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甲狀腺次全切除術

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1 拼音

jiǎ zhuàng xiàn cì quán qiē chú shù

2 英文參考

subtotal thyroidectomy

3 手術名稱

甲狀腺次全切除術

4 甲狀腺次全切除術的別名

甲狀腺大部切除術

5 分類

普通外科/頸部手術/甲狀腺手術

6 ICD編碼

06.3901

7 概述

甲狀腺由左右兩個側葉及連接兩葉間的峽部組成。正常甲狀腺的位置多從第5頸椎至第1胸椎水平間。

在青少年期甲狀腺自峽部有向上伸出的錐狀葉,以后隨年齡而逐漸退化

甲狀腺的腺體表面有結締組織被膜,稱為甲狀腺外膜或包膜,與腺體緊密相連,并發出纖維伸入腺體內將腺體分隔為小葉。在包膜之外有由頸部固有筋膜稱假包膜。在此兩層膜組織之間的蜂窩組織為解剖面易于分離,而在甲狀腺真包膜內有靜脈叢。

甲狀腺的毗鄰組織較多。覆蓋在甲狀腺淺面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌。甲狀腺的內側面與后方有氣管食管、喉返神經、喉上神經外支,甲狀旁腺相鄰。甲狀腺的后外側為頸血管鞘(圖1.1.6.1-0-1)。

甲狀腺的血液供應很豐富。每側有兩條動脈和3條靜脈。甲狀腺上動脈起自頸外動脈。甲狀腺上動脈下行至甲狀腺上極即分為前后兩支,前支和對側動脈吻合,后支和甲狀腺下動脈的分支相交通。該動脈在行程中與喉外神經平行并位于它的淺面。腺體上端位置太高時亦可鄰近喉內神經。

甲狀腺下動脈起自甲狀頸干,在頸動脈和喉靜脈后方向上進入椎前筋膜后即有分支,喉返神經可在動脈的分支之間通過。甲狀腺下動脈的分支供應甲狀腺的下極

甲狀腺最下動脈起自主動脈弓或頭臂干,沿氣管前上行,進入甲狀腺峽部。此外供應食管和氣管的小動脈均有分支至甲狀腺。

甲狀腺實質內的靜脈叢匯流成的上、中、下3支靜脈干。①甲狀腺上靜脈自腺體上端發出,經過甲狀腺上方和側面越過肩胛舌骨肌和頸總動脈,注入頸內靜脈或甲狀腺上靜脈與甲狀腺上動脈有伴行的部分。②甲狀腺中靜脈位于腺體側面的中、下1/3交界處,跨過頸總動脈的前面注入頸內靜脈,無伴行的動脈。在甲狀腺手術中分離腺體側面時應注意避免撕裂此靜脈。靜脈損傷后,不但出血難于制止,而且有空氣進入頸內靜脈的危險。③甲狀腺下靜脈起于甲狀腺下緣,由峽部發出,經氣管前面匯入頭臂靜脈。在兩側的甲狀腺下靜脈之間,有豐富的吻合支在氣管前面則形成靜脈叢(圖1.1.6.1-0-2)。

甲狀腺上動脈的后支有小動脈供應上極的甲狀旁腺。下極的甲狀旁腺的位置可在其假包膜之間,甲狀腺實質內或在筋膜外,其血液供應多來自甲狀腺下動脈的最下方的分支(圖1.1.6.1-0-3)。

甲狀腺的淋巴回流徑路是經峽部上緣的淋巴管,匯入環甲膜前的喉前淋巴結。經腺體側葉上極的淋巴管沿甲狀腺上動、靜脈匯入頸總動脈分叉處的頸深淋巴結。甲狀腺的淋巴管向下匯入氣管前淋巴結和沿喉返神經的小淋巴結群(圖1.1.6.1-0-4)。

