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甲狀旁腺切除術

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1 拼音

jiǎ zhuàng páng xiàn qiē chú shù

2 英文參考

parathyroidectomy

3 手術名稱

甲狀旁腺切除術

4 分類

普通外科/頸部手術/甲狀旁腺手術

5 ICD編碼

06.8101

6 甲狀旁腺相關解剖

甲狀旁腺是胚胎發育過程中的第2、第4鰓囊的內胚層背側上皮增生發育而成的。在遷移的過程中,第3鰓囊的衍生物發展成為位于甲狀腺背面下部的甲狀旁腺,第4鰓囊則演變為上方的甲狀旁腺。

甲狀旁腺是棕黃色,鮮栗色或紅色似大豆的扁圓形小體。每個甲狀旁腺的重量約35mg。貼附于甲狀腺側葉的后緣,多位于甲狀腺被膜之外,有時則在甲狀腺實質之中。甲狀旁腺一般有4個,每個都有其結締組織包膜。

甲狀旁腺的結締組織包膜很薄,此包膜向腺組織中伸入微細的纖維。使腺細胞排列成索狀或團狀。

細胞構成甲狀旁腺實質的主體,分泌甲狀旁腺素。多邊形嗜酸性細胞的生理功能尚未闡明。

甲狀旁腺內脂肪組織隨年齡增長而增加,至成年期脂肪細胞含量最多,可占腺體的50%。

甲狀旁腺的生理功能主要是分泌甲狀旁腺素(PTH)。PTH的生理作用是促進鈣離子進入細胞并激活細胞內腺苷環化酶,使三磷酸腺苷轉變為環磷酸腺苷(cAMP),使線粒體內鈣離子逸出,從而提高細胞漿內鈣離子濃度。cAMP、鈣離子激活蛋白激酶和胞膜上的鈣泵,增強破骨細胞的溶骨作用,增加骨和血中堿性磷酸酶活性,抑制近端腎小管對磷和鈣的重吸收,促進近端腎小管25(OH)D3羥化成為1,25(OH)2D3的過程,增進腸黏膜對鈣、磷、鎂的吸收

甲狀旁腺素和甲狀腺濾泡旁細胞分泌的降鈣素相拮抗,并受血漿鈣離子濃度的調節,以維持血鈣水平的相對穩定

一般情況下,上部的甲狀旁腺多位于甲狀腺兩側葉后面的中上1/3交界處,位置比較恒定。下部的兩個甲狀旁腺在胚胎發育過程中可隨胸腺向下移位,位置變異較大。常見位置是在甲狀腺下極的附近,甲狀腺下動脈的下部和食管的后面或沿氣管前方至上縱隔內。

甲狀旁腺的血液供應來自于甲狀腺上、下動脈間交通支延伸的小動脈支,亦可直接由甲狀腺上動脈或甲狀腺下動脈的分支供應甲狀旁腺的靜脈回流至甲狀腺中靜脈和甲狀腺下靜脈的靜脈叢。甲狀旁腺的神經來自血管叢周圍的交感神經纖維。甲狀旁腺的淋巴引流至氣管旁淋巴結和頸內靜脈的淋巴結鏈(圖1.1.7.1-0-1)。

甲狀旁腺位置的變異較大。上部的兩個甲狀旁腺腺體位于近甲狀腺下極(圖1.1.7.1-0-2A)。右上部甲狀旁腺在甲狀腺下動脈分支處,左下部甲狀旁腺包埋在甲狀腺較外側方的包膜內(圖1.1.7.1-0-2B)。上方的兩個甲狀旁腺在常見的位置之上,而下方的兩個甲狀旁腺在氣管的前方(圖1.1.7.1-0-2C)。右側的上、下有兩個甲狀旁腺,而左側的甲狀旁腺融合為一個較大的甲狀旁腺腺體(圖1.1.7.1-0-2D)。左側甲狀旁腺萎縮,兩側上、下部的甲狀旁腺的位置均有所改變(圖1.1.7.1-0-2E)。

下方的異位甲狀旁腺約1%位于頸血管鞘內,2%位于甲狀腺內,80%位于甲狀腺下極,距甲狀腺下動脈與喉返神經交界處2cm的范圍內,20%位于胸腺上極,1%位于主動脈弓下方。

