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甲狀旁腺功能低下癥

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1 概述

甲狀旁腺功能低下癥(hypoparathyroidism,簡稱甲旁減)是指甲狀旁腺激素PTH)分泌減少和(或)功能障礙的一種臨床綜合征

表現為神經肌肉興奮性增高、低鈣血癥、高磷血癥與血清PTH減少或不能測得。甲狀旁腺功能低下癥也可由于靶細胞甲狀旁腺激素(PTH)反應缺陷所致,稱為假性甲狀旁腺功能低下癥

甲狀旁腺功能低下癥在臨床上常見的主要有特發性甲旁減、繼發性甲旁減、低血鎂性甲旁減和新生兒甲旁減,其他少見的包括假性甲旁減、假-假性甲旁減、假性特發性甲旁減等。

飲食上應采用高鈣、低磷飲食,限制牛奶等乳制品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝入,盡量避免應用能加重低血鈣的藥物甲狀旁腺功能減退患者出現低鈣血癥手足抽搐時必須用靜脈注射鈣劑治療。如果甲狀旁腺功能低下癥患者血鈣低至2.0mmol/L,但無手足抽搐或只有輕微的神經-肌肉癥狀,可以只口服鈣劑,不必靜脈推注鈣劑。為避免維生素D中毒,應使用較小劑量維生素D。在使用維生素D及其衍生物時需注意其療效受多種因素的影響,在臨床處方時應予以注意。甲狀旁腺功能低下癥患者如經治療后血鈣已有升高,但仍有神經應激性增高,則應考慮到低鎂血癥的可能性,及時測定血鎂。術后甲狀旁腺功能低下癥如同時伴有甲狀腺功能減退,應補充甲狀腺激素。如伴有腎上腺皮質功能減退,應及時補充皮質醇,但需注意的是皮質醇與維生素D有明顯的拮抗作用,并可增加尿鈣排泄、減少腸鈣的吸收,加重低鈣血癥,因此如使用皮質醇需及時調整維生素D和鈣劑的劑量。在大劑量應用維生素D的患者應慎用或不用鋁劑。

甲狀旁腺功能低下癥患者遇有下列情況,提示病情嚴重:長期及重度的低血鈣,反射消失,反復抽搐,有視盤水腫顱內壓增高白內障形成及顱內多發性鈣化灶。Q-T間期明顯延長(由于ST段延長及QRS時間輕度縮短)。孕婦甲旁減若控制不佳,胎兒可因長期低血鈣,而導致繼發性甲旁亢及新生兒嚴重脫鈣,雖然新生兒繼發性甲旁亢是短暫的,但可并發骨折而死亡。

甲狀旁腺功能低下癥用內科保守治療,預后一般良好。但必須防范治療造成的高血鈣、高尿鈣、心律失常腎結石形成。

2 疾病名稱

甲狀旁腺功能低下癥

3 英文名稱

hypoparathyroidism

4 甲狀旁腺功能低下癥的別名

甲旁減;甲狀旁腺功能減退癥;甲狀旁腺功能減退;甲狀旁腺機能低下癥甲狀旁腺機能減退

5 分類

內分泌科 > 甲狀旁腺疾病和鈣磷代謝疾病

6 ICD

E20.8

7 流行病學

特發性甲旁減的患病率約為0.72(0.55~0.88)/10萬,假性甲旁減的患病率約為0.34(0.26~0.42)/10萬,而繼發于甲狀腺手術后的繼發性甲旁減的發病率約為0%~29%。

8 甲狀旁腺功能低下癥的病因

8.1 甲狀旁腺激素(PTH)分泌不足

8.1.1 (1)外科性甲旁減

任何頸部手術,包括甲狀腺、甲狀旁腺或頸部惡性腫瘤切除術,均可由于甲狀旁腺被切除、損傷或血供障礙,致使甲狀旁腺激素(PTH)的生成不足而引起術后甲旁減,其發生率視手術的范圍、時間及外科醫生的技術經驗而有差異。大多為暫時性甲旁減,于術后數天至數周甚至數月發病。術后永久性的甲旁減少見,多數報道為<1%,個別報道較高,文獻中最高的一組達33%。甲狀旁腺增生切除過多或再次頸部手術者,術后發生永久性甲旁減的危險性較高。甲旁減偶可發生于用放射性131I治療甲亢后,但極罕見于甲狀腺癌治療后,而且僅發生于甲狀旁腺位子甲狀腺組織內的患者,因為131I放射的β射線的射程僅有2mm。甲旁減多于放射治療5~18個月后發病。

8.1.2 (2)特發性甲旁減

特發性甲狀旁腺功能低下癥按發病方式可分家族性和散發性,按發病年齡有早發性和遲發性者,其中以散發性遲發性的多見。腺體破壞的原因尚不清楚,多數病人只有甲狀旁腺萎縮,少數病人伴有自身免疫性多腺性內分泌病。早發型患者多屬家族性的,遺傳方式尚不明了,多數認為屬常染色體隱性遺傳組織學上顯示甲狀旁腺萎縮,并被脂肪組織所取代;部分患者可測得抗甲狀旁腺表面抗原決定簇自身抗體,以及抗內皮細胞抗體,后者可或遲或早地引起腎上腺、甲狀腺、性腺胰島等多腺性自身免疫性內分泌功能不全及惡性貧血,并常發生慢性皮膚黏膜念珠菌病