近鄰甲狀腺的神經主要是喉返神經。它經由右側迷走神經鎖骨下動脈前發出右側喉返神經,繞過動脈沿氣管食管溝上行,在甲狀腺右葉后方于近甲狀軟骨下角的后方進入咽喉部。

右側迷走神經在跨過主動脈處發出右側喉返神經,在主動脈下方繞行向上,在環甲狀節附近處進入咽喉部。兩側的喉返神經在近甲狀腺下極處與甲狀腺下動脈交叉。

右側喉返神經走行的位置約有1/3在甲狀腺下動脈的前面。左側喉返神經則多在甲狀腺下動脈的后方(圖1.1.6.1-0-5)。

甲狀腺次全切除術手術相關解剖見圖1.1.6.1-1~1.1.6.1-3。

8 適應癥

甲狀腺次全切除術適用于:

1.單純性甲狀腺腫壓迫氣管、食管、喉返神經或頸部大靜脈而引起臨床癥狀者,X線檢查發現氣管已變形或移位,喉鏡檢查有聲帶麻痹現象者。

2.巨大的單純性甲狀腺腫影響病人參加生產勞動者。

3.青春期后單純性甲狀腺腫明顯增大。

4.結節性甲狀腺腫伴有甲狀腺功能亢進癥或有惡性變的可能(4%~7%)者。

5.甲狀腺囊腫,繼續長大,壓迫氣管引起呼吸困難,有囊內出血,體積明顯增大,引起急性氣管壓迫,難與腺瘤鑒別,不能排除癌性變者。

6.較嚴重的甲狀腺功能亢進癥其基礎代謝率在+30%以上,經抗甲狀腺藥物治療一年左右無明顯療效者。

7.結節性甲狀腺腫繼發甲狀腺功能亢進癥,或有惡性變的可能,手術治療的效果優于抗甲狀腺藥物和放射性131碘治療。

并發心功能紊亂的甲狀腺功能亢進癥者,宜施行手術治療。

9 禁忌癥

1.青少年甲狀腺功能亢進癥的病人手術治療的復發率高。青春期后,抗甲狀腺藥物治療不能控制癥狀者,才考慮施行手術治療。

2.伴有其他嚴重疾病的病例。

3.手術后復發的病例慎用手術治療。

4.青年人患彌漫性單純性甲狀腺腫,常與青春期甲狀腺素需要量激增有關,應服用藥物或觀察機體自身內分泌調節平衡,一般不適宜手術治療。

5.甲狀腺功能亢進能導致流產胎兒宮內死亡和妊娠中毒癥,而妊娠又可能使甲狀腺功能亢進病情加重。手術治療宜在妊娠早期(前4~5個月)施行,在妊娠后期,需待分娩后再行手術。

10 術前準備

1.有單純性甲狀腺腫或甲狀腺功能亢進癥的病人,在術前應測定基礎代謝率。有中度和重度代謝率增高者需先用藥物控制,使術前代謝率趨于正常。

2.行頸部前后位和側位的X線攝片檢查,了解氣管和食管的位置,有胸骨后甲狀腺腫時,需確定胸骨后甲狀腺腫累及的范圍。有氣管壁軟化的病人,可用X線檢查,觀察當氣管內有明顯的壓力差改變時氣管腔的變化,能預測甲狀腺切除后氣管塌陷的可能性。手術中和術后應有氣管切開的準備,有助于預防發生窒息

3.喉鏡檢查如發現一側的聲帶有麻痹現象,手術時應注意保護另一側的喉返神經。

4.測定電解質,尤其是血中鈣和磷的含量。

5.做心功能檢查。

6.單純性甲狀腺腫的病例,術前服用盧戈碘溶液,每日3次,每次10滴以減輕甲狀腺充血

甲狀腺功能亢進癥的病人有精神緊張、不安和失眠者,需用鎮靜劑(溴化物、苯巴比妥等)。有心力衰竭、心房纖顫,應先做內科治療,服洋地黃心得安等藥物。

對確定實施手術的病人,應口服碘劑10~14d,待心率降至100次/min以下,甲狀腺腫有縮小趨勢,血管雜音減弱,循環系統及全身情況好轉時,再抓緊時機完成手術治療。否則,反復應用碘劑將增加手術的難度和風險

