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甲狀腺功能亢進

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1 拼音

jiǎ zhuàng xiàn gōng néng kàng jìn

2 英文參考

thyrotoxicosis

3 疾病分類

普通外科

4 疾病概述

甲狀腺功能亢進癥又稱Graves病毒性彌漫性甲狀腺腫。是一種自身免疫性疾病,臨床表現并不限于甲狀腺,而是一種多系統綜合征,包括:高代謝癥群,彌漫性甲狀腺腫,眼征,皮損和甲狀腺肢端病。由于多數患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大,故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫,又稱Graves病。甲狀腺以外的表現為浸潤內分泌突眼可以單獨存在而不伴有高代謝癥。

典型病例的診斷一般并不困難。輕癥患者,或年老和兒童病例的臨床表現少而不典型,診斷常須借助實驗室檢查

(一)具有診斷意義的臨床表現  特別注意怕熱、多汗激動、納亢伴消瘦、靜息時心率過速、特殊眼征、甲狀腺腫大等。如在甲狀腺上發現血管雜音、震顫,則更具有診斷意義。

(二)甲狀腺功能試驗  在通常情況下,甲亢患者T3rT3T4血濃度增高, T3的升高較T4為明顯。TSH低于正常僅在較靈敏的免疫放射測定中見到。

本病病因不明,故尚無病因治療目前主要控制高代謝癥群。

一般治療:減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期,予以適當休息和各種支持療法,補充足夠熱卡和營養物質如糖、蛋白質和各種維生素等,以糾正本病引起的消耗。

控制甲亢癥群的基本方法為:①抗甲狀腺藥物;②放射性同位素碘;③手術。

5 疾病描述

甲狀腺功能亢進是由各種原因導致正常甲狀腺分泌的反饋控制機制喪失,引起循環甲狀腺素異常增多而出現以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。

6 癥狀體征

甲亢的臨床表現包括甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、皮膚潮濕,食欲亢進但卻消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力(脈率常在每分鐘100次以上,休息及睡眠時仍快)、脈壓增大(主要由于收縮壓升高)、內分泌紊亂(如月經失調)以及無力、易疲勞、出現肢體近端肌萎縮等。其中脈率增快及脈壓增大尤為重要,常可作為判斷病情程度和治療效果的重要標志。

7 疾病病因

按引起甲亢的原因可分為:原發性繼發性和高功能腺瘤三類。

①原發性甲亢最常見,是指在甲狀腺腫大的同時,出現功能亢進癥狀。病人年齡多在20~40歲之間。腺體腫大為彌漫性,兩側對稱,常伴有眼球突出,故又稱“突眼性甲狀腺腫”。

②繼發性甲亢較少見,如繼發于結節性甲狀腺腫的甲亢;病人先有結節性甲狀腺腫多年,以后才出現功能亢進癥狀。發病年齡多在40歲以上。腺體呈結節狀腫大,兩側多不對稱,無眼球突出,容易發生心肌損害。

③高功能腺瘤,少見,甲狀腺內有單發的自主性高功能結節,結節周圍的甲狀腺組織萎縮改變。病人無眼球突出。

8 病理生理

原發性甲亢的病因迄今尚未完全明了。由于病人血中的TSH濃度不高,有的還低于正常;甚至應用TSH的促激裹也未能刺激這類患者血中的TSH濃度升高,以后在患者血中發現了兩類刺激甲狀腺的自身抗體,因此確定原發性甲亢是——種自身免疫性疾病。兩類抗體中,一類是能刺激甲狀腺功能活動作用與TSH相似但作用時間較TSH持久的物質(TSH半衰期僅30分鐘而該物質為25天)因此稱為“長效甲狀腺激素”;另一類為“甲狀腺刺激免疫球蛋白”,兩類物質都屬于G類免疫球蛋白,來源于淋巴細胞,都能抑制TSH,而與TSH受體結合,從而加強甲狀腺細胞功能,分泌大量T3和T4。至于繼發性甲亢和高功能腺瘤的病因,也未完全清楚。病人直中長效甲狀腺刺激激素等的濃度不高,或許與結節本身自主性分泌紊亂有關。

9 診斷檢查

主要依靠典型的臨床表現,有時也要結合一些特殊檢查。 甲亢常用的特殊檢查方法如下:

1.基礎代謝率測定 可根據脈壓和脈率計算,或用基礎代謝串測定器測定。后者較可靠,但前者簡便。常用計算公式為:基礎代謝率=(脈率+脈壓)—111。測定基礎代謝率要在完全安靜、空腹時進行。正常值為±l0%;增高至+20%一30%為輕度甲亢/30%一60%為中度,十60%以上為重度。

