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結腸憩室病

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目錄

1 拼音

jié cháng qì shì bìng

2 英文參考

diverticulosis of colon

3 概述

結腸憩室病(diverticulosis of colon)是指結腸的黏膜和黏膜下層經肌層向外突出的袋狀結構,其形態學特點是位于結腸系膜與對系膜兩結腸之間,自結腸壁突出囊狀物,或沿結腸帶側成串排列(圖1)。乙狀結腸、降結腸最常受累。結腸憩室分為兩類,真性(先天性)憩室和假性(后天)憩室。先天性憩室包括結腸全層,先天性全層薄弱,較少見。大多數結腸憩室無肌層,屬假性憩室,而且是后天因素造成的。后天性憩室則系粘膜通過腸壁肌層的弱點疝出,因此它是繼發于腸腔內壓力的增高,迫使粘膜經腸壁肌肉的薄弱區向外突出。

急性憩室炎無并發癥時可先采用內科治療,包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、廣譜抗生素和嚴密臨床觀察等。一般,胃腸減壓僅在有嘔吐或有結腸梗阻證據時才使用。可供選用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧桿菌的抗生素很多,不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。補充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎病員中并無地位。大多數病例經內科治療其癥狀將迅速減輕。

目前認為需要手術處理的情況可分為兩大類,一類為無并發癥憩室病患者;另一類則為憩室病引起各種并發癥。綜合起來,對具有下列情況者應予手術治療:①急性憩室炎初次發作對內科治療無反應者;②急性復發性憩室炎,即使第一次發作時經內科治療獲滿意效果,但當復發時應考慮作選擇性切除術;③<50歲曾有一次急性憩室炎發作并經內科治療獲得成功的病例,應行選擇性手術以免以后急癥手術;④由于免疫缺陷的病員發生憩室炎時無法激起足夠的炎性反應,因此是一致命的疾病,發生穿孔、破裂入游離腹腔者極常見,為此對以往有一次急性憩室炎發作的病員當需要進行長期免疫抑制治療前,應先作選擇性切除手術解除憩室炎復發以致發生各種并發癥的危險;⑤急性憩室炎并發膿腫蜂窩組織炎者;⑥急性憩室炎伴彌漫性腹膜炎者;⑦急性憩室炎并發瘺管形成者;⑧急性憩室炎并發結腸梗阻者。

4 疾病名稱

結腸憩室病

5 英文名稱

diverticulosis of colon

6 分類一

消化科 > 腸道疾病 > 大腸疾病

6.1 ICD號

K57.3

7 分類二

普通外科 > 結腸疾病

7.1 ICD號

K57

8 流行病學

Teliing和Gunner在1917年首先描述了憩室病及其并發癥。在此之前,雖然有人亦觀察到憩室的存在,但憩室病并未被視為臨床疾病,教科書中也沒有記載,認為是功能腸梗阻造成的腔內壓力增高所致,常伴隨著感染、瘺管、腹膜炎和乙狀結腸周圍炎同時出現。

自1920年后,來自澳大利亞、英國等國家的統計數字表明,憩室病的發病率逐漸增高,但統計準確的發病率比較困難,因為大多數病人無癥狀。早些時期報道,男性發病率高于女性,近來的研究表明女性發病率稍高于男性,隨著高纖維素飲食的普及,80、90年代因為憩室炎癥和因出血入院的病人較以前有所減少。

自從應用放射學檢查以來,憩室病病例逐漸增多,特別是鋇灌腸檢查開展以后,發現了大量無癥狀的結腸憩室病人。由于憩室診斷方法(如放射學、手術或尸檢)和分類的差異,使發病率的統計差異較大,特別是有選擇地檢查高危病人,使統計的發病率偏高。依據鋇灌腸統計的結果,1920~1941年的發病率為4.2%~10.8%,1941~1970年的發病率為16%~44%。

尸檢統計結果亦證實憩室病的發病率增高。1917年Drummond報告500例尸檢的發病率為4.4%;1968年Parks報告。300例尸檢的發病率為37%;澳大利亞報道200例尸檢的憩室發病率為45%。尸檢的年齡對發病率影響較大,特別是近來的報道,憩室發病率更高。

獲得性結腸憩室病在西方國家存在于相當多的人群中,但此病的真正流行率尚難以測定。放射線檢查的資料過高估計了流行率,因為檢查的對象都是有胃腸道癥狀的病員。反之,尸解資料過低估計了流行率,因為結腸的小憩室在死后檢查時極易被遺漏。45歲以上的人中發生獲得性結腸憩室約有5%~10%,>85歲者中則增至2/3人存在此病。總之,不論真正的數目如何,在尸解和鋇灌腸X線檢查獲得性結腸憩室均隨年齡上升而增多。

20世紀以前對獲得性結腸憩室病的報道極少。雖然對結腸憩室病的解剖描述是在18世紀初,但直到20世紀才認識臨床征象與病理所見的關系。系于在20世紀中西方國家中獲得性結腸憩室病迅速流行的原因可歸咎于飲食中纖維素消耗減少所致。Painter和Buikitt指出在非洲20年中未遇1例憩室炎,表明在工業發達國家中憩室病及其并發癥流行增高是由于飲食中用面粉和精制糖來替代粗糙的各類食品。雖然對這種理論的大多數證據是推論性和直觀的;而對飲食纖維素重要性地位的證據則來自出生在夏威夷的第一代日本人的流行病學研究,因為他們的飲食已西方化。憩室炎的發生率與出生在日本本土的晶體人相比確定是增多了。

獲得性結腸憩室病以女性居多,據Parks(1969)報道男女之比為2:3。就診時的平均年齡為61.8歲,92%以上在50歲以上。96%患者乙狀結腸受侵;65.5%患者乙狀結腸為唯一受侵部位。約有一半病員就診前癥狀時限<1月。病變較廣泛的癥狀時限比病變較局限者短,在最初住院的病員中,65%內科治療,35%需手術治療。在內科治療成功的病例中又有26%需進一步處理。90%以上的病員為初次發病5年內。第二次發作者的死亡率為初次發作者的2倍。而且不論內科治療或外科治療,癥狀持續或復發都是常見的。

8.1 地理分布

結腸憩室病在西方經濟發達國家常見,在北美、北歐、澳大利亞、新西蘭,60歲以上人群憩室發病率近30%,發病率與經濟水平和飲食習慣密切相關

飲食習慣改變后,人群發病率亦發生變化,這一點在南非、西非表現得特別突出。1954和1956年,南非Johannesburg一家醫院未發現1例憩室病。在1969年從鋇灌腸檢查中僅發現1例,從2367例尸檢中也僅發現1例。但是20年后,該醫院報道94例有憩室并發癥的病人,而且94%是位于乙狀結腸。

流動人群從憩室病的低發病區到高發區,其發病率亦隨之增高。憩室病以前在日本非常少見。但居住在夏威夷的日本人憩室發病率接近北美和高加索地區的發病率。現在,日本的結腸憩室病的發病率逐漸增高,可能是他們多年來飲食習慣更接近西方國家的緣故。美國黑人以前以粟米為主食,在1937年與同性別、年齡的白人相比,憩室的發病率很低,到1969年統計的發病率與白人比較接近,但到1985年統計的發病率與白人相差無幾。

世界部分地區左側結腸憩室病的發病率仍然較低,如非洲農村、拉丁美洲、馬來西亞、斐濟、印度、新幾內亞、南韓、香港、伊朗和約旦,這些地區右半結腸憩室病比較常見,香港統計的尸檢的發病率為5%,半數病人為右側盲腸的孤立性憩室,我國大陸發病率仍較低,北京協和醫院1921~1985年尸檢發現率為0.11%,腸鏡發現率為0.41%~1.3%。廣州周殿元報道3245例普通人群結腸鏡發現40歲以下、40~50歲、60歲以上3組結腸憩室的發生率分別為1.1%、1.6%、4.4%,平均為1.4%,近年來隨經濟發展,診斷技術進步,發病率有增加趨勢。

8.2 年齡

憩室病發病率隨年齡增加而增加,40歲以下并不常見,放射學和尸檢研究結果也支持此觀點,發病高峰在60~70歲。Parks報道60~69歲的發病率為32%,Manousos總結了總的發病率,40~59歲為18.5%,60~79歲為29.2%,80歲以上為62.1%,而且老年人出現憩室病的并發癥時,病死率亦較年輕人高。

8.3 性別

1950年以前統計的憩室發病率男性高于女性。近來研究表明,女性發病率稍高于男性,但無明顯差別。

8.4 飲食

西方國家憩室病發病增多與進食過多精制的淀粉有關,加工過程使2/3的纖維素丟失。Eastwood等認為,發展中國家的高纖維素食物主要來源于水果和蔬菜,而不是面粉,有癥狀的憩室病人平均每天攝入粗纖維素為2.6g,而正常人為6.2g,

Gear等檢查發現每天進食4.5g蔬菜的人,12%的人患無癥狀憩室病,每天進食纖維素2.4g而不食蔬菜的人33%患無癥狀憩室病,老年組的病人差別更大。谷類是纖維素的重要來源,可增加大便重量。Manousos等也發現憩室病人進食肉類和牛奶較多,而進食青菜、土豆、水果、面包較少,減弱了纖維素對結腸的保護作用

西方人的腸轉運時間(intestinal transit time)明顯長于非洲人。英國中學生的平均腸運動時間為76h,而烏干達農村學生的時間平均是36h,正常人及憩室病人攝入較多的麩糠食物后,腸運送時間均縮短。24g麩糠可使排送時間正常、增加大便重量23g,并改善大便習慣。Widdowson證實排送時間同大便重量呈反比,與攝入纖維素明顯相關,攝入纖維素過少則延長排送時間(圖2),促使更多的水分吸收,大便變硬變少,不能產生正常的排便刺激。兔和大鼠的動物實驗證實:低纖維素飲食可促進憩室病的發生。但Morgan和Havia等研究發現:低纖維素飲食并未造成結腸解剖和生理的變化;腔內壓力未見異常增高,亦無平滑肌肥大,可能是動物模型不適合研究腸憩室病。人群確有高纖維飲食預防憩室形成,而低纖維素飲食引起憩室病發病率高的現象,提示飲食中的纖維素可能通過影響結腸的壓力和蠕動,在憩室發病中起一定的作用。

9 結腸憩室病的病因

9.1 先天性因素

Evans提出先天性右半結腸憩室病可能是由于腸壁的胚胎發育異常所致。Waugh則認為盲腸憩室是由于胚胎7~10周時盲腸過度生長造成,正常時該部位發育應該是萎縮的。部分結腸憩室病人有家族史。

大多數憩室病是后天原因造成的,組織學研究并未發現結腸壁肌層有先天異常,憩室發病率隨年齡增大而增高現象亦為此提供有力證據,真正屬于先天性的結腸憩室罕見。

9.2 后天性因素

有學者認為西方發達國家低纖維素飲食是造成憩室病的主要原因,以下臨床研究結果可以證實:①發病率有明顯的地理分布特點;②50年代后發病率逐漸增高;③流動人群飲食改變后憩室發病率發生變化;④發病率隨年齡增大而增加;⑤高纖維素飲食能預防憩室病。

9.2.1 (1)影響憩室形成的因素

影響憩室形成的因素,一是結腸壁的張力,二是結腸腔和腹腔的壓力差。任何部位的腔內壓都可以通過Laplace壓力定律測定。Laplace壓力定律(P=kT/R,P為結腸腔內壓力,T為腸壁張力,R為結腸半徑,k為一常數)說明:腸腔內壓與腸壁張力成正比,與腸壁半徑成反比。近來,用壓力計研究證明,連續的分節運動時,結腸特別是乙狀結腸可以產生很高的腔內壓。結腸內最大的腔內壓位于降結腸和乙狀結腸,此壓力足以引起黏膜突出結腸肌肉形成憩室。