7.甲狀腺功能亢進病情嚴重,可先服用丙基硫氧嘧嘧啶等硫脲類藥物,待基礎代謝率接近正常,再繼續服用碘劑2~3周后施行手術。

11 麻醉和體位

腫瘤或腺體體積較小,無氣管受壓者,可選用頸叢神經阻滯麻醉。甲狀腺功能亢進伴有氣管嚴重受壓的病人,為保持術中呼吸道通暢和充分給氧,采用氣管內插管乙醚麻醉比較安全。

甲狀腺腺瘤發展至胸骨后的病人,應采用氣管內插管全麻。病史較長,甲狀腺腺瘤較大,可能有氣管軟化癥,應有術中或術后氣管切開的準備。

做頸部淺表層皮神經麻醉時,可在兩側胸鎖乳突肌的前緣中央注入0.5%~1%普魯卡因10~20ml,最后在切口線處行皮下浸潤麻醉稍加按摩使藥液彌散麻醉同側頸部、枕部皮膚肌肉、血管及甲狀腺。

行頸叢神經阻滯麻醉時,將麻醉藥液注射于頸淺叢和頸深叢的神經即產生暫時性的局部麻醉作用

由于頸前軟組織的神經末梢分支經胸鎖乳突肌的后緣穿出至皮下,應在胸鎖乳突肌筋膜后的頸淺神經叢分布區做扇形浸潤。用藥劑量,在皮下和筋膜下注射量約15ml。深部注射的量不超過30ml,兩側阻滯的麻醉溶液總量為100ml。常用的麻醉藥為1%~2%普魯卡因,0.5%~1%利多卡因,有時可加用0.1%~0.15%地卡因

頸深神經麻醉的注射點選在下列3處:①乳突下1橫指,下頜角水平,第2頸椎橫突處;②第6頸椎橫突水平;③甲狀軟骨上緣水平,第3~4頸椎橫突處,介于第1和第2穿刺點之間的位置。

上述每一穿刺點先使用7號針垂直刺入1~3cm直至橫突,不能將針刺入兩橫突之間或在橫突之前,以免刺破頸動脈、硬腦膜。用1%普魯卡因,不致發生膈神經或迷走神經麻痹。穿刺時,應防止針尖誤入血管或蛛網膜下腔,或刺入食管或氣管,回吸無血或腦脊液時方可注入麻醉藥液。由于大血管壁均有豐富的交感神經纖維分布,尤其是甲狀腺上動脈處手術、刺激會引起明顯的疼痛。因此在甲狀腺上極鄰近及動脈周圍進行操作時需加用局麻藥液5~10ml做浸潤以達到滿意的止痛效果。

病人取仰臥位,肩下墊枕,頭部后仰,兩側放置沙袋固定。手術后做15°~30°傾斜,使頭部及胸部抬高。下肢亦輕度抬高5°~10°以避免下肢充血和人體下滑(圖1.1.6.1-4)。

12 手術步驟

1.在胸骨切跡上2橫指,順皮紋方向做領式橫切口,兩端達胸鎖乳突肌外側緣(圖1.1.6.1-5)。

2.切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層,牽起切口上、下緣,在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面間分離皮瓣,上至甲狀軟骨上緣,下至胸骨切跡,充分顯露頸深筋膜外層(圖1.1.6.1-6)。

3.沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜,分離兩側胸鎖乳突肌與深面的舌骨下肌的疏松間隙(圖1.1.6.1-7)。

4.經胸鎖乳突肌和胸骨甲狀肌外界之間的分離層向上、下擴大分離范圍至側葉上下極平面(圖1.1.6.1-8)。

5.縫扎頸前靜脈上下端各1針(圖1.1.6.1-9)。

6.提起正中線兩側的筋膜,切開頸白線,直達甲狀腺包膜,沿正中線剪開,上至甲狀軟骨,下達胸骨切跡(圖1.1.6.1-10)。

7.可用手指或血管鉗分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣,勿損傷甲狀腺包膜下靜脈叢(圖1.1.6.1-11)。

