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甲狀腺眼病

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1 概述

甲狀腺眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是眼眶最常見的疾病之一。過去命名較多,如甲狀腺相關眼病、甲狀腺毒性眼病內分泌性眼肌病變內分泌性眼球突出眼球突出性甲狀腺腫甲狀腺相關眼眶病、惡性突眼浸潤性突眼等。Graves于1835年描述了毒性甲狀腺腫的臨床表現,因此多數學者又稱之為Graves病。1840年Basedow以眼科觀點詳加討論,故又稱Basedow病。為區別單純有眼征與同時伴有甲狀腺功能亢進者,習慣上將具有眼部癥狀同時伴甲狀腺功能亢進者稱為Graves眼病,而無甲狀腺功能亢進及其病史者稱眼型Graves病。大約10%的患者甲狀腺功能正常或輕度異常,為眼型Graves病。Weetman認為最好稱之為甲狀腺眼病,以強調該病除具有眼部體征外,還可伴隨不同程度的甲狀腺癥狀,這一命名逐漸被學者們所接受。

甲狀腺眼病的眼部體征可概括為:①眼瞼改變,主要以眼瞼退縮和上瞼遲落為特征性表現。眼瞼退縮上下瞼均可,以上瞼明顯,常伴有眼瞼腫脹或水腫;②眼外肌改變:眼外肌梭形肥大,病理檢查可見肌纖維肥大、炎細胞浸潤變性萎縮纖維化,可致眼球運動障礙復視;③眼球突出、眶內軟組織水腫、炎細胞浸潤、脂肪墊增厚,嚴重者可出現暴露性角膜炎、繼發感染;④視神經病變而使視力下降,主要原因是眶尖部肌肉肥大、水腫壓迫所致。另外,還可以出現眶壓增高、淚腺增大、結膜和淚阜水腫等癥狀。甲狀腺眼病是眼科和內科常見疾病,在成年人眼眶病中,其發病率居首位,約占20%。此病不僅影響患者容貌,而且可因突眼、復視、角膜暴露、視神經受壓、視力損害甚至失明而嚴重影響患者的工作和生活,給患者帶來極大痛苦。有關本病的病因、發病機制、診斷和治療研究雖有較大進展,但仍存在不少問題和困難,已引起許多學者的極大關注和深入研究。

甲狀腺眼病(TAO)的影像學檢查有一定特征。CT表現為多條眼外肌或單一眼外肌呈一致性梭形腫脹,其肌腱止點正常,此點是與眼外肌炎的重要區別。眶尖部高密度影是甲狀腺眼病CT掃描的另一特征性表現,是由多條腫脹的眼外肌在眶尖匯集所致。眼眶B型超聲可見多條眼外肌粗大球后脂肪墊增厚。

甲狀腺眼病可并發角膜病變及視神經病變等。

在決定甲狀腺眼病治療類型和順序時應考慮患者甲狀腺功能狀況、全身健康情況、心理因素、眼部體征的多少、嚴重程度、是否穩定等。所以最佳治療措施由很多變量決定的,選擇時較困難,可供選擇的治療方法也很多。經多年對甲狀腺眼病治療的臨床研究和經驗積累,對甲狀腺眼病治療原則基本上達成一定的共識,但未形成定論。

部分甲狀腺眼病病例在甲狀腺功能好轉后眼部癥狀緩解,但也常與部分病人加重,出現其他并發癥時則預后不良。

預防甲狀腺眼病,需積極治療原發性甲狀腺疾病。

2 疾病名稱

甲狀腺眼病

3 英文名稱

thyroid associated ophthalmopathy

4 甲狀腺眼病的別名

endocrine infiltration exophthalmos;Graves ophthalmopathy;Graves眼病;malignamt exophthalmos;惡性突眼;格雷夫斯眼病;甲狀腺毒性眼病;甲狀腺相關眼病;浸潤性突眼;內分泌性浸潤性突眼;內分泌性眼肌病變;內分泌性眼球突出;眼球突出性甲狀腺腫

5 分類

眼科 > 眼眶疾病

6 ICD

H06.3*

7 流行病學

甲狀腺眼病在眼眶疾病中發病率較高,好發于30~50歲女性。甲狀腺眼病(TAO)發病的年齡組范圍跨度較大,青年至老年均可發病,其中甲狀腺功能亢進合伴眼征者多為中青年女性,男:女為1:4,單純有眼征者無明顯性別差異。據報道在成年組眼眶疾病中,甲狀腺眼病(TAO)在國內外均為第1位,約占20%。在甲狀腺亢進的患者中40%~75%患者眼球前突;甲狀腺功能正常而眼球突出者占25%;在Graves眼病中,浸潤性突眼占3%~5%。單眼發病者80%~90%,雙眼發病者10%~20%。在成人眼眶疾病中,在國內外均為第1位,約為20%。發病時間為10天~12年不等。就診原因依次為眼球突出、眼瞼腫脹、復視和視力下降。

8 甲狀腺眼病的病因

甲狀腺眼病病因至今不明,但諸多跡象和研究表明甲狀腺眼病是一種器官特異性自身免疫性疾病,并與多種致病因素有關。

9 發病機制

甲狀腺眼病確切的發病機制尚不清楚。200多年來,很多學者對本病進行了研究,對發病機制的探討積累了大量資料。特別是近10年來,隨著免疫組織化學分子生物學遺傳學的迅速發展,以及研究方法的更新和一些新技術的采用,對本病有了新的認識。目前研究認為它是一種與丘腦下部-垂體-甲狀腺軸相關的眼部病變。本病與遺傳有關,也是一種極其復雜的自身免疫性疾病,即T淋巴細胞亞群比例失調,致使B淋巴細胞增多,免疫球蛋白水平升高。淋巴因子增多,成纖維細胞激活,產生過多細胞外物質和膠原纖維

Trokel認為Graves病人發生雙眼眶內炎癥可能是一種原因不明的器官特異性自身免疫紊亂,淋巴細胞或免疫球蛋白攻擊自身抗原即眼外肌上的某些抗原,不論是成纖維細胞或橫紋肌本身的表面膜抗原,也有可能是抗原抗體復合物沉積于眶內軟組織,并引起淋巴細胞浸潤。嚴重的Graves病病人的循環T淋巴細胞下降、B淋巴細胞增生失控,而有免疫球蛋白的產生,可以攻擊眼外肌,但自身抗原的性質不明,在病人血清中尚未找到眶抗原。Sergott和Robert認為Graves病眼部病變可能與免疫復合物有關。按照Konishi等的觀點,甲狀球蛋白、抗甲狀球蛋白免疫復合物,對眼外肌肌膜的親和力比對骨骼肌心肌、肝、腎和脾臟的親和力強。Kohn在實驗中發現有些病人的免疫球蛋白IgG具有刺激成纖維細胞形成膠原纖維的作用,而且這種作用與臨床上觀察到的眼病程度成正比。可能此種IgG是引起病人球后軟組織增生和眼球突出的原因之一。國內有人對Graves眼病眼眶組織病理與IgAIgE表達的研究發現,IgA和IgE在Graves眼病自身免疫反應中起重要作用,免疫反應引起組織間黏多糖的堆積和眼外肌的破壞。臨床上應用皮質類固醇治療獲得良好效果,也可以說明Graves病眼部病變的發病機制。

9.1 共同抗原

有研人提出眼與甲狀腺的共同抗原是導致本病根本原因的假說,但究竟是什么物質充當了這個共同抗原尚無定論,最為可疑也研究最多的是甲狀腺刺激激素受體(TSHR)、甲狀腺球蛋白(Tg)、甲狀腺過氧化物酶(TPO)。

9.1.1 (1)甲狀腺刺激激素受體(TSHR)

TSH是一種具有抗原性的細胞外蛋白,由垂體前葉產生,并與甲狀腺細胞上的甲狀腺刺激激素受體(TSHR)結合,引起腺苷酸環化酶磷酸肌醇途徑活化,最終導致甲狀腺激素產生。在甲狀腺內,甲狀腺球蛋白(Tg)的酪氨酸殘基被碘化,然后通過甲狀腺過氧化物酶的催化作用而耦合,形成甲狀腺激素的前體四碘甲狀腺素(T4)。T4在外周部脫碘,形成三碘甲狀腺素(T3)。T3與其受體結合,形成復合體,此復合體能基因的甲狀腺激素應答元件相互作用而表現其效應。甲狀腺正常功能的維持是通過促甲狀腺激素釋放激釋放激素(TRH)刺激TSH產生的正反饋作用和T3下調TSH產生的負反饋作用共同完成的。甲狀腺眼病病人常有多種針對自身抗原的自身抗體,如針對TSHR、甲狀腺過氧化物酶(TPO)、Tg的自身抗體,其中以針對TSHR的自身抗體最為重要。有很多事實表明,甲狀腺刺激抗體(TSAb)與甲狀腺細胞膜上的這種受體的結合,能引起甲狀腺激素的過度分泌。

TSHR也存在于甲狀腺眼病患者眼眶結締組織和眼外肌中,PCR的方法證實患者眼眶組織中含有編碼TSHR的mRNA,一些患者外周血中存在TSHR的抗體,推測TSH的一個亞單位是致突眼的物質,它與眼外肌上結合的異常免疫球蛋白發生反應,導致甲狀腺眼病的發生。但是TSHR的抗體不僅存在于眼病患者外周血中,也出現在甲亢不伴眼病的患者血中,且兩組抗體滴度無明顯差異。目前還沒有實驗證明抗TSHR抗體能使眼眶成纖維細胞增生或損害眼外肌。若TSH就是我們要尋找的共同抗原,亦難以解釋眼型Graves眼病患者其甲狀腺并未受累。

9.1.2 (2)甲狀腺球蛋白(Tg)

甲狀腺眼病患者眼眶組織中還發現有甲狀腺球蛋白(Tg),這些從眼眶組織提取的甲狀腺球蛋白能與兔抗甲狀腺球蛋白抗抗體結合形成免疫復合物,還可以捕獲抗T4抗體,表明其含有甲狀腺激素的殘片,推測它們來源于甲狀腺并保持了原來的結構,通過淋巴循環到達眼眶聚集,在易感的個體引發自身免疫反應。眼眶組織中未找到Tg抗Tg免疫復合物,說明Tg在眼眶介導的是細胞免疫反應。