9.2.2 (2)結腸壁的結構特點

結腸壁的結構特點亦可能是憩室發病的一個因素。結腸環形肌內的膠原纖維呈交叉分布,使結腸壁保持張力,隨著年齡增大,結腸腔內部位的膠原纖維變細,彈性蛋白纖維作用減弱,結腸壁的彈性和張力降低。因此,最狹窄、最肥厚的乙狀結腸是憩室的好發部位。結腸帶的肌肉處于收縮狀態,故不易發生憩室。已經證實,憩室病人的乙狀結腸平滑肌肌束較正常人肥厚。即使沒有形成肥厚的平滑肌肌束,異常平滑肌肌束也是憩室前期的一種表現。異常的平滑肌肌束,并不僅僅局限在乙狀結腸,亦可表現在結腸的其他部位,如直腸上段。這一點在乙狀結腸切除以后表現得更加明顯。在疾病的早期,結腸壁的這些薄弱點已表現出來。此外,結構蛋白變化造成的結締組織紊亂也在憩室疾病的早期起一定作用。

9.2.3 (3)結腸運動

結腸運動分節律性收縮和推進性收縮兩類。前者主要將右半結腸內容物來回混合,促使水分和鹽類被吸收。后者則將糞便向遠端運送。集團蠕動(mass peristalsis)可將糞便直接從右半結腸推送至乙狀結腸和直腸上段而引起便意。結腸憩室易發生在結腸帶之間薄弱的腸壁上(圖3)。當分節運動時腔內壓力增高,這些潛在的薄弱部位在血管進入結腸壁的地方易形成憩室(圖4)。

9.2.4 (4)腸壁的順應性

腸壁的順應性異常也可能是憩室的病因。靜息及刺激狀態下對結腸的動力學研究支持這一觀點。Eastwood等研究發現,有癥狀的結腸憩室病人對某些藥物、食物和擴張氣囊表現出過度異常的結腸壓力反應。正常時,腔內壓力和容積呈線性關系(圖5)。但在憩室病人壓力很快達到穩定期,即使容積增加,壓力亦保持穩定。憩室病人壓力反應的閾值明顯低于正常人。結腸壁順應性降低的原因可能與肥大的平滑肌和結構紊亂的膠原纖維有關。

9.2.5 (5)結腸腔內壓力

通過測定發現憩室病人的基礎壓力明顯高于正常人。乙狀結腸內壓力異常增高時,病人可出現左髂窩疼痛不適和排便延遲。憩室病人的肌電頻率是12~18Hz,高于正常人(6~10Hz)(圖6)。憩室病人的結腸肌電圖不同于腸激惹綜合征,二者關系仍不明顯。伴有疼痛的憩室病人往往合并腸激惹綜合征,而且此類病人基礎壓力往往增高。憩室病人在進食,給予新斯的明嗎啡后,結腸運動指數明顯高于正常人。度冷丁并不增加乙狀結腸內壓,普魯苯辛和麩糠可降低結腸內壓。靜息和刺激狀態下的壓力異常,在切除乙狀結腸后也不能改善,提示整個結腸功能障礙。

總之,憩室的發病原因有待闡明,可能是結腸平滑肌異常,分節收縮時腔內壓力增高,腸壁的順應性降低和低纖維素飲食等多種因素共同作用的結果。

9.3 相關因素

9.3.1 (1)肥胖

以往曾認為肥胖與憩室病有關,但研究證實事實并非如此。Hugh等發現皮下脂肪厚度與憩室發生率無關。

9.3.2 (2)心血管病

高血壓和憩室病無相關關系,但動脈粥樣硬化的病人憩室發病率增加,推測與腸系膜動脈缺血有關。以前有過心肌梗死發作的男性病人,憩室發病率為57%,明顯高于同年齡組的男性病人(25%)。年齡在65歲以上,伴有腦血管意外的病人憩室發病率明顯高于對照組人群。

9.3.3 (3)情感因素和腸激惹綜合征

未發現心理情感因素與憩室發病有關,此點與腸激惹綜合征不同。腸激惹綜合征與憩室病有很多相似之處(如大便重量、糞膽酸及糞電解質含量等方面),前者的腸腔基礎壓力也是增高的,而且二者常同時存在。肌電圖檢查二者均有快波出現,對食物和新斯的明刺激均有過度的壓力反應,而且高纖維飲食可糾正二者異常的排送時間,增加大便重量,降低腸腔內壓。一般認為,抑制排氣和排便會增加腸腔內壓,促進憩室形成,但事實并非如此。因為年輕人的括約肌功能很強,憩室發病率不高。而直腸括約肌松弛的老年人反而多發。另外發現巨結腸和便秘的病人,憩室并不多見。

9.3.4 (4)腸炎性疾病

腸炎性疾病與憩室病的關系較為復雜。憩室病人伴有潰瘍性結腸炎時結腸內壓增高。憩室病合并Crohn病的病人約2/3出現潰瘍和低位瘺管等肛周癥狀。Crohn病并發憩室的發病率較正常人高5倍,主要臨床特征是疼痛,不全腸梗阻、腹部腫物、直腸出血、發熱白細胞增多。Berridge和Dick利用放射學方法研究了Crohn病與結腸憩室病的關系,發現當Crohn病逐漸發展時,憩室病逐漸“消失”;反之,當Crohn病逐漸緩解時,憩室病重又出現。這種奇特的現象易發生炎性包塊,膿腫及瘺管等并發癥,特別在老年人更易形成肉芽腫。放射學檢查除了發現膿腫和狹窄外,憩室的黏膜是完整的,而Crohn病的黏膜潰瘍、水腫(圖7)。Fabriaus等發現左側Crohn病常與憩室病同時存在。

9.3.5 (5)其他

憩室病與膽道疾病、裂孔疝、十二指腸潰瘍闌尾炎糖尿病有關,常伴發痔瘡、靜脈曲張、腹壁疝、膽囊結石和裂孔疝。而小樣本研究發現憩室病與十二指腸潰瘍及動脈疾病無明顯關系。病例對照研究發現攝入非類固醇類抗炎藥易產生嚴重的憩室并發癥。

9.3.6 (6)結、直腸惡性腫瘤

憩室病與結、直腸息肉腫瘤的關系仍不明確。Edwards發現憩室病人發生惡性腫瘤和良性腺瘤的幾率較普通人群低,也很少并發息肉結直腸癌

10 發病機制

10.1 好發部位

憩室可單發,但多數為多發。憩室可在結腸任何部位出現,但分布亦是不均衡的。右半結腸的憩室幾乎均發生于盲腸,Lauridson和Ross發現79%的右半結腸憩室發生在回盲瓣上5cm和其下方2cm的盲腸區(圖8),而且多發生在前壁,后壁隱匿性的憩室常給診斷帶來困難。直腸憩室較為罕見,可能是直腸的肌層足以防止黏膜層向外突出。手術時發現憩室在直腸,仔細解剖后往往是乙狀結腸在盆腔與直腸發生粘連所致。左半結腸憩室最常見的部位是乙狀結腸,部分報告可高達96%(圖9),降結腸發病的情況亦很多見。Parks將結腸憩室分為四種:局限在乙狀結腸約占65%;涉及乙狀結腸和其他結腸的占24%;分布于整個結腸的占7%;局限于乙狀結腸近端的占4%。Hughes通過尸檢發現分布于全結腸的憩室占16%。Parks報道乙狀結腸和降結腸的結腸憩室占19%,而Hughes報道為30%。

結腸含有兩層肌肉,內層是環形肌,外層是縱形肌,聚集成三條縱形的結腸帶,其間的距離是120°。結腸憩室病人環層肌增厚,結腸帶變短,腔變狹窄。結腸憩室易發在結腸壁薄弱處,不是在結腸帶上,而是在結腸帶之間的腸壁上,而且外突的位置非常靠近系膜的血管分支穿透環肌進入黏膜下層處,因而四個靠近結腸系膜的位置易形成憩室。

10.2 病理改變

10.2.1 (1)憩室結構

組織學顯示結腸憩室含黏膜和漿膜,無肌層,經過肌層突出結腸壁,應屬假性憩室。易掩蓋在結腸周圍的脂肪及腸脂垂中間,有時憩室并非主要的致病原因,廣泛的平滑肌增厚可造成嚴重的局部癥狀,在手術切除的乙狀結腸標本中,往往可以看到增厚的系膜及結腸壁(圖10,11)。憩室的大小差別較大,小者為1mm,大者可至數厘米,最大的憩室有27cm。小憩室為球形,開口較寬大者呈燒瓶形,頸部窄,糞石或積存氣體后,形成活瓣而使憩室擴大,易形成憩室炎,引起淋巴濾泡增生,當炎癥波及周圍組織時,可破壞黏膜而形成膿腫。憩室位于對系膜緣時則容易辨認,如果結腸憩室脂肪豐富,憩室表面有腸脂垂覆蓋,則不易發現。通過內鏡易發現憩室,通常腔內積有糞石,突入腸腔。

10.2.2 (2)肌肉異常

肌肉異常是憩室病中最常見、最有診斷價值的特點。結腸帶及環形肌均明顯增厚,在嚴重病例可見結腸帶的黏膜呈柱狀,這些特點在乙狀結腸最為明顯。Hughes發現盲腸憩室只有40%的病人肌肉增厚超過1.8mm,而乙狀結腸憩室可有72%的病人肌肉增厚超過1.8mm,當病變波及整個結腸時,肌肉肥厚的情況更為明顯(圖12)。組織學研究發現環形肌發生斷裂,被纖維結締組織分割充填,而肌肉細胞未見增生和肥大。

彈性硬蛋白在憩室病的發病中起重要作用。憩室病人的結腸帶有大量的彈性硬蛋白,正常時彈性硬蛋白僅位于環狀肌肉,結腸的張力隨年齡增大而減退,膠原纖維也隨年齡增大而變得更為致密。從乙狀結腸憩室切除的標本來看,結腸帶固有肌層粗、細彈性纖維較正常人增多,而環狀肌中則無此特點。電鏡下觀察發現憩室病人和正常人的肌細胞長度和細胞器的成分無差別,在手術切除的標本中惟一觀察到的病變是肌肉異常和彈性硬蛋白的分布異常。

11 結腸憩室病的臨床表現

11.1 無癥狀憩室

約有80%結腸憩室病患者并無癥狀,如果最終被發現的話,只是在作鋇灌腸X線攝片內窺鏡檢查時意外發現。與憩室有關的癥狀,實際上是結腸憩室病并發癥——急性憩室炎和出血的癥狀,在無并發癥結腸憩室病患者中的癥狀如偶發性腹痛、便秘、腹瀉等,是由于伴隨的動力疾病,而憩室的存在只是巧合。體檢時左下腹可有輕度觸痛,有時左結腸可捫及如一硬的管狀結構。雖有腹痛,因無感染,故無發熱和白細胞增高。在鋇灌腸攝片中除見有憩室外,尚可見有切段腸痙攣和肌肉增厚,導致腸腔狹窄,并呈鋸齒狀。

80%~85%的憩室病無任何癥狀,約55%的右半結腸憩室病人無癥狀,即使有輕微癥狀亦很少就醫。常見腹部癥狀是左髂窩或下腹部間歇性疼痛、腹脹、排便不規則、黏液便、里急后重體重減輕和食欲減退等,貧血并不常見。這些癥狀亦可能是同時存在的腸激惹綜合征引起的。進行性的大便習慣改變、便血、腹痛伴有腹瀉、食欲減退、消瘦和貧血是結直腸癌的表現,僅從病史不易與憩室病鑒別,可疑病例應行鋇灌腸和腸鏡檢查,部分病人可能合并有裂孔疝和膽囊結石。體檢通常無陽性發現,直腸指檢正常。電子結腸鏡可清楚發現單純結腸憩室。

11.2 急性憩室炎

憩室炎主要為憩室、鄰近腸壁及其周圍組織的炎癥,約10%~20%的結腸憩室患者可發生憩室炎,同時出現憩室炎和出血的情況比較少見。

早期的憩室炎可能沒有陽性體征及實驗室檢查指標,僅表現為憩室周圍器官和壁層腹膜的刺激癥狀,易被誤診,癥狀的輕重主要依賴周圍組織器官對炎癥反應和炎性結腸的粘連程度。急性發作時有程度不同的局限性腹部疼痛,可呈刺痛鈍痛絞痛,大多疼痛部位在左下腹,偶爾位于恥骨上、右下腹、或整個下腹部,疼痛多為持續性或痙攣性,一般持續數小時至數天后消失。病員常有便秘或排便頻數,或同一病員二者兼有,排氣后可使疼痛緩解。炎癥鄰接膀胱可產生尿頻、尿急。根據炎癥部位和嚴重性還可伴惡心和嘔吐。體檢時有低熱,輕度腹脹,左下腹觸痛,以及左下腹或盆腔腫塊,糞便中有隱血,少數糞便中肉眼有血,但在有憩室周圍炎存在時罕有發生大出血者,此外,還有輕至中度白細胞增高。