8.在胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌中上1/3處置2把有齒血管鉗后再切斷該肌(圖1.1.6.1-12)。

9.將肌肉向上、下牽開,顯露出甲狀腺側葉(圖1.1.6.1-13)。

10.甲狀腺中靜脈經腺體之外側緣匯流入頸內靜脈,它和所有引流甲狀腺的靜脈相同,其壁甚薄,容易撕破,在側葉外緣用剝離子分離甲狀腺中靜脈比較安全,而用手指盲目地分離甲狀腺側葉容易使中靜脈壁撕裂。甲狀腺中靜脈在直視下結扎、切斷。將腺葉向內側提起,整個腺葉即可游離(圖1.1.6.1-14)。

11.沿外側緣向上游離甲狀腺上極,清楚地分離出上極的動、靜脈。術者以左手示指抵住甲狀軟骨的后角,用彎血管鉗緊貼甲狀腺實質經內側繞過血管,以避免累及喉上神經外支。血管鉗的尖端頂住左手示指漸漸分離后,向外穿出,經血管鉗穿通處引出2根較粗的游離不吸收線。在甲狀腺上動、靜脈上、下方各結扎1道(圖1.1.6.1-15)。

12.在血管近端再置1把止血鉗,在血管鉗與遠端結扎線之間切斷上極血管。必須在結扎牢固后再撤去血管鉗。上極血管離斷處應盡量靠近甲狀腺,可避免損傷喉上神經外支。遇上極血管難以分離,切斷包膜層間的上極血管分支,小心游離上極,也可避免損傷神經(圖1.1.6.1-16)。

13.將甲狀腺上極向內上牽開,顯露甲狀腺下極和甲狀腺下靜脈。甲狀腺下靜脈常分3或4支匯入無名靜脈,這些靜脈均應分別結扎。大塊結扎有滑脫的危險。當下極位置較深,在分離甲狀腺時應避免損傷無名靜脈,將甲狀腺進一步牽向內上方,在甲狀腺中部偏下處做純性分離即可顯露甲狀腺下動脈。該動脈在頸動脈鞘下橫過于甲狀腺后面中點,并在喉返神經前方進入甲狀腺。喉返神經的位置常有變異。左側喉返神經的位置較右側為恒定,且較靠近氣管。顯露喉返神經,這種操作本身就可引起暫時性的麻痹,所以要借捫摸或辨認其相應的解剖關系察明其行程。如腺體巨大,粘連較多,可在甲狀腺的背面結扎甲狀腺下動脈主干,顯露喉返神經避免誤傷,也可在近包膜處切斷進入腺體的下動脈小分支,而不解剖甲狀腺下動脈和顯露喉返神經(圖1.1.6.1-17)。

14.將甲狀腺側葉向外后方牽開,顯露峽部。用血管鉗做鈍性解剖分離峽部和氣管前間隙,在峽部上緣穿出(圖1.1.6.1-18)。

15.在甲狀腺峽部后方,氣管前方置2把血管鉗,在其間將峽部切斷。有錐體葉時,應于分離后切除。切除峽部時,應注意氣管軟化,勿損傷氣管(圖1.1.6.1-19)。

16.將甲狀腺側葉牽向內側,顯露甲狀腺后面。在近環甲關節處保留腺體側葉后面下2/3的甲狀腺后包膜和腺體,僅留一小片遮蓋喉返神經及甲狀旁腺的組織(圖1.1.6.1-20)。

17.在預定切線上鉗夾一排蚊式血管鉗,在血管鉗遠端切斷腺組織,切除一側腺葉時最好向氣管方面傾斜,留下楔形創面,便于縫合。必要時可將其外側緣縫于遮蓋氣管的筋膜上(圖1.1.6.1-21)。

