結核患者有結核病史,但對口腔結核患者仔細進行全身檢查,90%可發現肺結核,其中30%病人可能為活動性肺結核。

②通過淋巴、血行播散到口腔易感部位。咽后部及扁桃體周圍為淋巴組織豐富區,頜骨及顴骨結核多為血行播散。

③通過呼吸將空氣中的結核桿菌吸入口腔,在易感部位繁殖發育。口腔科醫師在診治病人過程中可通過接觸患者唾液血液而造成自身感染或通過污染的器械傳染給其他人,造成醫源性感染。

9.4 易感因素

不良口腔衛生狀況和炎性病灶使口腔頜面部抵抗力降低;系統性疾病造成的免疫功能低下也是重要原因,如HIV陽性患者,結核發病率明顯升高。

口腔結核可分為原發性繼發性兩種,以往認為臨床多為繼發性口腔結核,原發性很少見,但近來原發性口腔結核亦很常見。

10 結核性淋巴結炎的病因

10.1 病原學

致病菌結核分枝桿菌,屬放線菌目,分枝桿菌科,分枝桿菌屬。分為牛型、人型、非洲型和鼠型結核菌4類,對人類致病的主要為人型結核菌,但在我國少數民族地區,牛型感染率較高。結核菌細長稍彎,約0.4μm×4.0μm,兩端圓鈍,無莢膜、鞭毛,不產生芽孢,不能運動,兼性需氧,需用耐酸染色法染色。一般不需特殊營養,但生長緩慢。人型菌增殖周期18~24h,至少2~4周才有可見菌落。治療后細菌活力減弱,6~8周甚至更長時間方才出現菌落。

結核菌不能抵御吞噬細胞吞噬作用,亦不能產生內外毒素,其致病性及抗原性與胞壁結構中的脂類有關。結核菌的致病作用是它與感染機體相互作用,引起免疫病理過程及組織損傷的結果。

10.2 病理改變

結核病變為慢性炎癥,具有滲出、變質和增生3種基本病理變化,可產生結核結節發生干酪樣壞死等特異性改變。

10.2.1 (1)滲出

病灶區組織充血水腫滲出液含漿液和細胞成分,使病灶混濁,邊緣不清。病灶滲出物內可見單核細胞巨噬細胞淋巴細胞及少量上皮細胞。抗酸染色可找到結核桿菌。

10.2.2 (2)變質

受累組織可發生凝固性、干酪樣壞死,肉眼觀壞死組織似干酪,鏡下可見壞死崩解的組織細胞、白細胞及結核桿菌。病灶周圍多伴有滲出性改變,可見類上皮細胞。如局部組織變態反應劇烈,干酪樣壞死組織可發生液化。

10.2.3 (3)增生

形成特殊的肉芽腫即結核結節。肉眼觀病灶呈粟粒大小結節,境界清楚,亦可有增大融合者。鏡下可見典型類上皮細胞,可有體積甚大,胞核多達5~50個,呈環形或馬蹄形排列的多核巨細胞,稱郞漢斯巨細胞。結節最外層常有不等量的淋巴細胞浸潤成纖維細胞膠原纖維

上述3種變化在人體可先后發生,或同時存在,往往以其中某一病變為主,當人體免疫力較強或結核桿菌致病力減弱時,變質、滲出性病變可轉為增生性病變,形成結核結節;反之若人體免疫力減弱,變態反應或結核桿菌致病力增強時,滲出和增生性病變也可干酪樣壞死。

11 病機

結核桿菌侵襲人體,主要由呼吸感染與進食后的胃腸感染。口腔、面、頸軟硬組織感染結核桿菌的途徑有以下幾種途徑。

11.1 直接感染

體外的或肺部結核桿菌經由面部皮膚、口腔黏膜的創口、潰瘍、牙周袋、牙髓開放的死髓牙和拔牙創等感染發病。

11.2 血源

結核桿菌感染后經血傳播至口腔、面頸而發病,如頜骨結核等。

11.3 淋巴引流

肺部結核引起的下頸淋巴結結核,口腔黏膜結核感染導致結核性頜骨骨髓炎、結核性淋巴結炎。

不良口腔衛生狀況和炎性病灶使口腔頜面部抵抗力降低;系統性疾病造成的免疫功能低下也是重要原因,如HIV陽性患者,結核發病率明顯升高。

12 結核性淋巴結炎的臨床表現

結核性淋巴結炎常在頸部的一側和雙側出現多個大小不等、緩慢長大的腫大淋巴結,好發部位是頜下淋巴結、頸深上淋巴結和頸淺淋巴結,以頸深上淋巴結最常見。初期,腫大淋巴結表面光滑、中等硬、無疼痛,腫大的淋巴結相互分離、邊界清楚,可移動。病變發展出現淋巴結周圍炎,腫大淋巴結相互粘連、融合成團,并與周圍組織及皮膚粘連,形成不易移動的結節性腫塊。晚期,淋巴結中心發生干酪樣壞死、組織溶解液化,淋巴結變軟,出現波動,形成所謂的結核性冷膿腫。膿腫侵及淺表皮膚,使該部皮膚色澤暗紅,壓之有凹陷性水腫,繼之皮膚自行潰破或經切開引流后,有豆渣樣或稀米湯樣膿液排出,遺留經久不愈的瘺口或潰瘍,瘺道口或潰瘍面呈暗紅色,皮下常有潛行瘺管,長期病變局部皮膚可出現萎縮,失去彈性,如經治療,局部痊愈遺留由淺及里的瘢痕

