灰指甲

3 中醫·灰指甲

灰指甲（tinea nuguium；onychomycosis）為病名^[1]。出自《外科證治全書》卷一。即油灰指甲^[1]，又名鵝爪風^[2]。是指以指（趾）甲增厚色灰，或出現中空碎屑，失去光澤為主要表現的癬病^[3]。

灰指甲相當于西醫的甲真菌病^[3]。

3.1 灰指甲的病因病機

灰指甲多由手足癬日久蔓延，以致血不榮爪而成^[2]。

3.2 灰指甲的癥狀

初起甲旁發癢，日久指（趾）甲高低不平，逐漸增厚，或甲緣蛀空而殘缺不全，指（趾）甲變形，失去光澤而呈灰白色，一般無自覺癥狀，但指（趾）甲過厚者可有疼痛感覺^[2]。

初起甲床微癢，繼之則指（趾）甲變色，甲板高低不平，失去光澤，逐漸增厚，或蛀空而殘缺不全或變脆，常與甲床分離。輕者只有1—2個指（趾）甲受損，重者所有指（趾）甲皆受傳染，一般無自覺癥狀，少數有輕度瘙癢。

3.3 灰指甲的治療

外用醋泡法浸泡患甲；古法或用豬苦膽套在患指上，每周換1次；亦可用白鳳仙花搗爛涂患甲上，包好，日換1次，直至灰甲換好為止^[2]。

治療灰指甲可每日以小刀刮除病甲變脆部分，然后用棉花蘸2號癬藥水或30％冰醋酸浸涂。或采用拔甲療法。

3.4 灰指甲的預防

1．注意個人、家庭及集體衛生，加強公共場所的管理。

2．對患者早發現，早治療。對患癬病的動物要及時處理，消滅傳染源。

4 西醫·灰指甲

甲真菌病（onychomycosis）是由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性絲狀真菌（霉菌）引起的指（趾）甲感染。僅由皮膚癬菌感染甲板引起的甲病稱為甲癬（tinea unguium）。趾甲癬大多由足癬直接傳播，指甲癬則可能由手癬傳播或因搔抓身體其他部位的癬病而直接接觸感染。甲癬俗稱“灰指甲”，中醫稱為雞爪風，油灰指甲等，多為手足癬日久蔓延，以致日不榮甲所致。

甲真菌病的治療應有全面和持久的觀點，不僅治療病甲，并須同時治療手、足癬，堅持長期治療。念珠菌性甲溝炎要考慮職業因素，避免潮濕。也應避免甲外傷。

4.1 疾病名稱

甲真菌病

4.2 英文名稱

onychomycosis

4.3 灰指甲的別名

灰指甲；雞爪風；甲癬；油灰指甲

4.4 分類

皮膚科 > 真菌性皮膚病 > 淺部真菌病

4.5 ICD號

B35.1

4.6 流行病學

甲真菌病常年均可發生，但以夏秋季節感染為多。男、女、老、幼都可發生，但以青壯年居多，兒童少見，男性的發病率高于女性。甲癬患者中，趾甲癬的患病率明顯高于之甲癬。長期服用皮質類固醇激素以及指甲（趾）甲的損傷、手足多汗等均為發病的誘因。

4.7 甲真菌病的病因

甲真菌病仍以皮膚癬菌最常見，約為77.6%，以紅色毛癬菌為主（85%），其次為須癬毛癬菌（12%）、絮狀表皮癬菌（2%～3%）。其分解的角蛋白，產生侵襲性酶并入侵和破壞正常組織，導致原發性甲感染。繼發性甲感染發生于其他因素損害甲后，多由無分解角蛋白能力的酵母菌和真菌引起。酵母菌中，以念珠菌屬為主約占20%左右，其他真菌主要有青霉屬和曲霉屬，還有白地霉、帚霉屬及毛霉屬、柱頂孢霉等。有人提出，該病是一種角蛋白變異有關的常染色體顯性遺傳疾病，部分人群有此遺傳素質。

