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甲狀腺機能減退癥

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1 拼音

jiǎ zhuàng xiàn jī néng jiǎn tuì zhèng

2 英文參考

hypothyroidism[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

甲狀腺機能減退癥為病癥名。系由甲狀腺素合成或分泌不足所引起的一種內分泌病。屬祖國醫學“虛勞”“水腫”“膚脹”的范疇[1]

甲狀腺機能減退癥(簡稱甲減),是由于血循環中缺乏甲狀腺激素,體內代謝過程減低而引起的疾病。可發生在任何年齡,隨發病年齡之不同而有不同的病名,如呆小癥、幼年甲狀腺功能減退癥、成人甲狀腺功能減退癥。臨床上稱為甲減的一般多指后者。據國外調查報告,男女的總體發病率分別占0.1%與1.9%,女性明顯多于男性。其病因可分為原發性先天性)及繼發性(獲得性)兩類,近年來繼發于甲狀腺切除或碘治療者居多。甲減是一難治之癥,目前現代西醫學仍以替代療法為主,尚難根治,且多副作用

甲減癥在中醫學中無專門病名,基于甲減臨床主要表現為元氣虧乏,氣血不足,臟腑受損的癥狀,故多主張應歸屬于中醫學“虛勞”的范疇。但也有的學者認為甲減由甲亢行甲狀腺次全切除或進行碘治療后所導致者,當屬于“虛損”之列。究中醫經典之病名,則有的學者認為甲減與《素問?奇病論》之“腎風”及《靈樞?水脹篇》之“膚脹”相似,蓋腎風者“有病龐然如有水狀”,“膚脹者,寒氣客于皮膚之間,蔞鎏然不堅,腹大,身盡腫,皮厚”,皆頗似粘液性水腫之狀。

單純以中醫藥治療甲減的臨床報告,始見于1980年。實際上早在60年代研究的“陽虛”動物造型,所表現的即為甲減臨床癥狀。近來也有報道陽虛證患者血清甲狀腺素含量偏低,進一步證實了陽虛與甲減的內在關系,由此可以認為中醫藥對甲減癥的研究是實驗先于臨床治療。近十年來,隨著臨床實踐的增多和實驗研究的深入,己基本肯定了中醫藥的療效,并初步探索出中醫藥配合小劑量甲狀腺片有效劑量,在一定程度上闡明了溫腎助陽益氣中藥治療甲減的藥理作用。它不同于激素的替代治療,不僅可在臨床癥狀上改善甲減的陽虛征象,而且在病理上有所逆轉。因此可以斷言,以中醫藥治療甲減的深人研究是具有廣闊發展前景的。

4 病因病理病機

一、原發性甲減  由甲狀腺本身疾病所致,患者血清TSH均升高。主要見于:①先天性甲狀腺缺如;②甲狀腺萎縮;③彌漫性淋巴細胞甲狀腺炎;④亞急性甲狀腺炎;⑤甲狀腺破壞性治療(放射性碘,手術)后;⑥甲狀腺激素合成障礙(先天性酶缺陷,缺碘或碘過量);⑦藥物抑制;⑧浸潤性損害(淋巴性癌,淀粉樣變性等)。

二、繼發性甲減  患者血清TSH降低。主要見于垂體病、垂體瘤、孤立性TSH缺乏;下丘腦綜合征下丘腦腫瘤、孤立性TRH缺乏。

叁、周圍性甲減   少見,為家庭遺傳性疾病,外周靶組織攝取激素的功能良好,但細胞核受體功能障礙或缺乏,故對甲狀腺激素的生理效應減弱。

甲減屬中醫“虛勞”或“虛損”范疇。稟賦不足,后天失調,體質薄弱或病久失治,積勞內傷等因素均可導致臟腑機能減退,氣血生化不足。其主要病機乃是正虛,涉及腎、脾、心三臟,并有部分痰濁之表現。

腎虛 腎為先天之本,甲減有始于胎兒期者,可見與腎虛關系密切。且其臨床主癥為元氣虧乏,氣血不足之神疲乏力畏寒怯冷等,乃是一派虛寒之象,除此以外,尚可見記憶力減退、毛發脫落、性欲低下等癥,也是腎陽虛的表現。據實驗報告,凡陽虛證患者,血清中甲狀腺素含量偏低,也反證了甲減患者必具陽虛之表現。但甲減所呈現的虛寒征象乃是源于甲狀腺激素的分泌不足,故本病實系腎之陰精不足,由“陰損及陽”,呈現“無陰則陽無以生”的病理表現,腎陰虛乃是甲減內在之病理因素。

