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肩關節周圍炎

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目錄

1 拼音

jiān guān jíe zhōu wéi yán

2 英文參考

periarthritis humeroscapularis[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

periarthritis of shoulder[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 西醫·肩關節周圍炎

肩關節周圍炎(periarthritis of shoulder[1])為病名[2]。簡稱肩周炎。是指以肩部逐漸產生疼痛,夜間為甚,逐漸加重,肩關節活動功能受限而且日益加重,致一定程度后逐漸緩解,直至最后完全復原為主要表現的肩關節囊及其周圍韌帶肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥[3]。即肩關節囊和關節周圍軟組織的一種退行性、炎癥性疾病[2]。臨床特點為肩關節疼痛、活動受限,多伴有關節周圍肌肉萎縮[1]。以50歲左右者多見,故有“五十肩”之稱[2]。女性多于男性[2]。本病病因尚未完全明確,其發病與慢性勞損有關,患者多有外傷[2]

肩關節周圍炎又稱為粘連性肩關節炎、五十肩、凝肩凍結肩漏肩風

3.1 疾病名稱

肩關節周圍炎

3.2 英文名稱

scapulohumeral periarthritis

3.3 肩關節周圍炎的別名

frozen shoulder;periarthritis of shoulder;凍肩;凍結肩;杜普累氏綜合征杜普累綜合征肩關節周炎;肩周炎;五十肩;粘連性肩關節炎;凝肩;漏肩風;

3.4 分類

骨科 > 四肢疾患 > 肩關節及肘關節紊亂 > 肩關節紊亂

3.5 ICD號

M75.0

3.6 肩關節周圍炎的病因

本病由于肩周的肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關節囊等軟組織發生慢性無菌性炎癥,導致關節內外粘連,阻礙肩關節活動所致。可因外傷、慢性勞損、較長時間不活動或固定、或局部受風寒侵襲等誘因而發作。

肩關節周圍炎(肩周炎)的病因至今不清,一般認為與下列因素有關:

3.6.1 肩部原因

(1)肩關節是人體全身各關節中活動范圍最大的關節。其關節囊較松馳,關節的穩定性大部分靠關節周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持。由于肌腱本身的血液供應較差,而且隨著年齡的增長而發生軟組織退行性改變,對各種外力的承受能力減弱是基本因素。如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等。

(2)肩關節在生活中活動比較頻繁,周圍軟組織經常受到來自各方面的磨擦擠壓,長期過度活動,姿勢不良等所產生的慢性致傷力是主要的激發因。

(3)上肢外傷后肩部固定于身旁過久,肩周組織繼發萎縮、粘連。

(4)肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等。

3.6.2 肩外因素

由于肩關節以外的疾病,如頸椎病冠心病肺炎膽囊炎反射性地引起肩部疼痛,使肩關節活動受限,因原發病長期不愈使肩部肌持續性痙攣、缺血而形成炎性病灶,轉變為真正的肩周炎。

3.7 肩關節周圍炎的發病機制

3.7.1 病理生理

肩關節周圍的病變主要發生在盂肱關節周圍,其中包括:

3.7.1.1 (1)肌和肌腱

可分兩層。外層為叁角肌,內層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯合肌腱。聯合肌腱與關節囊緊密相連,附著于肱骨上端如袖套狀,稱為旋轉肩袖或肩袖。肩袖是肩關節活動時受力最大結構之一,易于損傷。肱二頭肌長腱起于關節盂上方,經肱骨結節間溝的骨纖維隧,此段是炎癥好發之處。肱二頭肌短頭起于喙突,經盂肱關節內前方到上臂,受炎癥影響后肌肉痙攣,影響肩外展、后伸。

3.7.1.2 (2)滑囊

滑囊有叁角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的叁角肌、崗上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。

3.7.1.3 (3)關節囊

盂肱關節囊大而松馳,肩活動范圍很大故易受損傷。

上述結構的慢性損傷主要表現為增生、粗糙及關節內、外粘連,從而產生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密,甚至與骨膜粘連,此時疼痛消失,但功能障礙卻難以恢復。

3.7.2 病理過程分期

Depalma(1983)將肩關節周圍炎(肩周炎)病理過程分為3期:

3.7.2.1 (1)凝結期

早期為凝結期,此期病變主要位于肩關節囊。肩關節造影顯示關節囊緊縮,關節囊下皺褶互相粘連而消失,肱二頭肌長頭腱與腱鞘間有薄的粘連。

3.7.2.2 (2)凍結期

以后隨著病變程度加劇,進入凍結期。此期除關節囊嚴重攣縮外,關節周圍軟組織均受累,退行性變加劇,滑膜充血、組織缺乏彈性。喙肱韌帶攣縮限制了肱骨頭外旋,岡上肌、岡下肌、肩胛下肌攣縮,肱二頭肌長頭腱鞘炎,使肩關節活動明顯受限。

3.7.2.3 (3)解凍期

經7~12個月后炎癥逐漸消退,疼痛消失,肩關節活動功能逐漸恢復,稱解凍期。

Depalma在1例15年前患雙側凍結肩而自愈病人,尸體解剖中發現兩側肱二頭肌長頭腱在肱骨結節間溝均獲得新的骨附著點,而肌腱關節囊內部分均已消失。作者認為肱二頭肌長頭腱鞘炎是引起凍結肩的主要原因,一旦長頭腱黏附于結節間溝獲得新的骨附著點,而肌腱關節囊內部分發生病理性撕裂,則肩關節功能改善,凍結肩趨向好轉。也有人發現長時間側臥抱肩,喙突和肱骨頭擠壓關節囊出現腫脹或壞死是凍結肩病因。

