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結核病灶清除術

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1 拼音

jié hé bìng zào qīng chú shù

2 英文參考

the clearance of tuberculous focus

3 手術名稱

結核病灶清除術

4 分類

外科/胸壁手術/胸壁感染的手術治療/胸壁結核的手術治療

5 ICD編碼

34.4 02

6 概述

胸壁結核在結核病尚未完全控制的地區較為常見。多發生于20~40歲的青年及中年人,主要繼發于肺或胸膜結核。原發結核灶可通過胸膜粘連部的淋巴管,累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋巴結,使之發生結核性干酪樣病變,穿過肋間組織,在胸壁軟組織中形成結核性膿腫。淺表的肺結核或胸膜結核,通過胸膜的粘連部,亦可直接擴散至胸壁。結核菌也可經血循環進入肋骨或胸骨骨髓腔,引起結核性骨髓炎然后穿破骨皮質而形成胸壁結核,但這種情況比較少見。

胸壁結核與原發結核病灶可同時存在。原發病灶可能已成為陳舊性病灶,特別是繼發于結核性胸膜炎者,胸膜炎可能已愈或遺有胸膜增厚的改變。

胸壁結核的膿腫來自胸壁的深處,穿透肋間肌到達胸壁淺層,往往在肋間肌的內外形成一個啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經數條竇道通向各方,有的竇道細小彎曲,在其遠端又進入一個膿腔,有的竇道可在數條肋骨之下潛行很遠(圖5.2.3.2.1-0-1)。

胸壁結核膿腫的基底固定,呈半球形隆起。開始發病緩慢,質地稍硬,逐漸增大變軟,內為干酪樣物及黃灰色膿汁,有波動,形成冷膿腫。一般膿腫由肋骨的外面侵蝕骨皮質,產生局限性的骨皮質破壞。膿腫出現混合感染后,皮膚變薄變紅,可自行破潰,或因切開引流而形成經久不愈的慢性竇道。

胸壁結核好發于乳腺與腋后線之間的第3~7肋骨處。一般有結核感染反應,如低熱、盜汗、虛弱乏力等,局部有不同程度的疼痛。膿腫穿刺可抽出無臭稀薄黃白色膿汁或干酪樣物,一般無普通細菌生長,也不易查到結核菌。結核性竇道的皮膚邊緣多呈懸空現象,肉芽活體組織檢查常能發現結核病變。胸部X線片可顯示膿腫的陰影,但一般看不到肋骨的破壞征象,病灶處肋骨的切位片有時可發現骨皮質有破壞改變。

胸壁結核是全身結核病的一部分,應注意全身治療及休息、加強營養抗結核藥物治療。如有活動性肺結核、縱隔或肺門淋巴結核,應在病情穩定后再行胸壁結核的手術。

當膿腫已有混合感染,局部皮膚紅腫變薄時,可從健康皮膚部位行膿腔穿刺抽膿,局部和全身應用抗生素,或先行切開引流。待全身無明顯中毒反應及局部急性炎癥消退后,再做病灶清除術。

7 適應

胸壁結核膿腫或慢性竇道,只要病情已較穩定,肺及其他器官無活動性結核性病變者,均應行徹底的病灶清除術。

8 禁忌癥

病情尚不穩定,其他部位有活動性結核病灶者,暫不行手術治療。

9 術前準備

1.改善機體一般營養狀況。

2.根據患者情況,術前抗結核治療2~4周。

10 麻醉體位

氣管內插管靜脈復合麻醉。根據病變的部位取仰臥位側臥位

11 手術步驟

11.1 1.切口

如皮膚及淺層肌肉未受病灶侵犯,沿膿腫的長軸切開。如皮膚已受累或已有瘺孔存在,則應按病灶的長軸做梭形切開,切除有病變的皮膚及竇道口。

11.2 2.清除淺層膿腫

皮膚切開后,將皮膚及肌層向兩側游離,盡量不要切入膿腔,如膿腔已破,則清除膿液及干酪樣物(圖5.2.3.2.1-1)。

11.3 3.探尋竇道及深部膿腫

用探針或彎血管鉗探找竇道及肋骨下面的膿腔,竇道的走行不一定呈直線,有時較細,須細心尋找才能發現(圖5.2.3.2.1-2)。

11.4 4.清除竇道及深層膿腔

切除竇道及遮蓋深層膿腫上面的組織,包括肋骨、肋間肌等,使膿腔完全敞開,同時將肉芽組織及膿腔壁全部切除;可用刮匙把膿腔壁徹底搔刮干凈(圖5.2.3.2.1-3)。

11.5 5.游離肌瓣

清除后的膿腔用5%碳酸氫鈉溶液生理鹽水沖洗,游離附近肌瓣,填充在膿腔內,用可吸收線縫合固定(圖5.2.3.2.1-4)。

11.6 6.縫合切口

肌層間安置橡皮引流條,肌瓣下放入鏈霉素粉,縫合皮下組織及皮膚,加壓包扎(圖5.2.3.2.1-5)。

12 中注意要點

術中必須細心尋找竇道,徹底清除病灶,掀去所有蓋在病灶上的組織,使膿腔呈碟形,然后充填肌瓣,適當加壓包扎,一般均可一期愈合。

13 術后處理

1.全身繼續用抗生素2周,抗結核藥物0.5~1年。

2.適時拔除引流條,加壓包扎2周。

14 并發癥

14.1 1.傷口未能一期愈合

常因肌肉瓣充填不夠,尚留有殘腔,或積液存留未及時排除,或術后加壓包扎不當。

14.2 2.病灶復發

主要是病灶未徹底清除,尚留有殘余病灶。有時竇道過細不易發現殘余的病灶或有包裹性結核性膿胸,其胸壁結核病灶與包裹性膿胸不在同一部位,但不排除有竇道連通。

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開放分類:手術胸外科手術胸壁手術胸壁感染的手術治療胸壁結核的手術治療
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  • 評論總管
    2019/6/17 14:41:42 | #0
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