脾虛 脾為后天之本,脾虛攝食量少,飲食不周,攝碘減少,后天給養來源虧乏,更有損于機體功能發揮。且因腎虛,脾陽亦衰,脾虛與腎虛形成惡性循環。脾又主肌肉四肢司統血之職,據觀察,甲減患者有肌無力者占61%,并伴有感覺障礙,手足麻木,肌肉痛,僵硬或痙攣,此為“脾主肌肉”之功能減退,且有32%~82%患者合并不同程度之貧血。同時,甲減婦女常有月經紊亂,嚴重時引起持續大量失血,均系脾不統血之征象。

心虛 甲減患者以心動過緩,脈沉遲緩為主要見癥,此乃心陽不振之臨床表現,乃因“腎命不能蒸運,心陽鼓動無能”所致,故病草 初雖不涉及心臟,但基于腎陽衰微,心陽不振,心腎陽虛而進一步加重臨床陽虛之見癥。

痰濁 甲減病人臨床以陽虛為主要表現,但在病情嚴重時可出現粘液性水腫,是為痰濁之病理,此痰濁仍源于脾腎陽虛不能運化水濕,聚而成痰。甲減患者部分可呈現甲狀腺腫大,“乃五臟瘀血濁氣、痰滯而成”。實驗室檢查甲減患者普遍存在血清膽固醇升高的現象,從中醫而論,乃是“濁脂”,也屬痰濁之范疇,故本病與痰濁關系密切。

5 辨證分型

在個案報道中多為陽虛,在15例以上的臨床資料中也多按陽虛之輕重分為2~4型。而對痰濁之表現,由于其并非甲減之主要癥候,故臨床上未見以此立型的。綜合各家報道,大體可劃分為以下五型:

1.腎陽虛衰 形寒怯冷,精神萎靡,頭昏嗜睡動作緩慢表情淡漠,神情呆板,思維遲純,面色蒼白毛發稀疏,性欲減退月經不調體溫偏低。舌淡體胖,脈來沉緩細遲。本型是甲減癥的主要臨床表現,系中醫分型中之主型。

2.腎陰陽兩虛 頭昏目花,皮膚粗糙,干燥,少汗,動作遲緩、呆板,面色蒼白,頭發干枯、稀疏、脆弱,聲音低嗄,大便秘結。舌淡苔少,脈來遲細。

3.脾腎陽虛 面浮蒼黃或咣白無華,形如滿月,神疲乏力,肢軟無力,手足麻木,少氣懶言,頭昏目眩,四肢不溫,納差腹脹口淡無味,畏寒便溏,男子陽痿,女子月經不調或見崩漏舌質淡胖,舌苔白滑或薄膩,脈弱或沉遲無力。

4.心腎陽虛 形寒肢冷,心悸怔忡,面恍虛浮,動作懶散,頭昏目眩,耳鳴失聰,肢軟無力,嗜睡息短,或有胸悶胸痛。脈沉遲微弱,或見結代,舌淡色暗,苔薄白。

5.肝旺脾虛 神疲乏力,浮腫惡寒,納食腹脹,遺精多夢健忘失眠口苦心煩舌紅苔薄,脈來弦緩。本型較為少見,可能是甲亢向甲減演變過程中之殘存的過渡性表現,不是本病的主要證型。

6 臨床表現

一、成年型甲減  多見于中年女性,男女之比均為1:5,起病隱匿,病情發展緩慢。典型癥狀如下:

(一)一般表現   怕冷,皮膚干燥少汗,粗厚、泛黃、發涼,毛發稀疏、干枯,指甲脆、有裂紋,疲勞、嗜睡、記憶力差、智力減退、反應遲鈍,輕度貧血。體重增加。

(二)特殊面容   顏面蒼白而蠟黃,面部浮腫,目光呆滯,眼瞼松腫,表情淡漠,少言寡語,言則聲嘶,吐詞含混。

(叁)心血系統   心率緩慢,心音低弱,心臟呈普遍性擴大,常伴有心包積液,也有久病后心肌纖維腫脹,粘液性糖蛋白(PAS染色陽性)沉積以及間質纖維化,稱甲減性心肌病變。患者可出現明顯脂代謝紊亂,呈現高膽固醇血癥,高甘油叁酯血癥以及高β-脂蛋白血癥,常伴有動脈粥樣硬化癥冠心病發病率高于一般人群,但因周圍組織的低代謝率,心排血量減低,心肌氧耗減少,故很少發生心絞痛心力衰竭。有時血壓偏高,但多見于舒張壓。心電圖呈低電壓,T波倒置,QRS波增寬,P-R間期延長。

(四)消化系統   患者食欲減退,便秘,腹脹,甚至出現麻痹腸梗阻。半數左右的患者有完全性胃酸缺乏。

(五)肌肉與關節系統   肌肉收縮與松弛均緩慢延遲,常感肌肉疼痛、僵硬。骨質代謝緩慢,骨形成與吸收均減少。關節疼痛活動不靈,有強直感,受冷后加重,有如慢性關節炎。偶見關節腔積液。

(六)內分泌系統   男性陽萎,女性月經過多,久病不治者亦可閉經。緊上腺皮質功能偏低,血和尿皮質醇降低。原發性甲減有時可同時伴有自身免疫腎上腺皮質功能減退和/或Ⅰ型糖尿病,稱Schmidt綜合征

二、克訂病   患兒癡呆,食欲差,喂食困難,無吸吮力,安靜,少哭鬧,嗜睡,自發動作少,肌肉松弛,面色蒼白,皮膚干燥,發涼、粗厚,聲音嘶啞,腱反射弱。有發育延遲。

叁、幼年型甲減   幼年患者表現似克訂病。較大兒童則狀如成人型甲減,且生長發育受影響,青春期發育延遲,智力與學習成績差。

無論何種類型的甲減患者,當癥狀嚴重,得不到合理治療,在一定情況下,如感染,寒冷,手術,麻醉或使用鎮靜劑時可誘發昏迷,特殊粘液水腫性昏迷。患者先有嗜睡,體溫不升,甚至低于35ºC,血壓下降,呼吸淺慢,心跳弱而慢,肌肉松弛,腱反射消失,可伴休克,心腎功能衰竭而危及生命

7 診斷

本病診斷要點:①有地方性甲狀腺腫自身免疫性疾病、甲狀腺手術、放射性碘治療甲亢癥,以及用抗甲狀腺藥物治療史,甲狀腺炎或丘腦一垂體疾病史等。②無力、嗜睡、畏寒、少汗、反應遲鈍、精神不振、記憶力減退、腹脹、便秘、發音低沉、體重增加、經血量多。③皮膚干燥、枯黃、粗厚、發涼,非凹陷性黏液性水腫。毛發干枯、稀少、易脫落,體溫低、脈率慢、脈壓差小、心臟擴大,可有漿膜腔積液,腱反射遲鈍,掌心發黃。④基礎代謝率、甲狀腺吸碘131率、血總甲狀腺素測定等均低于正常。[1]

一、一般檢查   ①血常規常有輕、中度貧血,屬正細胞正色素性,小細胞低色素性或大細胞型。②血糖正常或偏低,葡萄糖耐量曲線低平。③血膽固醇,甘油叁酯和β-脂蛋白增高。

二、甲狀腺功能檢查  ①基礎代謝率降低,常在-30—-45%以下;②甲狀腺攝碘率低于正常,呈扁平曲線;③血清T4降低,常在38.6nmol/L(30ng/ml)以下,FT4常<9.11pmol/L(7.08pg/ml);血清T3FT3亦可有不同程度降低,但輕中度患者有時可正常,血清rT3可低于0.3nmol/L(0.2ng/ml)。

叁、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能檢查  ①血清TSH測定,正常人多<10mu/L(10μu/ml),在原發性甲減中,TSH>20mu/L(20μu/ml);繼發性甲減則顯著降低,可<0.5mu/L(0.5μv/ml),②TSH興奮試驗,皮下注射TSH 10單位后,如甲狀腺攝131碘率明顯升高,提示為繼發性甲減,如不升高,提示為原發性甲減。③TRH興奮試驗靜脈注射TRH200~500μg后,如血清TSH呈延遲增高反應,提示病變可能在下丘腦水平,如無增高反應,病變可能在垂體,如TSH基礎值較高,TRH注射后更高,則提示病變在甲狀腺。