8.1.3 (3)功能性甲旁減

以下病癥可使甲狀旁腺激素(PTH)的合成和(或)釋放發生可逆性的減退。

8.1.3.1 ①鎂代謝異常

鎂缺乏可見于慢性酒精中毒吸收不良綜合征、選擇性胃腸道鎂吸收缺陷、氨基糖苷類抗生素(鎂的腎清除率增高)、長期靜脈高營養和用利尿劑及順鉑治療等情況下。缺鎂時甲狀旁腺激素(PTH)的釋放(而非合成)受抑,并可使外周組織產生對甲狀旁腺激素(PTH)的抵抗性,因而可伴發低鈣血癥。反之,也有的作者發現,血鎂過高也可能抑制甲狀旁腺激素(PTH)的分泌而引起低鈣血癥。如妊娠中毒癥患者靜脈注射鎂鹽后,在出現高鎂血癥的同時,也可發生低鈣血癥。

8.1.3.2 高鈣血癥

高鈣血癥的孕婦,其胎兒的甲狀旁腺受長期高血鈣的抑制,可引起新生兒一過性的甲旁減,一般可于1周內恢復正常。

8.1.3.3 ③甲狀旁腺瘤

甲狀旁腺瘤患者,其正常甲狀旁腺因受高鈣血癥的抑制,于腺瘤摘除后可有暫時性的甲旁減。

8.1.3.4 ④非甲旁亢的高鈣血癥

非甲旁亢的高鈣血癥,其甲狀旁腺也因之而有功能抑制,一旦甲狀旁腺及高鈣血癥暫時被抑制,如用普卡霉素(paicamycin)治療惡性腫瘤所致的高鈣血癥,血鈣常突然降低。

8.1.4 (4)其他原因引起的甲狀旁腺激素(PTH)分泌不足

8.1.4.1 ①甲狀旁腺轉移

甲狀旁腺轉移癌可使甲狀旁腺受侵襲破壞。尸檢發現,惡性腫瘤發生甲狀旁腺轉移者高達12%,最常見的原發性腫瘤乳腺癌

8.1.4.2 ②藥物性甲旁減

腫瘤化療,特別是用鹽酸阿霉素阿糖胞苷時可減少甲狀旁腺激素(PTH)的分泌。文獻中還有個案報道,證明用丙硫氧嘧啶治療甲亢,在發生粒細胞缺乏和皮疹的同時,也可發生甲狀旁腺激素(PTH)減少及低鈣血癥。

8.1.4.3 先天胸腺發育(Digeorgc病)

有的作者將先天性胸腺不發育(Digeorgc病)歸類于特發性甲旁減的病因之一。本病是由于先天性第Ⅲ和Ⅳ鰓囊發育障礙,導致胸腺及甲狀旁腺缺如,多因嚴重的低血鈣和(或)感染于1~2歲內死亡。

8.1.4.4 ④鐵沉積癥

鐵沉積癥。如血色病輸血過多,除可引起性腺及胰島β細胞的功能不全外,甲狀旁腺也可發生浸潤性破壞。

8.1.4.5 肝豆狀核變性Wilson病

肝豆狀核變性(Wilson病)由于銅的廣泛沉積,也可浸潤甲狀旁腺而引起其功能減退。

8.2 無生物活性的甲狀旁腺激素(PTH)

據文獻報道,低鈣血癥也可能反饋興奮甲狀旁腺,使之分泌無生物活性的甲狀旁腺激素(PTH)。文獻中雖疑有家族性基因突變的甲狀旁腺激素(PTH)而引起的甲旁減者,但迄今僅有一個家系初步被證明存在甲狀旁腺激素(PTH)的基因缺陷。

8.3 PTH抵抗-假性甲旁減

9 病機

甲狀旁腺激素(PTH)生成和分泌不足造成低血鈣、高血磷、尿鈣和磷排量降低。甲狀旁腺激素(PTH)不足,破骨作用減弱,骨鈣動員和釋放減少。甲狀旁腺激素(PTH)不足致1,25-(OH)2D3生成減少 ;同時腎排磷減少,血磷增高,也使1,25-(OH)2D3生成減少,腸鈣吸收下降。腎小管對鈣的重吸收減少。通過以上多途徑導致低鈣血癥。由于低血鈣故尿鈣排量減少。甲狀旁腺激素(PTH)不足,腎小管對磷的重吸收增加,故血磷升高,尿磷減少。低鈣血癥和堿中毒達到一定程度時,神經肌肉興奮性增加,出現手足搐弱。病程較長者常伴有視盤水腫、顱內壓增高、皮膚粗糙、指甲干裂、毛發稀少和心電圖異常。

10 甲狀旁腺功能低下癥的臨床表現

手術后甲狀旁腺功能低下癥可發生于手術后近期,亦可首次發作于30年后。這與手術造成的局部損傷、血流障礙和甲狀旁腺損失的程度有關。無論是手術后甲旁減或特發性甲旁減,都可以在相當長的時期內呈亞臨床型,即不表現癥狀,但在某些誘因下癥狀出現。例如月經過后、感染高熱之后、勞累、寒冷和情緒改變等均可作為誘因,誘發手足搐搦