3.8 肩關節周圍炎的臨床表現

肩關節周圍炎(肩周炎)臨床表現主要為肩痛、肩關節活動障礙或僵硬,肩周肌肉萎縮。部分病人是由肱二頭肌腱鞘炎、岡上肌炎、肩峰下滑囊炎等發展而來。本病好發于40歲以上中老年,女多于男(約3:1),左肩多于右肩,亦可兩側先后發病。起病緩慢,病程較長。初起時為輕度肩部疼痛和肩關節活動障礙,以后逐漸加重,可向頸、耳、前臂放射。患側手不能摸褲袋、扎褲帶、摸背、梳頭、甚至洗臉、漱口等。經數月甚至更長時間,疼痛逐漸消退,功能慢慢恢復,最后自愈。病變特點是廣泛,即疼痛廣泛,功能受限廣泛、壓痛廣泛。

3.8.1 癥狀

肩關節周圍炎(肩周炎)的患者主要有以下的一些表現:

3.8.1.1 肩部疼痛

逐漸出現肩部某一處痛,與動作、姿勢有明顯關系。起初時肩部呈陣發性疼痛,多數為慢性發作,病人初期尚能指出疼痛點,后期范圍擴大,感覺疼痛來于肱骨,以后疼痛逐漸加劇或頓痛,或刀割樣痛,且呈持續性,氣候變化或勞累后,常使疼痛加重,疼痛可向頸項及上肢(特別是肘部)擴散,當肩部偶然受到碰撞或牽拉時,常可引起撕裂樣劇痛,肩痛晝輕夜重為本病一大特點,多數患者常訴說后半夜痛醒,不能成寐,尤其不能向患側側臥,此種情況因血虛而致者更為明顯,若因受寒而致痛者,則對氣候變化特別敏感

3.8.1.2 肩關節活動受限

肩關節向各方向活動均可受限,以外展、上舉、內外旋更為明顯,隨著病情進展,由于長期廢用引起關節囊及肩周軟組織的粘連,肌力逐漸下降,加上喙肱韌帶固定于縮短的內旋位等因素,使肩關節各方向的主動和被動活動均受限,當肩關節外展時出現典型的“扛肩”現象,特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成,嚴重時肘關節功能也可受影響,屈肘時手不能摸到同側肩部,尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。

3.8.1.3 怕冷

患肩怕冷,不少肩關節周圍炎(肩周炎)患者終年用棉墊包肩,即使在暑天,肩部也不敢吹風。

3.8.1.4 壓痛

多數肩關節周圍炎(肩周炎)患者在肩關節周圍可觸到明顯的壓痛點,崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及叁角肌前、后緣均可有明顯壓痛。

3.8.1.5 肌肉痙攣與萎縮

三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現痙攣,晚期可發生廢用性肌萎縮,出現肩峰突起,上舉不便,后彎不利等典型癥狀,此時疼痛癥狀反而減輕。

3.8.2 肩周炎發病過程分為3個階段

3.8.2.1 急性期

急性期又稱凍結肩進行期(freezing phase)。起病急驟,疼痛劇烈,肌肉痙攣,關節活動受限。夜間疼痛加重,難以入眠。壓痛范圍廣泛,喙突、喙肱韌帶、肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長頭腱、四邊孔等部位均可出現壓痛。X線檢查一般無異常發現。關節鏡觀察可見滑膜充血,絨毛肥厚、增殖,充填于關節間隙及肩盂下滑膜皺襞間隙,關節腔狹窄,容量減少。肱二頭肌長頭腱為血管翳覆蓋。急性期可持續3~10周。

3.8.2.2 慢性期

慢性期又稱凍結期(frozen phase)。此時疼痛癥狀相對減輕,但壓痛范圍仍較廣泛。由急性期肌肉保護性痙攣造成的關節功能受限發展到關節攣縮性功能障礙關節僵硬,梳頭、穿衣、舉臂托物、向后結腰帶等動作均感困難。肩關節周圍軟組織呈“凍結”狀態,岡上肌、岡下肌及三角肌出現攣縮。X線攝片偶可觀察到肩峰,大結節骨質稀疏,囊樣變。關節造影,腔內壓力增高,容量減小至5~15ml(正常成人容量15~30ml);肩胛下肌下滑液囊閉鎖不顯影,肩盂下滑膜皺襞間隙消失,肱二頭肌長頭腱腱鞘充盈不全或閉鎖。

3.8.2.3 功能康復期

盂肱關節腔、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎癥逐漸吸收,血液供給恢復正常,滑膜逐漸恢復滑液分泌,粘連吸收,關節容積逐漸恢復正常。在運動功能逐步恢復過程中,肌肉的血液供應及神經營養功能得到改善。大多數肩關節周圍炎(肩周炎)病人肩關節功能能恢復到正常或接近正常。肌肉的萎縮需較長時間的鍛煉才能恢復正常。