四、X線檢查  作頭顱平片、CT、磁共振或腦室造影,以除外垂體腫瘤、下丘腦或其他引起甲減癥的顱內腫瘤。原發性甲減,垂體與蝶鞍可繼發性增大。

五、甲狀腺自身抗體檢查   病因與甲狀腺自身免疫有關者,患者血中抗甲狀腺微粒體抗體(TMA)和抗甲狀腺球蛋白抗體TGA)可增高。

8 治療

甲減癥需用甲狀腺激素劑替代治療,而且常為終身治療。甲狀腺制劑左旋甲狀腺素鈉(L-T4),叁碘甲狀腺原氨酸(L-T3)及甲狀腺片,叁者強度比大約為0.1mgT4=25μg,T3=40mg甲狀腺片,此外尚有Euthroid(每片含T40.06mg,T315μg),Thyrolar每片含T40.05mg,T312.5μg)。國內常用制劑為甲狀腺片。

劑量及用法,①甲狀腺片,開始劑量20~40mg/日,每周增加20mg/日,直至秦效。一般先浮腫消退然后其他癥狀相繼改善或消失。獲滿意療效后,摸索合適的維持量,長期服用。②L-T40.05-0.1mg/日,每4~6周增加0.05mg,完全替代劑量為0.1~0.2mg/日。   ③L-T350~100μg/日,分2~3次服用,本藥吸收迅速,作用強大,對敏感的甲減病人不利,一般不常規單獨應用。④1歲以上兒童每日劑量按T42.8~4.4μg/kg口服,或有相當劑量的甲狀腺片(0.1mgT4相當40mg甲狀腺片)。1歲以下嬰兒劑量需增加,每日按T410μg/kg口服。

貧血患者除甲狀腺制劑替代治療外,應按貧血類型補充鐵劑維生素B12葉酸或肝制劑等。胃酸缺乏者應補給稀鹽酸

粘液水腫昏迷患者應即刻靜脈注射L-T340~120μg,以后每日50μg,分2~3次注射,或用L-T4200μg即刻注射,以后每日50μg,如無注射劑,可將上藥溶解后注入胃管,每4~6小時一次,劑量同上。此外應注意保暖,給氧,保持呼吸通暢,輸液不宜過快,感染時可輸注氫化可的松200~300mg,并應用抗菌素感染。