上方的甲狀旁腺的異常位置多在甲狀腺后方(圖1.1.7.1-0-3)或后縱隔內(圖1.1.7.1-0-4)。

腺瘤樣或增生性病變的甲狀旁腺的位置,大多在食管上段的后方(43%),胸腺上方(>10%)或后方沿大血管處(2%),縱隔內(>10%)以及包含在甲狀腺內(13%)。

下部甲狀旁腺腺瘤可在頸動脈鞘內(圖1.1.7.1-0-5)。

7 適應癥

甲狀旁腺切除術適用于:

1.高鈣血癥,經B超核素掃描CT選擇性動脈造影術,選擇性頸靜脈插管采血測定PTH濃度,有陽性發現的病人。

2.原發性甲狀旁腺功能亢進癥,多數為腺瘤(80%左右),其次為甲狀旁腺增生,而甲狀旁腺癌僅占1%。病人有高鈣血癥綜合征消化系統泌尿系統肌肉骨骼系統的病癥如肋骨脊椎髖骨畸形,病理骨折或嚴重骨痛癥。

診斷為MEA-Ⅰ(Werner綜合征,包括胃泌素瘤垂體瘤并伴有甲狀旁腺腺瘤,胃腸道類癌)或MEA-Ⅱ(Sipple綜合征,包括嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌伴甲狀旁腺功能亢進癥)的病人。

根據甲狀旁腺功能測定和甲狀旁腺增生或腫瘤的定位診斷發現甲狀旁腺的直徑超過1~2cm。

3.慢性腎功能不全或腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進癥,需施行腎移植術的病人,應在腎移植術同時做甲狀旁腺次全切除術。其意義在于緩和在腎移植術后數月或數年內因甲狀旁腺功能亢進所致的高鈣血癥而威脅腎功能的恢復。

4.有纖維性囊性骨炎癥狀的病人,經實驗室檢查甲狀旁腺對其刺激因素反應過度,腺體由增生逐漸發展為腺瘤,表現為自主性分泌導致血鈣水平明顯增高者。

嚴重骨骼痛有進行性的纖維囊性骨炎,經內科治療后無好轉者,施行甲狀旁腺次全切除術后,上述癥狀可能有所緩解。

5.甲狀旁腺癌有頸淋巴結轉移尚無遠處轉移者。

8 禁忌癥

1.病情已發展到晚期,合并有腎功能衰竭。

2.甲狀旁腺癌已發生肺、肝、骨等遠處轉移者。

9 術前準備

1.做B超、CT檢查,明確甲狀旁腺腺瘤的位置。經皮穿刺鎖骨下動脈做甲狀腺下動脈造影術、上縱隔充氣造影或鉈-锝核素掃描和磁共振圖像(MRI)以檢查隱蔽在甲狀腺后面的甲狀旁腺。超聲波檢查難以發現時,可做經食道的內鏡超聲波甲狀旁腺定位檢查。超聲波通過放在傳感器周圍的水囊被傳至食管壁,在甲狀旁腺處表現為低聲波的病變。

2.處理高鈣血癥導致的心肌敏感性增高。有心律失常者應在術前做相應治療。調整體液失衡。適當應用皮質激素降低血鈣。有重癥高鈣血癥的病人需進行血液濾過

3.甲狀旁腺手術需要比較精細的血管鉗、剪、刀等以便于解剖腺體周圍纖細血管和其他組織。

10 麻醉和體位

比較簡單的腺瘤切除可采用頸叢麻醉。如需要全面探查的手術,應做氣管內麻醉。病人取仰臥位,肩下墊枕,頭部后仰,兩側放置沙袋固定。

11 手術步驟

1.手術切口同甲狀腺葉切除術(圖1.1.7.1-1)。

2.分離頸闊肌層下的皮瓣后,經中線切開頸白線,將舌骨下肌群向兩側牽開。如病人的頸部短而粗,可酌情將該肌橫斷,有利于更好地顯露甲狀腺及甲狀旁腺(圖1.1.7.1-2)。