9.1.3 (3)其他可疑的共同抗原

包括甲狀腺過氧化物酶、乙酰膽堿酯酶和促生長因子C等。在少數甲狀腺眼病患者體內還發現了抗乙酰膽堿受體抗體

9.2 眼外肌膜抗原

某些眼外肌和眼眶組織的可溶性抗原和膜抗原也可能充當共同抗原,包括55kDa、64kDa、95kDa蛋白等。甲狀腺眼病患者血中含有多種抗眼眶抗原的抗體,眼外肌肌內膜、肌外膜有IgA、IgE染色陽性。Atkinson將患者的外周血與豬眼外肌組織粗制勻漿反應,這種勻漿與人眼眶抗原有交叉反應,并發現64%的活動期病人表現出較高滴度的抗體效價,經過治療后的活動期病人中只有25%表達抗體,非活動期病人陽性率為17%,正常對照為3%。甲亢病人不管有無眼病存在,均可表達抗甲狀腺與眼眶交叉抗原的抗體。約70%的甲狀腺眼病患者表達抗人眼外肌膜抗原的抗體,抗體滴度與眼病的臨床活性和病程密切相關。在另一些類似的研究中,30%的正常人和70%的重癥肌無力患者的檢測結果也是陽性。64kDa蛋白是其中一種眼外肌膜抗原,它與某種甲狀腺抗原有同源性,甲狀腺眼病患者血中可檢測出抗64kDa蛋白抗體。用人眼外肌抗原作為免疫原制成鼠單克隆抗體,用于分離鑒定眼肌抗原。大多數抗體是針對細胞溶質成分而不是胞膜,其中有一種抗體與甲狀腺微粒體有交叉反應。

自身抗體主要通過以下機制造成病理損傷

9.2.1 (1)抗體介導的細胞毒作用

自身抗體(主要是IgG類)與細胞膜表面自身抗原相結合,然后通過下列不同途徑殺傷靶細胞:①固定并激活補體,C1q是可溶性的Fc受體,能與IgG或IgM的Fc段結合,導致補體系統級聯反應的作用,最后使細胞發生不可逆性破壞,膜表面發現100nm的孔洞,細胞內容物漏出,細胞溶解;②通過免疫調理,靶細胞黏附于吞噬細胞(巨噬細胞、中性粒細胞)表面,然后被吞噬裂解

9.2.2 (2)抗體刺激靶細胞

其特點是自身抗體與細胞膜表面的靶抗原結合后,不結合補體,細胞不受損傷,反而受刺激而致功能亢進。某些甲狀腺功能亢進癥患者血清中含有長效甲狀腺刺激素(LATS),它是一種抗甲狀腺組織的抗原。lgG型抗體,能通過胎盤進入胎兒體內發揮同樣作用。電鏡查見LATS與甲狀腺細胞表面抗原結合,細胞內蛋白合成增加,高爾基復合體增大,LATS促進甲狀腺分泌增加,造成甲狀腺功能亢進癥。

9.2.3 (3)抗體中和作用

抗體與體內有重要生理活性的抗原物質或受體結合,使其滅活、喪失功能,從而出現相應病癥。

9.2.4 (4)抗體與抗原形成免疫復合物后的損傷作用

沒有發現免疫復合物參與了甲狀腺眼病的發生。

9.3 細胞免疫

關于甲狀腺眼病細胞免疫反應的研究也很多,細胞免疫異常,淋巴細胞亞群失衡,B細胞活性的過度增強和T細胞功能降低,CD8細胞減少,CD8/CD4比值升高。

患者T細胞亞群和自然殺傷細胞產生了非特異性改變,存在針對眼外肌抗原的抗體依賴細胞毒作用(ADCC),發生眼眶和甲狀腺交叉免疫反應。體外實驗證實甲狀腺眼病患者存在針對甲狀腺抗原的細胞反應,經眶減壓術獲得眼外肌粗制標本與甲狀腺和眼眶抗原反應時,移動抑制子陽性。若分別將正常人和病人外周血淋巴細胞與眼肌組織反應,病人組淋巴細胞對正常眼肌有細胞毒作用,加入甲狀腺素并不能使這個反應消失。

9.4 細胞因子

近年來,從細胞因子水平上對甲狀腺眼病發病機制的研究取得了一些進展。細胞因子是在機體炎癥和免疫應答過程中體內免疫細胞或非免疫細胞產生的一組具有廣泛生物學活性的異質性肽類調節因子,是生物調控語言中的字母或符號。單核/巨噬細胞、T細胞、B細胞、骨髓基質細胞、白細胞、成纖維細胞等均可產生細胞因子。細胞因子的種類很多,目前已知的重要細胞因子大致分為5類:干擾素群系(IFNs)、白介素群系(ILs)、克隆刺激因子群系((CSFs)、轉化生長因子群系(TGFs)和腫瘤壞死因子群系(TNFs),細胞因子作為細胞間可溶性信號,推動了T細胞激活、B細胞活化等一系列免疫反應的發生,且可直接作用于靶器官,在自身免疫應答中起重要作用。

最早引起人們重視的細胞因子是游走抑制因子(MIF)、轉化生長因子(TGF)和胰島素樣生長因子(IGF-1)。早在20世紀30,40年代的實驗性突眼的研究就發現腺垂體的粗提物可致嚙齒類動物發生類似Graves眼病的眼眶病理改變,那時人們認為是垂體中的TSH起作用,后來發現TSH在甲狀腺毒癥時被抑制,后來才認為是因為垂體中富含各種細胞因子,尤其是TGF、IGF-1,并證實它們可刺激成纖維細胞(fibro-blast,Fb)增生和分泌GAG。眼外肌是IGF和TGF的豐富來源,成纖維細胞與淋巴細胞也可產生各種細胞因子。

附分子是存在于細胞膜表面,介導細胞與細胞之間或細胞與細胞外基質之間接觸、黏附的糖蛋白。隨著對黏附分子廣泛深入的研究,國外一些研究發現,黏附分子在Graves眼病的發生過程中起重要作用。黏附分子種類繁多,分布廣泛。主要歸屬于免疫球蛋白超家族、整合素家族、選擇素家族、鈣依賴素家族及尚未分類的黏附分子等5個大家族。實驗證實黏附分子在眶內組織中廣泛表達。細胞間黏附分子-l(intercellular adhesion molecule,ICAM-1)在血管內皮細胞、圍繞眼外肌的間質和肌膜結締組織、球后結締組織、成纖維細胞及大量的單核細胞表達,血管內皮細胞表達ELAM-l和血管細胞黏附分子-l(vascular cell adhesion molecule,VCAM-1);一些單核細胞表達β2整合素。一些細胞因子如IL-la、IFN-r能誘導球后成纖維細胞表達活性ICAM-1。甲狀腺眼病患者血清中還檢測出較高水平可溶性黏附分子表達。

9.5 眼眶靶細胞

關于甲狀腺眼病發病機制另一個爭論的熱點是眼眶中究竟哪種組織是免疫反應的開始啟動的靶細胞。一部分學者認為是眼眶成纖維細胞,另一部分則支持眼外肌組織。

組織相容性抗原DRHLA-DR)和熱休克蛋白(HSP-70)在眼外肌的成纖維細胞、血管內皮細胞和浸潤的淋巴細胞均有表達,以未治病人的眶組織為明顯;HSP-70在肌細胞和成纖維細胞表達。病程短的病人表達增強。提示眼外肌細胞和成纖維細胞可能都是TAO自身免疫反應的重要靶細胞。浸潤性突眼眼外肌超微結構研究顯示每例眼外肌細胞均有不同程度的破壞,早期可見肌原纖維部分Z線紊亂、消失。中晚期時可見不同程度的肌細胞肌質網的擴張,肌原纖維部分溶解破壞,形成空泡,可見次級溶酶體和殘質體,重者肌細胞完全破壞,被吞噬細胞吞噬、纖維化,并可見成纖維細胞。眼外肌有可能是甲狀腺眼病的主要靶組織。從某種意義上來說,這個問題在目前不是非常重要,因為在臨床上甲狀腺相關眼病的癥狀體征是由于眼外肌的損害所致,甲狀腺眼病對肌肉的損害不論是直接原發的,或是由于臨近組織引起的,或是由于成纖維細胞損害即繼發的,都不會改變這個損害的本質。這個問題的重要之處在于,如果確實這兩種細胞中的一種是自身免疫反應發生的始發部位,就可以用基因療法來避免自身免疫的發生,但這在目前還辦不到。

綜上所述,甲狀腺眼病發病的特點有以下4點:①甲狀腺眼病是甲狀腺病的一部分。②甲狀腺眼病是一種器官特異性自身免疫性疾病,不是由甲狀腺病引起,而是免疫系統自身穩定機制紊亂引起異常T細胞對甲狀腺和眼外肌的反應。③促甲狀腺激素和局限在眼外肌的異常免疫球蛋白相互作用,造成眼球前突。④眼外肌膜上結合的甲狀球蛋白與眼、甲狀腺的共同抗原發生反應而導致本病。

10 甲狀腺眼病的臨床表現

甲狀腺眼病是一組復雜的眼眶病,其典型的臨床癥狀為:畏光流淚、異物感、視力下降和復視等。體征包括:眼瞼退縮、上瞼遲落、結膜充血、眶周組織水腫、眼球突出、眼外肌肥大、眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎及壓迫性視神經病變等。雙眼球突出合并眼瞼退縮、凝視和甲狀腺腫大是典型的內分泌突眼病征。長期以來,眾多學者對眼部體征進行了深入研究和描述。

甲狀腺眼病的體征又因甲狀腺眼病患者的病程是急性或慢性期、受累的嚴重程度、病變處于活躍或穩定狀態、眼組織受累的部位不一樣等各種因素而異,故每個患者所出現的體征不完全相同。一些眼征對甲狀腺眼病來說是相對獨特的,如眼球突出加上瞼遲落或凝視,眼球突出加限制性眼外肌病。而肥大眼外肌在眶尖處壓迫視神經,內、外直肌止端處血管擴張,結膜、眶周水腫和暴露性角膜炎在甲狀腺眼病中十分普遍。但在其他眼病中也可見到。任何甲狀腺病(甲亢、甲低、橋本甲狀腺炎甲狀腺癌)引起眼病的眼征是完全相似的,所以從眼征不能判定出甲狀腺病。