3.9 肩關節周圍炎的并發癥

肩關節周圍炎(肩周炎)可并發關節攣縮性功能障礙。

肩關節容易并發廣泛的無菌性炎癥,其病因目前尚無確切的結論,根據多數的基礎研究與臨床觀察認為與以下因素有關。

3.9.1 與骨關節結構特點有關并發癥

肩關節是多關節的復合體,這些骨關節主要靠其周圍的韌帶、肌腱、肌肉等軟組織維持其穩定性,克服上肢的重力,由于其骨關節結構不穩固,受到超強外力作用時,周圍軟組織極易被拉傷。例如盂肱關節的肱骨頭面積比關節盂面積大,肱骨頭在關節內需做多方向的移動與滑動,其穩定性主要靠松弛的關節囊維持,當提、拉或搬、抬重物時,關節囊受力最大,就容易被拉傷或長期受疲勞刺激變性,最終導致慢性無菌性炎癥。

3.9.2 與滑囊分布特點有關并發癥

肩關節周圍分布了眾多的滑囊,如肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊以及肩胛下肌、胸大肌背闊肌、大圓肌等在肱骨大、小結節間溝兩側的滑囊等,這些滑囊在肩關節活動時,容易受到外力的擠壓、碰撞,并且當肩關節頻繁的活動時,其自身的肌腱也對其滑囊產生刺激,日積月累的磨損與刺激會使其潤滑機制受到影響,最終發展成慢性無菌性炎癥。

3.9.3 與肌肉分布特點有關并發癥

肩部分布了豐厚的肌肉,在肩關節周圍有較多且集中的肌應力點,形成帽袖狀,如喙突為肱二頭肌短頭、喙肱肌、胸小肌的附著點,肱骨大結節為肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌的止點,這些部位都容易受超強外力作用,發生撕裂或累積性疲勞損傷而變性,最終導致無菌性炎癥。

3.9.4 與關節功能活動的性質有關并發癥

肩關節運動靈活,活動范圍大而頻繁,在日常生活和工作中,無時不在協調運動。例如刷牙、洗臉、梳頭、寫字、提拉和搬舉重物等,肩部軟組織承受著主要重量。當寫字時,表面上看,肩臂活動不明顯,但實際肩部各肌群仍承擔著不同的伸屈旋轉等協調運動。這些無休止的頻繁運動,難免導致肩部軟組織的拉傷或勞損、變性等,最終將產生無菌性炎癥。

此外,在日常生活和工作中,肩關節受風寒濕侵襲的機會也最多。例如淋雨時,肩部先被淋透;夜晚睡覺時,肩部經常是裸露于被子外面被寒涼刺激。風寒濕的刺激,會使局部軟組織內血管收縮,血液循環障礙,新陳代謝減緩,如此長期的刺激,形成累積性傷害,使軟組織加速退變,最終發生無菌性炎癥。

3.10 肩關節周圍炎的診斷

根據臨床表現,結合輔助檢查及關節鏡檢查結果綜合分析判斷

1.多見于40歲以上的中、老年人[1]

2.起病緩慢[1]

3.肩部疼痛,夜間明顯,活動受限,逐漸加重[1]

4.肩關節各個方向活動均受限,外展、內外旋活動受限明顯[1]

5.肩關節周圍肌肉萎縮,壓痛廣泛[1]

6.X線檢查可發現肩關節骨質疏松,無骨質破壞[1]

3.11 輔助檢查

X線片可無明顯異常,肩關節造影則有肩關節囊收縮、關節囊下部皺褶消失等改變。

3.11.1 X線檢查

診斷肩關節周圍炎(肩周炎)時攝X線片的目的之一,是作為肩部骨折脫位腫瘤結核以及骨性關節炎風濕性、類風濕性關節炎等疾病的鑒別診斷手段。但臨床發現大約有1/3的病人,在肩周炎的不同病程期X線片上顯示不同的特征性改變。

3.11.1.1 早期

早期的特征性改變主要是顯示肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失。所謂肩峰下脂肪線是指三角肌下筋膜上的一薄層脂肪組織在X線片上的線狀投影。當肩關節過度內旋位時,該脂肪組織恰好處于切線位,而顯示線狀。肩周炎早期,當肩部軟組織充血水腫時,X線片上軟組織對比度下降,肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失。

3.11.1.2 中晚期

中晚期,肩部軟組織鈣化,X線片可見關節囊、滑液囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱等處有密度淡而不均的鈣化斑影。在病程晚期,X線片可見鈣化影致密銳利,部分病例可見大結節骨質增生和骨贅形成等。此外,在肩鎖關節可見骨質疏松、關節端增生或形成骨贅或關節間隙變窄等。

3.11.2 肩關節造影

肩關節造影是向肩關節腔注入造影劑后攝X線片,以定位確診肩部疾病的輔助檢查方法。一般是以60%泛影葡胺10毫升,加2%利多卡因10毫升稀釋,再加入1∶1000的鹽酸腎上腺素0.5毫升,注入關節腔后,攝取中心線向頭端傾斜20度的前后立位肩關節內旋、外旋片各一張,攝中心線向定端傾斜10度的外旋、外展片各一張。造影攝片可顯示:

(1)關節囊縮小,表現如下:

①關節容量減少。

②腋隱窩縮小或閉塞。

③肩峰下滑液囊或肱二頭肌長頭腱鞘不顯影。

(2)關節囊破裂,造影劑自破裂處溢出,在關節外腋窩內呈現不規則片狀或袋狀影。

(3)肩胛下滑液囊破裂,溢出的造影劑主要積于肩胛下窩內,不超過關節盂緣之外。

(4)肩峰下滑液囊的形態、容量、滑囊壁下岡上肌的表面形態,以及肩袖損傷的情況。能可靠地反映肩袖破裂情況以及斷端回縮情況等。

肩周炎的造影檢查,主要是為了手術治療前了解病變的部位及病變程度等。有時采用某些特殊的保守療法,也需要做肩關節造影,以便準確了解病情和病位等情況。

3.11.3 關節鏡檢

盂肱關節纖維化,囊壁增厚,關節腔內粘連,肩盂下滑膜皺襞間隙閉鎖,關節容積縮小,腔內可見纖維條索及飄浮碎屑。本期可以持續數月乃至1年以上。

3.12 鑒別診斷

肩關節周圍炎(肩周炎)是發生在肩關節囊及其周圍肌肉、肌腱、韌帶、滑囊的退行性變及慢性無菌性炎癥,表現特征是肩關節及其周圍的疼痛和活動受限,甚則僵硬強直。由于肩關節的解剖和功能的特點,在關節內外還常發生一些其他性質不同的肩痛癥,需要與肩周炎相互鑒別,以免失治和誤治,導致不良后果。

臨床上常見的伴有肩痛癥的疾病包括:頸椎病,肩關節脫位,化膿性肩關節炎,肩關節結核,肩部腫瘤,風濕性、類風濕性關節炎及單純性岡上肌腱損傷,肩袖撕裂,肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎等。這些病癥均可表現為以肩部疼痛和肩關節活動功能受限為主癥。但是由于疾病的性質各不相同,病變的部位不盡相同,所以,有不同的伴發癥可供鑒別。結合其疼痛的不同性質和功能活動受限的不同特點,以及參考輔助檢查,鑒別診斷并不困難。

3.12.1 肩周炎與頸椎病的鑒別

神經根型頸椎病可因頸5神經根受到刺激出現肩部疼痛,而長時間疼痛、肌痙攣又可導致慢性損傷性炎癥。故頸椎病可有肩部癥狀,也可繼發肩周炎。二者主要鑒別點是頸椎病時單根神經損害少,往往有前臂及手的根性疼痛,且有神經定位體征。此外,頭頸部體征多于肩周炎。

3.12.2 肩周炎與肩部周圍腫瘤的鑒別

肩部腫瘤雖較其他疾病少見,但后果嚴重。

肩部周圍的腫瘤生長至一定階段會引起肩痛或伴有肩臂的活動功能障礙。其與肩周炎的區別是:患部肩痛逐漸加重,疼痛的部位因腫瘤的生長、局部逐漸腫大。良性腫瘤形狀多規則,質軟而活動度好;惡性腫瘤多形狀不規則,質硬而固定不移。由于腫物的壓迫,可出現功能受限,部分病人伴肩臂及手指的麻痛。X線片表現因腫瘤的性質、生長部位和病程長短而不盡相同。一般軟組織腫瘤在X線片不顯影或僅見輪廓,若腫瘤侵蝕了骨組織,X線片可見不同程度的骨破壞甚至可見到病理性骨折

臨床上有時將中老年人的肩痛長期以肩周炎或頸椎病治療,從而延誤診斷。因此,凡疼痛進行性加重,不能用固定患肢方法緩解疼痛,并出現軸向叩痛者,均應攝片檢查,以除外骨病

3.12.3 肩周炎與肩關節結核的鑒別

肩關節結核分為滑膜型及骨型結核,單純滑膜型結核非常少見。右肩關節結核較左側多見。骨型關節結核,又可分為菌型及干型兩種,按病型不同,癥狀亦異。其病程進展較緩慢,逐漸現出癥狀。常以疼痛,功能障礙為初發癥狀。疼痛常出現在三角肌下方,當外展及外旋時痛甚。三角肌部位腫脹最為明顯。竇道形成為晚期表現,常于關節囊最弱部位穿破,即易于腋窩或三角肌前緣附近穿破。骨萎縮為初期肩關節結核X線征像,尤其是滑膜型結核的骨萎縮可持續相當長時間。肩關節結核以全關節結核最多見。單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或只有輕度受限。

肩周炎亦稱肩關節周圍炎,多發生在50歲以后,主要臨床特征為肩臂疼痛,活動受限,是肩關節周圍肌肉、肌腱、韌帶和滑囊等軟組織的慢性無菌性炎癥。X線表現主要是:肩關節骨質疏松,大結節或與肩峰端相對的部分發生囊性變、增生硬化,周圍軟組織鈣化。

早期肩關節結核與肩周炎無論從臨床表現還是X線表現上均無特征性,容易混淆。

3.13 肩關節周圍炎的治療

肩關節周圍炎(肩周炎)常用的治療方法有推拿、熱療、針灸及局部注射醋酸氫化考的松等。另外,患側肩部功能鍛煉也極為重要。凍結肩經長期非手術治療無效者,應考慮手術治療,手術方法主要有肱二頭肌長頭腱固定或移位術、喙肱韌帶切斷術。本病預后良好,多能自愈。若積極進行鍛煉及其他治療,則病期短,恢復快。痊愈后也可再復發。