約10%~30%的結腸憩室病患者可發生憩室出血,主要表現為下腹不適,排鮮紅色或暗紅色血便。出血原因多由憩室基底部的血管在炎癥反應下致小量出血,年老、合并動脈硬化的患者可能會發生大量出血。結腸憩室出血多為隱匿性,發生的部位是靠近穿經腸壁的血管處,血管破壞引起便血。以往認為出血是由急性憩室炎引起的,但近來發現事實并非如此,憩室病可并發大出血,而不一定是憩室炎并發大出血。大量出血可以出現低血容量休克循環衰竭的表現。多數病人是小量出血,可自行停止。Wagner等報道18例病人僅有1例出現腸道出血。Magness等報道35例右半結腸憩室病人有4例發生腸道大出血,日本右半結腸憩室出血發生率約1%。

急性憩室炎是結腸憩室病中最常見的并發癥,據Rodkey和Welch報道美國麻省總醫院收治的結腸憩室病病例中43%為急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可發生在結腸的任何部位,包括直腸。在西方國家中,乙狀結腸是最常見的部位,而在日本和中國,則以右側結腸較為常見。在已知有憩室病的患者中,約有10%~25%的患者至少有一次急性憩室炎的發作。雖然憩室炎時發生大量直腸出血是罕見的,但急性憩室炎時30%~40%患者的最初的陜西省術是糞便隱血陽性。約有10%~25%患者雖經治療48h仍無改善或更趨惡化需急癥手術處理。約有70%進行急癥手術的病員其最初的表現都十分危重。免疫有損害的病員對內科治療的反應是不佳的。Perkins等報道這類病員用禁食、補液、抗生素等治療,100%失敗,而進行手術則有較高的病廢率和死亡率。因此,大多數移植中心推薦已證實憩室炎者在移植前作一選擇性結腸切除術。急性憩室炎在<40%的病員中是不多見的,而且其臨床過程也多兇險。Freishlay等報道報道77%40歲以下的病員在其第一次發作時就需手術治療,而且這些病員常表現為嚴重的并發癥如游離穿孔。右側結腸的憩室可能是全結腸憩室發展過程中的一部分,是涉及右側結腸少數憩室的一個孤立的過程,或者更常見的是一個孤立的單個真正的憩室。在中午病員中右側憩室炎往往酷似急性闌尾炎

11.3 急性憩室炎并發膿腫

急性憩室炎最常見的并發癥是發生膿腫或蜂窩組織炎,可以位于腸系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或陰囊。常在腹部或盆腔一直腸指檢時可捫及一具觸痛的腫塊,在憩室引起的膿腫還伴有不同程度膿毒癥的征象。

11.4 急性憩室炎并發彌漫性腹膜炎

當一個局限的膿腫破裂或憩室游離穿孔入腹腔后,可造成化膿性或糞性腹膜炎。大多數這類病員表現為急腹癥和不同程度的膿毒性休克。據報道,化膿性腹膜炎的死亡率為6%,而糞性腹膜炎的死亡率則高達35%。

11.5 急性憩室炎伴瘺管形成

憩室炎可引起腸穿孔和腸瘺,穿孔表現為局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎。腸腔與周圍臟器相通便形成內瘺,與腹壁相通便形成外瘺。在所有急性憩室炎的病員中約有2%發生瘺管,但在最終為憩室病進行手術的病員中則有20%存在瘺管。內瘺可能來自相鄰器官與病變炎癥結腸和鄰接的腸系膜粘著,可有或無膿腫存在。隨著炎癥過程的惡化,憩室的膿腫自行減壓,潰破至粘著的空腔臟器,從而形成瘺管。由于膿腫得到了有效的引流,這一結果常可免除急癥手術。約有8%患者將發生多發性瘺管,男性比女性更多出現多發性瘺管,推測是由于女性子宮成為隔開乙狀結腸與其他空腔臟器的屏障,大多數發生憩室性結腸膀胱瘺或結腸陰道瘺的病員先前曾作子宮切除術。憩室炎引起的瘺管可侵犯許多器官,大多數結腸皮膚瘺——外瘺的病員多發生在為憩室病作腸切除后出現吻合口并發癥——吻合口漏所致。

11.6 急性憩室炎并發腸梗阻

腸梗阻多由慢性憩室炎纖維化造成腸腔狹窄所致,臨床表現為反復發作性左下腹痛及進行性加劇的便秘。國外在大腸梗阻中由憩室病引起者約占10%,國內憩室病引起完全性結腸梗阻者不多見,但由于水腫、痙攣和憩室炎的炎癥變化所致的部分梗阻則是常見的。

12 結腸憩室病的并發癥

糞石堵塞憩室入口或損傷黏膜,可引起憩室炎。開始時呈輕度慢性炎癥改變,在憩室尖端的最明顯的病變是淋巴樣增生,逐漸波及結腸周圍及腸系膜脂肪,最后遍及整個憩室及周圍的結腸壁,因此,局限性腹膜炎是早期常見的并發癥。

彌漫性和局限性腹膜炎可由憩室穿孔引起,感染局限后形成膿腫(圖13)。乙狀結腸與周圍組織粘連,造成腸梗阻,或形成周圍器官瘺,如:憩室小腸瘺、憩室膀胱瘺、憩室陰道瘺或憩室皮膚瘺。有時炎癥反應重,形成較大的炎性包塊,由乙狀結腸、大網膜、小腸、輸卵管、子宮、膀胱、腹膜組成。

12.1 包塊

炎癥局限后形成炎性包塊,與周圍組織粘連。如果憩室炎癥始于對系膜緣,易形成炎性包塊。如果既往有炎癥發作,大網膜通常與腸管粘連較緊,即使炎癥最終消退,乙狀結腸病變亦不能恢復正常。

12.2 膿腫

既往如無憩室周圍炎癥發作,憩室炎發作時易形成膿腫。膿腫是憩室病最常見的并發癥,有10%~57%的憩室病人并發局限性膿腫。病情來源包括:①在對系膜緣形成結腸周圍膿腫;②在腸系膜內憩室形成腸系膜膿腫;③由化膿性淋巴結引起的膿腫。膿腫易被周圍組織,如小腸、網膜、壁層腹膜或子宮等包裹。膿腫沿系膜、結腸轉入后腹膜或直腸后,引起臀部癥狀。

12.3 化膿性腹膜炎

化膿性腹膜炎可彌漫性亦可為局限性。彌漫性化膿性腹膜炎的特點是腹腔有混濁滲液,腸壁漿膜水腫增厚,腹膜水腫亦明顯。如果穿孔局限,乙狀結腸處可能被網膜、小腸、膀胱、盆腔腹膜、直腸和子宮包裹。壞疽性乙狀結腸炎也可引起化膿性腹膜炎,但較少見,且病死率較高。

12.4 糞性腹膜炎

憩室穿孔引起糞性腹膜炎,腹腔內可見糞液積聚,有腔與結腸相通,雖比較少見,但病死率可高達75%。糞性腹膜炎可引起嚴重的循環衰竭,內毒素血癥和革蘭陰性敗血癥性休克。

12.5 梗阻

乙狀結腸憩室引起的梗阻多為不全梗阻,如果黏膜水腫、糞便干結,梗阻就會加重,若合并有乙狀結腸炎癥,亦可引起完全性乙狀結腸梗阻,隨炎癥消退,梗阻亦會解除。如果梗阻是由乙狀結腸周圍膿腫的纖維素粘連引起,則梗阻不易緩解。小腸與結腸周圍炎性包塊粘連,可引起急性小腸梗阻。

12.6 瘺管

結腸周圍膿腫或局限性腹膜炎可能發展成瘺管。如果穿透腹壁,形成結腸皮膚瘺,其他常見的瘺管部位有:膀胱、陰道、子宮、輸尿管、結腸、小腸。皮膚瘺和其他器官瘺可能同時存在。

結腸膀胱瘺是憩室病中較常見的并發癥,而且憩室亦是結腸膀胱瘺的最常見原因。結腸膀胱瘺表現為特殊的氣尿和糞尿癥狀。鋇灌腸可證實憩室的存在,但很少能發現瘺管,瘺管可在膀胱鏡檢、膀胱造影靜脈腎盂造影時看到。因為腸腔壓力較高,瘺管易被上皮化,形成瘺管后,不易自發閉合。男性膀胱瘺高于女性,約20%病人需要手術治療。

自發性的結腸皮膚瘺較少見,在術后常見,或與并存的Crohn病有關。結腸皮膚瘺可經皮膚竇道注入造影劑顯示,或由鋇灌腸時顯示。

結腸陰道瘺居第3位,遠少于皮膚瘺和膀胱瘺,易發生在既往有子宮切除術的女性病人。結腸結腸瘺與炎性包塊有關,可涉及小腸、大腸、皮膚及膀胱。

12.7 其他

巨大的結腸憩室并不常見,1984年英國僅報道52例。憩室表現為與腸道相通的積氣囊腫,黏膜呈炎癥性改變,乙狀結腸增厚與周圍組織粘連固定。憩室扭轉極為少見。

13 實驗室檢查

結腸憩室病在無出血和炎癥的情況下,血細胞比容血紅蛋白水平和白細胞計數在正常范圍。大便隱血試驗陰性。

14 輔助檢查

14.1 X線檢查

14.1.1 (1)腹部平片檢查

單純憩室病的腹部平片檢查通常是正常的,因此價值不大。憩室炎的影像特點是:腸壁移位或狹窄,黏膜改變,在病變近側或遠側腸段內尚可見到多發憩室。腹部平片可發現腹腔膿腫,小腸、結腸梗阻引起的多個氣液平面和脹氣腸管。

14.1.2 (2)灌腸造影

應用鋇劑或水溶性造影劑對比灌腸對于診斷無癥狀性的憩室病價值較大,比結腸鏡更為可靠,鋇劑充盈的憩室表現為突出結腸壁的球狀突起,鋇劑排出后,仍可看到憩室顯像,無炎癥表現(圖14)。結腸痙攣或鋇劑充盈,可能會掩蓋憩室。有時憩室內翻(圖15)或積存大便而易同息肉混淆,因此應多方向觀察、攝片,排空后攝片可提高診斷準確率。

關于憩室炎行鋇灌腸的時間,仍有爭論。Veidenheinler認為在憩室病癥狀完全緩解后至少1周以上,才能行鋇灌腸檢查。但延遲檢查也影響對疾病范圍、程度、伴有疾病及并發癥的及時診斷和處理。水溶性造影劑灌腸,可減少膿腫、瘺管和穿孔的危險。鋇灌腸檢查可發現憩室病的范圍,狹窄程度,有無炎性腸疾病,還可以發現膿腫或通向皮膚、小腸、結腸、陰道或膀胱的瘺管。憩室周圍炎造影的表現為:乙狀結腸變短,呈鋸齒狀,造影劑不能充盈憩室(圖16),病變的范圍較腫瘤的病變范圍長;穿孔的部分表現為造影劑通過腸壁呈線形進入膿腔。但鋇灌腸易遺漏息肉、惡性腫瘤和黏膜病變,其診斷準確率約75%。腫瘤鋇灌腸特點是邊界清楚,腸腔狹窄比較局限的腫塊影像,伴有黏膜中斷;而憩室炎則沒有黏膜中斷,腸腔狹窄界限不是很明顯。炎癥消退后,憩室顯影良好,而不出現腫瘤影像。

14.1.3 (3)膀胱造影

在鋇灌腸難于顯示瘺管時,膀胱造影可清楚顯示結腸膀胱瘺。結腸膀胱瘺最具有診斷意義的檢查是膀胱鏡檢或膀胱造影,可發現膀胱壁呈泡狀水腫。靜脈腎盂造影則難發現乙狀結腸和膀胱頂部的瘺管。