10.1 眼瞼退縮、下落遲緩(eyelid retraction and lag)

甲狀腺眼病患者眼瞼征即上瞼退縮、下落遲緩具有診斷價值(診斷眼征)。正常人瞼裂寬度與種族、遺傳等因素有關。正常成人上瞼緣中份位于上方角膜緣與上方瞳孔緣之間,或上瞼緣遮蓋上方角鞏緣下2mm,下瞼緣中份則平下方角鞏膜緣。若上、下瞼緣離開以上正常位置,通常為眼瞼退縮或上瞼下垂。在甲狀腺眼病中通常為眼瞼退縮,即上瞼緣升高,甚至達上方角鞏緣以上。下瞼緣在下方角鞏緣以下,使角鞏緣上方或下方鞏膜暴露(露白)。在眼瞼退縮中,上瞼退縮多見(圖1)。當眼球向下看時,正常人上瞼隨之下移,甲狀腺眼病患者向下看時,退縮的上瞼不能隨眼球下轉而下移或下落緩慢,稱其為上瞼遲落。由Müller肌和提上瞼肌受累,使退縮、下落功能差,加上眼瞼腫脹影響眼輪匝肌關閉眼瞼的作用,故病人瞬目反射減少,呈凝視狀態,這也是一種較為特別的體征,在甲狀腺眼病患者中經常見到。

甲狀腺眼病患者35%~60%出現眼瞼退縮,導致上瞼退縮的原因:①Müller肌作用過度(交感性作用過度);②提上瞼肌與周圍組織發生粘連;③下瞼縮肌與周圍組織發生粘連。

Small研究正常人和10例甲狀腺眼病患者提上瞼肌,活檢發現患者肌纖維都明顯擴大,部分患者的肌腱稍增厚,且各肌纖維和肌束之間隙加寬,肌纖維之間輕度纖維化,肌間隙有黏多糖類物質沉積,輕度局灶性炎癥和脂肪浸潤。以上為上瞼退縮、遲落及腫脹的病理學基礎。

10.2 軟組織受累(soft-tissue involvement)

甲狀腺眼病患者眼部因炎性細胞浸潤,血管充血擴張、通透性增加,組織間液體增多。但主要是組織間隙黏多糖類物質沉積明顯增加,組織中吸收了大量水分。此兩種因素加在一起使眼瞼、結膜充血變紅,眼瞼、結膜、淚腺、眼眶軟組織腫脹。急性期甲狀腺眼病患者或浸潤性突眼眼部軟組織受累最為明顯。

10.2.1 (1)眼瞼充血腫脹

眼瞼充血腫脹表現眼瞼色紅、豐滿增厚,瞼上溝消失。上瞼充血腫脹多見,它又分為輕度、中度或重度,重度眼瞼充血腫脹導致眼瞼動度差,眼瞼不能閉合,這是引起暴露性角膜炎的主要原因(圖2)。

10.2.2 (2)球結膜充血水腫

局部球結膜充血大多是在內、外直肌附著處的血管擴張(圖3A),具有一定的診斷意義。通常球結膜充血水腫發生于顳側或下方、也可以發生于鼻側,上方相對少見。球結膜因嚴重充血而變紅,腫脹而高起。并突出于瞼裂外是引起暴露性膜炎的又一原因(圖3B)。

10.2.3 (3)淚器受累

淚阜可因充血、水腫而隆起。淚腺可因充血、水腫而腫大,臨床可提起上瞼外側,可見顳上穹隆部腫大以及突出的淚腺,有些病例在顳上方可捫及腫大的淚腺,更多的是眼眶CT掃描顯示淚腺腫大(圖4)。甲狀腺眼病患者淚腺受累,原因仍不明。組織病理學檢查發現輕度單核細胞浸潤和間質水腫,無廣泛纖維化。Khalid等用高性能液相色譜法(high performance liquid chromatography)測定50例甲狀腺眼病患者的淚液,并與健康人相對照,結果發現約1/6患者(8/50例)淚液中IgA水平升高,對照組未發現任何異常,10例球蛋白增加,提示淚腺蛋白成分有改變。

10.2.4 (4)眼眶軟組織腫脹

眶內容物主要由眶脂肪和眼外肌組成,在急性期甲狀腺眼病患者中眶脂肪間隙因水腫和充血而變寬,眼外肌因水腫和充血而肥大,急性期一般都有炎性細胞特別是淋巴細胞浸潤、血管擴張,加重眼眶組織腫脹,眶內容物大量增加,眶壓增高,眼靜脈回流受阻,更多的液體聚集在軟組織內,更加重眼眶軟組織腫脹,致使眼球前突、活動受限。高分辨CT檢查時見眶脂肪密度加大,眼上靜脈增粗。

眼部軟組織受累患者常出現相關癥狀,如眼部不適,眼干、眼脹痛,異物感,畏光、流淚,復視,視力下降等(圖5)。

10.3 眼球突出(exophthalmos)

甲狀腺眼病除具有診斷意義的特殊眼瞼征外,眼球突出也是常見的體征,單純的眼球突出不具備診斷意義,但單純的眼球突出在甲狀腺眼病很少見,通常都伴有一些特殊的眼部改變。若只有單純的眼球突出,應考慮其他眼眶病、特別眼眶腫瘤。眼球突出的原因是眼外肌肥大、眶脂肪增多,增加的眶內容物在骨性眼眶內向前移,推擠眼球向前突出。甲狀腺眼病患者眼球突出為最常見的體征,突出度可分輕度、中度和重度。甲狀腺眼病患者雙眼球突度相對比較對稱,58%的病例雙眼突度差少于5mm,89%的病例雙眼突度差少于7mm。總之,雙眼突度差不超過10.9mm。若不超此值,一眼明顯突出說明該眶內可能有腫瘤。甲狀腺眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm。

10.4 眼球不全脫位(globe subluxation)

眼球不全脫位可發生在進行性甲狀腺相關眼眶病中,但比較少見,是由于眼眶內脂肪容積迅速增加,致眼球向前移位,眼球的赤道部達眶緣部,眼瞼可往后退縮(圖6)。所有眼球不全脫位的患者,CT掃描均顯示眶內脂肪含量增加,而眼外肌無明顯擴大,無復視史。

Nunery報道甲狀腺眼病臨床有2種亞型:Ⅰ型是眼球運動正常或只在極度轉向后輕微受限,有程度不同的對稱性突眼,無眼眶炎癥,好發于年輕婦女,平均36歲,女性居多,女∶男為8∶1。眼眶CT掃描顯示眶內脂肪含量(容積)增多,伴或不伴眼外肌擴大。Ⅱ型是限制性肌病變,眼球原位20°內復視,眼突度不對稱,平均年齡較大,為52歲,女∶男為2∶l。CT掃描顯示眼外肌不對稱擴大。眼球不全脫位患者多屬I型。

10.5 眼外肌受累(extraocular muscle involvement)

甲狀腺眼病常有限制性眼外肌病變,又稱甲狀腺眼外肌病,表現為眼外肌的肌腹擴大,肌附著處正常。輕度受累者臨床不易確定,超聲、CT或MRI檢查可顯示。嚴重甲狀腺眼外肌病除眼球前突、移位影響患者容貌外,影響更大的是復視,造成頭疼、眼脹,生活、學習和工作極端困難(圖7)。影響較次的是雙眼集合功能下降,看近或閱讀不能持久,久后患者感眼脹痛、頭昏。類似青光眼的臨床表現。

眼外肌病變通常為雙側、多肌肉,垂直肌受累比水平肌多見。下直肌受累最常見,占60%。依次為內直肌50%,上直肌40%和外直肌29%。CT掃描(水平及冠狀位)顯示,肌腹呈紡錘狀擴大,邊界清楚,肌腱不長大(圖8A)。甲狀腺眼病臨床可根據患者復視,眼球運動受限,或眼球移位考慮眼外肌受累,一般占60%,但眼眶CT掃描證明眼外肌肥大者占93%,甲狀腺眼病眼眶CT掃描時不能只做水平掃描,否則容易將單眼的下直肌肥大誤認為眶內腫瘤,作冠狀掃描后方可得出正確診斷(圖9)。

10.6 角膜受累(corneal involvement)

角膜受累是甲狀腺眼病常見的并發癥,有以下幾種類型,其嚴重程度不同,最嚴重的是角膜潰瘍伴繼發感染。

10.6.1 (1)淺層點狀角膜炎(superficial punctate keratitis,SPK)

角膜上皮散在或彌漫性點狀脫落,位于角膜中央或其他部分,用熒光素或玫瑰紅染色呈點狀綠色或紅色。發生率占甲狀腺眼病的8.3%。

10.6.2 (2)上角膜緣角膜結膜炎(superior limbic keratoconjuntivitis,SLK

多發生于青年女性,可單側或雙側患病。SLK者占甲狀腺眼病的0.9%。有些患者兩者可同時出現,也有患甲亢多年后才出現SLK。臨床表現可有畏光,異物感,反復發作,上瞼結膜彌漫充血,上部球結膜充血,范圍在10~2點鐘,可輕度至重度。上角膜緣灰白色浸潤、增厚與相連角膜常形成“溝狀”,上部角膜可有點狀上皮脫落,熒光素染色呈綠色。另外可伴絲狀角膜炎。不翻轉上瞼常誤認為慢性結膜炎淺層鞏膜炎

10.6.3 (3)暴露性角膜炎或角膜潰瘍(exposure keratitis or ulceration)

其臨床表現為角膜暴露干燥、上皮脫落,嚴重者繼發感染,角膜灰白,炎性浸潤,壞死形成潰瘍,可伴前房積膿或化膿性眼內炎(圖10),這是甲狀腺眼病最嚴重的角膜并發癥。若患眼失明、疼痛難忍,最終需摘除眼球。引起暴露性角膜炎的原因有:①眼球嚴重突出,眼瞼閉合不全;②眼瞼腫脹、眼輪匝肌功能低下,閉合困難;③球結膜重度充血水腫,突出于瞼裂外,眼瞼閉合受阻;④眼外肌受累,功能障礙,保護角膜的Bell現象消失。