18.殘留的甲狀腺切面上的出血點均應結扎,將腺體的邊緣彼此縫合更可減少滲血(圖1.1.6.1-22)。

19.施行兩側甲狀腺次全切除術時,切除一側葉后,按相似方法做另一側葉切除術(圖1.1.6.1-23)。

20.甲狀腺切除后,以等滲鹽水沖洗切口。反復檢查甲狀腺主要血管斷端的結扎線是否牢固,有無明顯滲血,氣管前有無受壓情況。然后常規放置負壓吸引管引流殘腔。由頸前肌的外側引出,將頸下的枕墊去除使頸部肌肉減張(圖1.1.6.1-24)。

21.以1號線間斷縫合舌骨下肌(圖1.1.6.1-25)。

22.以“0”號線縫合頸前肌間的淺處(圖1.1.6.1-26)。

23.“0”號不吸收線縫合頸白線(圖1.1.6.1-27A),2-0號不吸收線縫合頸闊肌層和皮下及皮膚切口,針距不宜過密,一般為0.5~1cm(圖1.1.6.1-27B)。

13 術中注意要點

1.術中出血 常因術中解剖層次不清,血管結扎不準確,分離甲狀腺上極時,撕裂上、下動脈,引起嚴重出血;動脈的近端常即退縮,不易用血管鉗夾住止血。在甲狀腺上動脈出血時,應先墊小塊紗布,用手指壓迫出血處,再分離上極進行有效的止血。甲狀腺下動脈的撕裂,因大量出血使局部解剖結構難以辨認,盲目鉗夾易損傷喉返神經。術中應謹慎操作,細心止血,防止傷及此動脈。發生下極血管出血時需延長切口,用吸引器吸除積血,顯露主要結構,結扎甲狀頸干。

甲狀腺下靜脈干損傷引起術中嚴重的出血,且可發生空氣栓塞。應細心地解剖,發現較粗靜脈時,應在其近端雙重結扎,以避免這種危險。

功能亢進的甲狀腺體的血管豐富,組織比較脆弱,外、內層被膜間常有粘連,在游離和切除過程中,滲血往往較多。充分的術前準備口服碘劑能顯著地減少創面滲血。

手術中應該做到:①分清層次,操作輕巧,甲狀腺上動脈、靜脈應分別雙重結扎或結扎加縫扎以防滑脫。②殘余甲狀腺斷面的活動性出血應縫合結扎,創面和被膜要縫合嚴密。不留積血的殘腔(圖1.1.6.1-28)。③手術結束時,要再一次檢查線結及手術野。局麻病人可做咳嗽動作,全麻病人可通過氣管插管導管刺激氣管黏膜,誘發咳嗽反射或在清洗手術野時,以紗布輕拭創面,均可發現手術區有無出血,以便及時止血。④引流管易扭曲,縫合切口時,注意保持引流道通暢,以防創腔積血。⑤凡是甲狀腺切除的病人,均應警惕有并發出血、呼吸道梗塞和窒息。術后應常規準備無菌器械和氣管切開包,置于床邊,以備急需時拆除縫線清除積血和止血。

2.喉返神經損傷 多發在甲狀腺左右兩葉腺體背面。這一喉返神經自甲狀腺下動脈分支交叉處到環狀軟骨下緣平面入喉處。喉返神經分前支和后支,前支支配聲帶的內收肌,后支支配聲帶的外展肌。分支處的高低常有變異。損傷喉返神經的全支,使聲帶處于內收與外展之間。前支的損傷引起內收肌的癱瘓,使聲帶外展,后支的損傷引起外展肌的癱瘓,使聲帶內收。一側喉返神經的損傷,可在呼吸或發音時無明顯的臨床癥狀(后支損傷),但大都引起聲音嘶啞(全支或前支損傷)。兩側喉返神經的損傷,可造成嚴重的呼吸困難,甚至窒息(兩側后支損傷),兩側全支或前支損傷大都使病人失音