14.2 CT掃描

國外應用CT掃描診斷憩室炎逐漸增多。炎癥發作時,鋇灌腸影像無特異性。而CT掃描可發現結腸壁增厚,結腸周圍炎癥、瘺管、竇道、膿腫和狹窄(圖17)。CT診斷可發現98%憩室炎病人有結腸周圍炎癥,敏感性較高。灌腸雖可發現腔內的病變但不易發現結腸病變周圍的炎癥。CT檢查用于以下情況:①懷疑瘺或膿腫形成;②保守治療后情況沒有改善者;③特殊病例診斷不明確者;④同時存在右半腸憩室炎或巨大結腸憩室的病人。CT掃描有助于術前經皮穿刺引流膿腫進行定位。對診斷結腸膀胱瘺的價值也較大。

14.3 乙狀結腸鏡檢查

在憩室炎發作時亦常應用,特別是合并有結腸梗阻時。為了與息肉和腫瘤鑒別,鏡檢時要充入少量空氣。但不宜在急性憩室的活動期進行結腸鏡檢,而宜在炎癥消退之后。

14.4 B超檢查

結腸憩室較少應用,但具有無損傷性、經濟、方便等優點,常用于經皮穿刺引流結腸外膿腫。B超對于鑒別炎性腫塊和膿腫作用較大,如果小腸脹氣,炎性腫塊和膿腫較小時,B超診斷價值不大

14.5 選擇性腸系膜血管造影

用于憩室病并發大量出血的病人,特別急性出血期(>0.5ml/min),憩室內有造影劑外泄,即可明確診斷。血管造影不僅可以明確出血部位,還可注入藥物收縮血管進行止血。對于不適宜手術的病人可行栓塞治療。擇期手術切除病變腸管,會大大降低急診手術死亡率。

14.6 99mTc檢查

99mTc標記的紅細胞99mTc硫膠體診斷憩室出血沒有特異性,但99mTc硫膠體掃描可發現小至0.1ml/min的出血點。缺點是肝臟攝取硫膠體可能會掩蓋出血點。99mTc標記的紅細胞適用于間歇性出血的病人,因為紅細胞被清除出循環并不像膠硫體那樣快,一般不用于計劃手術的病人。

15 結腸憩室病的診斷

正確的診斷對判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個環節。某些憩室炎癥狀和體征輕微的病員可以在門診條件中治療成功,而另一些表現為急性威脅生命的病情者則需急癥復蘇和搶救生命的手術。因此最重要的評估是臨床檢查和頻繁的反復檢查病員。這不但包括病史和體檢、脈搏體溫,還包括連續的血像檢查,腹部直立位和平臥位X線攝片。當所有典型的癥狀和征象都存在時,左側結腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查,應該根據臆斷即予治療,遺憾的是大多數病例常并不明確,在最初的臨床檢查后對診斷和發作的嚴重性可能都不清楚。急性右側結腸憩室炎病例在術前作出正確診斷者僅7%。術前的研究一般是無助診斷的,僅可延誤恰當的治療。

急性憩室炎的診斷主要靠臨床表現。當老年人出現類似闌尾炎的癥狀和體征時,而部位在下腹近恥骨上或偏左;中下腹部有原因不明的炎性腫塊;或疑有下腹臟器穿孔等急性腹膜炎等情況時,在鑒別診斷中應考慮結腸憩室炎。如以往有結腸憩室病史,則對診斷很有幫助。

憩室并發出血的診斷主要依靠內鏡、血管造影和核素掃描。選擇時要依據出血的程度。少量間歇性出血可行內鏡檢查,大量出血影響內鏡視野,可行血管造影或核素顯像。準確定位后依病情可行局部結腸切除,可大大減少由于再出血手術行結腸次全切除的損傷。

有三項檢查對確定急性左側結腸憩室炎的臨床診斷和發現有無明顯的炎性并發癥是有助的,這就是內鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影,以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內鏡檢查一般應避免,因充氣可誘發穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結腸病變存在,而這種病會改變治療,可作內鏡檢查但不應充氣。

鋇灌腸可急癥用于診斷憩室炎,但有鋇劑溢出至腹腔的危險,而這將引起嚴重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎癥過程消退后7~10d作鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的作出診斷以指導治療,可用水溶性造影劑灌腸,這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴重反應。

CT掃描是非侵襲性檢查,一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃描時進行直腸加強顯影可使發現憩室膿腫或瘺管比單純X線造影更敏感。Labs等報道CT掃描在診斷憩室炎的并發癥中更為有效:CT掃描診斷出10例膿腫中的10例和12例瘺管中的11例,而X線造影診斷出8例膿腫中的2例和8例瘺管中的3例。CT掃描還有一個優點就是可引導經皮穿刺引流膿腫。

憩室性結腸膀胱瘺最好是通過CT掃描確定診斷,約90%以上患者可明確診斷,可能需要膀胱鏡檢查,并在瘺管部位顯示局灶性炎癥過程,鋇灌腸造影和纖維乙狀結腸鏡檢查并不非常有效,大約僅30%~40%檢查結果陽性。

腹部平片可顯示繼發于乙狀結腸病變的結腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。

16 鑒別診斷

結腸憩室病應與腸壁運動異常性疾病相鑒別,常見的有:腸激惹綜合征、腫瘤、闌尾炎、結腸炎性疾病等。

16.1 結腸癌

結腸癌與憩室病有較多相似之處:均隨年齡增大發病率增加;可發生在任何結腸部位,乙狀結腸多發;臨床癥狀相似,如大便習慣改變,下腹痛;均可引起梗阻或穿孔;臨床病程均較隱匿;均可引起出血。但憩室炎腹痛較劇烈,伴有發熱、白細胞增多;結腸癌出血是潛血陽性或少量出血,而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。約有20%的憩室病人合并有息肉或腫瘤。Boulos等報道23%的憩室病人合并有結腸息肉,8%的憩室病人合并有惡性結腸腫瘤,而鋇灌腸對于二者鑒別的假陽性率較高,Forde報道12例病人有11例疑為腫瘤,后經乙狀結腸鏡檢排除了惡性腫瘤。鋇灌腸的診斷腫瘤假陽性率為10%~20%。診斷息肉的假陽性率為22%~35%。因此對于左側結腸病變,乙狀結腸鏡是首選的檢查手段。

16.2 闌尾炎

盲腸憩室炎或乙狀結腸的憩室炎位于右下腹時,可出現類似闌尾炎癥狀,但闌尾炎較憩室炎更為常見,多有轉移性腹痛的特點。盲腸憩室炎早期疼痛固定于右髂窩,而不在臍周或上腹部,疼痛亦不是從臍周或上腹部開始,從癥狀出現到入院時間較長(3~4天),嘔吐少見,惡心和腹瀉多見。如果不排除闌尾炎,需進行手術探查,如發現有憩室炎,通常一并切除。因此,遇到右下腹疼痛而病因不明確時,可行CT掃描以排除憩室炎。

16.3 炎癥性腸病

結腸炎性疾病和憩室炎均可出現腹痛,大便習慣改變,便血和發熱。潰瘍性結腸炎易同憩室炎鑒別,潰瘍性結腸炎幾乎都波及直腸,故直腸鏡檢即可簡單準確地排除潰瘍性結腸炎。憩室炎和克羅恩病均可形成竇道、梗阻和膿腫,當造影發現多發的腔內病變和縱形的黏膜下瘺管,則克羅恩病的可能性較大。老年病人的憩室病和克羅恩病較難鑒別時,可行灌腸或內鏡檢查以獲正確診斷。

16.4 消化道出血

憩室并發出血時,癥狀類似十二指腸潰瘍出血,如經直腸排出大量鮮紅血液,常伴有低血容量休克表現,應仔細鑒別。詢問病史、體檢、留置胃管、胃鏡檢查,可排除上消化道出血。先天性血管發育不良、動靜脈畸形毛細血管擴張癥、血管病等為下消化道出血病因。憩室病并發大出血,核素掃描和結腸鏡檢有助于診斷,但選擇性腸系膜動脈造影在急性出血時是最可靠、最有確診意義的檢查,根據造影血管走行、分布、造影劑是否外溢和腸管顯影判斷病灶位置,區別憩室、腫瘤和血管畸形

17 結腸憩室病的治療

17.1 不同癥狀的治療方案

對結腸憩室病的治療方案一部分取決于病人的癥狀。

17.1.1 (1)伴有憩室炎性疼痛的治療

推論其疼痛主要源自結腸的痙攣或過度的節段收縮而非炎癥本身。過去對此類病人常給予少渣飲食,但目前多趨向于給病人吃通便的食譜三周直至癥狀緩解,治療無效者可加服解痙劑,也有人主張試行乙狀結腸環肌切開術,據報道90%無效。還有人主張重癥者試行乙狀結腸切除術。

17.1.2 (2)無合并癥的憩室炎

主張保守治療,包括:選用高纖維飲食、消炎止痛(不用嗎啡)4~5天。給麥糠治療者半數可望癥狀緩解,1/3可能仍有輕微癥狀,復發者約5~10%。

17.1.3 (3)有合并癥的憩室炎

17.1.3.1 ①腹膜炎

若表現為限局性者仍以嚴密觀察下行非手術治療為主。若炎癥彌漫或已形成膿腫則應予積極手術治療,術中若患病段腸管僅為發炎,多不常規行右半結腸造瘺術而是腹腔沖洗膿液引流。若有腸穿孔時過去常行橫結腸造瘺術,但因其并發率高達10%~30%,左側結腸內含有大量糞便仍可能經穿孔處漏出。目前有人主張探查后如明確找到穿孔病變處,行一期結腸切除吻合術(年老體弱者例外)。

17.1.3.2 ②瘺

病人可能因乙狀結腸與膀胱陰道穹窿或小腸袢粘連而成瘺。自發性糞瘺病人可表現為慢性病容、下腹壓痛、間斷性腹瀉、氣尿和陰道排糞等,這種瘺管常不能自行愈合,即使同時作結腸造瘺大多數病人應行乙狀結腸切除術一期吻合,并同時修補受累臟器、閉合瘺口。

17.1.3.3 ③出血

如為大量出血經非手術治療無效時,可先行動脈造影進行定位后,如果病人情況允許可行出血腸段一期切除吻合術或腸切除與腸造瘺分期手術。

17.1.3.4 ④腹腔膿腫

經非手術治療無效者可予手術引流加近端結腸造瘺術。

17.2 內科治療

急性憩室炎無并發癥時可先采用內科治療,包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、廣譜抗生素和嚴密臨床觀察等。一般,胃腸減壓僅在有嘔吐或有結腸梗阻證據時才使用。可供選用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧桿菌的抗生素很多,不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。補充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎病員中并無地位。大多數病例經內科治療其癥狀將迅速減輕。

17.3 手術指征

目前認為需要手術處理的情況可分為兩大類,一類為無并發癥憩室病患者;另一類則為憩室病引起各種并發癥。綜合起來,對具有下列情況者應予手術治療:

(1)急性憩室炎初次發作對內科治療無反應者;

(2)急性復發性憩室炎,即使第一次發作時經內科治療獲滿意效果,但當復發時應考慮作選擇性切除術;

(3)<50歲曾有一次急性憩室炎發作并經內科治療獲得成功的病例,應行選擇性手術以免以后急癥手術;

(4)由于免疫缺陷的病員發生憩室炎時無法激起足夠的炎性反應,因此是一致命的疾病,發生穿孔、破裂入游離腹腔者極常見,為此對以往有一次急性憩室炎發作的病員當需要進行長期免疫抑制治療前,應先作選擇性切除手術解除憩室炎復發以致發生各種并發癥的危險;

(5)急性憩室炎并發膿腫或蜂窩組織炎者;

(6)急性憩室炎伴彌漫性腹膜炎者;

(7)急性憩室炎并發瘺管形成者;

(8)急性憩室炎并發結腸梗阻者。

在上述手術指征中,尤其在無并發癥的病例需特別注意勿將腸激惹綜合征合并結腸憩室病的患者誤當作憩室炎患者進行手術。據Morson報道約有1/3為憩室炎作選擇性手術的標本中無炎癥的病理證據。因此在沒有客觀炎癥征象如發熱或白細胞增高者,腸激惹綜合征并發結腸憩室病宜作功能性結腸疾病處理,不應列為進行不必要的切除手術的對象。