3.先游離一側甲狀腺葉再酌情探查另一側腺體,結扎、切斷甲狀腺中靜脈(圖1.1.7.1-3)。

4.在甲狀腺葉的中部縫置粗不吸收線,將腺葉向內側牽引,即可開始探查甲狀旁腺(圖1.1.7.1-4)。

5.在探查過程中手術野應保持無血染并細心地解剖分離,使結構顯露清楚。可先從甲狀腺下動脈分支進入甲狀腺處。一般先探查甲狀腺右葉的背面,由于多數腺瘤發生在位于右側下部的甲狀旁腺,從甲狀腺下動脈分支處開始,甲狀旁腺常位于甲狀腺下極的后面,甲狀腺下動脈及喉返神經的前面。因為它緊貼著神經,所以顯露腺體之前最好先辨明此神經。有時甲狀旁腺埋藏于甲狀腺下極的組織中,有時則居于甲狀腺下動脈的附近,當向前內方牽引甲狀腺時,甲狀旁腺并不隨之移位(圖1.1.7.1-5)。

6.繼而探查右葉背面,近上極處及上極上方甲狀腺上動脈周圍。上方的甲狀旁腺比下方的位置較為恒定,尋找比較容易,通常都在環狀軟骨下緣平面處,甲狀腺體與其包膜之間,并靠近食管的后外側緣。將甲狀腺葉向前內方牽引時,如豌豆大小的棕黃色甲狀旁腺即顯露在眼前,如腺體比正常小,則功能亢進的甲狀旁腺腫瘤發生在其他甲狀旁腺內(圖1.1.7.1-6)。

7.最后再探查下極下方的前上縱隔,直至胸骨處。在后縱隔的異位甲狀旁腺組織可在這一區域的頸部結締組織和脂肪組織中找到小島樣甲狀旁腺組織,或可低達胸腔內而居于肺動脈與主動脈的溝內。探查時將手指探入后縱隔氣管兩側,可能摸到不正常的結節,如探及腫瘤即可將其游離,上提至頸部切口內,將其蒂部的血管結扎,其血液供應大多來自甲狀腺下動脈(圖1.1.7.1-7)。

8.于正常位置探查甲狀腺區域及后縱隔后。因為甲狀旁腺可以包埋于甲狀腺組織之中,手術者必須注意檢查頸部甲狀腺假包膜的外面及甲狀腺本身。探查這一部位時需將甲狀腺的假包膜(頸深筋膜的氣管前層)于甲狀腺下動脈的上方1cm處切開,手術者可用手指探入此層筋膜的后面,分別探查(圖1.1.7.1-8)。

9.異位的甲狀旁腺可存在于氣管食管溝內,上縱隔的前、后方,甲狀腺、胸腺組織中。術中準確識別異常甲狀腺十分重要。正常腺體重35~40mg,除去周圍脂肪,大小平均5×3×2mm,直徑約為5mm。質地柔軟有彈性可壓縮而光滑。異常的腺體可增大到5~80mm,重0.4~120g,外形較圓,較硬,色較黑,不能壓縮,周圍脂肪少或無。有時肉眼或鏡下均不易鑒別其為腺體增生或腺瘤。

發現腺瘤時應與甲狀腺的小囊腫,小腺瘤或腫大的淋巴結相鑒別。因此,術中應做病理切片檢查。

腺瘤自甲狀腺背面分離出來后,要仔細結扎并切斷血管蒂(圖1.1.7.1-9)。

10.因多發甲狀旁腺瘤行甲狀旁腺探查時,4個甲狀旁腺均腫大的病人宜施行甲狀旁腺次全切除術(即切除3個半甲狀旁腺)。多發內分泌瘤綜合征Ⅰ型病人,手術時若只發現1個增大的腺體,其余雖正常,亦應切除3個半腺體。因為其余的甲狀旁腺會繼續增大而使甲狀旁腺功能亢進癥復發。術中,應探查頸部雙側的全部4個甲狀旁腺,切除那些大小、質地、顏色和結構異常的腺體。肉眼觀察正常的腺體不取活檢也不切除。

甲狀旁腺次全切除的步驟是先切除最大的兩個甲狀旁腺,在其余的兩個甲狀旁腺中再切去血液供應較差的一個甲狀旁腺,最后將第4個甲狀旁腺做部分切除。保留在原位的甲狀旁腺實質重50~70mg。在甲狀旁腺殘端可置小金屬夾,以便在手術后隨訪(圖1.1.7.1-10)。