目前,對肩關節周圍炎(肩周炎)的治療,多數學者認為,服用止痛藥物只能治標,暫時緩解癥狀,停藥后多數會復發。而運用手術松解方法治療,術后容易引起粘連。所以采用中醫手法治療被認為是較佳方案,若患者能堅持功能鍛煉,預后相當不錯。

肩關節周圍炎(肩周炎)有其自然病程,一般在1年左右能自愈。但若不配合治療和功能鍛煉,即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩,可改善癥狀。痛點局限時,可局部注射醋酸強地松龍、能明顯緩解疼痛。疼痛持續、夜間難以入睡時,可短期服用非甾體抗炎藥,并加以適量口服肌松馳劑。無論病程長、短,癥狀輕、重,均應每日進行肩關節的主動活動,活動時以不引起劇痛為限。

3.13.1 非手術治療

肩關節周圍炎(肩周炎)是慢性病,大多數病人能逐漸好轉而痊愈,應使患者了解本病的過程和轉歸,樹立戰勝疾病的信心。

病變早期,上肢應懸吊制動,每天輕度活動肩關節數次,口服水楊酸制劑或其他消炎止痛類藥物

非甾體抗炎藥:雙氯芬酸鈉(25mg,一日3次)、對乙酰氨基酚(0.3~0.6g,一日3次)、布洛芬(0.2g,一日3次)、吲哚美辛(50mg,一日1次,直腸給藥)等[1]

封閉治療:局部有明顯局限壓痛者必要時可以利多卡因或普魯卡因潑尼松龍封閉治療(不建議短時間內多次重復注射)[1]

壓痛局限者可用1%普魯卡因5~10ml加醋酸氫化可的氫化可的松25mg局部封閉,每周1次,共2或3次。

理療:可以促進局部血液循環,減輕疼痛[1]

理療或熱敷有助于解痙、消炎、止痛。適當的推拿按摩,不僅能減輕疼痛,而且也有利于增加活動范圍。

功能鍛煉:急性期后,逐漸開始肩關節主動活動,有利于關節功能的恢復[1]

在疼痛能忍受的范圍內,積極有計劃地進行肩關節主動功能練習(圖1)。隨著活動范圍的增加,疼痛亦逐漸減輕。側臥時避免抱肩。

若經上述治療肩關節功能仍無改善者,可在全麻下進行手法松解。方法是一手按住肩部,另一手握住上臂,先使肱骨頭內外旋轉,然后慢慢外展肩關節,整個過程中可感到肩關節粘連撕開聲。手法由輕至重,反復多次,直至肩關節達到正常活動范圍。操作中手法要輕柔,防止暴力活動而造成肩部骨折或脫位。手法完畢后,行關節腔內穿刺,抽出關節內積血,并注入1%普魯卡因10ml加醋酸氫化可的氫化可的松25mg。術后三角巾懸吊上肢,第2天即開始肩部活動練習,持續2~3個月,預后良好。Depalma(1983)認為全麻下手法松解目的是撕裂肱二頭肌長頭腱和關節囊下面肱骨附著處,而盡可能減少關節內其他結構的損傷。方法是一手放在肩部向下壓肱骨頭,另一手握住上臂外旋,使肱骨內髁朝前,并慢慢后伸,逐漸達到最大伸展度。如此反復多次,由輕到重,此時可聽到或感覺到撕裂聲和肩關節突然松解的感覺。施手法后按上述方法進行功能練習。

3.13.2 手術治療

肩關節周圍炎(肩周炎)經長期非手術治療無效者,應考慮手術治療,手術方法主要有2種。

3.13.2.1 肱二頭肌長頭腱固定或移位術

凍結肩病人經長期、有計劃保守治療癥狀未改善,而臨床檢查病變主要位于肱二頭肌長頭腱者,可做肱二頭肌長頭腱固定術或移位術。若肱二頭肌長頭腱無明顯退變,可將其從盂上結節附著處切斷,從關節內抽出,固定至喙突。若肌腱已發生嚴重退變,則將其固定于肱骨結節間溝內,同時做前肩峰成形術。

3.13.2.2 喙肱韌帶切斷術

正常上臂外展活動必然同時伴有肱骨頭的外旋,以使肱骨大結節與喙肩穹步調一致。嚴重凍結肩病人,由于上臂長期處于內旋位,使喙肱韌帶攣縮而限制了肱骨頭的外旋,影響其外展功能。若經長期保守治療無效者,可行喙肱韌帶切斷術,可望改善上臂外旋外展功能。

手術方法:沿三角肌胸大肌溝做肩關節前內側弧形切口長6~8cm(若同時做前肩峰成形術,可將原切口自喙突向下延長3~4cm)。縱行分開三角肌,顯露喙突。在喙突基部外側可找到喙肱韌帶,用力外旋上臂,可見該韌帶攣縮緊張限制肱骨頭外旋。確認后在緊靠喙突處將其切斷,上臂外旋外展功能立即改善。然后按上述方法逐漸活動肩關節,直至正常為止。