10.1 手足搐搦

發作時手足麻木,肌肉疼痛。腕關節屈曲,掌指關節屈曲、指間關節伸直。拇指伸直,內收,斜向橫貫于掌。叩擊肌肉時可能引起肌肉的收縮。喉頭痙攣是最危險的情況,引致缺氧、窒息、甚至死亡。內臟肌肉功能異常常引起膽絞痛腹瀉

手足搐搦是由于低血鈣時神經肌肉興奮性增強,手足搐搦在不發作時,可用下述方法檢查引起神經肌肉興奮性增強而誘發手足搐搦。

10.1.1 (1)Chvostek征

叩診槌或手指叩擊面神經,位置在耳前2~3cm處,引起嘴角抽搐為陽性反應。嘴角抽搐分為1 ~4 。1是僅可察覺的嘴角抽動,2是明顯的嘴角抽搐,3是面肌見輕微抽搐,4是面肌明顯抽搐。約10%的健康人有1的陽性反應。故仔細觀察其反應強度,結合病史及血鈣水平對診斷有重要意義。

10.1.2 (2)Trousseau征

捆縛充氣臂帶與測量血壓的方法相同。充氣加壓至收縮壓以上2.67kPa處。多數要求持續3min,亦有要求達5min者,若誘發出手足搐搦則為陽性反應。Trousseau征陽性是由于充氣臂帶使壓迫處缺血并興奮神經所致,而不是由于前臂缺血。先后作雙臂帶試驗可證明此點并對診斷有幫助。其方法是做充氣臂帶試驗如前述,并獲陽性反應隨即用另一充氣臂帶置于第一個充氣臂帶之上的臂部,充氣,并立即將第1充氣臂帶放氣。手足搐搦消失,于數分鐘后又發生。雙臂帶試驗是用以測試詐病者偽裝手足搐搦的方法。詐病者一般不會表現出雙臂帶試驗之陽性-陰性-陽性反應程序。健康人不出現Trousseau征陽性。

10.1.3 (3)Erb征

小于6mA陰極電流,可引起-運動神經的反應為陽性。

上述3種方法用以檢測隱匿性的手足搐搦癥,使之誘發以協助診斷。

10.2 眼部表現

最常見的眼表現為白內障,是由于晶狀體鈣化。即使治療后低鈣血癥好轉,白內障亦難消失。甲旁減病人有低鈣血癥但又可發生軟組織鈣化,這可能是由于高磷血癥之故。眼底檢查可能有乳頭水腫,出現假腦瘤的表現。

10.3 精神神經病

10.3.1 (1)癲癇樣發作

低鈣血癥引起神經肌肉興奮性增高,可有發作性四肢抽搐或一側肢體抽搐,發作前尖叫等酷似癲癇發作之癥狀。但無癲癇大發所表現的意識喪失,發紺或尿失禁等,用抗癲癇藥物無效。

10.3.2 (2)癔病樣發作

常于工作緊張后出現癔病樣發作,表現為口角抽動、四肢抽動、舞蹈樣不隨意動作。

10.3.3 (3)神經衰弱癥候群

可有頭昏頭痛睡眠淺,失眠多夢,疲乏,記憶力減退,喜靜,對各事缺乏興趣性欲減退憂郁煩躁等神經衰竭癥狀。

10.3.4 (4)末梢神經與肌肉癥狀

感覺減退或過敏,口周麻木,四肢酸脹,麻木,疼痛,肌痙攣等。

10.3.5 (5)自主神經癥

腸道痙攣,腸蠕動加快,腹痛腹脹,腹瀉,便秘吞咽困難心律不齊,心動過速。

10.3.6 (6)中樞神經系統

因腦組織鈣化而出現錐體外系癥狀,如不自主運動,手足徐動,扭轉痙攣,震顫,小腦共濟失調,步態不穩。

10.3.7 (7)精神病樣表現

因低鈣血癥而有激惹、抑郁癥幻想狂,甚至明顯的重癥精神病。腦電圖有異常,但無特異性,最常見者為高電壓慢波而有間常的速發。血鈣糾正后腦電圖亦轉為正常。兒童學習成績欠佳亦為一種表現。

10.3.8 (8)心臟

若發生低血壓則用升壓藥物或用增加血容量等常用方法治療無效,用鈣劑治療則血壓恢復。典型之心電圖為ST段延長而致Q-T間期延長,QRS間期多無改變,T波可有非特異性改變。

10.3.9 (9)大細胞性貧血

甲旁減病人可發生大細胞性貧血,且Schilling試驗不正常。其原因是在低鈣血癥時B12內因子結合欠佳,故有B12缺乏,而且有組胺抵抗性的胃酸缺乏癥。血清鈣正常后上述情況可好轉。

10.4 其他

10.4.1 (1)皮膚

皮膚干燥、脫屑,指甲與頭發粗而脆,眉毛稀少。口腔黏膜白色念珠狀菌感染可見于特發性甲旁減,一般不見于手術后甲旁減者。

10.4.2 (2)齒

齒異常是常見的。起病的年齡越早,癥狀與體征越明顯。可見齒發育不良,齒根形成缺陷,齒釉質增生不良。齒冠周圍及冠面有帶紋或洞穴,或恒齒不長出。檢測齒異常的情況有助于估計起病的時間。