10.7 視神經病變(optic neuropathy)

視神經病變主要是肥大的眼外肌在眶尖處壓迫視神經,使其血液供應發生障礙,神經纖維腫脹、變性或退變,晚期視神經萎縮。其他引起視神經病變的原因有甲狀腺眼病急性期眶內容物急劇增加,眶壓升高,直接壓迫視神經;急性期眶組織發炎,毒素傷害視神經。甲狀腺眼病伴視神經病變的發生率為8.6%。視神經病變者CT掃描顯示眼外肌腹顯著擴大,眶尖擁擠中度至重度占79.2%。在眶尖或近眶尖部視神經變扁平或由擴大的眼外肌壓迫而變小的占56.9%。上眼靜脈擴張33.3%,眼球突出95%,淚腺移位向前至額部顴突64%,少數病例篩骨紙板內凸。

壓迫性視神經病變是一潛在的嚴重并發癥,患者年齡偏大,眼球突出為輕到中度,視力下降和視野缺損隱匿發生。初期時,眼底鏡檢查視盤無改變,隨著病情發展,視盤出現水腫或萎縮,視網膜可能有皺褶。患者表現為視物模糊,視力下降不能用鏡片矯正,最后視力喪失。

10.8 眼壓升高(increasing intraocular tension)

Wessely首先報道甲狀腺眼病患者伴眼壓升高,但一般并不都把眼壓測量作為本病的常規檢查。甲狀腺眼病伴眼壓升高或繼發青光眼可能與以下因素有關:①眼眶充血,眼上靜脈擴張(回流受阻)致鞏膜表面靜脈壓升高;②眼球向限制性眼外肌作用相反的方向轉動時,肥大的眼外肌壓迫眼球;③小梁網有黏多糖沉著,甲狀腺毒性作用和(或)遺傳相關的易感性(青光眼家族史者)。

對甲狀腺眼病患者測量眼壓,可在眼球原位時測量,Peele Cockerham等發現眼壓升高者占24%,但Spicerer研究當眼球上轉15°~20°時測量眼壓,眼壓升高更為顯著,并提出一般患者至少每6個月測量1次。對活躍期患者應間隔時間短一些。眼壓升高是2次測量結果都高于22mmHg。診斷甲狀腺眼病伴青光眼是根據眼壓升高、杯(盤)進行性增大及特征性視野改變。注意了解甲狀腺眼病前有無眼壓升高及青光眼治療史。還應與接受較長時間激素治療導致的激素性青光眼區別。Karadimas等研究100例甲狀腺功能低下患者,未發現眼壓升高。

根據甲狀腺病的眼部體征表現,Werner于1969年在美國甲狀腺協定提出甲狀腺眼病眼部改變的分級,1977年進行了修改。Van Dyke 于1981年為方便記憶,將第1個英文字母縮寫成NOSPECS(表1),0和1級眼部臨床表現較輕,為非浸潤性(NO,non-infiltration),2至6級伴有更嚴重的眼部侵犯,為浸潤性(SPECS,infiltration)。

Werner將每一級再分為無(o),輕度(a),中度(b)和重度(c)。一些甲狀腺眼病患者的病程經過全部分級,有的患者的病程不一定經過每一分級。van Dyke等提出以軟組織為重點的RELIEF分級,R代表眼球向后壓的阻力,E代表淚阜、結膜水腫,L代表淚腺長大,I代表結膜充血,E代表眼瞼水腫,F代表眼瞼飽滿。每一級又分為缺乏、輕度、中度和重度,此分級法也不全面。有作者將甲狀腺眼病的眼部改變分為非浸潤性病變和浸潤性病變。非浸潤性病變,眼部主要表現非炎性病變,如眼瞼退縮,鞏膜露白,下落遲緩,凝視,若有眼球突出,但無限制性眼外肌病變和視神經損害。浸潤性病變,眼部主要表現炎性浸潤,如眼部軟組織受累,眼外肌和視神經受損。該分類法有利于臨床醫生選擇治療方案。還有其他一些分級法,但很少被眼科臨床采用,Werner分級法應用最廣泛。Donaldson等將分級法中的o、a、b、c再數量化、具體化,將其中缺乏、輕度、中度和重度分別用0,1,2,3數量表示,最高分值為15分,這一分級評分系統被一些臨床醫生用來監測評估臨床治療效果。

11 甲狀腺眼病的并發癥

甲狀腺眼病可并發角膜病變及視神經病變等。

12 實驗室檢查

在正常情況下,腺垂體分泌的甲狀腺刺激激素(TSH),又稱促甲狀腺激素調節著甲狀腺素的分泌,而下丘腦的促甲狀腺激素釋放激釋放激素(TRH)又調節著TSH的分泌。甲狀腺激素與TSH之間呈典型的負反饋抑制,即甲狀腺激素水平升高時,TSH的分泌受到抑制,而甲狀腺激素水平低時,腺垂體受刺激TSH分泌增多。血清中甲狀腺素(T2或T6)水平下降,引起血清FSH水平升高及TSH對TRH刺激反應增強。甲狀腺功能紊亂改變著以上的調節和反應,甲狀腺功能的狀態與甲狀腺眼病(TAO)密切相關,故了解甲狀腺功能的狀況對TAO的診斷有著重要意義。

甲狀腺眼病(TAO)的實驗室檢查方法多種,每一種檢查都從一個側面反應甲狀腺的功能,需了解這些檢查的優缺點和臨床意義,根據患者的具體情況選擇必要的檢查,提高診斷率。

12.1 基礎代謝率BMR

患者禁食12h,充分睡眠8h以上,次日上午測量其基礎代謝。甲狀腺功能亢進者,基礎代謝率高;甲狀腺功能減退患者的基礎代謝率低。基礎代謝率受環境、技術操作和生理狀態等因素影響,不易測準,現已逐漸被淘汰。

12.2 血清TSH測定

TSH是一種糖蛋白激素,由α及β兩種亞單位組成,多采用放射免疫法測定血清中TSH含量。正常人與甲狀腺功能亢進患者血清TSH值有重疊,該測定對甲狀腺功能亢進診斷幫助不大。輕度或亞臨床原發性甲狀腺功能減退時TSH值下降,在原發性和繼發性甲狀腺功能減退的鑒別診斷中,TSH值有一定的參考價值。

12.3 血清總T3、總T4(TT3、TT4)和游離T3、游離T4、游離T4指數(FT3、FT4、FT4I)的測定

以前很多檢測總T3、T4血漿中蛋白結合的方法受碘攝入影響,也受其他人為因素的影響。現用放射免疫檢測法分析血清中總T3、T4,不受碘攝入的影響。各實驗室的正常值范圍不同。90%甲狀腺功能亢進患者血清總T3、T4水平升高,而無甲亢的TAO患者T3、T4水平多正常。

FT4I與TT4值密切相關,是一種既簡便又靈敏的甲狀腺功能測定法。甲狀腺功能減低時指數降低,甲狀腺功能亢進時,通常血清T4水平和T3樹脂攝入升高,它們的產物超過游離甲狀腺指數的上限值,指數升高。口服避孕藥的患者,甲狀腺素結合球蛋白有改變,血清T4水平升高,T3攝入低下,游離甲狀腺素指指數正常。

12.4 放射性碘攝入(RAIU)試驗

通常用123I攝入,測量甲狀腺激素合成和釋放的比率,123I比131I的半衰期短,對患者甲狀腺的放射劑量低。在口服放射性碘24h后,甲狀腺的閃爍粒計數和股的閃爍粒作為基本計數,用以下公式計算甲狀腺放射性碘攝入的百分率:

24h放射性碘攝入的正常范圍是5%~30%,但其結果因物質含碘量的差異而有所不同。有甲亢的TAO患者放射性碘攝入增多,但在一些情況下RAIU的百分率也高于正常值。在鑒別不同形式的甲狀腺功能亢進(人為甲狀腺毒癥、甲狀腺炎伴暫時性甲狀腺功能亢進、異位甲狀腺產物)中,RAIU試驗作為甲狀腺(T3)抑制試驗的一部分非常有用。

12.5 T3抑制或Werner抑制試驗

受試者行RAIU檢查后,每天服60μg的三碘甲狀原氨酸(T3)鈉8~10天,甲狀腺功能受到抑制,第10天再作RAIU檢查,正常個體被抑制50%以上,正常個體為什么不產生完全的RAIU抑制還不清楚。由于甲狀腺功能亢進患者的自主甲狀腺功能,RATU值不受抑制。異常的T3抑制反應代表甲狀腺功能亢進,即使甲狀腺功能正常,40%~80%活動性甲狀腺眼病(TAO)的患者T3抑制試驗異常,原因尚不清楚。成功治療后,異常的抑制反應可持續多年。對抑制試驗無反應的病人,治療后復發率高。對懷疑甲狀腺眼病(TAO)的患者,血清T3、T4正常,抗體滴度陰性、甲狀腺眼病(TAO)臨床表現不明顯,Werner抑制試驗較有價值。

12.6 促甲狀腺激素釋放激釋放激素(TRH興奮)試驗

通常靜脈給400mg的TRH,給藥前和給藥后30min抽靜脈血進行促甲狀腺激素(TSH)分析。甲狀腺功能正常的個體、20~30min血清中TSH達峰值,血清TSH水平通常為基線的2~8倍,然后緩慢下降,2~3h后回到基線水平。甲狀腺功能亢進患者,TSH對外來TRH不反應,促甲狀腺激素水平不升高。甲狀腺功能減退的患者對外來的TRH反應強烈,促甲狀腺激素水平明顯升高。

懷疑甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能正常眼眶病患者,T3、T4試驗,血清抗體,游離T4指數大致正常,這時TRH試驗對診斷有一定意義, 30%~50%甲狀腺功能亢進眼眶病患者出現TRH的陽性結果(次正常或輕度TRH反應),另有一部分無甲亢的甲狀腺眼病(TAO)患者TRH試驗是異常的。