頸部結核性淋巴結炎可合并化膿性細菌感染,而出現急性化膿性炎癥的表現。淋巴結急性腫大、疼痛明顯,局部皮膚可有發紅、發熱表現,全身表現有發熱等中毒癥狀

結核性淋巴結炎多無明顯全身癥狀,但患者常有體質虛弱、營養不良或貧血。偶有低熱、夜間盜汗、食欲缺乏、消瘦血沉加快,若伴其他部位結核病變,則癥狀可較明顯。

13 結核性淋巴結炎的并發癥

頸部結核性淋巴結炎可合并化膿性細菌感染,而出現急性化膿性炎癥的表現。結核性淋巴結炎多無明顯全身癥狀,但患者常有體質虛弱、營養不良或貧血。偶有低熱、夜間盜汗、食欲缺乏、消瘦和血沉加快,若伴其他部位結核病變,則癥狀可較明顯。

14 實驗室檢查

結核菌素皮內試驗OT試驗)陽性有診斷意義;但陰性不能排除本病。取膿或穿刺抽吸內容物涂片抗酸染色,可能發現抗酸桿菌。

15 輔助檢查

可行穿刺抽吸腫大淋巴結或切除1個淋巴結送病理檢查。

16 結核性淋巴結炎的診斷

依據患者多為青少年,歷時較久的頸部多數腫大淋巴結,無明顯主觀癥狀,長期不愈或反復發作的膿瘺等特征,常易作出診斷。結核菌素皮內試驗(OT試驗)陽性有診斷意義;但陰性不能排除結核性淋巴結炎。取膿或穿刺抽吸內容物涂片抗酸染色,可能發現抗酸桿菌。

17 鑒別診斷

早期頸淋巴結結核與慢性淋巴結炎不易鑒別,有待臨床密切觀察或尋找有無感染原發灶。對體積增至很大而不發生干酪樣壞死的結核病變的淋巴結群,可能誤診惡性淋巴瘤,但惡性淋巴瘤常為系統性淋巴結、肝脾腫大,且伴全身不同程度發熱,淋巴結腫大速度較快;而結核性具有頸淋巴結腫大,質地較硬,無壓痛等特點,此外必須排除轉移癌,由于一些口腔或鼻咽癌原發灶部位隱蔽,臨床首先發現頸部的轉移灶,因而對頸部淋巴結,尤其頸深上組腫大病員,應常規檢查鼻咽、口腔、喉和甲狀腺。診斷尚有困難病員,可行穿刺抽吸或切除1個淋巴結送病理檢查。

18 結核性淋巴結炎的治療

18.1 全身治療

結核性淋巴結炎患者需加強營養和適度休息,給予抗結核藥物。長期以來行之有效的一線藥物包括異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇。具體用法分別為:異煙肼300mg/d或5~8mg/(kg·d),口服。利福平450~600mg/d,清晨空腹頓服,或300mg,2次/d,飯前服兒童20mg/(kg·d)。鏈霉素0.5g,肌注,2次/d,當總量達40~60g時改為每周2次,每次1g;小兒劑量15~30mg/(kg·d)。乙胺丁醇劑量為15mg/(kg·d),或分2次服用。當前抗結核藥臨床應用的主要問題是治療過程中出現耐藥菌株,治療后易復發。為此主張聯合用藥及較長期足量用藥原則,如以上2~3種藥物合用,堅持足量6個月以上的用藥周期,可望獲得滿意效果。

18.2 局部治療

淋巴結內已液化形成膿腫者,可由正常皮膚處穿刺,盡量抽去膿液后,用異煙肼100mg或鏈霉素0.5g溶液,注入淋巴結的包膜及膿腔內,隔天1次或每周2次,直至淋巴結縮小,無壞死物為止,再繼續全身用藥3~6個月。如淋巴結已潰破形成瘺管或潰瘍,而無嚴重繼發感染,可施行刮除術,細心地將結核病變組織刮除,傷口不加縫合,局部用鏈霉素或異煙肼溶液沖洗竇道,并用浸有以上藥液的紗條填塞創道,每日換藥至瘺管封閉,繼續全身用藥。

18.3 手術治療

對淋巴結體積大、數目多、尚無明顯液化、與周圍組織及皮膚無粘連、可移動的結核性淋巴結炎,藥物治療常需冗長療程,且療效不滿意,應考慮手術摘除,術中需防止損傷淋巴結包膜,避免因破潰膿液污染創面,影響傷口愈合。術畢切口可嚴密縫合。對此類病例,本法是既簡單,又收效較快的治療方法。

19 相關藥品

氧、膠原、異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇

20 相關檢查

結核菌素皮內試驗

結核性淋巴結炎相關藥物


相關文獻

開放分類:口腔疾病口腔頜面外科學口腔頜面部感染口腔頜面部特異性感染和性傳播疾病面頸部結核性感染
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  • 評論總管
    2021/4/17 10:57:59 | #0
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