10.4.3 (3)軟組織鈣化

關節周圍鈣鹽沉積亦為常見。軟骨亦見鈣化。鈣化組織局部的刺激可表現為假痛風病。

10.4.4 (4)腹瀉與脂肪吸收欠佳

亦見于甲旁減。經治療使低鈣血癥好轉后上述癥狀改善。

甲旁減的癥狀和體征很廣泛、多變,因此,易于誤診。再者甲旁減與假性甲旁減類型又有多種,為了明確診斷應進一步進行病因和病型的鑒別。

11 甲狀旁腺功能低下癥的并發癥

11.1 精神病表現

輕者為癔病樣發作,重者表現為重癥精神病。這些病者常被誤診送至精神病院治療。為了防止這種誤診,精神病人應常規地檢查血鈣與血磷。自從血液生化自動分析儀應用以來,常規檢查血鈣與血磷已是很容易的事,提高對本病的認識至為重要。在觀察病人過程中注意手足搐搦之發生。若發現手足搐搦后,應立即查血鈣以證明手足搐搦是否為低鈣血癥所致。并用鈣劑加葡萄糖緩慢靜脈注射或滴注。鈣劑治療能使手足搐搦迅速緩解。這種“手足搐搦-低鈣血癥-鈣劑治療-緩解”的序貫觀察對于認識低鈣血癥之存在,從而進一步按甲旁減檢查求得正確診斷是重要的。

11.2 癲癇樣發作及其他神經癥狀表現

除了觀察低鈣血癥及其臨床表現外,用X線CT檢查腦組織鈣化病變,對診斷很有幫助。

11.3 慢性手足搐搦

慢性手足搐搦如發生于兒童,應檢查其皮膚是否干燥、脫屑、指甲異常,毛發粗稀,并應進一步檢查牙齒之發生、發育和病變。結合慢性低鈣血癥,可以及早診斷和治療。

11.4 視力欠佳

應檢查有無白內障。白內障是不可逆轉的。及早治療可終止其發展。

11.5 甲旁減心臟病

甲旁減心臟病重者可發生心力衰竭而死亡,因此要提高警惕。心電圖可作為初步檢查的方法。無創傷性心功能檢查,或彩色多普勒心功能檢查可提供更詳細的心功能情況。

12 實驗室檢查

12.1 血鈣降低與血磷增高

甲狀旁腺激素(PTH)不足可使破骨細胞的作用減弱,骨鈣動員減少,加之1,25-(OH)2D3的生成減少和腎小管對鈣的重吸收及排磷減少,所以甲狀旁腺功能低下癥有低血鈣及高血磷,僅少數口服制酸劑或飲食中缺磷者的血磷可以正常。

12.2 尿鈣與尿磷減少

甲旁減所致的尿鈣減少,較之軟骨病的尿鈣減少為輕,因為前者系繼發于血鈣降低,而后者血中甲狀旁腺激素(PTH)大多增高,可促使腎小管對鈣的重吸收。因甲狀旁腺激素(PTH)能抑制腎小管對磷的重吸收,故甲狀旁腺激素(PTH)不足時尿磷的重吸收增加而排磷減少。

12.3 血中PTH的測定

臨床上絕大多數甲狀旁腺功能低下癥由于甲狀旁腺激素(PTH)不足,血中甲狀旁腺激素(PTH)低于正常,但部分病人也可在正常范圍,因為非甲旁減的低鈣血癥對甲狀旁腺有強烈的刺激作用,其低血鈣與血中的甲狀旁腺激素(PTH)呈明顯的負相關,所以低血鈣時血中的PTH即使在正常范圍,仍提示甲狀旁腺有功能減退。然而甲狀旁腺分泌無生物活性的甲狀旁腺激素(PTH)以及對甲狀旁腺激素(PTH)的抵抗所致的甲旁減時,則甲狀旁腺激素(PTH)有代償性的分泌增高,前者可測得iPTH增高,后者可測得有生物活性的甲狀旁腺激素(PTH)增高。

12.4 尿中cAMP降低

尿中的cAMP是甲狀旁腺激素(PTH)的一項功能指標,因此,甲旁減患者尿中的cAMP大多低于正常。

12.5 血中堿性磷酸酶正常

血清堿性磷酸酶(ALP)有骨骼變化的甲旁亢病人ALP升高。甲旁低病人的ALP是正常的。

12.6 實驗室參數及檢查

不同原因的低鈣血癥時實驗室參數的鑒別見表1。

甲旁減的類型及其實驗室檢查見表2。

13 輔助檢查

1.心電圖顯示ST段延長、Q-T間期延長及T波改變。

2.影像學檢查:頭顱X線攝片約有20%顯示基底節鈣化,少數甲狀旁腺功能低下癥病人尚有松果體脈絡叢鈣化;CT掃描較之X線攝片更敏感,能更早及更多地發現顱內鈣化灶。

14 甲狀旁腺功能低下癥的診斷

診斷方面甲狀旁腺功能低下癥的癥狀和體征很廣泛、多變,容易被誤診。

1.甲狀旁腺功能減退所致的低鈣血癥可引起神經-肌肉興奮性增高,可有發作性四肢抽搐或一側肢體抽搐,發作前尖叫等癥狀,易被誤診為癲癇。需在臨床上仔細觀察有無癲癇大發作所表現出來的意識喪失、發紺或尿失禁等。如果沒有這些癲癇大發作的臨床表現,應警惕甲狀旁腺功能低下癥的可能性,應常規檢查血鈣和血磷。如果患者出現手足抽搐,應立即測定血鈣以確定手足抽搐是否為低鈣血癥所致,若用鈣劑加葡萄糖緩慢靜脈注射或滴注就使手足抽搐迅速緩解對于確診具有極大幫助。必要時測定甲狀旁腺激素(PTH)。