8.1 療效標準

基本恢復:臨床癥狀基本消失,化驗指標恢復正常或基本正常。

好轉:臨床癥狀有所改善,尤其是虛寒型癥狀明顯改善,化驗指標好轉(T3、T4、FT4、FT9有所增高,TSH有所下降)但尚未達到正常水平。

無效:臨床癥狀改善不明顯。

8.2 分型治療

(1)腎陽虛衰

治法:溫腎助陽,益氣祛寒。

處方黨參20克,黃芪30克,仙茅10克,仙靈脾10克,菟絲子10克,熟地10克,桂枝10克。

加減:陽虛甚者加附片、肉桂性功能減退明顯加巴戟天淫羊藿;浮胂明顯加茯苓澤瀉;大便秘結加蓯蓉、黃精;頸部癭瘤鱉甲龍骨牡蠣、浙貝。

用法:每日1劑,水煎服。

常用成方附桂八味丸、有歸丸、斑龍丸

(2)腎陰陽兩虛

治法:補腎益氣,滋陰潤燥

處方:生地10克,山萸肉6克,黃精10克,菟絲子10克,蓯蓉10克,首烏10克,當歸10克,枸杞10克,黨參10克,菱冬10克,五味子6克,黃芪10克。

加減:皮膚干燥加白芍、生芪;大便秘結加火麻仁蜂蜜;陽虛明顯加附子、肉桂;浮腫明顯加澤瀉、赤小豆

用法:每日劑,水煎服。

常用成方:六味地黃丸左歸丸

(3)脾腎陽虛

治法:溫腎益氣,健脾助運。

處方:黃芪30克,黨參20克,白術10克,當歸10克,升麻6克,巴戟天10克,桂枝10克,陳皮10克,干姜4片,紅棗4枚。

加減:納少加木香砂仁;腹脹加大腹皮;下肢浮腫加茯苓、車前子;頭昏目眩加川芎、黃精;形寒肢冷加附子、淮山藥。

常用成方:斑龍丸合香砂六君丸真武湯保和丸五苓散

(4)心腎陽虛

治法:溫補心腎,強心復脈。

處方:附子10克,肉桂6克,黨參10克,黃芪30克,生地20克,當歸10克,川芎10克,白芍12克,麥冬10克,五味子8克,炙甘草15克。

加減:脈沉遲弱加麻黃細辛;脈微結代加人參枳實;頭昏肢軟加升麻、柴胡、桂枝。

用法:每日1劑,水煎服。

常用成方:桂附八味丸獨參湯生脈散炙甘草湯

(5)肝旺脾虛

治法:健脾平肝,軟堅利濕

處方:柴胡6~10克,白芍15克,黨參15克,白術10克,茯苓15克,甘草3克。

加減:口苦失眠煩燥加丹皮龍膽草茵陳梔子;腹脹加陳皮、砂仁;浮腫加車前子、澤瀉;便秘加瓜蔞、火麻仁;口干加生地。

療效:按上述分型加減治療共51例,基本恢復14例,好轉35例,無效2例,總有效率為96.2%。

8.3 專方治療

(1)助陽溫腎益氣湯

組成:黨參10~30克,炙黃芪15~30克,仙茅9克,仙靈脾9~15克,菟絲子9~12克,熟地9~12克。

加減:陽虛甚加熟附塊6~9克,肉桂6~9克,桂枝6~9克;浮腫明顯加茯苓15~30克,澤瀉15~30克。

用法:每日1劑,水煎服,連服2~4個月。

療效:以上方為主,結合部分西藥治療,共觀察19例,結果多在不同程度上顯示療效。

(2)甘草人參湯

組成:生甘草10克,人參8克。

用法:每日1劑,煎至150毫升,早晚2次分服。30天后改為隔日1劑,人參減為6克,3個月為一療程。同時服甲狀腺素片15mg/次,早晨1次頓服,以后每周增加劑量1次,15mg/次,連用3個月。

療效:治療6例,顯效4例,有效2例,總有效率100%。

8.4 老中醫經驗

潘文奎醫案

胡××,女,44歲。1989年9月20日初診,5年前起感神疲力乏,肢軟無力,并在無意中發現頸前甲狀腺腫大,曾作甲狀腺機能測定:T3、T4明顯下降,確診為橋本氏甲狀腺炎繼發甲減。曾服甲狀腺素片,但未見明顯改善。近測F4為15pmol/L(正常值45~130)。刻下仍感神疲肢軟,上樓時下肢沉重酸軟,常瞼垂作盹,平素形寒怯冷,厚衣裹身,納臧便溏,經少而閉。視之面龐虛浮,鬢稀蒼黃,頸前癭瘤狀似鵝蛋,隨吞咽上下,肌膚千燥。苔少,舌偏紅,脈來濡軟細遲,心率65次/分。證屬脾腎兩虛,兼有陰虛之兆。治以補益脾腎,兼顧滋養腎陰。

處方:生地10克,山萸肉6克,菟絲子10克,蓯蓉10克,黃精10克,附子10克,肉桂6克,鹿銜草10克,炙黃芪20克,太子參15克,扁豆10克,苡仁10克,鱉甲20克,煅龍牡各20克,浙貝母10克。

10月25日二診:藥后精神轉振,已能堅持工作,無打盹之情,食欲旺盛,大便漸趨正常。唯近日溫課迎考,上樓又感兩腿沉重,此乃藥后脾隅見振,原法進治。原方去太子參、扁豆,加仙靈脾10克,巴戟天10克。

12月11日三診:天已轉寒,但無畏寒怯冷之感,身披兩件毛衣即適,精神尚振,經事已行,經量正常,唯勞累久后微感頭昏,癭瘤縮小,已不明顯。舌苔薄少,脈來濡軟,脈率76次/分。化驗:TSH68MU/ml,T398mg/dl,T43.9mg/dl,FT3.1pmol/L,FT421.5pmol/L,病情已有明顯好轉,重用滋養腎陰之劑,復腎元以善后。