喉返神經麻痹往往是手術中被切斷、擠壓、挫傷強力牽拉所致,前兩種情況引起永久性神經麻痹。手術過程中應特別注意:分離腺體上、下極時均不要深及腺體背面的內側。處理甲狀腺下動脈時避免強力向內側牽拉甲狀腺。在甲狀腺殘面處止血時避免止血鉗深入腺質內或縫扎過深(圖1.1.6.1-29)。

一側喉返神經所引起的聲音嘶啞(聲帶外展)漸可由健側聲帶的代償功能(過度向患側內收)而有所補救。兩側后支損傷所引起的嚴重呼吸困難(兩側聲帶內收),多須施行氣管切開術。

清醒的病人在手術中解剖腺葉背面的內側時可反復檢聽病人的發音,有助于避免鉗夾或結扎切斷喉返神經。

3.空氣栓塞 分離甲狀腺時,不慎損傷頸前靜脈、甲狀腺中靜脈干和下靜脈干,均可引起空氣栓塞。如果聽到有吸吮聲,或病人出現恐懼胸痛、呼吸急促等癥狀,應即用手指或濕紗布壓住靜脈,同時用等滲鹽水充滿切口,并速將病人的軀干上部降低,再酌情封閉損傷的靜脈。有大量空氣吸入時,可試行右心穿刺,吸出空氣,盡可能搶救病人的生命

4.呼吸道阻塞 病程長的甲狀腺腫壓迫,引起的氣管移位或狹窄和軟化的氣管壁內陷可導致呼吸道阻塞。甲狀腺切除后,軟化的氣管壁裸露發生內陷,術前已感困難的病人,或經X線檢查證明氣管嚴重受壓,有軟化現象者,最好在氣管內麻醉下進行手術。腺體切除后將軟化的氣管壁用線固定在兩側胸鎖乳突肌上。在縫合切口前,拔除氣管導管后,如果發現呼吸道不通暢,則需行氣管切開術。

5.喉上神經損傷 喉上神經的外支(運動支)靠近甲狀脈上動脈,在上極較遠處分離甲狀腺上動脈和其伴行的靜脈時,將血管與周圍組織和喉上神經的外支一并結扎,致環甲肌癱瘓而致聲帶松弛、聲調降低。在甲狀軟骨上緣向上分離甲狀腺上極血管并做大塊結扎時,可損及喉上神經的內支(感覺支),致喉黏膜喪失感覺而失去喉部的反射性咳嗽功能引起咳嗆。

14 術后處理

甲狀腺次全切除術術后做如下處理:

1.全麻病人清醒后即可改為半臥位

2.術后24h內嚴密觀察有無創口出血和呼吸困難等癥狀。床邊常規放置氣管切開包,吸引器、給氧裝置。

術后創口內出血,敷料或引流管中的血量較多,呈鮮紅色,疑為創口內小動脈出血,應及時去除敷料并拆除部分皮膚縫線,在無菌條件下排出積血并結扎明顯的出血點。

3.因氣管軟化坍陷或喉返神經損傷導致聲帶麻痹發生窒息者應行緊急氣管切開術。術前應用普萘洛爾準備,易產生氣管痙攣。

4.甲狀腺功能亢進者,術后應繼續服用復方碘溶液,每日3次,每次10滴,可服5~7d,以防發生甲狀腺危象。在術后12~36h內病人出現高熱,心動過速,大汗譫妄甚至昏迷等甲狀腺危象時,可應用鎮靜劑(如哌替啶、巴比妥及冬眠藥物),及時給氧并采取降溫措施(如冰帽、冰袋、乙醇擦身)以及增加復方碘溶液口服量,每日4~6次,每次15滴,或加入葡萄糖液500ml,靜脈滴注。應用激素氫化可的松200~400mg或地塞米松10~20mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注,1或2次/d。亦可應用利血平、普萘洛爾等抗交感神經藥物。