17.4 手術治療

17.4.1 (1)選擇性手術病例

選擇性手術的病例,術前應作全面檢查和充分準備,包括腸道清潔和抗生素準備。由于乙狀結腸是最常受侵部位,故乙狀結腸是首先需予切除的腸段、在切除范圍上是有爭議的,必須確定合適的近切端與遠切端,結腸應充分游離,并保證吻合股段有良好血供和吻合口無張力。Benn等認為將吻合口作在直腸上可明顯降低憩室炎的復發。并非所有結腸憩室都需切除,但在吻合口遠端不應留有憩室。曾患憩室炎的結腸由于先前炎癥,結腸漿膜面總有改變,結腸系膜有浸潤,有助于識別。但即使在滿意的切除后,許多病員原先存在的憩室又會增大,憩室病會發展,約有7%~15%又會復發急性憩室炎。在內科治療的病員和進行手術的病員中,一定時間后癥狀復發的比率是相同的。

因為對內科治療無反應而進行切除手術的病員,術前可能不適宜作腸道清潔準備。在這種情況下可選作Hartmann手術,或采用術中近端結腸灌洗清潔后一期端端吻合,不作結腸造口。近年來的發展趨勢,更傾向選作一期吻合術。甚至膿腔切除后一期吻合,不作糞便轉流。

17.4.2 (2)急性炎性并發癥病例

為憩室病的急性炎性并發癥進行手術時,首先應從靜脈中給予第二代或第三代頭孢菌素甲硝唑。某些病員可能需從靜脈中給予應激劑量的類固醇激素。術前外科醫師應估計到盆腔解剖的因素,有可能需暫時性結腸造口或回腸造口,對此在術前應向病員及其家屬說明,使之有思想準備。此外,由于急性炎癥反應,輸尿管常可受累,在急癥手術中誤傷機率極大,為此宜常規手術前作膀胱鏡檢查,放置輸尿管導管作支撐。

急癥手術病員宜取膀胱截石位經中線剖腹切口進行探查,探查目的是確定診斷,判斷腹腔炎癥情況,了解腸道準備是否充分,以及有無其他病變。據Colcock報道,可高達25%患者術前診斷為憩室炎伴膿腫或瘺管,結果發現為穿孔性癌腫。顯然,如果是癌腫,切除目標和范圍就將改變。為此,Haghes等(1963)將憩室病的炎性并發癥分為4類:①局限性腹膜炎;②局限性結腸周圍或盆腔膿腫;③結腸周圍或盆腔膿腫穿破后的彌漫性腹膜炎;④繼發于結腸游離穿孔的彌漫性腹膜炎。以后,Hinchey等(1978)提出了相同的分類:①結腸周圍或腸系膜膿腫;②包裹性盆腔膿腫;③彌漫性化膿性腹膜炎;④彌漫性糞性腹膜炎,此分類獲得廣泛采用。1983年Killingback提出了一個更為復雜和精細的分類。

憩室病伴并發癥者最好是既引流膿腫,控制腹膜炎,又切除炎性病變腸段。近年來大量資料證明保守的引流和造口手術的病廢率與死亡率均明顯高于切除手術。而以往三期手術的方法已被一期和二期手術所取代。當前有大量資料顯示一期手術是安全的,但在具體決定一期或二期手術時有幾點必須重視的因素:①腸腔空虛、無糞質,表示腸道準備滿意,或手術中通過灌洗能達到這一要求;②腸壁無水腫;③擬吻合腸段的血供良好;④腹腔感染和污染較局限、并不太嚴重;⑤手術醫師對病員全身情況以及有無其他特殊危險因素的了解。近年來之所以熱衷于一期吻合,主要原因在于曾患彌漫性腹膜炎并施行Hartmann術的病員重建腸道連續的困難。

至于二期手術可有兩種選擇,一是Hartmann式遠端縫閉,近端結腸造口,二期再行吻合。在因彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎而行切除手術時,一般適用這一術式。另一種是一期吻合,輔助性近端結腸造口或回腸造口或結腸內繞道術,一般適用于因非彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎手術,而因其他因素不宜一期吻合者。

對右側結腸憩室炎的手術仍有分歧,按Schmit等的意見,如能排除癌腫,局限性結腸切除已足夠,如癌腫不能排除或腸活力有疑問,應作右半結腸切除術。但Fischer和Farkas認為急性憩室炎伴局限性蜂窩組織炎的患者,只要能排除癌腫,不能切除,術后應用抗生素就可治療成功。

17.5 單純憩室病的治療

單純憩室病一般不引起癥狀,不需治療,通過飲食調整,進食富含纖維素食物,以保持大便通暢。有學者發現高纖維素飲食不僅可控制憩室病癥狀,還可減少腔內壓,阻止發生憩室炎癥和出血等并發癥。20世紀80年代以來,資料統計證實,高纖維素飲食使憩室病急性住院人數保持穩定,沒有增加趨勢。

憩室炎的治療通常采用非手術療法,包括飲食調節、解痙劑、腸道應用抗生素(如水楊酸偶氮磺胺吡吡吡啶)。如果病人無發熱、腹部癥狀緩解,腸功能恢復,可進流質,逐漸過渡到普食。飲食方法過去采用少渣食物,現在多使用多渣飲食加吸水性膠體物。

17.5.1 (1)非手術治療

Painter等報道增加飲食的纖維素成分、減少糖類成分后,70例憩室病人中有62例癥狀得到控制,大便恢復正常,腹痛緩解,7例需要繼續服用緩瀉劑。Brodribb和Humphries報道每天飲食中增加24g麩糠成分,6個月后,40例病人中有33例(82%)病情改善,反應良好,60%的病人癥狀完全消失,大便排送時間正常,大便重量增加,進食中及進食后的結腸壓力減低。Brodribb后來進行一項隨機研究,對18例病人分別給予纖維素和安慰劑,前者的癥狀較安慰劑組明顯改善。但亦有研究認為對于無癥狀的憩室病人,高纖維飲食和安慰劑無明顯差別。

為了更準確地證實纖維素飲食和安慰劑差別,應用交叉雙盲法對58例病人進行了16周的對比研究,每天進食麩糠6.9g和2.3g安慰劑,實驗組與對照組的大便重量,每周大便次數、大便排送時間、癥狀評估分數無明顯差別,原因可能與纖維素的增加量較少有關,不足以引起統計學差別。

目前普遍認為,對于單純憩室病人,任何治療均有顯著的安慰劑效應。研究發現攝入高纖維素飲食的半數病人癥狀緩解,需要手術治療的病人僅為原來的1/4。Hyland和Tayor總結了75例癥狀明顯的憩室病病人,每天進食高纖維素食物40g,發現91%的病人癥狀消失,28例病人隨訪期間死于心血管疾病,25例沒有繼續攝入高纖維素食物,其中5例病人出現并發癥,入院接受非手術或手術治療。

解痙劑和止瀉藥對控制憩室病的癥狀,特別是合并有腸激惹綜合征的病人有一定作用。常用的解痙劑有普魯苯辛和美貝弗林(Mebeverine),前者作用于結腸的自主神經,但有口干、尿潴留等不良反應;后者直接作用于平滑肌,副作用較少。甲基纖維素可改善憩室病人的大便習慣。

17.5.2 (2)外科治療

對于癥狀不嚴重的憩室病人行預防性結腸(特別是乙狀結腸)切除術是不太合理的。如果經非手術治療后癥狀不緩解,或為了預防憩室病的并發癥,可行擇期肌切開手術或結腸切除術。

17.5.2.1 ①肌切開術(myotomy)

肌切開術方法是分離肥厚的肌層以擴大腸腔直徑,減小腔內壓力,在20世紀60年代曾引起外科醫師的注意。但現已放棄這一概念,目前認為,切開增厚的肌層的目的是使黏膜層經肌層薄弱處突出,以減少功能性的結腸梗阻。

肌切開術的方法有3種:縱形肌切開術、橫形肌切開術和聯合肌切開術。縱形肌切開術的目的是切開增厚的環形肌,避免腸腔狹窄,但它不能減少結腸帶的收縮擴張效應。橫形肌切開術使縱形肌屈曲延長,因對環形肌影響較小,對腸腔直徑大小影響不大。聯合肌切開術的方法是同時切開縱形肌和環形肌。

Reilly在1966年始用此法,在乙狀結腸對系膜緣結腸帶上縱形切開增厚的環肌層,范圍自降結腸至直腸上段,全部游離切開至黏膜層,最初切開乙狀結腸的長度為其最肥厚的部分,長約10cm。后來Reilly又提出肌切開長度可延長至25~30cm。肌切開術后有并發瘺的危險。對此,Smith等人建議近端結腸造瘺,以保護肌切開處。

Smith等對縱形肌切開術病人隨訪6個月后,鋇灌腸檢查發現乙狀結腸腸腔大小并未比術前增寬,腸壁順應性亦未因縱形肌切開而改善,縱形肌切開術后3年腸壁運動指數才恢復正常。Prasad和Daniel報道,術后結腸腔內壓雖有短時降低,但隨后腸腔內壓力逐漸增高,多數病人術后遠期的壓力甚至高于術前。

方法是橫形切開全部乙狀結腸結腸帶,間隔為2cm,結腸帶收縮可使切開處開放。1973年Hodgson首先應用于臨床,因未分離環形肌,術后發生瘺的可能性小。術后灌腸檢查可見乙狀結腸增長、增粗,術后1年測壓發現,基礎和進食后的腔內壓力都減低。

1977年Kettlewell和Maloney報道了6例聯合橫形和縱形全長切開乙狀結腸的結果,其中5例為嚴重的憩室病,術后病人癥狀改善,結腸直徑擴大。Correnti等報道了橫形結腸帶切開和部分縱形肌切開術治療嚴重憩室病的結果,切開處呈T形或L形,10例病人經此法治療癥狀改善。

17.5.2.2 ②結腸肌切開術和結腸切除術

1974年Hodgson應用肌切開加結腸切除術治療憩室病,切除通常用于合并結腸惡性腫瘤時或乙狀結腸憩室病嚴重時,而切除的結腸并不總包括乙狀結腸。Veidenheimer和Lawrenle認為對于因憩室病行乙狀結腸切除的病人,在吻合口附近可行肌切開術。避免切除降結腸下段和直腸上段。

17.5.2.3 ③肌切開術在外科治療中的作用

肌切開術治療憩室病目前并未得到普遍認可。早在1966年Reilly認為適應證是憩室周圍炎反復急性發作,因炎性腫塊或膿腫行結腸造口的病人,對于50歲以下病人或病人癥狀由腸激惹綜合征引起,肌切開術應屬禁忌。Hodgson認為肌切開術適用于形成炎性腫塊或高纖維素飲食后仍有慢性癥狀的病人。

17.5.2.4 ④擇期性結腸切除術

術前腸道準備,口服抗生素,在適當位置標記造瘺口的位置。術中全麻可保持肌松狀態,采用Lloyd-Davies體位可充分暴露盆腔,以利吻合器操作。采用正中切口,切口要足夠大,以充分游離脾曲和直腸上段。開腹探查后推開小腸和網膜、游離乙狀結腸,在乙狀結腸形成炎性包塊時,更應小心分離粘連。術中可見乙狀結腸增厚并與盆腔、膀胱、子宮或小腸粘連。松解粘連、切開乙狀結腸外側腹膜,游離左側輸尿管、生殖系統血管,左側結腸全部游離,直至脾曲,以保證降結腸和直腸吻合口無張力。術中避免損傷脾臟、結腸中動脈和左結腸動脈的血管。

分離盆腔腹膜,游離直腸上段后壁的疏松結締組織,不必游離腹膜反折前壁,以減少盆腔感染的機會,并保證吻合口上下端的血運良好。

如果應用吻合器,要進一步游離直腸前壁和后壁,后壁沿骶前間隙至尾骨尖。結腸側韌帶亦要分離,然后切除乙狀結腸后行降結腸直腸上段吻合術。全部游離直腸后,在擬定吻合口下方上腸鉗,沖洗直腸,保護切口,在擬切除的部位上直鉗、切除乙狀結腸。