2.甲狀旁腺功能低下癥因出現低鈣血癥而具有激惹、抑郁癥、幻想狂,甚至出現明顯的重癥精神病的表現。此時腦電圖可出現異常,最為常見的是高電壓慢波并有間斷的速發,易被誤診為精神病。為了避免這種誤診,精神病患者應該常規檢查血鈣和血磷。如果腦電圖有異常但是無特異性,或低血鈣糾正后腦電圖專為正常需警惕甲狀旁腺功能低下癥的可能性,必要時測定甲狀旁腺激素(PTH)確診。

3.甲狀旁腺功能低下癥因腦組織鈣化可出現錐體外系癥狀,如不自主運動、手足徐動、扭轉痙攣、震顫、小腦共濟失調、步態不穩等,易被誤診為神經系統病變。應仔細觀察有無低鈣血癥及其相應的臨床表現,同時采用X線或CT檢查腦組織鈣化病變,將有利于甲狀旁腺功能低下癥的診斷。

4.甲狀旁腺功能低下癥可出現腸道痙攣、腸蠕動加快、腹痛、腹脹、腹瀉與脂肪吸收欠佳、便秘等,易誤診為腸道疾病或自主神經病變。如果具有低鈣血癥及其相應的臨床表現,經治療可使低鈣血癥好轉后上述腸道癥狀明顯改善,應考慮甲狀旁腺疾病的可能。

5.甲狀旁腺功能低下癥可出現低血壓、T波改變、Q-T間期延長、心力衰竭等,易被誤診為心臟病。如果患者低血壓用升壓藥物或擴容等常規療法治療無效,T波為非特異性改變,雖Q-T間期延長但ST段延長、QRS間期無改變,心力衰竭為頑固性洋地黃無反應等,應高度警惕甲狀旁腺功能低下癥。如經化驗為低鈣血癥,用鈣劑治療可恢復血壓等將有助于診斷甲狀旁腺功能低下癥。

6.甲狀旁腺功能低下癥可出現大細胞性貧血、維生素B12缺乏、組胺抵抗性胃酸缺乏癥,并且Schilling試驗有異常,易誤診為血液病。對于貧血患者應常規測定血鈣和血磷。如果患者存在低鈣血癥及其相應的臨床表現,使血清鈣正常后上述情況好轉將有助于甲狀旁腺功能低下癥的診斷。

7.甲狀旁腺功能低下癥由于低鈣高磷血癥可出現晶狀體鈣化,導致白內障,引起視力下降,易被誤診為眼科疾病。因此,對于白內障患者應測定血鈣和血磷,如果患者存在低鈣血癥及其相應的臨床表現將有助于甲狀旁腺功能低下癥的診斷,這時進行眼底檢查可能存在視盤水腫,出現假腦瘤的表現。

8.甲狀旁腺功能低下癥可出現牙齒發育不良、齒根形成缺陷、齒釉質增生不良、齒冠周圍及冠面有帶紋或洞穴,或恒齒不長出,易被誤診為牙科疾病。因此,對于牙病患者應測定血鈣和血磷,如果患者存在低鈣血癥及其相應的臨床表現將有助于甲狀旁腺功能低下癥的診斷。檢查牙齒異常的情況有助于估計甲狀旁腺功能低下癥的起病時間。

9.對于低鈣血癥患者,切忌立即診斷甲狀旁腺功能低下癥,應首先除外低白蛋白血癥的情況,然后測定血磷、堿性磷酸酶、尿素氮。如果患者為低血鈣、低血磷、堿性磷酸酶增高、尿素氮正常,同時具有營養不良小腸吸收不良或肝臟病變,應警惕維生素D缺乏的可能性,此時測定甲狀旁腺激素(PTH)增高、尿鈣減少、尿cAMP增加、25-(0H)D3和1,25-(OH) 2 D3降低,有助于維生素D缺乏的確診;如患者為低血鈣、高血磷、堿性磷酸酶升高、尿素氮升高,應考慮為腎功能不全所致,此時測定甲狀旁腺激素(PTH)增高、尿鈣減少、尿cAMP增加、1,25-(OH)2D3降低,但25-(OH)D3正常、血肌酐增加將有助于腎功能不全的確診。

10.對于已經確診的甲狀旁腺功能低下癥患者,由于甲旁減和假性甲旁減類型較多,為明確診斷應進一步進行病因和病型的鑒別。甲狀旁腺激素(PTH)在特發性甲旁減降低,在假性甲旁減和假性特發性甲旁減升高,在假-假性甲旁減正常。甲狀旁腺激素(PTH)刺激試驗在特發性甲旁減、假-假性甲旁減、假性特發性甲旁減正常,在假性甲旁減異常。甲狀旁腺激素(PTH)抗體在特發性甲旁減陽性。Gs蛋白在假性甲旁減Ia型異常,在假性甲旁減Ib、Ic型和假性特發性甲旁減正常,在假-假性甲旁減減低。

對甲旁減的診斷,要提高臨床警惕,對于有頸部手術史、多腺性內分泌功能不全、慢性皮膚黏膜念珠菌病、白內障、手指麻木及緊縮感、面肌或手足有自發性及誘發性痙攣等癥狀者,均應反復測定血鈣及血磷。有典型的手足搐搦、低血鈣、高血磷、尿中鈣和磷均減少而無腎功能不全者,則強烈提示甲旁減的診斷。