2.甲狀腺攝131碘率的測定 正常甲狀腺24小時內攝取的131量為人體總量的30%~40%。如果在2小時內甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25%,或在14小時內超過人體總量的50%,且吸131碘高峰提前出現,均可診斷甲亢。

3.血清中T3和T4含量的測定 甲亢時,血清T3可高于正常4倍左右,而T4僅為正常的2倍半,因此,T3測定對甲亢的診靳具有較高的敏感性。

10 治療方案

10.1 外科治療

甲狀腺大部切除術對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法,使90%一95%的病人獲得痊愈,手術死亡串低于1%。手術治療的缺點是有一定的并發癥和約4%一5%的病人術后甲亢復發,也有少數病人術后發生甲狀腺功能減退

手術治療指征為: ①繼發性甲亢或高功能腺瘤; ②中度以上的原發性甲亢; ③腺體較大,伴有壓迫癥狀,或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;④抗甲狀腺藥物或131I治療后復發者或堅持長期用藥有困難者。

此外,鑒于甲亢對妊娠可造成不良影響(流產早產等),而妊娠又可能加重甲亢,因此,妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者,仍應考慮手術治療。 手術禁忌證為:①青少年患者;②癥狀較輕者;③老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。

10.1.1 術前準備

為了避免甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下進行手術的危險,術前應采取充分而完善的準備以保證手術順利進行和預防術后并發癥的發生。

1.一般準備 對精神過度緊張或失眠者可適當應用鎮靜和安眠藥以消除病人的恐懼心情。心率過快者,可口服利血平O.25mg或普萘洛爾(心得安)10mg,每日3次。發生心力衰竭者,應予以洋地黃制劑。

2.術前檢查 除全面體格檢查和必要的化驗檢查外,還應包括:①頸部透視攝片,了解有無氣管受壓或移位;②詳細檢查心臟有無擴大、雜音或心律不齊等,并作心電圖檢查;③喉鏡檢查,確定聲帶功能;④測定基礎代謝率,了解甲亢程度,選擇手術時機。

3.藥物準備 是術前用于降低基礎代謝率的重要環節。有兩種方法:①可先用硫脲類藥物,通過降低甲狀腺素的合成,并抑制體內淋巴細胞產生自身抗體從而控制因甲狀腺素升高引起的甲亢癥狀,待甲亢癥狀得到基本控制后,即改服1—2周的碘劑,再進行手術。由于硫脲類藥物甲基或丙基硫氧嘧啶,或甲巰咪唑(他巴唑)、卡比馬唑(甲亢平)等能使甲狀腺腫大和動脈性充血,手術時極易發生出血,增加了手術的困難和危險,因此,服用硫脲類藥物后必須加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬,血管數減少后手術。②也可開始即用碘劑,2—3周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩定,睡眠良好,體重增加,脈率<90次/分以下,基礎代謝率<+20%),便可進行手術。但少數病人,服用碘劑2周后,癥狀減輕不明顯,此時,可在繼續服用碘劑的同時,加用硫氧嘧啶類藥物,直至癥狀基本控制,停用硫氧嘧啶類藥物后,繼續單獨服用碘劑1—2周,再進行手術。

需要說明:碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶,減少甲狀腺球蛋白分解,從而抑制甲狀腺素的釋放,碘劑還能減少甲狀腺的血流量,使腺體充血減少,因而縮小變硬。常用的碘劑是復方碘化鉀溶液,每日3次;第一日每次3滴,第二日每次4滴,以后逐日每次增加一滴,至每次16滴為止,然后維持此劑量。但由于碘劑只抑制甲狀腺素釋放,而不抑制其合成,因此,一旦停服碘劑后,貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解.甲亢癥狀可重新出現,甚至比原來更為嚴重,因此,凡不準備施行手術者,不要服用碘劑。

對于常規應用碘劑或合并應用堿氧嘧啶類藥物不能耐受或無效者,有主張單用普萘洛爾或與碘劑合用作術前準備。普萘洛爾是一種腎上腺素能β受體阻滯劑,能控制甲亢的癥狀,縮短術前準備的時間,且用藥后不引起腺體充血,有利于手術操作,對硫脲類藥物效果不好或反應嚴重者可改用此藥。普萘洛爾因能選擇性地阻斷各種靶器官組織上的β受體對兒茶酚胺的敏感性,抑制腎上腺素的效應而改善甲亢的癥狀。劑量為每6小時口服給藥1次,每次20--60mg,一般4-7日后脈率降至正常水平時,便可施行手術。由于普萘洛爾在體內的有效半衰期不到8小時,所以最末一次口服普萘洛爾要在術前l一2小時;術后繼續口服普萘洛爾4—7日。此外,術前不用阿托品,以免引起心動過速。