吻合采用可吸收線Vicryl或PDS單純間斷縫合法,縫針跨過吻合口全層。縫線在后壁縫合后,確認位置正確時再打結。進針從直腸內進、直腸外出,自降結腸外進,自降結腸內出,打結在腸腔內的黏膜層上,縫合后壁10~14針。后壁縫合后輕輕將降結腸向直腸方向推送,收緊縫線后打結。前壁縫合用Conell法,使黏膜內翻,縫完后打結。吻合口后壁可放置雙腔引流。

使用吻合器操作宜謹慎,沖洗直腸后,吻合器經直腸置于盆腔后,先用0號Prolene線全層縫合降結腸殘端,然后全層縫合直腸殘端,間隔約0.4cm,擴張降結腸,將吻合器尖端送入降結腸內。擴張直腸,經肛門插入帶抵釘座的管型吻合器直達直腸荷包縫合處,松開荷包縫合器,逆時針轉動調節螺桿,使抵釘座和釘倉稍脫開。如果直腸荷包縫合線位置無誤,可收緊荷包線,并打結于抵釘座的中心桿上。松開降結腸的荷包縫合線,利用3把皮鉗牽引斷端,2個在后壁,1個在前壁,將抵釘座置入近端結腸,收緊縫線。然后對合、靠攏吻合器,檢查吻合口周圍組織全部內翻包埋,放開安全保險,擊發吻合器,松脫抵釘座少許,輕輕轉動并緩慢退出吻合器,檢查止血情況及切除圈是否完整。

結直腸吻合也可采用管型吻合器進行雙吻合(double stapling technique),直腸上段可應用美國外科公司的TA55線形吻合器或愛惜康公司的RL50吻合器封閉殘端。經肛門插入帶中心桿穿刺頭的管型吻合器,向前推進達直腸斷端釘合線處。中心桿穿刺頭經釘合線穿出并充分伸入盆腔。松開降結腸斷端的荷包縫合線,將帶座桿的抵釘座置入結腸近端。收緊荷包縫合線并打結于座桿上。對合、擊發吻合器,使抵釘座松脫少許,輕輕轉動并退出吻合器,檢查切除圈是否完整。

吻合完成后,檢查吻合口的完整性,將盆腔充盈鹽水在吻合口的近端上腸鉗,助手用50ml注射器經肛門注入空氣。如果有氣泡出現,證明有吻合口瘺;如無氣泡出現,可輕輕由近端向吻合處擠壓結腸,如果氣體經肛門排處,說明吻合口是完整的。如果有吻合口瘺,則應立即修補,并再次充氣檢查。如果擔心吻合口裂開,可行近端結腸造瘺,吻合口完成后,可在盆腔置入引流管

術后每天補液,禁食至腸蠕動恢復。腹腔血性滲液減少時可拔除引流管,一般術后10~12天后拆線。有些外科醫師主張術后10~12天用水溶性造影劑灌腸檢查吻合口。憩室病乙狀結腸切除術后的并發癥有:腹腔內膿腫、出血、吻合口破裂、敗血癥和腸梗阻。出血較少見,如腹腔炎性腫塊與周圍粘連嚴重,廣泛游離盆腔時出血較多。縫合不良或游離時損傷會導致盆腔膿腫或腹腔膿腫。腹膜炎或腹腔膿腫可能引起腸梗阻。術后早期麻痹性腸梗性腸梗阻和機械性腸梗阻不易鑒別。機械性腸梗阻常為小腸與吻合口的粘連引起,也可能繼發于吻合口裂開。小腸梗阻先行保守治療,如果無效,應行手術治療,術后病人應進食高纖維素飲食。

擇期手術相對安全,死亡率和并發癥發生率較低。Rugtiv報道68例病人一期切除吻合沒有1例死亡,有12%的病人出現切口感染。Colcock報道108例病人擇期手術后有2例死亡。但近來報告因憩室病而行擇期手術切除并非一安全手術,Bokey等研究發現,憩室病人手術的死亡率較結直腸癌手術的死亡率高。盡管均是擇期手術,47例憩室病人有17例行近端造瘺,而106例結腸癌病人中僅有6例行近端結腸造瘺。Chrdrnock等1977年報道擇期手術的22例憩室病人術后有12例出現較嚴重的并發癥(2例膿腫和4例吻合口瘺)。引起并發癥的手術原因有:①未能游離脾曲;②未能切除上段直腸,憩室殘留造成吻合口狹窄、腔內壓力增高。

英國外科學會不主張擇期手術切除的理由是病人術后癥狀不能控制,反復發作,并發癥發生率高。手術治療非嚴重憩室病人的結果是不穩定的,一些報道術后完全緩解,另外報道近半數病人癥狀依舊。Mayo醫院的資料顯示,65例憩室病人行切除術后,11%病人在術后5年內癥狀復發。Leigh等報道病人術后隨訪5年,16%癥狀持續存在,因癥狀復發而需再次手術治療的病人占5%~25%。Bolt和Hughes觀察到擇期手術病人比急診手術病人癥狀復發率還要高。

急性憩室病人經開腹手術或結腸造瘺術治療后,約有1/3病人癥狀再發,而行結腸切除術的病人有14%出現復發。Parks和Conell也報道了類似的結果。

總之,對于不嚴重的憩室病人不宜行結腸切除術,因為手術治療不能保證效果,而且術后并發癥發生率較高。對于老年病人單用飲食治療效果和手術效果相近。

17.6 嚴重憩室病的預防和治療

Hyland和Taylor報道,嚴重憩室病人經首次入院治療后,如果持續攝入高纖維素飲食,5~7年內約90%病人疾病癥狀消失,與低纖維素飲食憩室病人的結果差別極大,后者的癥狀復發率為36%~62%。對于嚴重的憩室病人,除內科治療外,還應用積極進食高纖維素食物以預防并發癥。

一般不宜采用預防性結腸切除術方法治療憩室病,理由如下:①因急診入院的嚴重憩室病人既往有憩室病史的不足50%;②急診入院未行手術,癥狀再發的病人僅占10%~20%;③擇期手術切除結腸病人術后癥狀和并發癥發生率與非手術治療效果無明顯差別。從病人的年齡、伴隨疾病死亡的危險及高纖維素飲食預防并發癥等方面來看,預防性切除結腸是不合理的。預防性結腸切除的適應證僅局限在嚴重反復急性發作的少數病例。

17.6.1 (1)非手術治療

對有腸梗阻、腹膜炎體征和發熱的病人應行胃腸減壓、靜脈補液、全身使用抗生素。抗生素應該使用覆蓋腸道主要菌種的廣譜抗生素,如厭氧菌脆弱類桿菌等)、革蘭陰性菌(大腸桿菌)、革蘭陽性菌(糞鏈球菌)。對于病情較重的發熱病人可使用三聯用藥(氨芐青霉霉霉霉素、慶大霉霉素、甲硝唑)。病情比較穩定,但腹部有癥狀的病人可選擇氨芐青霉霉霉霉素/舒巴坦、伊米配能/西司他丁克林霉素,對厭氧微生物亦有效。對應用青霉素過敏的病人可應用萬古霉素,對使用慶大霉霉素有腎損害的病人可應用氨曲南。無腹部體征的病人,可口服阿莫西林。大多數憩室炎發作時對上述治療可在24h內迅速奏效,抗生素維持應用7~10天,結腸憩室炎復發率為27%~45%。如果對上述治療效果不佳,或臨床并發有盆腔、腹腔膿腫及瘺管梗阻的病人或診斷不明確者,應進一步行CT檢查。

17.6.2 (2)外科治療

外科文獻中治療嚴重憩室病頗為復雜。大多數資料是回顧性的,手術治療時病變并未明確確定,即使確定,手術效果亦非按照病理的標準進行分析。報道的病例很少超過100例,即使有超過100例的大宗病例,治療糞性腹膜炎、壞疽性乙狀結腸炎、彌漫性或局限性化膿性腹膜炎、結腸旁膿腫的亞組分類病例太少,無論是隨機試驗,還是回顧性分析,不可能比較每1小組內6~7種手術方式的效果。

Krukowski和Matheson等總結了憩室病并發腹膜炎后外科治療效果,發現需急診手術的結腸憩室病人僅占10%~20%,其中20%~60%診斷有腹膜炎。對于盲腸包塊,如不能確定是憩室、腫瘤或克羅恩病等腸炎性疾病時,安全的辦法是行右半結腸切除術,盲腸局部切除術應用較少。

Krukowski和Matheson報道一期切除吻合,同時結腸造瘺的病人死亡率為6%,一期切除吻合,未造瘺病人的死亡率為9%。而Hartmann手術的死亡率為12%。因此主張一期切除。然而以回顧性資料的結論決定治療手段時,會帶來很多錯誤。例如,Hartmann手術常用作治療糞性腹膜炎,糞性腹膜炎的死亡率較化膿性腹膜炎高5~10倍;其次,病例選擇亦有影響,幾乎所有回顧性資料顯示,結腸造瘺和開腹引流術的死亡率較高,因為該治療組中包括了不應行手術切除的嚴重憩室病人。而行手術切除一期吻合的病人均是年輕病人,腹腔糞便污染不嚴重;另外,大多數資料源于1960~1980年,而此時正是麻醉、抗生素和外科等學科迅速發展的時代;最后一點是準確地診斷病情比較困難,往往擴大了炎癥過程的程度。因此,得出了嚴重化膿性和乙狀結腸穿孔的病人,若感染局限可行一期切除吻合的結論。

對于嚴重憩室病人的病死率和發病率惟一的前瞻性研究是在1967~1969年在澳大利亞外科醫師學院進行的,研究對象局限于腹膜炎病人,而且沒有明確的治療標準,僅報告了疾病的部位、程度及頻率。

17.6.2.1 ①急性蜂窩織炎

急診開腹手術時,如果存在急性炎性腫物而沒有發現膿腫或穿孔,僅表現為乙狀結腸同周圍組織粘連,此時可行一期切除吻合或放棄手術。最棘手的問題之一是如何處理憩室病、Crohn病和惡性腫瘤,外科醫師僅能對70%病情作出正確判斷。判斷不準確時,如術中灌洗后可一期切除吻合,或行穩妥的Hartmann手術。如果病人表現為急性炎癥反應,可觸及一腫物,經保守治療不緩解,經內鏡或放射學診斷懷疑腫瘤時,大多數醫師主張一期切除后吻合的治療方法。

17.6.2.2 ②憩室周圍膿腫

處理憩室病并發急性膿腫的意見尚不統一,部分學者主張行經皮或開腹引流膿腫,認為憩室病可因此緩解。部分主張一期切除,端端吻合乙狀結腸或回橫結腸吻合。過去多數外科醫師不主張行一期切除吻合,特別是膿腫引起彌漫性腹膜炎時,多采用Hartmann手術。

1987年Gregg報道了炎癥感染時一期切除吻合,結腸造瘺治療憩室周圍膿腫的結果,沒有死亡病例。預防性結腸造瘺時仍有半數病人出現吻合口破裂。憩室周圍膿腫需急診手術時可行一期切除吻合,是否造瘺要依據病人年齡、全身狀態、腹腔污染程度及結腸內大便情況、感染程度決定。如果感染局限,術中灌洗滿意,則不必行結腸造瘺。

憩室周圍膿腫可經皮穿刺引流,后期依病情行擇期切除。Saini等報道11例經CT診斷憩室周圍膿腫的病人,8例病人成功引流,其中7例病人后來在未行結腸造瘺情況下分期手術切除、吻合。Stabile等應用CT引導下經皮穿刺引流治療了19例病人,14例經過分期手術治療,其中3例在經皮引流后出現持續性糞性瘺管。

17.6.2.3 ③化膿性腹膜炎

化膿性腹膜炎與憩室病并非同源性疾病,程度差別較大。局限性腹膜炎形成膿腫的處理以前已討論。由于膿腫破裂或乙狀結腸穿孔可引起急性腹膜炎。既往處理方法是單純引流。如果穿孔較大,出現彌漫性化膿性腹膜炎,多數醫師主張行造瘺或一期切除、二期吻合。