15 鑒別診斷

甲狀旁腺功能低下癥的臨床和血液變化主要是低鈣血癥,其病因有多種(表3)。

慢性低鈣血癥最重要的病因是甲旁低、維生素D缺乏和慢性腎衰竭。鑒別過程見表3。

15.1 急性低鈣血癥

當發生低鈣血癥手足搐搦時須用靜脈注射鈣劑治療。我國常用的注射用鈣劑有氯化鈣注射液(5%,10ml,含元素鈣90mg)和葡萄糖酸酸酸鈣注射液(10%,10ml,含元素鈣90mg)。初次靜脈注入宜注入元素鈣180mg。濃鈣溶液對靜脈有刺激,若逸出靜脈外則對軟組織引致嚴重炎癥,故宜用葡萄糖50~100ml,將鈣注射液稀釋,于5~10min靜脈內緩慢注入。如低鈣血癥持續存在,或手足搐搦反復出現,則靜脈注射鈣劑可于6~8h重復,或用稀鈣溶液靜脈滴注。并在治療過程中檢查血鈣調整注射鈣之劑量。若病人在3周內曾用洋地黃制劑則靜脈注射鈣更宜小心,應將血鈣保持在正常之低水平,因為高鈣血癥使心臟對洋地黃更敏感,易發生心律不整甚至猝死。若特發性甲旁低之診斷已確定,或長期給以替代療法之必需性已明確,則在給鈣治療之同時就可給維生素D或其衍生物。口服雙氫速固醇(dihydrotachysterol,DHT)每天0.5~1mg,是最方便而有效的療法。若低鈣血癥為2mmol/L,無手足搐搦或只有輕微的神經肌肉癥狀可口服鈣劑(每天元素鈣1~2g,分次服),或者加口服維生素D或其衍生物即可。

15.2 慢性低鈣血癥

15.2.1 (1)治療原則

此處所指慢性低鈣血癥的治療主要是治療甲旁低所引起的低鈣血癥。對于慢性甲旁低的治療,注射PTH是合理的,但由于PTH價昂且難以獲得,故此種療法尚不能應用。移植甲狀旁腺鮮有永久的療效,亦須繼續研究。因此治療的方法主要是采用維生素D或其衍生物,及鈣劑治療。治療目的是:①控制癥狀;②減少甲旁低并發癥之發生;③避免維生素D中毒。為達到此3點目的,宜在治療中將血鈣維持在2.13~2.25mmol/L,而維生素D盡可能用較小的劑量。在此血鈣水平時大多數病人無癥狀。當血清鈣為2.25~2.5mmol/L時,尿鈣排出為正常人的3倍,因而容易發生泌尿系結石。一般來說,按照上述要求將維生素D量維持在最小量。當因情緒波動,嘔吐、體力勞累、月經等因素而出現低鈣血癥輕度癥狀時可增加所服的鈣劑量。若低鈣血癥癥狀持續,則連續查血鈣以調整維生素D之劑量,當有妊娠、哺乳、服雙氫克尿塞或抗癲癇藥物時,治療方案應予調整。

15.2.2 (2)維生素D及衍生物

維生素D及其衍生物能促進腸鈣吸收,其品種有多種(圖2):

①維生素D2鈣化醇,calciferol,麥角鈣化醇ergocalciferol)注射液40萬U/ml,按USP規定,每毫克相當于4萬USP單位或國際單位(IU)。

②維生素D3膽鈣化醇,cholecalciferol)注射液有30萬U/ml和60萬U/ml兩種劑型。上述維生素D2與D3均為油劑,供肌內注射用,兩者作用相同。

③DHT每mg含12萬相當單位,有0.125、0.2、0.4mg之丸劑,0.125mg膠囊和0.25mg/ml之油劑。

④25-羥維生素D3[25-(OH)D3],有20μg/粒、50μg/粒之膠囊及50μg/ml油劑。甲旁低病人常用量為25~200μg/d。

⑤1,25雙羥維生素D3(1,25-(OH)2D3)國內可購到的是Rocaltrol(calcitriol,羅鈣全)每膠囊含0.25/μg。通常先用0.25μg/d,逐漸增加劑量并測血鈣將劑量調整至合適的維持量(0.36~1.5μg/d)。

⑥1-羥維生素D3[1α-(OH)D3]尚在應用研究當中,劑量與羅鈣全相同。因其人工合成較易,此藥是有前途的。

若以鈣化醇的生物活性為1,與其他衍生物之活性比較則為:DHT為3,25-(OH)D3為10~15;1,25-(OH)2D3與12-(OH)D3為1000~1500。由于每個人的生理功能各有不同,上述生物活性之比較只是一個近似的數值。維生素D及其衍生物在化學結構相似,醫者對其化學結構有所認識則能對其生理作用增加了解,化學結構見圖1。