10.1.2 手術和手術后注意事項

1.麻醉 一般可用頸叢神經阻滯效果良好,可了解病人發音情況,避免損傷喉返神經。但巨大胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管,或精神異常緊張的甲亢病人,仍應選用氣管內麻醉,以保證呼吸道通暢和手術的順利進行。

2.手術應輕柔、細致,認真止血、注意保護甲狀旁腺和喉返神經。還應注意: (1)充分暴露甲狀腺腺體。應緊貼甲狀腺上極結扎、切斷甲狀腺上動靜脈,以避免損傷喉上神經;如要結扎甲狀腺下動脈,則要盡量離開腺體背面,靠近頸總動脈結扎其主干,以避免損傷喉返神經。 (2)切除腺體數量,應根據腺體大小或甲亢程度決定。通常需切除腺體的80%~90%,并同時切除峽部;每側殘留腺體以如成人拇指末節大小為恰當(約3-4g)。腺體切除過少容易引起復發,過多又易發生甲狀腺功能低下(粘液水腫)。必須保存兩葉腺體背面部分,以免損傷喉返神經和甲狀旁腺。 (3)嚴格止血。對較大血管(如甲狀腺上動靜脈,甲狀腺中、下靜脈),應分別采用雙重結扎,防止滑脫出血。手術野應常規放置橡皮片引流24—48小時,并隨時觀察和及時引流切口內的積血,預防積血壓迫氣管,引起窒息

3.術后觀察和護理 術后當日應密切注意病人呼吸、體溫脈搏、血壓的變化;預防甲亢危象發生。如脈率過快,可使用利血平肌注。病人采用半臥位,以利呼吸和引流切口內積血:幫助病人及時排出痰液,保持呼吸道通暢。此外病人術后要繼續服用復方碘化鉀溶液,每日3次.每次10滴,共1周左右;或由每日3次,每次16滴開始,逐日每次減少1滴。

10.1.3 手術的主要并發癥

1.術后呼吸困難和窒息 多發生在術后48小時內,是術后最危急的并發癥。常見原因為:①切口內出血壓迫氣管,因手術時止血(特別是腺體斷面止血)不完善,或血管結扎線滑脫所引起。②喉頭水腫,主要是手術創傷所致.也可因氣管插管引起。③氣管塌陷.是氣管壁長期受腫大甲狀藤壓迫,發生軟化,切除甲狀腺體的大部分后軟化的氣管壁失去支撐的結果。后兩種情況的病人,由于氣道堵塞可出現鳴及急性呼吸道阻。 臨床表現為進行性呼吸困難、煩躁、發紺.甚至發生窒息。如還有頸部腫脹,切口滲出鮮血時,多為切口內出血所引起者。發現上述情況時,必須立即行床旁搶救,及時剪開縫線,敞開切口,迅速除去血腫;如此時病人呼吸仍無改善,則應立即施行氣管切開;情況好轉后,再送手術室作進一步的枚壹、止血和其他處理。因此,術后應常規地在病人床旁放置無菌氣管切開包和手套,以備急用。

2.喉返神經損傷 發生率約0.5%。大多數是因手術處理甲狀腺下極時,不慎將喉返神經切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時性損傷所致。少數也可由血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉而發生。損傷的后果與損傷的性質(永久性或暫時性)和范圍(單側或雙側)密切相關。喉返神經含支配聲帶的運動神經纖維.一側喉返神經損傷,大都引起聲嘶,術后雖可由健側聲帶代償性地向患側過度內收而恢復發音,但喉鏡檢查顯示患側聲帶依然不能內收,因此不能恢復其原有的音色。雙側喉返神經損傷,視其損傷全支、前支抑或后支等不同的平面,可導致失音或嚴重的呼吸困難,甚至窒息,需立即作氣管切開。由于手術切斷、縫扎、挫夾、牽拉等直接損傷喉返神經者,術中立即出現癥狀。而因血腫壓迫、瘢痕組織牽拉等所致者,則可在術后數日才出現癥狀。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷,挫夾、牽拉、血腫壓迫所致則多為暫時性,經理療等及時處理后,一般可能在3~6個月內逐漸恢復。

3.喉上神經損傷 多發生于處理甲狀腺上極時,離腺體太遠,分離不仔細和將神經與周圍組織一同大束結扎所引起。喉上神經分內(感覺)、外(運動)兩支。若損傷外支會使環甲肌癱瘓,引起聲帶松弛、音調降低。內支損傷,則喉部粘膜感覺喪失,進食特別是飲水時,容易誤咽發生嗆咳。一般經理療后可自行恢復。