Lambert等主張對化膿性腹膜炎或游離穿孔的病人行一期切除,而不是單純引流或造瘺。他倡用Hartmann手術,而不主張一期切除吻合。而Nagorhey則報道,結腸造瘺和引流后死亡率為26%,而切除后造瘺的死亡率為70%。部分醫師認為一期切除后吻合加預防性近端造瘺優于Hartmann手術,二者手術方式的死亡率相近。Gregg在1987年報道切除吻合加結腸造瘺死亡率低于Hartmann手術。部分病人Hartmann術后失去了再次手術恢復腸道連續性的機會。

Auguste等發現一期切除吻合的住院天數(36天)明顯較分期切除的天數(52天)縮短,死亡率亦低,前者死亡率為12%,后者為20%,Alanis等亦推薦一期切除吻合的方法治療化膿性腹膜炎病人。Hartmarnn術后20例病人僅有14例恢復了腸道連續性。文獻報道主張切除后吻合為一安全措施,優于單純造瘺和引流。近來,由于術中灌洗應用,該術式應用日漸增多。當然對于彌漫性化膿性腹膜炎病人,Hartmann手術是安全的,但是考慮到Hartmann手術的缺點,對于部分非高危病人,仍可行一期切除吻合,是否造瘺依病情而定。

17.6.2.4 ④糞性腹膜炎

近來,支持憩室病并發糞性腹膜炎病人行一期切除二期吻合的意見逐漸增多。糞性腹膜炎為最嚴重的并發癥,死亡率高達40%~70%。此類病人穿孔的結腸應盡快切除,而近端結腸造瘺則不能保證治療效果。即使腹腔引流通暢,造瘺亦不能阻止糞便污染腹腔,而且半數病人仍會出現嚴重并發癥,造瘺往往需長期保留,或需三期手術重建腸道,此時應選擇Hartmann術。

17.6.2.5 ⑤梗阻

憩室病引起的梗阻多為不完全性的,多因炎性腫塊波及小腸引起。有時難以鑒別乙狀結腸梗阻源于憩室病還是惡性腫瘤。如果梗阻由于纖維粘連引起,則多需手術治療方能緩解。如果術前腸道準備或術中結腸灌洗滿意,則可行一期切除后端端吻合,不需近端結腸造瘺。如果術中腸道準備不理想,可行近端造瘺,以保護吻合口。

17.6.2.6 ⑥瘺管

瘺管可穿透附近內部器官或外部皮膚,因而類型較多,可以是由憩室癥本身引起,也可以是手術引起。常見的有皮膚、膀胱、小腸、結腸和陰道瘺。以前的處理是切除后近端造瘺。如果急診手術時發現有瘺管,則按上述不同的情況處理。如果存在有結腸陰道瘺,不必修補缺損,保留這一引流通路。但對于膀胱瘺來講,應予修補,因為修補后經導尿減壓后,發生吻合口破裂的危險性非常小。通向小腸的炎性腫物,如伴有瘺管則應切除,同時縫合小腸對系膜緣的破損處。如果急診手術時發現膿腫并發腸管瘺管,則應切除病變乙狀結腸和波及的小腸,因為半數以上病人因慢性疾病后來需要再次手術切除。部分結腸膀胱瘺的病人癥狀不嚴重,保守治療有效。乙狀結腸旁膿腫經皮或開腹引流后可出現乙狀結腸皮膚瘺,如果瘺管較小,無彌漫性腹膜炎,可保守治療。如果瘺管較大,應立即行橫結腸造瘺。如果遠端無梗阻,多數瘺管可順利愈合。如果遠端有梗阻,瘺管不易愈合。如果乙狀結腸憩室病變伴有結腸皮膚瘺,手術切除結腸及瘺道后可一期吻合。如果皮膚瘺繼發于切除吻合術后,則先行保守治療,如果瘺管持續存在,可再次手術切除。小腸損傷性結腸皮膚瘺,多可經保守治療而愈。

手術治療瘺管的原則是首先切除引起瘺管的原發疾病,關閉器官通向瘺管的聯系。一期切除吻合治療結腸憩室合并瘺管的效果優于Hartmann手術,三期手術較少應用。

17.6.3 (3)外科手術和結果

17.6.3.1 ①結腸旁膿腫引流和局限性腹膜炎

經皮穿刺引流,分期切除是治療結腸旁膿腫或盆腔膿腫的原則。如果引流后瘺管仍然或造影檢查發現乙狀結腸有穿孔,則宜行乙狀結腸切除術。以感染為首發癥狀的病人不宜行開腹手術,尤其對于伴隨有其他疾病的高危病人,因為手術干擾了局部的炎癥反應。一旦炎癥局限,Hartmann是常用的術式,不僅可切除乙狀結腸,也可避免吻合口破裂的危險。對于炎癥過程,非手術治療多可完全緩解。如果炎癥不易控制,則可擇期一期切除吻合,CT或B超引導下可順利引流膿腫,如果引流后仍出現瘺管、狹窄或復發性膿腫等并發癥,應考慮手術治療。

如果病人持續出現彌漫性肌緊張、反跳痛腹痛等腹部體征,而保守治療不能緩解癥狀時,應剖腹探查。術中如果發現乙狀結腸并無明顯穿孔,而有膿液積聚時,可單純引流而不必手術切除,同時應用廣譜抗生素。如果腹膜炎被網膜及周圍組織器官局限,僅在乙狀結腸附近放置雙腔管引流即可。如果術中發現乙狀結腸明顯穿孔,伴有彌漫性腹膜炎,肝上、肝下間隙及小網膜囊或盆腔均有膿液,則可行Hartmann手術,并用雙腔管引流膿液,關腹前用含抗生素的溫鹽水沖洗腹腔,清除腹內病灶。

單純引流治療局限性穿孔的療效報道不一。Killingback報道的單純引流死亡率僅為4%。Sakai報道11例病人中有7例死亡,6例術后瘺管持續存在。Byme和Garrick報道19例病人中有5例死亡,這些死亡病例均為結腸有明顯穿孔的病人。單純引流適用于局限性穿孔引起的病人,如果懷疑乙狀結腸有穿孔,寧可行手術切除,也不能遺留下潛在的腹腔內感染病灶。

17.6.3.2 ②術式選擇
17.6.3.2.1 A.影像引導下引流

經CT或B超檢查證實有膿腔存在后,可在X線引導下行穿刺引流膿液,膿液應行細菌培養,然后在腔內注入造影劑顯示膿腔范圍,從穿刺針內置入引流導管,引流管直徑不宜太細,否則引流不通暢,可置入較粗的胸腔引流管引流膿腔,胸腔管妥善固定于皮膚。

17.6.3.2.2 B.開放引流

如果盆腔膿腫診斷明確,則可經直腸或陰道引流膿液,如果盆腔膿腫位置不易觸及,膿腔位于盆壁邊緣之上,則可經正中切口開腹引流,或經側腰部經腹膜后途徑引流。前者因為視野清楚,引流較好,適用于對炎癥過程診斷和程度有疑問時,并且可依據病情行病變結腸切除術。當局限性膿腫診斷明確時,可行側腰部引流。盲腸憩室炎引起的膿腫或局限性穿孔,治療采用闌尾切除和單純引流術效果較好,Sugihara等報道22例病人中經此治療后21例完全緩解。

17.6.3.2.3 C.穿孔修補

對憩室病引起的乙狀結腸穿孔處進行縫合修補,往往因局部嚴重水腫,糞便污染而導致失敗。乙狀結腸穿孔縫合后的死亡率為5%~46%不等。術后出現瘺管的可能性較大,部分報道可達19%,最高可達100%。

17.6.3.2.4 D.外置造瘺

如果盲腸憩室周圍形成膿腫、盲腸水腫,外置造瘺的效果優于單純盲腸造瘺。乙狀結腸憩室穿孔引起化膿性腹膜炎,外置造瘺是一理想的治療方法。但因乙狀結腸炎性水腫、明顯增厚,游離乙狀結腸穿孔或整個乙狀結腸外置造瘺操作困難,有時是不可能的。Killingback報道248例穿孔病人,僅12例施行外置造瘺手術,外置造瘺的死亡率為10%,造瘺后治療(單純穿孔修補或切除)的資料不多。

總體上說,外置造瘺效果是不滿意的,因病變未除,細菌毒素可繼續侵入循環系統。如穿孔位于乙狀結腸遠側時,瘺口退縮后有重新污染腹腔的危險。另外,造瘺口亦難護理。臨床上,外置造瘺較少應用。

17.6.3.3 ③手術步驟

盡管外置造瘺較少應用,但在合適病例仍不失為一治療選擇,故在此描述其手術步驟。采用正中切口,標記穿孔位置,分離側腹膜,游離乙狀結腸、降結腸,從腹壁切口無張力地拖出乙狀結腸,在左側腹直肌外緣處做一環形瘺口,大小約3個手指,足以容納增厚的乙狀結腸壁,切除瘺口皮膚,十字形切開腱膜及腹直肌,電刀燒灼分離腹直肌徹底止血。在乙狀結腸穿孔處下引過一條膠管,通過腹壁引出結腸,經腹壁穿過腸系膜放置一玻璃棒,固定,逐層關腹,腹腔內不放引流。關腹后切開穿孔處,將結腸黏膜與皮膚縫合固定。

近端結腸造瘺或盲腸造瘺:近端結腸造瘺和引流術后的死亡率較高,客觀因素有病人的全身情況較差,腹腔感染程度較重。總的死亡率,Krukowski和Matheson報道約為26%;Killingback報道為12%;Howe等報道為32%。

1966年Smiley報道16例近端結腸造瘺和引流術的死亡率為62%,其中大部分病人是糞性腹膜炎。Brown和Toomey報道26例病人死亡率為38%。死亡率在過去10年一直居高不下,Wara等報道死亡率32%(1981),Sakai等報道為63%(1981)和Finlay和Carter報道為24%(1987)。化膿性腹膜炎病人結腸造瘺術的死亡率略有降低,但大多數報告中無法確定病人是糞性還是化膿性腹膜炎。

近端造瘺或盲腸造瘺的問題是遠端結腸內仍積存有糞便,經穿孔處會繼續污染腹腔。許多死亡病例和嚴重病例雖經結腸造瘺或單純引流治療后,腹腔感染仍持續存在。Alexander等報道21例結腸造瘺后5例存活病人存在嚴重的腹腔感染,5例出現瘺管,4例病人合并敗血癥。Wara等提出造瘺和引流術后主要的并發癥是敗血癥和結腸造瘺口回縮。

盲腸造瘺后的位置特殊,整個大腸糞便可通過穿孔處與腹腔交通,對于控制乙狀結腸處病灶的效果,遠不如近端結腸造瘺。另外盲腸造瘺多不能同期關閉。

近端造瘺的其他的問題是關閉造瘺。對于許多病人來講,結腸造瘺可能是永久性的,也可能要分期手術(甚至要三期)關閉,老年病人可能會死于其他伴隨疾病及術后并發癥。三期手術的死亡率占4%~43%,僅有46%病人最后關閉了結腸造瘺。

因此,有作者認為憩室穿孔時結腸造瘺是不合理的。部分醫師主張對于憩室引起梗阻的病人應用橫結腸造瘺,但他們忽視了憩室引起的梗阻極少是完全性的,多不需急診手術減壓。術中結腸灌洗或近端保護性造瘺術可保證乙狀結腸一期切除吻合后順利愈合。

17.6.3.3.1 A.三期手術

三期手術是治療嚴重憩室病的傳統方法,這里以乙狀結腸病變為例作介紹。步驟是:一期先行橫結腸造瘺,轉流糞便;二期切除乙狀結腸病變,結腸端端吻合;三期關閉近端結腸造瘺口。一般認為,近端造瘺是治療穿孔、梗阻或感染病灶的安全方法。如果憩室病變未切除,造瘺遠端存在功能性梗阻,關閉結腸造瘺有一定的危險。因為即使關閉造口后無感染、膿腫、瘺管等并發癥,因病因未除,癥狀仍有復發。因此,多數病人需要切除乙狀結腸病變后,后期關閉造瘺口。

Parks和Connell于1970年報道了16例未切除乙狀結腸病變而關閉近端造瘺口的結果,術后2例病人死亡,1例死于腹膜炎,1例死于梗阻,1例病人出現瘺管,3例病人死于其他疾病,2例病人造瘺口關閉后出現憩室病的并發癥,有8例(50%)癥狀緩解或消失。Thompson、Sarin和Boules報道了類似的結果。造瘺口關閉后癥狀復發率在65%~75%。但也有少部分報道認為不切除病變二期關閉造瘺口是安全的,進食高纖維素飲食后,病人術后不出現復發及其他并發癥。