11.單純甲狀旁腺切除,未做甲狀腺切除者,可不放置引流,應用2-0號以下的細線縫合頸白線(圖1.1.7.1-11),間斷縫合頸闊肌瓣和皮膚(圖1.1.7.1-12)。

頸部敷料不宜過厚以免影響觀察頸部腫脹情況。

12 術中注意要點

甲狀旁腺功能亢進癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質的病變引起,手術方法各異。因此在術中一定要按順序和區域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速作冰凍切片,根據病理報告結果,采取相應術式。

手術中探查尋找病變的甲狀旁腺有時并不容易,既要熟悉旁腺的正常解剖部位,又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細耐心查找。如果在正常位置或頸部區域找不到病灶,必須探查前縱隔或胸腺。可由頸部切口胸骨柄上凹開始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺,最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難,可劈開上段胸骨,探查或切除胸腺。

全面探查后找不到腺瘤,應考慮甲狀旁腺可能位于甲狀腺腺體內。一側甲狀腺腺體明顯腫大,宜施行大部切除術,立即將切除的腺體做病理檢查,如果腺體的大小正常,須自上極至下極縱行切開腺體檢查切面。

手術中應檢查4個甲狀旁腺。80%的病人可找到4個腺體,6%有5個甲狀旁腺,而少于4個甲狀旁腺的病人占14%。單發或多發腺瘤或增生則只切除增大的腺體即可達到治愈目的。

在極少數情況下,所保留的甲狀旁腺的血液供應極差,留在原位可能失去活力,則應將其摘除并切成小塊組織,移植胸鎖乳突肌中。

在手術中如對甲狀旁腺的病變不能做組織學定性診斷時,做一側甲狀腺葉盲目性切除,常不能達到預期的效果。

甲狀旁腺癌與周圍組織有嚴重粘連時,應擴大手術范圍,切除受累的肌肉和清除鄰近氣管食管溝處的腫瘤組織。證實甲狀旁腺癌有頸部淋巴結轉移者,應酌情施行頸聯合根治術。

13 術后處理

甲狀旁腺切除術術后做如下處理:

1.病人取半臥位,應用止痛劑以減輕手術后的應激反應。不宜應用嗎啡藥物,以避免Oddi括約肌痙攣而引起膽道、胰腺疾病如急性胰腺炎等。

2.術后第1天應保持呼吸道通暢全麻時插管損傷可導致咽喉水腫,引起呼吸道阻塞。應做緊急氣管切開術的準備。

3.注意頸部創口內出血血腫壓迫氣管或頸靜脈引流。有進行性的血腫時,應及時拆開切口縫線,排除積血,探查出血處。

4.手術成功的病人,甲狀旁腺功能亢進的癥狀在手術后迅速好轉。病人常在手術后48h內有短期的甲狀旁腺功能降低的表現,表現為低鈣血癥和低鎂血癥。臨床上有口唇周圍麻木感和Chvostek和Trousseau征陽性體征。或有精神癥狀,應適當應用鎮靜劑。

5.甲狀旁腺腺瘤與增生癥經手術切除術后應做血清鈣、磷,尿鈣、磷的監測

術后6~12h血清鈣即下降。由于術后鈣、磷大量沉積于脫鈣的骨骼,血鈣可于術后1~3d降至正常水平以下。表現出口唇麻木、四肢抽搐等。可靜脈推注10%葡萄糖酸酸酸鈣10ml,每日2或3次。對應用毛地黃等藥物的病人,應用鈣劑時需有心電圖監測,以防止發生心律失常。充分輸液有助于防止鈣鹽沉淀在腎小管和腎實質中。血鈣、血磷多在術后1~2周內恢復正常。

骨型甲狀旁腺功能亢進者,術前低磷狀態可能進一步下降。

手術后尿鈣、磷迅速正常化。有輕度腎功能不全的病人于手術后骨骼病變可逐步恢復。已形成的結石須按泌尿科處理原則進行治療。

甲狀旁腺功能亢進病人有嚴重的纖維囊性骨炎,消化性潰瘍等胃腸道并發癥的病人應注意這種情況的進展。

施行根治性甲狀旁腺癌手術者,術后血鈣和甲狀旁腺素含量應降至正常,如在隨訪過程中上述檢查指標再次升高,多為腫瘤復發或轉移所致。如手術后上述指標無下降趨勢,證明有隱匿性轉移病變未被清除。