T3抑制試驗和TRH試驗之間有差別,T3抑制試驗不意味著機體內甲狀腺激素水平,而是表示甲狀腺功能是自主性(甲狀腺功能亢進),或者是由TSH控制(正常甲狀腺)。TRH試驗表明可獲得甲狀腺激素水平是否超過生理需要,是否誘發負反饋控制TSH的分泌。在已治療的甲狀腺眼病(TAO)中,異常免疫球蛋白存在,繼續引起甲狀腺興奮;如果甲狀腺組織損害較多,甲狀腺激素產生正常或稍偏低,TSH分泌機制保持正常水平。在這種情況下,T3抑制試驗異常,而TRH反應正常或降低。對正常甲狀腺功能的眼眶病患者,為了診斷的正確性,應作T3抑制和TRH兩種試驗。

12.7 甲狀腺眼病(TAO)的抗體檢查

與甲狀腺眼病(TAO)有關的抗體較多,僅擇其敘述如下:

甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibodies):主要用人類甲狀腺組織培養進行測定,該抗體存在于90%的活動性甲狀腺眼病(TAO)和Hashimoto甲狀腺炎患者中,這些抗體抑制TSH與甲狀腺細胞結合,增加T4的分泌。大約50%甲狀腺功能正常的眼眶病患者可查出甲狀腺刺激抗體。在大多數病例中,這些抗體與治療反應有關,病變消退抗體消失,病變復發抗體再出現。在TRH或T3抑制試驗正常的患者,測定這些抗體具有臨床意義。

抗甲狀腺微粒抗體(antimicrosomal antibody):該抗體在甲狀腺眼病(TAO)患者中滴度高,80%假陽性率低。抗甲狀腺球蛋白抗抗體(antithyroglobulin antibodies)滴度在Hashimoto甲狀腺炎中為55%,甲狀腺眼病(TAO)患者僅25%,正常人達10%,正常老年女性為10%~20%。一般情況下應在TRH或T3抑制試驗檢查以前進行抗體測定,陽性發現說明眼眶病與甲狀腺眼病(TAO)有關。對于甲狀腺功能正常眼眶病的診斷有幫助。

促甲狀腺激素受體抗受體抗體(thyrotropin receptor antibodies TRAb):甲狀腺眼病(TAO)是一種自身免疫性疾病,可由血清中TRAb刺激甲狀腺而發病,所以測定該抗體對評估甲狀腺眼病(TAO)狀態及其預后有著重要意義。甲狀腺功能亢進伴甲狀腺眼病(TAO),未治療前TRAb陽性率91%,甲狀腺瘤慢性淋巴性甲狀腺炎病人TRAb陰性。也可幫助判斷甲狀腺功能亢進藥物治療的預后,如抗甲狀腺藥物治療后TRAb仍呈陽性,提示大部分患者3個月內復發,陰性者預示著患者可能有較長時間的緩解期。

13 輔助檢查

13.1 CT掃描檢查

現代CT掃描分辨率高,能清晰地顯示眶內軟組織和眶骨,少數病例靜脈內還可注入對比劑加強組織間的對比,對甲狀腺眼病(TAO)的診斷起著重大作用。現基本上作為甲狀腺眼病(TAO)的一種常規檢查,常用檢查方法有水平掃描、冠狀掃描、矢狀掃描。

甲狀腺眼病(TAO)CT特征最突出CT特點是雙側多條眼外肌肥大,一般認為下直肌最易受累(圖11),其次為內直肌、上直肌和外直肌,還沒有報道單一的外直肌肥大。國內有人報告100例甲狀腺眼病(TAO)的CT掃描分析,發現83例患者眼外肌肥大,各眼外肌肥大數為:內直肌104條、下直肌83條、上直肌50條、外直肌33條。Wiersinga等用CT掃描檢查80例未經任何治療的甲狀腺眼病(TAO)患者,發現下直肌肥大為60%,內直肌占50%,上直肌占40%,外直肌為22%。所有受累眼外肌肌腹肥大,肌腱不受影響,所以肌肉的前端逐漸變細。一般肥大的眼外肌邊界清楚,病變主要集中在肌肉內(圖12)。但在急性浸潤性甲狀腺眼病(TAO)中,炎性細胞可超越眼外肌到眶脂肪內,或肌纖維束間透明質酸沉積過多引起肌肉水腫,故肥大眼外肌邊緣不清,密度不均,部分呈結節樣改變(圖13)。

單獨的下直肌肥大在水平掃描中呈一腫塊影,可能將此誤認為眶尖腫瘤(圖14)。這一肥大下直肌腫塊邊緣呈畫筆樣外觀,可與真正腫瘤相區別。CT、冠狀掃描能較好地揭示肥大的下直肌(圖15)。

甲狀腺眼病(TAO)的CT掃描使其視神經病變的病因得以解釋,有多條肥大眼外肌可在眶尖壓迫視神經(圖16)。Kennerdell等觀察7例視神經病變,CT掃描發現7例患者肥大的眼外肌皆在眶尖處壓迫視神經。有少數病例雙側內直肌肌腹肥大,壓迫薄弱的眶內壁,使雙側眶內壁中部都向內突,兩側眶內壁的改變形似可口可樂瓶。

大多數甲狀腺眼病(TAO)患者眶脂肪較少受累,球后呈透明影像(圖12,15等)。患者突眼主要由肥大的眼外肌所致,但有的病例眼外肌只輕度肥大,不足以解釋眼球明顯前突。甲狀腺眼病(TAO)的第2征象是球后脂肪增多,增多的脂肪將眼球向前推,眶隔前移,眼外肌因過度伸展而肥大不明顯,增多的脂肪密度正常。在少數病例的眶脂肪中,可見條紋狀、點片狀密度加大影,稱為臟脂肪(dirty fat)。這可能是肥大眼外肌影響眼眶靜脈回流,眶內靜脈擴張,或眶脂肪的炎性浸潤。在晚期病例是由于脂肪隔膜纖維增生,血管增多所致(圖17)。

淋巴瘤轉移癌等可引起眼外肌肥大,類似甲狀腺眼病(TAO)。在鑒別診斷有困難時,可在CT檢查指導下進行針刺活體組織檢查。淚腺可受累腫大,與其他異常影像并存。

13.2 超聲波檢查

超聲波檢查是診斷甲狀腺眼病(TAO)一種有效的方法,能顯示和測量眼外肌肥大,且較為準確,在一些無臨床癥狀的病例中,超聲波有時也能查出眼外肌肥大。是一種客觀的方法,可監測眼眶前、中部甲狀腺眼病(TAO)病變。優點是價廉,可多次檢查,又避免了CT檢查時的放射損傷。B型超聲波顯示為低回聲的增粗條狀病變,邊界可不清楚,表面有肌肉的水腫。定量A型超聲波可測量眼外肌厚度(表2)。缺點是超聲波不能顯示眶后部和眶骨的病變。CT掃描顯示眶內病變及其與周圍結構的關系優于超聲波檢查。

13.3 磁共振成像

磁共振是利用原子核在磁場內共振而產生信號、形成圖像的一種檢查方法,簡稱磁共振(MRI)。它是以射頻為能量穿透能力強,對組織無放射性損傷。有4個成像參數,包括具有組織特征的質子密度及T1、T2弛豫時間函數和質子流動情況。除可顯示眼外肌肥大外,還可獲得更多的征象,甲狀腺眼病(TAO)在無臨床癥狀時,MRI也能顯示眼外肌的一些改變。此檢查在評估甲狀腺眼病(TAO)的活躍期或靜止期提供客觀證據,對計劃甲狀腺眼病(TAO)免疫抑制劑治療提供幫助。

與CT檢查一樣,MRI檢查也采取水平、冠狀、矢狀掃描。脈沖順序采用自旋回波(spin echo,SE)。弛豫時間1加權像(T1WI)的脈沖重復時間(TR)/回波時間(TE)等于55/15~40s;弛豫時間2加權像(T2WI)的脈沖重復時間(TR)/回波時間(TE)等于1500~2000/80~90s。T1WI像眼外肌為中等信號,眼脂肪為強信號,故肥大眼外肌呈中等信號而清楚地顯示出來。在T2WI像上除肌腱和部分肌腹仍保持中等信號外,大部分肥大的肌腹顯示較高信號,這意味著眼外肌肥大主要為水腫所致。

將眼瞼腫脹,球結膜充血水腫,病變進行性發展稱活動期或濕期(active or wet phase),將眼瞼不腫,球結膜不充血,病變穩定叫靜止期或干期(quiescent or dry phase)。濕期甲狀腺眼病(TAO)的眼外肌以淋巴細胞浸潤和水腫為主,對小劑量放射治療和免疫抑制劑治療效果較好,而MRI檢查顯示眼外肌肥大、信號強。所以可用MRI短T反轉順序檢查,幫助醫生選擇對放射和免疫抑制劑治療較為有效的病例。將MRI檢查所見與臨床資料結合得出結論如下:高信號強比率和正常大小肌肉說明早期病變;高信號強比率和肌肉肥大表明后期活動性病變;肌肉肥大伴低信號強比率提示為晚期靜止性病變。

13.4 眼球牽拉試驗

Wolff 1900年第1次報道了眼球牽拉試驗(forced duction test),此試驗在鑒別甲狀腺眼病(TAO)限制性眼外肌病和其他原因所致的眼肌功能異常中起著重要的作用。兒童在全麻下完成該檢查,成人可在門診應用局部表面麻醉進行檢查。

在成人結膜囊內滴丁卡因或2%利多卡因浸濕的棉簽放在要檢查的肌肉止端處大約1min,再用多齒鑷抓住肌肉止端,將眼球向肌肉作用相反的方向轉動,對側相同的眼外肌作為對照肌,眼球牽拉困難者為陽性。陽性的眼外肌病有:甲狀腺眼病(TAO)、特發性眼眶肌炎、眼外肌腫瘤、爆裂性骨折引起的眼外肌嵌塞。而共同性斜視、眼外肌麻痹、重癥肌無力等非限制性眼外肌病為陰性。

13.5 眼壓檢查

Brailey等1897年第1次報告了在甲狀腺腫性眼球前突的患者中,眼球向受累肌作用相反的方向轉動可引起眼壓升高。以后眾多作者發現甲狀腺相關眼病患者,眼球即使在原位,眼壓也高。Ganblin等長期觀察甲狀腺眼病(TAO)患者,68%的甲狀腺功能亢進無眼球突出的患者,眼球在原位時,眼壓也高于正常。這些發現對診斷內分泌眼病具有重要價值,同時也避免將甲狀腺功能亢進病人的高眼壓診斷為青光眼。