3.14 肩關節周圍炎的預后

肩關節周圍炎(肩周炎)有自愈傾向,自然病程達6個月至3年,合理的治療可使肩關節功能提早得到康復

3.15 肩關節周圍炎的預防

1.避免長期過度活動,姿勢不良等所產生的慢性致傷因素。

2.注意肩關節局部保暖,隨氣候變化隨時增減衣服,避免受寒受風及久居潮濕之地。

3.避免過度勞累,避免提重物,注意局部保暖。

4.要加強身體各關節的活動和戶外鍛煉,注意安全,防止意外損傷。

5.老年人要加強營養,補充鈣質,如吃牛奶,雞蛋,豆制品,骨頭湯,黑木耳等,或口服鈣劑。

6.急性期不宜做肩關節的主動活動,可采用熱敷、拔火罐、輕手法推拿、按摩等方法綜合治療,注意熱敷時不要燙傷。

3.16 相關藥品

水楊酸、普魯卡因、醋酸、氫化可的松、可的松

4 中醫·肩關節周圍炎

肩關節周圍炎又稱漏肩風[4]、五十肩[5]肩凝癥[6],屬祖國醫學痹證”范疇[2]。肩周炎是肩關節周圍軟組織(關節囊、韌帶等)的一種退行性炎性疾病[7]。多發于50歲左右的中年人,故又稱“五十肩”[7]。早期以肩部疼痛為主,夜間加重,并伴有涼、僵硬的感覺;后期病變組織會有粘連,且會并發功能障礙[7]

4.1 肩關節周圍炎的癥狀

肩關節周圍炎初起以肩部疼痛為主,日輕夜重,活動后稍緩,伴不同程度的功能受限;后期則以功能障礙為主,疼痛減輕但關節僵直,臂不得舉,故本病又有“肩凝癥”之稱[4]

患者肩部疼痛,痛牽肩背、頸項,關節活動輕度受限,惡風畏寒,復感風寒則疼痛加劇,得溫則痛減,或伴有頭暈耳鳴,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊[7]

4.2 肩關節周圍炎的診斷

①發病年齡多為中年人或老年人[2]

②肩痛:鈍痛有放散痛,夜間加重,局部有壓痛[2]

③活動受限,以上臂外展前舉、內收為明顯[2]

④三角肌萎縮[2]

⑤X線檢查可顯示肩部骨質疏松[2]

4.3 肩關節周圍炎的治療

4.3.1 方藥治療

4.3.1.1 初期中藥治療

中成藥治療:可選用木瓜丸小活絡丹國公酒治療。

②湯藥可選用經驗方:柴胡10克,當歸10克,白芍10克,陳皮10克,清半夏10克,羌活10克,桔梗10克,白芥子10克,黑附片10克,秦艽10克,茯苓10克。以白酒作引,水煎服,每日2次,飯后服用。

4.3.1.2 后期中藥治療

①中成藥治療:可選用大活絡丹、舒經活絡丸五加皮酒治療。

②湯藥可選用經驗方:當歸30克,丹參30克,桂枝15克,透骨草30克,羌活18克,生地黃30克,香附10克,草烏9克,忍冬藤40克,桑枝20克。水煎服用,每日2次。

4.3.2 藥膳食療

①取追骨風30克,酒60克。追骨風入酒內浸泡5日。分數次內服。

②用老生姜1000克,蔥子500克,甜酒250克。將二味藥搗爛后,炒熱,敷痛處。

③取生姜500克,大蔥根50克,花椒250克,小茴香100克,白酒150克。先把生姜和蔥根切碎,搗成泥漿,小茴香和花椒搗成面,然后將四味混在一起攪勻,置于鐵鍋中用文火炒熱,加白酒攪和,再裝入紗布袋中,敷于患處。溫度以能耐受為度,上蓋毛巾,再蓋上棉被,使之發汗。第二天藥袋用鍋炒熱繼續用,不必換藥,此藥袋可加酒。每晚1次,堅持治療,定有療效。連服1個月見效,一般需服81天。

4.3.3 針灸治療

4.3.3.1 方一

肩髃肩髎肩貞肩內陵天宗臂臑曲池外關合谷條口承山阿是穴等穴[4]

肩部穴針刺后可酌加溫針艾灸電針[4]

針條口透承山時,邊行針邊囑病人緩緩活動患臂[4]

4.3.3.2 方二

一般只取局部的肩髃、肩髎、肩貞、肩內陵、臂臑等穴,用毫針強刺激留針,再取遠端對側的條口透承山及懸鐘等,得氣后,持續捻轉提插,并囑患者活動患肢[2]。上述局部腧穴可配合溫針、拔罐[2]。對病程較久的患者應鼓勵作適當的肩部功能鍛煉[2]

4.3.3.3 耳針療法

取肩、肩關節、鎖骨腎上腺、壓痛點等穴[4]。強刺激,行針時囑患者適當活動患肢[4]

4.3.3.4 穴位注射療法

選壓痛點注射10%葡萄糖注射液5毫升或1%鹽酸普魯卡因5毫升(先行皮試)[4]

4.3.4 艾灸治療

灸療對肩關節周圍炎的發病早期效果較好,對于病程較長的患者應配合穴位封閉或針灸、推拿治療,也能取得較好的療效[8]

4.3.4.1 方一

[8]

取穴:肩部疼痛點。

灸法:采用艾條懸灸法,將艾條的一端燃著,先靠近皮膚,然后慢慢提高,直到患者感覺舒適時就固定在

這一部位(一般在距皮膚半寸處),連續熏灸5~10分鐘,至局部發紅為止。每日1~2次,10次為1個療程。

4.3.4.2 方二

[8]