14 并發癥

1.術后再出血 術后因血管結扎線滑脫或甲狀腺血運豐富,組織脆弱,術后劇烈咳嗽、咽下動作誘發腺體切斷面滲血,或結扎線與血凝塊脫落可致術后出血。一般在術后24~48h內發生,主要表現為局部迅速腫大,緊張,呼吸困難,甚至發生窒息

出血量大,頸部腫脹加重,氣管逐漸受壓,出現典型的“三凹征”,因窒息而危及生命時的急救處理,為解除壓迫,給氧,以緩解缺氧狀態,呼吸穩定后清創止血。必要時行氣管插管或氣管切開術。

2.氣管內痰液阻塞,喉頭水腫,氣管軟化或萎陷,喉、氣管痙攣,病情危重者,吸痰效果不佳時,應施行緊急床邊氣管切開術。因甲狀腺已大部切除,氣管即在視野中,手術操作不困難。切開1~2個氣管軟骨環,用止血鉗撐開切口,痰液自然噴出,可很快解除呼吸困難。

術后手足搐搦:多因甲狀腺大部切除術時甲狀旁腺誤被切除或受挫傷,或甲狀旁腺的血液供給受累所致術后手足搐搦。嚴重持久的手足搐搦癥的發生率在1%以下。

臨床癥狀多在術后2~3d出現。輕者有面部或手足的強直感或麻木感,常伴有心前區重壓感。重者發生面肌及手足搐搦。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣,甚至窒息致死。在搐搦間歇期間,周圍神經和肌肉的刺激感應性增高,血中鈣含量多降低至1.996mmol/L以下,在嚴重病例至1.497mmol/L,血中磷含量則升高至1.937mmol/L或更多。

徹底清除呼吸道分泌物,氣管套管要定時滴入抗生素霧化吸入,以防感染,若合并腦缺氧,應按常規治療,留置的氣管切開導管在病情穩定后1~2周拔除。

搐搦發作時,可靜脈注射10%葡萄糖酸酸酸鈣溶液。甲狀旁腺組織移植和甲狀旁腺素無明確的療效。雙氫速變固醇對手足搐搦有治療作用。

輕度的甲狀旁腺損傷,手術后發生輕微的手足搐搦易于恢復,殘留的正常甲狀旁腺可逐漸肥大,起代償作用。

3.切口感染 手術后3~4d,病人體溫升高,切口周圍紅腫、壓痛,是切口感染的征象。廣泛、深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困難,甚至延伸到縱隔。按感染的范圍和深淺,早期拆開切口的各層,并置入橡皮片做引流,同時應用大量抗生素,控制感染。

切口處有竇道形成,大多由于深處存留的線結,合并有輕度感染所致,或殘留腺體的部分組織發生壞死。如竇道較深,需切開以徹底清除線結和不健康的肉芽組織

嚴格地執行無菌操作,盡量應用較細的不吸收線,是防止切口感染和竇道形成的有效措施。

喉返神經受損可導致發聲障礙。喉返神經損傷的原因多因對甲狀腺后、內側區解剖不熟悉,另一損傷的原因是處理甲狀腺下極血管時做大塊結扎。一側喉返神經損傷時由于影響環甲肌內收使聲帶處于中線旁位,聲音有改變。一側喉返神經和喉上神經損傷時聲帶處于中間位,導致聲音嘶啞和無力咳嗽。為明確手術后聲啞,是否都是手術損傷喉返神經所致,在手術前應做一次喉鏡檢查。

有的作者認為減少喉返神經損傷的措施,除必要時可不顯露喉返神經,避開神經可能隱藏的部位而避免損傷外,要避免牽拉、壓榨和剝除氣管食管溝的結締組織,對神經不需要做全程解剖,簡單的顯露一般不會損傷喉返神經。

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詞條甲狀旁腺切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2018/2/22 18:34:06 | #0
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