15.2.3 (3)鈣劑

靜脈注射用鈣劑用于治療手足搐搦,已見前述。對于慢性低鈣血癥以在使用維生素D或其衍生物之同時給以口服鈣劑為宜。使用鈣劑時應注意每種鈣劑所含元素鈣的含量見表4。

15.2.4 (4)治療方法的選擇與掌握

維生素D及其衍生物的療效受許多因素影響。維生素D2或D3在肝臟轉化為25-(OH)D,然后在腎臟經25-OH之1α羥化酶的作用再轉變為1,25-(OH)2D。因此有肝或腎疾患者維生素D之作用減弱。1α-羥化酶之作用有賴于PTH,因此PTH完全缺乏時,維生素D只能轉變至25-(OH)D,而不能產生1,25-(OH)2D。其療效只仰仗于25-(OH)D的作用,故所需的維生素D之量就要很大。各種維生素D衍生物對鈣與磷代謝的效果強弱,則取決于腸吸收功能、腎排泄功能和骨再吸收功能之總和。所以維生素D之治療劑量不能準確計算,只能在治療過程中逐漸調整劑量以達到治療的目的。不過,如果病人腎臟功能很不好,或PTH嚴重缺乏,則以采用DHT,1α-(OH)D3或1,25-(OH)2D3為上策。

①手術后甲旁低而且癥狀很輕者,每天服1~2g元素鈣即可無癥狀。有一些病人甲狀旁腺功能逐漸恢復甚至可將鈣劑減量或停服。

②癥狀較重的甲旁低(包括手術后和特發性)每天平均需要8萬U(5萬~10萬U/d)之鈣化醇。我國維生素D劑型,D2為40萬U/ml,D3為30萬U/ml,常常是每周肌注1ml或每2周肌注1ml,其治療劑量之確定,仍須根據癥狀控制的程度和血鈣之水平來調整。此外,仍須每天服鈣片,每天元素鈣1~1.5g。

③DHT與1α-(OH)D3在體內只須25-羥化,而不需要經過1α-羥化酶的作用,療效迅速且較穩定。DHT之平均劑量為0.75mg(0.5~1mg/d),同時服鈣片,每天元素鈣1~1.5g,羅鈣全之劑量已見前。上述藥物均為口服,比較方便。

④在用上述劑量治療過程中,多數是較平穩的,很少發生維生素D中毒性高鈣血癥。但是在治療之始應當每周檢查血鈣和磷,直至血鈣水平達到治療目的并且穩定時,然后每3~6個月復查1次。

⑤有些病人需用較大劑量的維生素D或其衍生物方能達到治療目的。但用較大劑量者亦較易發生高鈣血癥。因此定期復查更為必要。

⑥少數嚴重的特發性甲旁低發生維生素D“抵抗性”,即治療無反應。這種抵抗性也可以是不穩定的,例如:在治療之初有抵抗性,后來抵抗性又消失。亦有本來治療很平穩,但發生了抵抗性。若發生抵抗性,可將治療藥物變換,例如將維生素D3改為DHT或羅鈣全,往往療效又可恢復。

⑦若發生維生素D中毒性高鈣血癥,其治療方法與處理甲旁亢高鈣血癥相同。

16 甲狀旁腺功能低下癥的治療

1.飲食上應采用高鈣、低磷飲食,限制牛奶等乳制品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝入。盡量避免應用能加重低血鈣的藥物,如避孕藥糖皮質激素、地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥(苯巴比妥鈉)等制劑,即使使用亦不宜長期使用。

2.甲狀旁腺功能減退患者出現低鈣血癥手足抽搐時必須用靜脈注射鈣劑治療。通常選用10%葡萄糖酸酸酸鈣10ml(含元素鈣90mg),初次靜脈注入元素鈣宜達到180mg為佳。需注意的是,濃鈣溶液對靜脈有刺激,若逸出靜脈外可造成軟組織嚴重炎癥,故應該用葡萄糖50~100ml將鈣注射液稀釋,用5~10min緩慢靜脈注入,切忌直接推注,必要時可于1~2h后重復使用。如果病人在2~3周內曾經使用過強心苷類藥物更宜小心,應該將血鈣維持在正常下限,切忌使用大劑量鈣劑,因為高鈣血癥使心臟對強心苷極為敏感,容易發生心律不齊甚至猝死,因此最好停用強心苷類藥物。

3.如果甲狀旁腺功能低下癥患者血鈣低至2.0mmol/L,但無手足抽搐或只有輕微的神經-肌肉癥狀,可以只口服鈣劑,200mg元素鈣每天2~4小時1次,或者加口服維生素D或其衍生物即可,不必靜脈推注鈣劑。

4.甲狀旁腺功能低下癥患者血鈣宜控制在2.13~2.25mmol/L,每天鈣的入量3~6g(1~2g元素鈣)。使用鈣劑時應注意每種鈣劑所含元素鈣的含量:葡萄糖酸酸酸鈣9.3%,乳酸鈣13%,氯化鈣27%,碳酸鈣40%,硫酸鈣36.1%,雙堿基磷酸鈣29.5%,三堿基磷酸鈣38.8%,抗壞血酸鈣10.3%,枸櫞酸鈣24.1%,枸櫞酸蘋果酸鈣23.7%。其中氯化鈣對胃刺激大,宜加水稀釋后口服;碳酸鈣在小腸內轉化為可溶性鈣后可吸收,但是容易造成便秘;枸櫞酸鈣可酸化尿液,對高尿鈣者較好,可減少腎結石的形成。當血鈣升至2.25~2.5mmol/L時,尿鈣排出為正常人3倍,容易發生泌尿系結石,因此應嚴密監測血鈣,使之保持在2.13~2.25mmol/L。