4.手足抽搐 因手術時誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致,血鈣濃度下降至2.0mmol/L以下,嚴重者可降至1.0—1.5 mmol/L(正常為2.25—2.75mmol/L),神經肌肉應激性顯著增高,多在術后l一3天出現手足抽搐。多數病人只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感,經過2—3周后,未受損傷的甲狀旁腺增生肥大,起到代償作用,癥狀便可消失。嚴重者可出現面肌和手足伴有疼痛感覺的持續性痙攣,每天發作多收.每次持續10~20分鐘或更長,嚴重者可發生喉和膈肌痙攣,引起窒息死亡。若切除甲狀腺時,注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標本時要立即仔細檢查其背面甲狀旁腺有無誤切,發現時設法移植胸鎖乳突肌中等,均是避免此并發癥發生的關鍵。

發生手足抽搐后,應限制肉類、乳品和蛋類等食品(因含磷較高,影響鈣的吸收)。抽搐發作時,立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣氯化鈣10~20ml。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2—4g,每日3次;癥狀較重或長期不能恢復者,可加服維生素D3,每日5萬一10萬U,以促進鈣在腸道內的吸收。口服雙氧速甾醇(雙氫速變固醇)(DT10)油劑能明顯提高血中鈣含量,降低神經肌肉的應激性。還可用同種異體帶血管的甲狀腺-甲狀旁腺移植。

5.甲狀腺危象 是甲亢的嚴重合并癥。臨床觀察發現:危象發生與術前準備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術應激有關。根據危象時病人主要表現為:高熱(>39℃)、脈快( 120次/分)同時合并神經、循環及消化系統嚴重功能紊亂如煩躁、譫妄大汗嘔吐水瀉等反映出,本病是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發性腎上腺素能興奮現象。若不及時處理,可迅速發展至昏迷虛脫休克甚至死亡,死亡率約20%一30%。治療包括: (1)腎上腺素能阻滯劑:可選用利血平1-2mg肌注或胍乙啶10~20mg口服。前者用藥4—8小時后危象可有所減輕;后者在12小時后起效。還可用普萘洛爾5mg加5%一10%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注以降低周圍組織對腎上腺素的反應。 (2)碘劑:口服復方碘化鉀溶液,首次為3-5ml,或緊急時用10%碘化鈉5—10m1加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注,以降低血液中甲狀腺素水平。 (3)氫化可的松:每日200-400mg,分次靜脈滴注,以拮抗過多甲狀腺素的反應。 (4)鎮靜劑:常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠合劑n號半量,肌肉注射6—8小時 (5)降溫:用退熱劑、冬眠藥物和物理降溫等綜合方法,保持病人體溫在37℃左右。 (6)靜脈輸入大量葡萄糖溶液補充能量,吸氧,以減輕組織的缺氧。 (7)有心力衰竭者,加用洋地黃制劑。

10.2 131I治療甲狀腺功能亢進

10.2.1 適應癥

內、外科治療無效,或有手術禁忌的甲狀腺功能亢進(甲亢)患者。

10.2.2 示蹤劑

131I-碘化鈉溶液,口服。

10.2.3 方法及內容

1.按甲狀腺攝碘率操作,準確測定攝131I 率。

2.作甲狀腺顯像,結合超聲CT觸診,估測甲狀腺重量(g)。

3.按下式計算投入放射核素劑量:

(每克組織期望量取決于甲狀腺重量:2.22MBq / ( 60μCi ) / g  甲狀腺<30g;2.59MBq ( 70μCi ) / g  甲狀腺31~70g;2.96MBq ( 80μCi ) / g  甲狀腺>71g。)

10.2.4 注意事項

1.孕期、哺乳期、兒童及少年不宜用核素治療。

2.注意患者排泄物處理。

3.服藥后注意測定甲狀腺內放射性有效半衰期,短于5d者需補服治療劑。

11 特別提示

1、禁食乳制品至少3個月。禁用咖啡、茶、尼古丁和刺激性飲料食品。

2、甲亢患者可常吃花生蘇子等具有抑制甲狀腺素合成的食物。火盛者可用西瓜菜豆芹菜金針菜等涼性食物。陰虛者可用有滋陰功能的食物,如木耳桑椹甲魚、鴨等。脾虛者可用健脾止瀉的食物,如山藥芡實蘋果大棗芥菜等。

3、多吃含鉀高的食物,也應食用富含鈣和磷的食物。

4、患者除要忌用含碘高的食物外,飲食中還要忌溫熱、辛燥的食物,如辣椒桂皮生姜羊肉等。

5、限制食物纖維,應少吃糠麩、卷心菜、蘋果、胡蘿卜等含食物纖維多的食物。甲亢患者常伴有排便次數增多或腹瀉的癥狀。

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  • 評論總管
    2018/10/22 11:16:34 | #0
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