甲狀腺眼病(TAO)最常受累的是下直肌,下直肌纖維化、收縮,眼球轉向下方。當眼球在原位或企圖向上轉動時,上直肌強力收縮,下直肌壓迫眼球,使眼壓升高。檢查方法:眼球向下看時,下直肌未收縮未壓迫眼球,測眼壓;眼球在原位或眼球向上轉動10°~15°時,再測1次眼壓,如兩次眼壓差大于4mmHg為陽性,表明有限制性眼外肌病。

13.6 病理學檢查

13.6.1 (1)光學顯微鏡檢查發現

13.6.1.1 ①眼外肌

病變組的肌纖維橫斷面肥大的較多,大小不均勻。呈圓形、梭形或不規則形。甲狀腺眼病患者各條眼外肌肌纖維橫斷面的最大直徑均較正常組增大,而最小徑除提上瞼肌外,余均較正常組小,說明病變組肌纖維肥大、萎縮共存。部分肌纖維周界不清,肌纖維變性,核0~4個不等,位于胞質周邊部,胞質中可見空泡。甲狀腺眼病患者眼外肌肌纖維均有不同程度的肌質凝聚,并伴有顆粒變性、肌質部分溶解、淡染,可有空泡形成,甚至出現肌溶性壞死,僅存細胞核(圖18)。在急性期和亞急性期的病例中可見大量淋巴細胞浸潤(圖19)。而在慢性期的肌纖維斷裂、破壞,肌肉結構完全喪失,肌纖維出現嚴重的纖維化(圖20)。肌細胞間可有脂肪細胞存在。Friedenwald研究了6例甲亢病人尸檢的眼外肌,發現1例病人的肌細胞明顯萎縮、消失,由脂肪組織代替。眼肌內出現成熟的脂肪細胞可能是病變晚期的表現。肌細胞間脂肪浸潤的原因有待于進一步探明。

13.6.1.2 ②間質組織

間質組織改變的共同特征是肌細胞間隙增寬,不同程度的炎性細胞浸潤、水腫和纖維化。在疾病的早期以淋巴細胞浸潤為主。并伴隨少量的黏多糖的增多和結締組織增生。浸潤的細胞包括淋巴細胞、漿細胞肥大細胞和巨噬細胞。淋巴細胞有的大量聚集,在血管周圍或變性的肌肉周圍成簇排列,有的散在分布于整個肌內膜中。少數還形成淋巴濾泡,并有生發中心。不同標本中浸潤的淋巴細胞數量差異較大,有的僅含有少量淋巴細胞,可能與不同的病程階段有關。有的淋巴細胞核呈束狀,周圍染色質邊集,提示向漿細胞分化。通過一些特殊的染色可以顯示肌內膜中有一定數量的肥大細胞,如PAS和Giemsa染色以及甲苯胺藍和甲酚紫染色。少數標本中含有較多的巨噬細胞。阿辛蘭染色示肌纖維外周和肌束間黏多糖均有輕度增加,導致間質水腫、增寬。

在晚期甲狀腺眼病(TAO)病例的改變以纖維化為主。有人曾報道在6例慢性期患者的眼外肌結締組織出現明顯纖維化,毛細血管擴張并充血。還有人報道同一患者下直肌纖維間結締組織重度增生,內直肌輕度增生,提示幾條眼外肌受累可能有一定的先后順序。晚期病例的眶脂肪也有大量的纖維結締增生和較多的新生血管形成。

13.6.1.3 ③淚腺及眼瞼肌肉

甲狀腺眼病患者的淚腺改變:腺組織處于退變的各個時期,正被水腫的纖維組織代替,其中有大量的淋巴細胞,有的部位淋巴細胞聚集形成大的病灶。淚腺與肌肉之間的組織未受累,提示淚腺的炎癥可能與肌肉同時發生。淚腺腺泡以及小葉間的結締組織間隔中淋巴細胞和漿細胞增多伴水腫,淚腺組織彌漫性的纖維化和腺管阻塞,與炎性假瘤相比無特異性。

Grave從切除的提上瞼肌及其表面和鄰近肌肉部位獲得的組織標本觀察到的組織學異常包括:膠原增生,橫紋肌萎縮和脂肪浸潤,間質無明顯水腫和炎性細胞浸潤。除了一些脂肪浸潤,Müller肌相對正常。Small對正常人和Graves病人的提上瞼肌進行了對比測量。發現病人提上瞼肌的肌纖維的最大、最小直徑均較正常者明顯增大,且病變的肌鞘顯著增厚伴少量淋巴細胞浸潤。提上瞼肌結締組織中度增生,肌束和肌纖維間粘多糖輕度增加。肌纖維最大平均直徑較正常組增大4倍,最小平均直徑增大1倍。眼輪匝肌結締組織輕度增生,肌束和肌纖維間粘多糖中度增加。

13.6.2 (2)電子顯微鏡觀察發現

13.6.2.1 ①肌纖維

Kroll等首次進行眼外肌的電鏡觀察發現:肌節的結構和連接喪失。線粒體失去縱向排列,隨機散在于胞質中。線粒體嵴增多,表面積增加,肌漿網三聯體結構破壞。肌細胞間隙有大量的單核細胞浸潤,包括淋巴細胞、巨噬細胞、肥大細胞和漿細胞,同時還有大量的成纖維細胞。膠原纖維數量無明顯異常,但間距增寬。

Wall等對活動期甲狀腺眼病(TAO)患者的眼外肌電鏡觀察發現肌纖維破壞,主要異常包括:Z線溶解,線粒體異常,核異位和脂滴擴大。眼肌從輕度破壞到廣泛壞死,破壞區被膠原代替。Riley觀察了3例受累的眼肌,電鏡提示肌纖維結構破壞,認為肌細胞改變繼發于長期的間質炎癥。國內有作者觀察了5例眼眶減壓術的眼外肌標本,結果如下:肌細胞膜完整并增厚,肌絲排列紊亂,Z線紊亂。線粒體重度增生、密集,嵴疏松、腫脹,基質顆粒消失,糖原顆粒堆積,肌漿網擴張,胞質中可見較多脂滴。間質毛細血管增加、擴張、充血,膠原纖維增加。有人用電鏡觀察到1例早期患者僅見肌纖維Z線排列紊亂,部分Z線消失。2例慢性期患者肌纖維Z線排列紊亂,部分溶解消失。有的肌纖維無Z線,肌絲部分溶解留下空泡,肌漿中可見少量次級溶酶體和殘質體,肌漿網擴張。7例浸潤性突眼患者肌細胞明顯異常:細胞膜完整,但肌纖維紋理不清,部分肌絲和三聯體溶解破壞,破壞區僅見細胞碎屑(圖21)。部分破壞區有大量的次級溶酶體和殘質體(圖22),部分細胞質內線粒體數量增多,排列紊亂,膜和嵴未見明顯異常,有的肌細胞肌漿網擴張(圖23)。肌細胞膜破壞、不連續或完全消失,可見巨噬細胞吞噬細胞;大部分肌絲被破壞,殘留的肌絲被增生的膠原纖維包繞。并首次發現甲狀腺眼病患者眼外肌中存在肌纖維母細胞。其特點是:無Z線,肌絲排列雜亂無章,胞質內有密體,胞膜下可見密斑。胞質內還有大量排列紊亂的線粒體,粗面內質網、糖原顆粒,部分細胞含有次級溶酶體和殘質體。

13.6.2.2 ②眼眶結締組織和眼眶脂肪

眼眶結締組織和脂肪大體觀察未見明顯異常。Weetman等報道了2例眼眶減壓術取下的眶脂肪,除含非常少的淋巴細胞外,幾乎無任何異常。Wegelius等觀察了3例甲狀腺眼病患者的眶結締組織變化,2例取自眼眶減壓術,1例取自尸檢。3例結締組織中成纖維細胞增多,含顆粒分明的肥大細胞,成群的脂肪細胞被較多的結締組織分隔,血管周圍有大量淋巴細胞。另有作者報道:眶減壓術獲得的脂肪沒有明顯的炎癥和纖維化,鄰近眼外肌的脂肪有輕度的炎癥反應。Kahaly特別觀察了3例眼外肌周圍的結締組織和脂肪組織,表現為膠原纖維增多伴炎性細胞浸潤,包括淋巴細胞和組織細胞,有的呈局灶性。其中2例患者的脂肪和膠原組織呈典型的黏液樣變。單純用激素治療和激素結合球后放療的患者之間沒有差異,治療后3例均可見纖維性的膠原組織增多,局部無炎性浸潤和黏液樣變。以阿辛蘭染色和馬氏染色發現眶脂肪細胞間有大量黏多糖堆積,細胞間隙增寬,而慢性期脂肪細胞間的纖維組織明顯增多。另外有人用電鏡觀察了3例眶結締組織,揭示在密集的脂肪細胞之間有炎細胞和新形成的膠原纖維簇,在膠原纖維之間較寬的空間含有無定形的、粒狀物質,具有GAG的一些電鏡特征。作者基于這些形態學特征,認為眶脂肪和結締組織受累是因為球后成纖維細胞活性增高,分泌過多膠原和GAG所致。

14 甲狀腺眼病的診斷

大多數甲狀腺眼病(TAO)患者診斷并不困難,因患者具有典型的眼部體征和一些客觀證據。其共同特征有:

14.1 眼瞼

眼瞼腫脹,上瞼退縮,下落遲緩,瞬目反射減少。單眼或雙眼進行性前突。

14.2 眼外肌

眼外肌受累、活動受限,出現復視或斜視

14.3 輔助檢查

超聲波、CT、掃描和MRI檢查,發現眼外肌肥大。

實驗室檢查結果因甲狀腺眼病(TAO)的類型不同而異。甲狀腺眼病(TAO)伴有甲狀腺功能亢進者,核素測定甲狀腺吸碘率升高;血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺素(T4)升高,促甲狀腺激素(TSH)下降。而甲狀腺眼病(TAO)的甲狀腺功能正常者,T3、T4、游離T3和T4處于正常水平。