5.為避免維生素D中毒,應使用較小劑量的維生素D。雙氫速變固醇AT-10)一般從小劑量開始,0.3mg/d,逐漸遞增,直至血鈣在2mmol/L以上,但作用在停藥l~3周才消除。維生素D2開始劑量以0.6mg/d為宜,逐漸增量,其作用持續6~8周,過量時毒性消除較慢,因此加量時需格外小心。維生素D的活性代謝產物由于作用快、用量小,已經取代上述兩種藥物。1,25-(0H) 2D3骨化三醇(羅鈣全)用量為0.5~2.0μg/d,作用持續3~6天,肝功能損害亦可應用。1α(OH) 2D3阿法骨化骨化骨化醇萌格旺)用量為0.5μg/d,口服后經肝臟25-羥化酶作用,形成1,25-(OH)2 D3,作用快、消失亦快。

6.在使用維生素D及其衍生物時需注意其療效受多種因素的影響,在臨床處方時應予以注意。維生素D2或D3在肝臟轉化為25-(OH)D3,然后在腎臟經lα-羥化酶作用再轉化為1,25-(OH) 2D3。如果在肝臟病變或腎臟病變患者使用,需注意維生素D的作用是減弱的,需適當加量;而1-a-羥化酶作用依賴于PTH,因此FTH完全缺乏的患者中維生素D只能轉變至25-(OH)D3而不能產生1,25-(OH)2D3,所以維生素D應大量使用。如果患者肝腎功能不良,或PTH嚴重缺乏,宜使用AT-10、1α(OH) 2D3、1,25-(OH) 2D3為佳。

7.如果甲狀旁腺功能低下癥患者使用的維生素D或其衍生物劑量較大,則易造成高鈣血癥甚或維生素D中毒。各種維生素D衍生物對鈣與磷代謝的作用取決于腸吸收功能、腎臟排泄功能和骨再吸收功能,因此在治療中應密切監測血鈣,及時調整劑量。開始治療時每周測定鈣磷,以后可每3個月1次。如果患者出現乏力厭食惡心、嘔吐、多尿,應高度懷疑是否為高鈣血癥,應立即檢查血尿鈣、磷。維生素D中毒會引起高鈣血癥和腎功能損害。如果患者尿鈣每天排泄≥8.75mmol/L,應加服利尿劑和鉀鹽,務必將維生素D減量。當血鈣≥2.85mmol/L時,患者應該低鈣飲食、停用維生素D及其衍生物、大量補液、大劑量糖皮質激素、利尿治療。

8.甲狀旁腺功能低下癥患者如經治療后血鈣已有升高,但仍有神經應激性增高,則應考慮到低鎂血癥的可能性,及時測定血鎂。如血鎂降低,可用25%硫酸鎂10ml肌內注射,或溶于5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注,或每天口服50%硫酸鎂10~15ml。切忌只將鈣劑或維生素D及其衍生物加量。

9.術后甲狀旁腺功能低下癥如同時伴有甲狀腺功能減退,應補充甲狀腺激素。如伴有腎上腺皮質功能減退,應及時補充皮質醇,但需注意的是皮質醇與維生素D有明顯的拮抗作用,并可增加尿鈣排泄、減少腸鈣的吸收,加重低鈣血癥,因此如使用皮質醇需及時調整維生素D和鈣劑的劑量。

10.氫氧化化鋁凝膠可與腸道磷酸鹽結合,同時刺激腎臟合成1,25-(OH) 2D3,從而促進腸鈣吸收;但是長期攝入鋁化物,可以影響磷的吸收,干擾磷化物代謝;降低三磷酸腺苷,影響PTH的活性;引起鋁過多或慢性鋁中毒。因此,在大劑量應用維生素D的患者應慎用或不用鋁劑。

17 預后

甲狀旁腺功能低下癥患者遇有下列情況,提示病情嚴重:長期及重度的低血鈣,反射消失,反復抽搐,有視盤水腫及顱內壓增高,白內障形成及顱內多發性鈣化灶。Q-T間期明顯延長(由于ST段延長及QRS時間輕度縮短)。孕婦甲旁減若控制不佳,胎兒可因長期低血鈣,而導致繼發性甲旁亢及新生兒嚴重脫鈣,雖然新生兒繼發性甲旁亢是短暫的,但可并發骨折而死亡。

甲狀旁腺功能低下癥用內科保守治療,預后一般良好。但必須防范治療造成的高血鈣、高尿鈣、心律失常及腎結石形成。

18 相關藥品

順鉑、阿霉素、阿糖胞苷、氧、丙硫氧嘧啶、組胺、葡萄糖、洋地黃、尿素、地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、巴比妥、葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣、碳酸鈣、枸櫞酸鈣、骨化三醇、阿法骨化醇、硫酸鎂、氫氧化鋁、三磷酸腺苷、腺苷

19 相關檢查

甲狀旁腺激素、抗內皮細胞抗體、尿鈣、尿磷、血清鈣、血清堿性磷酸酶、尿素氮、維生素D

治療甲狀旁腺功能低下癥的中成藥


甲狀旁腺功能低下癥相關藥物


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開放分類:內分泌科甲狀旁腺疾病和鈣磷代謝疾病疾病
詞條甲狀旁腺功能低下癥taozi创建
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  • 評論總管
    2019/10/14 9:37:57 | #0
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