5.手術后有甲狀旁腺功能減退手足搐搦癥,可口服葡萄糖酸酸酸鈣、維生素D雙氫速變固醇或靜脈給予氯化鈣,劑量以血清鈣水平趨于正常為準。

6.術后24~48h拔除引流條。術后4~5d拆除縫線。

15 并發癥

15.1 1.術后再出血

術后因血管結扎線滑脫或甲狀腺血運豐富,組織脆弱,術后劇烈咳嗽、咽下動作誘發腺體切斷面滲血,或結扎線與血凝塊脫落可致術后出血。一般在術后24~48h內發生,主要表現為局部迅速腫大,緊張,呼吸困難,甚至發生窒息。

甲狀腺切除術后如在頸深筋膜深面空間留有很小的殘腔,少量(<100ml)出血,即可壓迫氣管造成嚴重呼吸困難,甚至窒息死亡。因此在搶救時首先應解除氣管壓迫,恢復呼吸道通暢,其次是止血措施。

甲狀腺切除術后出血,起初為單純出血,尚無明顯的氣管受壓或呼吸困難表現,此時應根據引流的變化采取急救措施。一般甲狀腺大部切除術后引流的血液來自毛細血管滲血,術后2h的引流血量不應超過20~30ml,以后每經過2h引流血量依次減半,術后12~24h僅有少量血清滲出時,即可拔除引流條,若術后4~6h,引流血量多于100ml或術后短期內,突然急劇增多,并有頸部腫脹,則應立即在床邊拆除各層縫線,查明出血原因,并酌情敞開包腺,清創止血,更換引流條,重新縫合切口,繼續嚴密觀察。

出血量大,頸部腫脹加重,氣管逐漸受壓,出現典型的“三凹征”,因窒息而危及生命時的急救處理,為解除壓迫,給氧,以緩解缺氧狀態,呼吸穩定后清創止血。必要時行氣管插管或氣管切開術。

15.2 2.氣管內痰液阻塞

喉頭水腫,氣管軟化或萎陷,喉、氣管痙攣,病情危重者,吸痰效果不佳時,應施行緊急床邊氣管切開術。因甲狀腺已大部切除,氣管即在視野中,手術操作不困難。切開1~2個氣管軟骨環,用止血鉗撐開切口,痰液自然噴出,可很快解除呼吸困難。

徹底清除呼吸道分泌物,氣管套管要定時滴入抗生素霧化吸入,以防感染,若合并腦缺氧,應按常規治療,留置的氣管切開導管在病情穩定后1~2周拔除。

15.3 3.甲狀腺危象

在甲狀腺功能亢進癥病人,大多于術后12~36h內發生甲狀腺危象。臨床癥狀為高熱、脈搏快速而弱、不安、譫妄以至昏迷,常伴有嘔吐水瀉。如不積極治療,可導致迅速死亡。

首先給予鎮靜劑。靜脈連續滴注大量10%葡萄糖液,氧氣吸入。以減輕組織的缺氧情況。可用冰帽、冰袋、乙醇擦浴退熱。口服大量復方碘溶液,首次量60滴,以后每4~6小時30~40滴。緊急時,可將碘溶液(靜脈滴注用)2ml,加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注,在沒有靜脈滴注用的碘溶液時,亦可用碘化鈉1g做靜脈滴注。給予大劑量腎上腺皮質激素(氫化可的松或地塞米松),療效良好,肌注利血平每日2~4mg(分次)亦有療效。

15.4 4.術后手足搐搦

多因甲狀腺大部切除術時甲狀旁腺誤被切除或受挫傷,或甲狀旁腺的血液供給受累所致術后手足搐搦。嚴重持久的手足搐搦癥的發生率在1%以下。

臨床癥狀多在術后2~3d出現。輕者有面部或手足的強直感或麻木感,常伴有心前區重壓感。重者發生面肌及手足搐搦。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣,甚至窒息致死。在搐搦間歇期間,周圍神經和肌肉的刺激感應性增高,血中鈣含量多降低至1.996mmol/L以下,在嚴重病例至1.497mmol/L,血中磷含量則升高至1.937mmol/L或更多。同時,尿中鈣和磷的排出量都減少。