取穴:肩髃、肩髎、肩貞、臂臑穴。

配穴:風甚者加外關、風池穴;寒甚者加合谷。

灸法:采用艾條懸灸法,每穴灸5~10分鐘;或用艾炷直接灸法,每穴灸5~10壯。

4.3.4.3 方三

[8]

取穴:肩髃、肩貞、臂臑、曲池、外關、合谷、肩髎穴。

灸法:采用溫針灸法,針刺所選穴位,在進針得氣后,將艾炷捏于針柄上,點燃施灸,直到燃盡,再換艾炷,每穴灸3壯,隔日1次,10次為1個療程。

4.3.4.4 方四

[8]

取穴:肩前、肩髎、肩髃、肩井、阿是穴。

配穴:肩胛痛者加天宗、肩貞穴;上臂痛者加臂臑、曲池穴。

灸法:采用燈火隔艾葉灸法,將陳艾葉浸酒后貼在穴位上,用燈心草蘸上植物油點燃后,對準穴位一觸即為1壯,每穴灸1~2壯,每日1次,10日為1個療程。

4.3.4.5 分型治療

肩關節周圍炎一般分為風寒阻絡和氣血瘀滯兩型:

4.3.4.5.1 風寒阻絡
4.3.4.5.1.1 癥狀

肩部疼痛,痛牽肩背、頸項,關節活動輕度受限,惡風畏寒,復感風寒則疼痛加劇,得溫則痛減,或伴有頭暈、耳鳴,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊[9]

4.3.4.5.1.2 選穴

肩髃、肩貞、臂臑、外關、中渚[9]

4.3.4.5.1.3 灸法

艾炷隔姜灸,用黃豆大小艾炷,每穴9壯,灸至局部紅暈溫熱為度,每日或隔日1次,10次為1個療程,應長期施灸直至癥狀控制后可以不拘時保健灸[9]

4.3.4.5.2 氣血瘀滯
4.3.4.5.2.1 癥狀

肩部疼痛,痛勢較劇烈,痛如針刺,痛處固定不移,以夜間為重,肩關節活動受限較明顯,局部腫脹、青紫,舌暗,可見瘀點,苔白,脈弦澀[9]

4.3.4.5.2.2 方一

[9]

選穴:肩髃、肩貞、臂臑、手三里、外關。

灸法:艾炷隔姜灸,半截橄欖大小艾炷,每穴9壯,每日或隔日1次,10次為1個療程,堅持施灸直至癥狀消失后可以不拘時保健灸。或用艾條溫和灸,每穴15分鐘,灸至局部紅暈溫熱為度,每日1次,10次為1個療程。

4.3.4.5.2.3 方二

[9]

選穴:膈俞、外關、肩髃、肩貞、肩井

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,灸至局部紅暈溫熱為度,每日1次,10次為1個療程,堅持施灸直至癥狀消失后可以不拘時保健灸。

4.3.4.5.3 肩周炎有惡風寒等癥狀的對癥治療

肩周炎常伴有惡風寒等癥狀,臨床可以根據伴隨癥狀加用以下方法[9]

選穴:大椎風門

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,灸至局部紅暈溫熱為度,每日1次,癥狀消失即止。

4.3.4.6 注意事項

(1)治療期間注意保暖,尤其是患肢的保暖,避免風寒濕內侵[9]

(2)配合熱敷或中藥外敷,可活血通絡,驅寒除濕[9]

4.3.4.7 醫案

賈某,女,53歲,工人。4個月前右肩開始發涼、酸痛,后逐漸加重,尤其晚上疼痛更甚,影響睡眠,活動受限,不能梳頭、穿衣,曾做按摩治療20佘次,理療10佘次,強的松龍封閉6次,療效不明顯,納差,舌紅苔白膩,脈沉。診斷為肩周炎。治法:將艾絨中藥粉裝在溫灸器內點燃后,固定在肩部壓痛點明顯的穴位上施灸,墊紗布數十層,避免溫灸器過熱燙傷皮膚。取穴肩貞、膈俞、肩髃、肩井、臂臑,每次選3~4個穴位,每次灸30分鐘,10次為1個療程。經5次灸治,疼痛明顯減輕,2個療程后痛止,活動自如。

4.3.5 推拿療法治療肩周炎

4.3.5.1 方一

以下方法適用于肩部疼痛、活動受限、患側怕冷者[10]

①用食指和中指指腹點按肩髃30次,力度適中。

②用食指和中指指腹點按肩貞30次,力度適中。

③食指和中指并攏,用二指指腹點按肩髎30次。

④用中指指腹揉按肩井3分鐘。

4.3.5.2 方二

[7]

4.3.5.2.1 選穴

肩井、肩髃、秉風、天宗、肩貞、曲池、手三里、合谷。

4.3.5.2.2 操作方法

(1)松解放松法:患者坐位,醫者站于患側,用一手托住患者上臂使其微外展,另一手用左右結構:㨰法或拿揉法施術,重點在肩前部、三角肌及肩后部。同時配合患肢的被動外展、旋外和旋內活動,以緩解肌肉痙攣,促進粘連松解。