少部分甲狀腺眼病(TAO)診斷困難,很多眼眶病都可以引起眼球前突,很多其他病變也可引起眼瞼退縮。將甲狀腺眼病(TAO)誤認為眼眶腫瘤而行眶外壁切開,術中未發現眶內腫瘤的病例時有發生。為了避免類似誤診再度發生,對于易引起誤診的病例應進行實驗室檢查,超聲波、CT掃描、磁共振、眼球牽拉試驗和眼壓檢查等,以建立正確的診斷,避免不必要的眼眶手術和活體組織檢查。

14.4 診斷標準

14.4.1 (1)Frueh診斷標準

①患者有甲狀腺病史,眼球突出,其突度等于或大于20mm,眼瞼退縮,瞼裂增大11mm以上,眼外肌受累,至少有1條眼外肌為限制性病變,CT檢查揭示單眼或雙眼眼外肌肥大。

②眼球突出,眼瞼退縮,眼外肌受累3個體征均出現,至少有2個體征是雙眼性的。

③眼球突出,眼瞼退縮,CT檢查發現眼外肌肥大,3個體征中至少在一眼有2個以上的體征出現。

只要符合以上3個診斷標準中的任何一個都可診斷為甲狀腺眼病。

14.4.2 (2)Gorman診斷標準

眼瞼退縮是甲狀腺眼病的特殊眼征,通常與:①眼球突出;②眼外肌受累;③視神經病變;④甲狀腺功能異常相關聯。

①若眼瞼退縮與該4個特征都存在,甲狀腺眼病便診斷無疑。

②眼瞼退縮與該4個特征之一存在,甲狀腺眼病診斷可能性大,因孤立的眼瞼、眼外肌和視神經受累極少見。

以上2個診斷標準對大多數甲狀腺眼病都適合,但極少數病例有例外,如患者有甲狀腺功能異常,并有視神經病變,CT檢查發現眼外肌肥大,但無眼瞼退縮,眼球突出,該病例很難用上述2個診斷標準得出正確診斷。

14.4.3 (3)Bartly診斷標準

14.4.3.1 ①眼瞼退縮

只要合并以下體征或檢查證據之一即可做出診斷:A.甲狀腺功能異常,患者血清中TT3、TT4、FT3、FT4、水平升高,TSH水平下降;B.眼球突出,其突度等于或大于20mm;C.視神經功能障礙,包括視力下降,瞳孔反射色覺、視野異常,無法用其他病變解釋;D.眼外肌受累,眼球活動受限,CT發現眼外肌肥大。

14.4.3.2 ②缺乏眼瞼退縮

在缺乏眼瞼退縮的情況下要診斷甲狀腺眼病,患者須具備甲狀腺功能異常,還應有以下體征之一,眼球突出、眼外肌受累或視神經功能障礙,并排除其他眼病引起的類似的體征。

15 鑒別診斷

甲狀腺眼病(TAO)的三大特點是眼瞼退縮、眼球突出和眼外肌肥大。鑒別診斷主要應從這3個方面加以區別。

15.1 眼瞼退縮

除甲狀腺眼病(TAO)眼瞼退縮外,表3有16種非甲狀腺因素均可引起眼瞼退縮。需詳細詢問病史、仔細檢查眼部,方能查出眼瞼退縮原因。如上瞼下垂患者,為睜大該眼,用力向上方看,發放過多的神經興奮達對側健眼,使其上瞼收縮,瞼裂過大,類似于甲狀腺眼病(TAO)病上瞼退縮,但無下落遲緩。此時檢查下垂的上瞼時,發現提上瞼肌功能差。若病人出生后瞼裂小為先天性上瞼下垂,受過外傷為外傷性上瞼下垂,上瞼水腫為機械性上瞼下垂。

15.2 眼球突出

很多眼眶病都可引起眼球前突,甲狀腺眼病(TAO)雙眼突度多不對稱,差值常小于3mm,但多不超過7mm,眼眶腫瘤常為單眼且突眼度隨腫瘤發展加大,可出現雙眼極不對稱而超過7mm。甲狀腺眼病(TAO)常為軸性眼球前突伴限制性活動受限,而淚腺腫瘤向內下方向突出,額、篩竇囊腫引起眼球向外下方突出等。

15.3 眼外肌肥大

很多全身和眼部病變可導致眼外肌肥大(表4)。眼眶炎性假瘤常見4種類型:淚腺腫大、眼眶彌漫性炎癥、鞏膜炎和眼外肌炎,常為急性發作,可表現為眼眶深部疼痛,眼球前突伴眼瞼紅腫或紅斑,上瞼下垂。而TAO的眼球前突,通常伴眼瞼水腫、上瞼退縮、砂樣異物感等。CT掃描甲狀腺眼病(TAO)的眼外肌肌腹肥大,肌腱不肥大。眼眶炎性假瘤的眼外肌不規則腫大,肌腹肌腱同時受累,眼環增厚等。

海綿竇-頸動脈瘺可致患者眼球前突和眼外肌輕度肥大,可出現眼球搏動,眼眶可聞及雜音,眼壓升高。有特殊的外眼體征,結膜淺層靜脈擴張直達角膜緣,血液較鮮紅,形成所謂小動脈化的紅眼,查房角可見施氏管充血。CT檢查除眼外肌肥大外,還發現眼上靜脈增粗和其他血管擴張畸形,MRI顯示更為清楚。這些發現均可與甲狀腺眼病(TAO)相鑒別。

16 甲狀腺眼病的治療

甲狀腺眼病的發病機制不明,目前還不知道患者的眼病是朝著自愈的方向發展或最終演變成嚴重眼病。因此在決定該病治療類型和順序時應考慮患者甲狀腺功能狀況、全身健康情況、心理因素、眼部體征的多少、嚴重程度、是否穩定等。所以最佳治療措施由很多變量決定的,選擇時較困難,可供選擇的治療方法也很多。經多年對甲狀腺眼病治療的臨床研究和經驗積累,對甲狀腺眼病治療原則基本上達成一定的共識,但未形成定論。

16.1 眼科治療原則

16.1.1 (1)觀察

甲狀腺眼病患者的癥狀和體征較輕,分級屬Ⅰ~Ⅱ級,病程不是很長,眼球運動不受限,視功能正常,屬非浸潤性眼病。在國內大部分這類病人屬觀察對象,一般全身不用糖皮質激素治療、眼眶放射和手術矯正外觀。若有眼部不適,可點用眼藥水,如患者有甲亢需要請內科醫生控制甲亢,甲狀腺功能正常后,部分患者眼部癥狀和體征可能緩解或消失。在觀察過程中,有的患者眼部癥狀和體征可穩定較長時期;有的患者眼部癥狀和體征改善或自愈;其余患者眼部癥狀和體征可加重惡化。

16.1.2 (2)藥物或放射治療

甲狀腺眼病患者就診時眼瞼、結膜充血水腫,眼球突出、活動受限,屬浸潤性眼病,患者病程少于1年。對這些患者首先采用糖皮質激素或免疫抑制劑治療,部分患者可收到較好的療效。效果不好的患者,應采用眼眶局部放射治療。一般情況下不使用手術治療,以藥物和局部放射為主。

16.1.3 (3)手術加糖皮質激素治療

對有暴露性角膜炎、角膜潰瘍和前房積膿的甲狀腺眼病患者,以及壓迫性視神經病變引起視力急劇下降的患者,即甲狀腺眼病的急癥,應抓緊時間積極治療。角膜潰瘍不能用糖皮質激素治療,糖皮質激素治療壓迫性視神經病變顯效較慢。以上兩種病例多采用眼眶減壓術,角膜潰瘍患者眼眶盡量減壓,使眼球后退,讓眼瞼閉合;若不能閉合者,要作瞼緣縫合術。壓迫性視神經病變患者眼眶減壓盡量靠近眶尖。炎癥明顯的病例,同時全身給予糖皮質激素,角膜潰瘍已被眼瞼遮蓋,這時糖皮質激素不但不會加重角膜潰瘍,反而在潰瘍愈合時減輕瘢痕形成。很多角膜潰瘍病例用減壓加激素治療后患者都恢復了一定的視力。壓迫性視神經病變患者眼眶減壓加激素治療,視神經水腫消退快,視力恢復快(圖24)。

16.1.4 (4)手術治療

慢性甲狀腺眼病的患者,眼部病變以纖維增生為主,病變比較穩定,藥物和放射治療基本不起作用。這時應以手術為主,主要包括眼瞼、眼外肌矯正術和眼眶減壓術。

16.1.5 (5)治療注意事項

治療前特別是手術前一定要讓病人充分了解甲狀腺眼病的發病機制不清,任何治療都不能阻斷病變的進程,消除病因。治療后好轉的病變可能復發,須再治療或再手術,同時告訴病人潛在的并發癥。對眼球突出、斜視和眼瞼退縮需要矯形的患者尤其要謹慎,部分患者情緒激動或不穩定,對自己的外觀特別注重,對手術的期望值很高,對他們反復說明也許經幾次手術也不一定能達到他們的要求。

16.2 眼科藥物治療

16.2.1 (1)眼瞼及眶周軟組織腫脹治療

通過病人睡眠時的體位,仰臥將床頭抬高,以減輕眼瞼及眶周軟組織腫脹,或服利尿劑如利尿酸鈉(sodium ethacrynate)25mg,2次/d,減輕以上組織腫脹,但也有人認為以上方法對甲狀腺眼病的治療無益。

16.2.2 (2)眼液、眼膏的應用

甲狀腺眼病患者有異物感,眼部不適或伴眼部充血,角膜上皮脫落,熒光素染色陽性者,白天可抗菌消炎眼液,0.4%阿米卡星或0.1%利福平等眼液3次/d,睡前用0.5%紅霉素眼眼膏或0.3%氧氟沙氟沙氟沙星眼膏,特別是有眼干、眼瞼閉合不全者必須使用。此外還可用人工淚液替代眼液,目前可用者有淚然、瀟萊威、愛麗等。根據患者對以上藥物治療效果的反應,選用其中一種,以減輕癥狀。畏光者可配戴太陽鏡。