搐搦發作時,可靜脈注射10%葡萄糖酸酸酸鈣溶液。甲狀旁腺組織移植甲狀旁腺素無明確的療效。雙氫速變固醇對手足搐搦有治療作用。

輕度的甲狀旁腺損傷,手術后發生輕微的手足搐搦易于恢復,殘留的正常甲狀旁腺可逐漸肥大,起代償作用。

手術中為防止甲狀旁腺被切除,應注意:①切除甲狀腺腺體時,應保留腺體背面部分的完整性;②結扎甲狀腺下動脈的主干,使其供給甲狀旁腺的血液的分支與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支保持良好的側支循環;③切除的甲狀腺體應隨即做詳細檢查,如發現有甲狀旁腺在內,應即將腺體取出移植至肌層中。

15.5 5.切口感染

手術后3~4d,病人體溫升高,切口周圍紅腫、壓痛,是切口感染的征象。廣泛、深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困難,甚至延伸到縱隔。按感染的范圍和深淺,早期拆開切口的各層,并置入橡皮片做引流,同時應用大量抗生素,控制感染。

切口處有竇道形成,大多由于深處存留的線結,合并有輕度感染所致,或殘留腺體的部分組織發生壞死。如竇道較深,需切開以徹底清除線結和不健康的肉芽組織

嚴格地執行無菌操作,盡量應用較細的不吸收線,是防止切口感染和竇道形成的有效措施。

15.6 6.甲狀腺功能減退

因甲狀腺組織切除過多或殘留腺體的血液供應不足可導致甲狀腺功能減退。臨床癥狀為黏液水腫,毛發疏落。病人常感疲乏,性情淡漠,智力較遲鈍,性欲減退。基礎代謝率降低,需給予甲狀腺素做替代治療。

預防甲狀腺功能減退的措施主要有:①切除甲狀腺腺體時,須保留腺體背面5mm厚的腺體組織,使殘留部分約大如拇指末節;②結扎甲狀腺動脈時應保證殘留腺體術后有相應的血液供給。單純性甲狀腺腫因其腺組織的功能低下,在施行手術切除時,更應重視上述原因。

15.7 7.術后復發

甲狀腺大部切除后,甲狀腺腫的復發率在4%~6%。復發多見于手術后6~10年,且常為40歲以下的病人。造成復發的常見原因是腺葉切除不足、腺體殘留過多,未切除甲狀腺峽和錐體葉,甲狀腺下動脈未結扎等。因此,應正確掌握甲狀腺切除的范圍。對甲亢癥狀明顯的病人,結扎兩側的甲狀腺上、下動脈是預防術后復發的有效措施。對40歲以下的病人、妊娠或閉經期的婦女,術后服用碘劑能起一定的預防作用。

復發甲狀腺腫的再次手術易損傷喉返神經和甲狀旁腺,除有嚴重的壓迫癥狀如呼吸困難和頭頸部靜脈回流障礙者才考慮手術治療外,一般以服用抗甲狀腺藥物、放射性131碘治療為宜。

15.8 8.術后惡性眼球突出

原發性甲狀腺功能亢進癥的病人,手術切除大部腺體后,甲狀腺素的分泌減少,促使垂體前葉促甲狀腺激素的分泌逐漸增多,因而引起眼球脂肪和纖維組織的充血、水腫、增生,以致眼球突出加劇。由于視神經受到牽拉,逐漸發生視神經萎縮,又由于眼瞼不能正常地閉合,使角膜受損,發生潰瘍,進而造成失明

可先試予碘劑或甲狀腺制劑治療,應用促腎上腺皮質激素,口服潑尼松,在眼球后注射透明質酸酶等。戴眼罩以避免角膜的過度暴露,應用醋酸可的可的可的松滴眼、抗生素眼膏。對嚴重突眼的病人可施行雙側眼眶減壓術。

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開放分類:手術頸部手術普通外科手術甲狀腺手術
詞條甲狀腺次全切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2018/11/14 20:11:21 | #0
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