(2)解痙止痛法:接上述步驟,醫者用點壓、彈撥手法依次點壓肩井、秉風、天宗、肩貞、肩髃各穴,以酸脹為度,對有粘連部位或痛點施彈撥手法,以解痙止痛,剝離粘連。

(3)運動關節法:接上述步驟,醫者一手扶住息肩,另一手握住其腕部或托住肘部,以肩關節為軸心作環轉搖動,幅度由小到大。然后再作肩關節內收、外展、后伸及內旋的扳動。本法適用于肩關節功能障礙明顯者,具有松解粘連,滑利關節的作用。

(4)舒痙活血法:接上述步驟,醫者先用搓揉、拿捏手法施于肩部周圍,然后握住患者腕部,將患肢慢慢提起,使其上舉,同時作牽拉提抖,最后用搓法從肩部到前臂反復上下搓動3~5遍,以放松肩臂,從而達到舒痙活血的作用。

4.3.5.2.3 注意事項

(1)有條件的地方,在治療前先拍X線片,以排除骨關節本身的病變;因骨折或脫位而繼發的凍結肩,須經復位或骨折愈合后,方可作推拿治療。

(2)運用手法要輕柔,不可施用暴力,以免造成損傷。

(3)注意局部保暖,防止受涼,以免加重病情,影響治療效果。

(4)治療期間須配合適當的肩部功能鍛煉并遵循持之以恒、循序漸進、因人而異的原則。

4.3.5.3 醫案

王某,男,50歲。主訴右肩部酸痛、夜間尤甚半年佘。就診前曾口服中西藥物及外貼藥膏治療無顯效,近來肩部酸痛加重,時常寐中痛醒,梳頭、洗臉、穿衣均感困難。無外傷病史。檢查:右肩部肌肉無明顯萎縮及紅腫變形,肩胛、肘臂外側有明顯壓痛,口不渴,舌淡苔薄白,脈弦緊。右肩關節、頸椎側位X線拍片均無異常發現。診斷:肩周炎。治以舒筋活血、通絡止痛法。采用推拿療法,用以上手法每次30分鐘,每日1次。經推拿治療后,即感右肩部發熱、舒適,疼痛明顯減輕。連續治療30次,肩關節疼痛完全消失,外展、內旋、伸舉功能活動恢復正常,痊愈。后隨訪未見復發。[7]

4.3.6 “八段錦”防治肩關節周圍炎

目前,對肩周炎的治療,多數學者認為,服用止痛藥物只能治標,暫時緩解癥狀,停藥后多數會復發。而運用手術松解方法治療,術后容易引起粘連。所以采用中醫的手法治療被認為是較佳方案,若患者能堅持功能鍛煉,預后相當不錯。

以下介紹肩周炎的防治動作“八段錦”,供患者參考:

①屈肘甩手--患者背部靠墻站立,或仰臥在床上,上臂貼身、屈肘,以肘點作為支點,進行外旋活動。

②手指爬墻--患者面對墻壁站立,用患側手指沿墻緩緩向上爬動,使上肢盡量高舉,到最大限度,在墻上作一記號,然后再徐徐向下回原處,反復進行,逐漸增加高度。

③體后拉手--患者自然站立,在患側上肢內旋并向后伸的姿勢下,健側手拉患側手或腕部,逐步拉向健側并向上牽拉。

④展臂站立--患者上肢自然下垂,雙臂伸直,手心向下緩緩外展,向上用力抬起,到最大限度后停10分鐘,然后回原處,反復進行。

⑤后伸摸棘--患者自然站立,在患側上肢內旋并向后伸的姿勢下,屈肘、屈腕,中指指腹觸摸脊柱棘突,由下逐漸向上至最大限度后呆住不動,2分鐘后再緩緩向下回原處,反復進行,逐漸增加高度。

⑥梳頭--患者站立或仰臥均可,患側肘屈曲,前臂向前向上并旋前(掌心向上),盡量用肘部擦額部,即擦汗動作。

⑦頭枕雙手--患者仰臥位,兩手十指交叉,掌心向上,放在頭后部(枕部),先使兩肘盡量內收,然后再盡量外展。

⑧旋肩--患者站立,患肢自然下垂,肘部伸直,患臂由前向上向后劃圈,幅度由小到大,反復數遍。

請患者注意,以上八種動作不必每次都做完,可以根據個人的具體情況選擇交替鍛煉,每天3--5次,一般每個動作做30次左右,多者不限,只要持之以恒,對肩周炎的防治會大有益處。

4.4 肩關節周圍炎患者日常保健

(1)疼痛不明顯時可進行適量運動,進行功能鍛煉,促進局部血液循環,加快炎癥物質的代謝[9]

(2)肩關節周圍炎多由風寒引起,因此要注意肩部保暖,特別是晚上睡覺時更應注意蓋嚴被子[8]

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:255-256.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:471.
  3. ^ [3] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  4. ^ [4] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:741.
  5. ^ [5] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:83.
  6. ^ [6] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:472.
  7. ^ [7] 柴鐵劬主編.推拿療法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
  8. ^ [8] 林琳,戰雅蓮,李紅珠編.灸療治百病[M].北京:科學技術文獻出版社,2007.
  9. ^ [9] 柴鐵劬主編.灸法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
  10. ^ [10] 查煒.經絡穴位按摩大全[M].南京:江蘇科學技術出版社,2014.

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    2018/11/17 4:02:58 | #0
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