眼瞼退縮可能由于交感神經受刺激興奮、Müller肌或提上瞼肌纖維化等原因引起,對向上注視測得眼壓比原位測量結果無明顯增加,或病程較短者可能與前者因素有關,局部可用α-腎上腺素能阻滯藥,此類口服藥物有利血平普萘洛爾(β受體阻滯藥)、苯二甲胍、胍乙啶莫西賽利百里胺)等。但對甲狀腺眼病患者一般使用的滴眼劑,發現5%硫酸胍乙啶眼液(guanethidine sulfate drops),3次/d,可使眼瞼退縮減輕或消失。一旦眼瞼位置恢復,即可減藥,1次/d。用胍乙啶眼液后可使上瞼垂下1.5mm,但大多數患者停藥后眼瞼退縮又恢復原來程度。本藥可引起瞳孔縮小和結膜充血、不適和燒灼感,藥物濃度達10%者可發生淺層點狀角膜炎,將濃度降低至2%,2次/d則無此并發癥。若全身用腎上腺素能阻滯藥對心血管或呼吸道有影響者避免眼局部用藥。

16.2.3 (3)肉毒桿菌毒素

有人報道用肉毒桿菌毒素A(botulinum toxin A,BTA)治療上瞼退縮。用27號注射器,25mm長針頭在眶頂下注射,根據上瞼退縮的程度選用藥量,上瞼退縮0~2mm,注射2.5U(0.1ml);退縮2.5~3mm,注射5U(0.2ml);退縮≥3.5mm,注射7.5U(0.3ml)。雙側患者相隔1周注射,注射后第1,6,12和20周復查。上瞼退縮好轉平均為8.1周,亦有報道注射后4~6個月上瞼退縮與注射前相同。

16.2.4 (4)糖皮質激素治療

糖皮質激素(以下簡稱激素)治療甲狀腺眼病的機制不完全清楚,但激素抗炎的免疫調節作用是最重要的。此外激素還可減少眼眶成纖維細胞產生的黏多糖。

Char提出全身激素治療可用于以下5類甲狀腺眼病患者:

第1類:急性炎癥疾病,初診時眼球突出迅速,眶周水腫和眼外肌麻痹,無甲狀腺疾病,CT掃描證實肌腹擴大。每天口服潑尼松80mg,72h內癥狀幾乎完全消退。另有患者每天口服100mg,10天癥狀完全消退。在我國口服潑尼松每天酌量減少為60~80mg/d。

第2類:視神經病變,視力輕度喪失(視力≥20/80)者,激素治療2~37天視力改善。也有減少藥量后視力又下降者。激素對大多數視神經病變無永久性作用,最終需用放射治療。放射治療加激素或放射治療聯合眶內減壓術。

第3類:短期(<6個月)嚴重的眼病伴顯著的炎性軟組織腫脹。

第4類:有少數患者盡管經過眶內放射治療和眼眶減壓手術后,還需繼續激素治療或加其他免疫調節劑治療,以保持療效或防止疾病復發或惡化。嚴重眼部體征患者伴全身甲狀腺功能亢進用131I治療期間或治療后需用激素者。

第5類:所有準備作眼眶減壓術前或術后要使用全身激素治療。

總之,全身激素治療適用于病程短、伴顯著眼部軟組織炎癥者效果較好。慢性病程1年以上,無或輕度炎癥,斜視或眼球突出穩定及其后遺癥通常不用全身激素治療。

①口服潑尼松:大多數作者認為每天大劑量40~80mg,連服4周,然后逐漸減量,平均療程3個月。多數患者藥量減至每天30mg,病情又惡化,少數患者每天口服100mg才能顯效,共服10天,驟然停藥。也有雖每天口服100mg而無明顯效果者。由于長期口服激素,常發生各種副作用,治療過程必須注意觀察激素治療的并發癥,需定期眼部檢查,包括視力、晶狀體和眼壓及全身血壓血糖等。全身應用激素期間,出現激素治療的并發癥者,應及時減量,適時停藥,停藥后病情加重者,考慮改用免疫調節藥,或用放射治療、眼眶減壓等手術治療。

甲潑尼龍(methylprenisolone):又稱甲強龍沖擊療法可用于治療嚴重的甲狀腺功能紊亂患者的視神經病變。甲潑尼龍1g,每天靜脈滴注1次,連續滴注3天。經過此法治療的5例患者,視力均獲得明顯改善。但大劑量用藥也可能引起副作用,應予注意。

有人比較甲潑尼龍沖擊治療與口服潑尼松治療輕度或中度甲狀腺眼病的療效,發現用作首選治療甲狀腺眼病有復視、突眼和軟組織炎癥的患者,治療效果兩組相等。但甲強龍治療組以后需作其他治療(放射治療或眼眶減壓)者的視力改善優于口服潑尼松組。

地塞米松局部球后注射:曾有使用地塞米松局部球后注射,每次5mg,每天或隔天1次,注射次數根據患者經注射后的反應及耐受力而定,注射后軟組織腫脹一般有所減輕。現一般不采此法治療甲狀腺眼病,其原因有三:A.球后穿刺可引起眶內組織的損傷;B.患者本來眶壓較高,注射后眶壓更高;C.甲狀腺眼病是全身而不僅僅是眼眶的免疫病。

16.2.5 (5)免疫抑制劑治療

甲狀腺眼病首選糖皮質激素治療,若患者對糖皮質激素治療無反應,或不能耐受皮質激素,因減量或因停藥眼病復發者,此時用免疫抑制劑治療。用以治療的免疫抑制劑有甲氨蝶呤(meth-otrexate MTX),硫唑嘌呤(azathioprine),環磷酰胺(cyclophosphamide)或環胞菌素A(cyclosporine A)。

甲氨蝶呤是一種抗葉酸代謝、具有較好耐受性的免疫抑制劑,可使激活的增殖細胞的DNARNA及蛋白合成受阻。1948年以來主要用于小兒淋巴細胞性白血病的維持治療。1965年首次用于治療眼部非感染性炎癥。可用以治療眼眶非感染性炎癥疾病,其中最常見的是甲狀腺相關眼眶病,還有其他全身免疫病如結節病、各種血管炎包括魏氏肉芽腫等。開始量口服7.5mg/周,1周后每周增加2.5~5.0mg,每月增至最大量為25mg/周。本藥亦可肌內注射或靜脈滴注。每天口服葉酸1mg,治療4個月時觀察療效,若治療4個月無效應停藥,治療有效應繼續用藥,臨床癥狀好轉后6~12個月減量或停藥。經觀察臨床有效率為64%,無反應者7%。治療前需測血壓,查白細胞、血清轉氨酶、腎功能、尿氮和肌酐酸。用藥2~4周后復查,有異常者需停藥。副作用有疲勞、胃腸道功能紊亂、血清轉氨酶升高或腎功能受損等。有14%患者因副作用而停藥。

16.2.6 (6)雌激素替代治療

根據甲狀腺眼病是自身免疫性疾病,發病年齡平均45歲,女性比男性多2~5倍,女性多在絕經期前發病,提示體內雌激素、黃體酮的水平不足,直接或間接影響本病的發生與發展。據此采用戊酸雌二醇(estradial valerate)2mg/d,共11天和戊酸雌二醇2mg/d、醋酸甲孕甲孕酮(medroxyprogesterone acetat)10mg/d,共10天,治療后復視消失。停藥1個月又出現復視,再給雌可醇2mg/d和炔諾酮孕激素)(norethisterone)1mg/d,用藥1個月后復視消失,停藥觀察。

16.2.7 (7)眼壓升高的藥物治療

甲狀腺眼病初診患者應常規測眼壓,有上轉受限的患者,眼球原位和向上注視15°~20°各測1次,最好用壓平眼壓計測量。有報道向上注視時非浸潤性甲狀腺眼病(0~1級)4.3%的患者眼壓升高,浸潤性(2~4級)眼壓升高占34%,突眼患者眼壓升高(31%~62%)比無突眼患者眼壓升高(24.5%~48.9%)比例更大。長期使用較大量激素治療可使眼壓升高。高眼壓(至少超過22mmHg)患者(僅眼壓升高,視野及眼底視盤正常)可定期觀察或局部滴0.5%噻嗎咯爾(Timolol)1~2次/d,眼壓可有不同程度下降。眼壓下降不滿意者可改用0.3%貝他根眼液1~2次/d或加用1% 毛果蕓香堿匹羅卡品)液2~3次/d。每1個月或2~3個月隨訪檢查眼壓。

甲狀腺眼病伴原發性開角性青光眼,眼壓較高,視力下降,有典型青光眼視野改變,眼底檢查視盤的杯盤比>0.5,甲狀腺眼病伴原發性開角性青光眼較少見(占0.83%)。可應用前述的降眼壓藥物,眼壓較高者加服乙酰唑胺0.25,2~3次/d。有人報道甲狀腺眼病伴眼壓升高,部分患者經眼眶減壓術后,獲得永久性眼壓下降,下直肌退縮術后眼壓可顯著下降。但放射治療無降低眼壓的作用。

17 預后

部分甲狀腺眼病病例在甲狀腺功能好轉后眼部癥狀緩解,但也常與部分病人加重,出現其他并發癥時則預后不良。

18 甲狀腺眼病的預防

預防甲狀腺眼病,需積極治療原發性甲狀腺疾病。

19 相關藥品

膠原、甲狀球蛋白、氧、腺苷、肌醇、促甲狀腺激素、干擾素、腫瘤壞死因子、丁卡因、利多卡因、甲酚、阿米卡星、利福平、紅霉素、紅霉素眼膏氧氟沙星、人工淚液、腎上腺素、利血平、普萘洛爾、胍乙啶、莫西賽利、潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環磷酰胺、葉酸、黃體酮、戊酸雌二醇、雌二醇、醋酸、炔諾酮、毛果蕓香堿、乙酰唑胺

20 相關檢查

甲狀腺球蛋白、促甲狀腺激素、促甲狀腺激素釋放激素抗甲狀腺球蛋白抗體膽堿酯酶、抗乙酰膽堿受體抗體、干擾素、胰島素、甲狀腺素結合球蛋白、游離甲狀腺素、游離甲狀腺素指數促甲狀腺激素受體抗體、透明質酸、漿細胞、血清三碘甲狀腺原氨酸、葉酸、雌激素、雌二醇、孕酮

治療甲狀腺眼病的穴位


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    2019/6/27 13:29:04 | #0
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