三期手術的另一個問題是急診橫結腸造瘺術后病人往往因多種原因失去了再次手術的機會。Parks等報道63例病中12例急診結腸造瘺,但因年老、傷殘、衰弱而拒絕再次手術。Drumm等報道43例病人中僅有10例(23%)關閉了造瘺口,甚至有的病人不能存活至二次手術時間。

結腸切除術亦有一定危險性,死亡多由心肺疾病引起。Himal報道41例病人中21例因死亡、年老、手術并發癥、伴發疾病等原因未能完成三期手術,接受三期手術的僅占48%。Howe等報告23例病人中有13例(56%)接受了三期手術治療,存活者約有20%病人出現感染,其中1/4病人死于感染。既往報道三期手術死亡率在25%以上。

17.6.3.3.2 B.二期手術

二期手術是外科醫師為了減少死亡率和永久性結腸造瘺而嘗試應用的。二期手術有兩種,一種是一期手術切除病變同時行結腸造瘺,二期關閉造瘺口;一種是先行造瘺,二期切除病變,同時關閉造瘺口。切除乙狀結腸,關閉橫結腸造瘺對結腸的吸收功能影響不大。如果結腸造瘺位于左半橫結腸,關閉瘺口時要將整個左半結腸切除,同時游離結腸肝曲,保證右半結腸與直腸吻合無張力,術中切除大部分結腸對結腸吸收功能影響較大。如果造瘺口位于橫結腸右半部,則有3種術式:a.大部結腸切除,包括造瘺口、乙狀結腸。行升結腸和直腸端端吻合;b.結腸次全切除術,行回直腸或盲腸直腸端端吻合術;c.切除乙狀結腸,降結腸與直腸端端吻合,同時關閉造瘺口,而不切除大部分結腸。每種術式對結腸功能均有不同影響。回直腸或盲腸直腸吻合效果較差,病人常出現里急后重感,老年病人易出現不可控制的夜發性腹瀉等癥狀。

Tagart報道二期手術死亡率較三期手術低,Wara等報道26例病人二期手術中僅有3例死亡,22例三期手術中有3例死亡。一期單純橫結腸造瘺治療糞性腹膜炎是不徹底的,它不能阻止糞便污染腹腔,只有一期切除病變才較徹底。另外,單純橫結腸造瘺增加了二期切除手術關閉造瘺和三期手術的死亡率,部分病人失去了再次手術的機會。橫結腸造瘺本身較難護理:大便惡臭,不成形,難以控制,易損傷皮膚等。總之,結腸造瘺不宜作為憩室病的主要手段,造瘺所造成的問題比它解決的問題還要多。

17.6.3.3.3 C.不作吻合的結腸切除術

對于乙狀結腸穿孔引起的糞性腹膜炎或嚴重的化膿性腹膜炎,多數醫師認為一期切除的吻合加預防性近端造瘺,安全、有效,關閉瘺口方便,同時可減少住院天數。但有作者認為更好的治療手段是乙狀結腸切除術后不作端端吻合,原因是乙狀結腸穿孔術中不必將整個乙狀結腸游離切除,而只需將穿孔的病變切除,手術名稱應為“穿孔切除術”,而不是乙狀結腸切除術。穿孔切除術切除范圍小,并減小了大范圍切除結腸導致感染擴散至膈下及盆腔的危險,造瘺時僅需游離一小段近端結腸,再次手術游離直腸和結腸脾曲,切除造瘺口和乙狀結腸遠端。直徑較大的降結腸與直腸無張力地吻合,避免了狹窄和復發等問題。

17.6.3.3.4 D.Hartmann手術

Hartmann手術原來用于治療結腸癌,步驟包括切除乙狀結腸,關閉直腸殘端,斷端造瘺。Hartmann手術也用于治療憩室穿孔引起的糞性腹膜炎。Hartmann手術并發癥是張力和血運障礙引起的斷端造瘺口回縮、脫落、直腸殘端破裂等。

Hartmann手術的死亡率較低,9%~12%,部分報道更低。Eisenstat等報道44例病人中42例順利完成Hartmann手術,僅有2例死亡,但術后并發癥較多,如切口感染(8例),膿腫(4例),敗血癥(4例),結腸皮膚瘺(2例)。Hinchey報道三期手術的死亡率為30%,而Hartmann手術的死亡率僅為9%。其他并發癥如:吻合口感染、壞死、吻合口瘺、損傷輸尿管、小腸和切口疝等。

手術步驟:術前最好請肛腸專科會診,以確定造瘺口位置,術中全麻,采用Lioyd-Davies位,乙狀結腸鏡檢查后用正中切口切開。

開腹后仔細探查,明確糞性或化膿性腹膜炎的來源,是否為憩室病引起。一般乙狀結腸憩室引起的腹膜炎,可見乙狀結腸明顯穿孔及炎性包塊,或者穿孔后的乙狀結腸旁膿腫,與小腸、膀胱、子宮、網膜、盆腔側壁粘連。

手術先分離粘連、游離增厚水腫的乙狀結腸,避免撕裂漿膜和損傷輸尿管。急診手術時不必游離切除整個乙狀結腸,只將穿孔處病變切除即可。如果病因非憩室病引起,而由惡性腫瘤引起,也不宜行廣泛根治手術,乙狀結腸的血管在靠近腸壁處結扎切除。近端上腸鉗,遠端可應用線型吻合器,切除穿孔病變,用含抗生素的鹽水沖洗腹腔。應用Vicryl縫線或TA55、GIA50吻合器封閉直腸殘端,不吸收線標記殘端,或是將殘端懸吊于腹壁,再次手術時易于辨認。

檢查乙狀結腸殘端造瘺有無張力,必要時可游離側腹膜及結腸脾曲。環形切除皮膚、皮下,分離左側腹直肌、十字形切開腱膜和腹膜。在乙狀結腸拉出腹壁前縫合腸壁和腹膜間的間隙,以防形成內疝。止血不徹底時可放置引流,開放引流膿液可引起盆腔膿腫,現已少用,檢查傷口未受污染后逐層縫合。

Prolene線縫合造瘺口皮膚和腸壁黏膜、修整造瘺口斷端。術后補液至腸蠕動恢復,此時拔除尿管,常規護理造瘺口。造瘺口缺血、回縮可引起繼發性腹膜炎。鼓勵病人早期下床活動,否則易出現下肢血栓形成等并發癥。術后常見并發癥有:傷口感染、傷口裂開、敗血癥、腹腔或盆腔膿腫、腹腔內出血、輸尿管損傷和結腸皮膚瘺等。

術后應指導病人護理造瘺口,10~12天后拆除縫線,3~4個月后復查乙狀結腸鏡,再次手術行降結腸和直腸端端吻合。

17.6.3.3.5 E.重建腸道連續性

結腸切除術后3~6個月,如果乙狀結腸鏡檢查直腸無炎癥表現,其余結腸正常時,可關閉造瘺口,重建腸道。老年病人Hartmann術后應注意括約肌功能。

前進行充分的腸道準備,包括清潔灌腸、口服抗生素等。氣管插管全麻下,取Lioyd-Davies位以利直腸壺腹暴露和吻合器操作,原切口進入腹腔,從腹壁游離造瘺口,近端上腸鉗,閉合瘺口后置入腹腔。切開側腹膜,游離結腸脾曲,注意勿傷輸尿管。如果上次手術未標記直腸殘端,尋找時會有些困難,可用圓形吻合器或乙狀結腸鏡協助定位,但操作宜謹慎,勿傷及直腸壺腹部,安全的辦法是當切除肥厚的乙狀結腸、游離直腸后,經肛管置入吻合器。

尋找到直腸殘端后,縫合兩端留作牽引。靠近直腸銳性分離,勿傷雙側輸尿管,將直腸游離到尾骨尖端。直腸前壁同子宮、陰道或膀胱游離開來。盆腔徹底止血,降結腸與直腸行端端吻合,手工縫合或應用端吻合器或雙吻合器操作均可。

17.6.3.3.6 F.雙腔造瘺

雙腔造瘺亦常應用乙狀結腸切除術,雙腔連接處單純縫合,周圍與皮膚縫合。3~4個月后,關閉殘端時可應用端端或側側吻合術。

17.6.3.3.7 G.一期切除后吻合

理論上講,一期切除吻合的優點在于避免了長期造瘺和分期多次手術給病人帶來的痛苦和危險,但是關鍵問題是手術的安全性。對于化膿性腹膜炎的病人,可行一期切除后吻合,不作結腸造瘺。對于由糞性腹膜炎病人,不宜行一期切除后吻合,也不主張近端結腸造瘺的一期切除吻合。

一期切除吻合適用于慢性梗阻、結腸結腸瘺、結腸膀胱瘺、結腸皮膚瘺、出血、急性蜂窩炎或控制的憩室旁膿腫。自從術中結腸灌洗和結腸內吻合口支架管應用以來,一期切除吻合的應用有所增加。

Killingback等報道一期切除吻合后不作造瘺,死亡率為8%,但29%病人發生吻合口瘺。Krukowski和Matheson報道100例彌漫性或局限性腹膜炎病人一期切除吻合后死亡9例。Madden和Parks等報道的吻合口瘺發生率為15%~30%。因為死亡率明顯較二期、三期手術低,所以Madden和Tan極力推薦一期切除吻合。Letwin報道19例膿腫、梗阻和出血的憩室病人經一期手術切除 吻合后無1例死亡,僅2例病人術后出現膿腫。

17.6.3.3.8 H.結腸造瘺的一期切除吻合

當術者對吻合口安全性把握不大時,或病人手術期正在接受類固醇治療時,可作保護性近端造瘺。近端造瘺的一期切除吻合術是各種手術中死亡率最低的,僅有6%。部分學者認為結腸積存大便,經術中結腸灌洗仍不能排出時,近端結腸造瘺意義不大。如果發生吻合口瘺,橫結腸造瘺不能阻止糞便污染腹腔。如果術中結腸灌洗滿意,結腸中積存糞便較少時,可行近端造瘺。

18 預后

18.1 不良預后因素

不良預后因素包括年齡、早期癥狀復發、腹部腫塊、尿路癥狀、糞性腹膜炎,可增加死亡率及發病率。40歲以下病人若出現并發癥則預示病變將繼續發展。預示死亡的不良因素包括:持續敗血癥,術前低血壓,應用類固醇。應用類固醇或非類固醇類抗炎藥,可增加瘺、膿腫、腹膜炎的發病率,類固醇還可增加結腸穿孔和出血的危險,合并有Crohn病者預后不良。

18.2 病死率

盡管復蘇手段發展,新的抗生素應用,病死率并未有所降低。憩室穿孔引起的糞性腹膜炎病死率在1966年為70%,這一數字至今仍高居不下,目前統計為56%。化膿性腹膜炎的病死率較低,是否合并有結腸穿孔是判斷化膿性腹膜炎病人預后的關鍵。Haglund等報道穿孔性腹膜炎病人病死率為33%,未穿孔性腹膜炎病人的病死率僅為3%。局限性敗血癥病人病死率低于彌漫性化膿性腹膜炎,死亡并非由憩室病本身引起,和腹腔污染程度及手術方式有關。Kyle報道,僅12%病人因保守治療而死于憩室病,33%病人死于無關疾病,如肺炎、心血管疾病、腎功能衰竭、腦出血和腫瘤擴散。結腸切除手術的總死亡率為10%,急診手術死亡率為30%,擇期手術死亡率為7%。

19 相關藥品

膠原、新斯的明、嗎啡、膽酸、水楊酸、磺胺、磺胺吡啶、氧、青霉素、慶大霉素、甲硝唑、西司他丁、克林霉素、萬古霉素、氨曲南、阿莫西林

20 相關檢查

血細胞比容、血紅蛋白、白細胞計數

治療結腸憩室病的中成藥


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開放分類:普通外科結腸疾病腸道疾病大腸疾病消化科
詞條結腸憩室病banlangtaozi合作編輯
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  • 評論總管
    2018/1/17 14:58:22 | #0
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