處方:熟地10克,山萸肉6克,黃精15克,菟絲子10克,蓯蓉10克,附片6克,肉桂6克,仙靈脾10克,炙黃芪20克,黨參10克,茯苓20克,鱉甲20克,白芍10克,枸杞10克,桑寄生10克,牛膝10克。

按:患者系中年婦女,病經5年之久,緩慢漸起,兼有甲狀腺腫大,甲狀腺功能減退,橋本氏甲狀腺炎繼發甲減之診斷可以成立。從中醫而論,初診除一派腎陽虛見證外,尚有納減便溏,顯系脾腎兩虛,且其有膚干,苔少,舌偏紅之象,是為腎陰不足,故用六味合四君化裁,納菟絲子、蓯蓉、黃精滋養腎陰。伍附子、肉桂助陽益氣,佐鱉甲、龍牡、浙貝以消其癭。二診時,脾陽虛證已不復見,藥已奏效。然“勞則氣耗”,故處方中刪去健脾之劑而增溫腎助陽之品。三診之際,甲減之形寒力怯等陽虛癥狀已不明顯,精神已振,能正常工作,化驗T4、FT4、TSH已趨正常,治已顯效,故重用滋養腎陰之品,以祈復其甲狀腺萎縮之腺體

8.5 用藥規律

據11篇臨床報道,共95例用藥情況分析,共涉及66味藥物,用藥相對集中,茲將其中用藥5例以上者列表如下:

應用頻度(例) 報道文獻(篇) 藥  物
>70 6~10 黨參、附子、肉桂。
40~69 2~7 黃芪、茯苓、干姜、澤瀉。
20~39 2~6 仙茅、仙靈脾、菟絲子、白術、桂枝、甘草、車前、砂仁、熟地、陳皮、赤小豆、火麻仁。
5~19 2~4 補骨脂枸杞子、生地、玄參、當歸、紅棗、苡仁、瓜蔞、白芍、丹皮、雞內金山楂神曲、柴胡、龍膽草、茵陳、梔子。

從上表分析,臨床主要用藥為溫補腎陽,此與陽虛之動物模型呈甲減表現之理論研究相吻合,其次是健脾利濕之劑,顯然是為粘液性水腫所設,由此也證實了甲減與陽虛及腎、脾之關系。

中藥治療甲減的藥理作用,通過近年來以助陽藥對動物“陽虛”模型的實驗研究,已初步予以闡明,首先,中藥治療甲減不同于激素的替代療法,因為中藥并不含有甲狀腺激素,且甲減患者臨床療效的呈現往往在血中甲狀腺激素水平恢復正常之前;其次,中藥并不能使殘存的甲狀腺組織分泌增加,而是具有提高甲狀腺素的作用。

8.6 其他療法

(1)針灸

針灸治療:以人迎風池足三里等穴為主。針用補法,或加灸腎俞脾俞命門等穴。[1] 

體針

取穴:人迎。

操作:選用迎隨補瀉和《神應經》中論述的“三飛土進”為補的方法進針至人迎穴部位靜候5分鐘,用指甲輕彈針柄3次,以喉頭為中心,往喉頭方向向上向內搓針3下(名為飛法),再把針推進0.5~1cm,將針向喉頭方向撥一下(此為一進)。每日1次,10次一療程。

療效:共治療14例,基本恢復6例,顯效1例,有效6例,療效不明1例。

艾灸

取穴:腎俞、脾俞、命門。

操作:用二味溫補腎陽中藥研粉,鋪在穴位上,厚度為lcm,然后將直徑為5cm的空心膠木圈放在藥粉上,以大艾炷(直徑4cm)在藥粉上施灸,每穴3~5壯,每周3次,4個月為一療程。

療效:共治療7例,基本恢復3例,好轉2例,無效2例。

8.7 其他措施

本病的預防十分重要。對于呆小病的預防,應給孕婦以足量碘化物;成人甲狀腺功能減退癥的預防措施,在于適當掌握碘劑量及甲狀腺體手術切除的多少,以防止甲狀腺機能亢進或腫瘤患者于治療后并發機能減退癥。

癥情嚴重的病人,應中西醫結合治療。

9 參考資料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:186.

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