4.8 發病機制

甲真菌病仍以皮膚癬菌最常見，約為77.6%，以紅色毛癬菌為主（85%），其次為須癬毛癬菌（12%）、絮狀表皮癬菌（2%～3%）。其分解的角蛋白，產生侵襲性酶并入侵和破壞正常組織，導致原發性甲感染。真菌開始侵犯遠端側緣甲下角質層，再侵犯甲板底面，逐漸導致甲板變色變質，失去正常光滑外觀，甲板下堆積甲床角質層的碎屑，使得甲板與甲床分離脫落（圖1），或被患者剪掉，使整個甲板缺失（圖2），遺留下角化過度的甲床。一些真菌可產生不同色素如短帚霉產棕色、球擬殼蠕孢產黑色等。有人提出，該病是一種角蛋白變異有關的常染色體顯性遺傳疾病，部分人群有此遺傳素質。

4.9 甲真菌病的臨床表現

根據甲損害的不同臨床特點，甲真菌病可分為下列四型：

4.9.1 遠端甲下甲真菌病（distal subungual onychomycosis，DSO）

這是最常見的一種。真菌開始侵犯遠端側緣甲下角質層，再侵犯甲板底面，逐漸導致甲板變色變質，失去正常光滑外觀，甲板下堆積甲床角質層的碎屑，使得甲板與甲床分離脫落，或被患者剪掉，使整個甲板缺失，遺留下角化過度的甲床。一些真菌可產生不同色素如短帚霉產棕色、球擬殼蠕孢產黑色等。病原菌趾部為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌，短帚霉、曲霉、鐮孢、頭孢霉，白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、白地霉和球擬殼蠕孢；指部為紅色毛癬菌和白念珠菌（圖3）。

4.9.2 白色表淺甲真菌病（white superficial onychomycosis，WSO）

較少見。真菌直接通過甲板淺層侵入，形成小的、淺表性白色斑點并增大、融合。最終甲變軟、變粗糙，呈琥珀色。病原菌趾部為須癬毛癬菌、頭孢霉、曲霉和鐮孢。紅色毛癬菌少見。

4.9.3 近端甲下甲真菌病（proximal subungual onychomycosis，PSO）

典型的可見于手指甲近端，開始像白點，可擴大為白斑。表現為甲板底面受累，但整個指甲均可被累及。原發型少見。外傷、糖尿病、銀屑病、慢性甲溝炎和外周脈管疾病可繼發本型感染。本型在國外隨艾滋病發病上升而增多。病原菌趾部為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、許蘭毛癬菌、斷發毛癬菌、麥格尼毛癬菌，指部為紅色毛癬菌和麥格尼毛癬菌。

4.9.4 全營養不良性甲真菌病（total dystrophic onychomycosis，TDO）

為上述三型發展的最后階段，全層甲受累。

此外，還有兩個特型：真菌性黑甲，由紅色毛癬菌及雙間柱頂孢等產黑素的非皮膚癬菌性真菌和酵母菌引起，表現為縱嵴性黑甲。慢性皮膚黏膜念珠菌病的原發性甲感染，為甲板全層受累的營養不良型念珠菌病，因甲下碎屑堆積，甲板易于剝離，遺留角化過度的甲床。

4.10 實驗室檢查

在病原菌趾部可查到真菌或為須癬毛癬菌、頭孢霉、曲霉和鐮孢。

4.11 輔助檢查

組織病理學：角質增厚，疏松，角質細胞呈網籃狀排列，并有不同程度的破壞。可見裂隙、空腔。甲板內如見細長規則菌絲或關節菌絲，提示為皮膚癬菌，其菌絲多橫行生長，少數斜行或縱行生長，有的沿腔壁生長。常位于甲板的外層或內層。當甲板嚴重受損時，甲板全層均可見密集排列的菌絲和孢子；如檢出圓形或橢圓形的小細胞，聚集成團，可見芽生孢子、假菌絲及厚壁孢子，提示為酵母菌。

4.12 甲真菌病的診斷

甲真菌病的診斷有賴于甲屑的直接鏡檢和培養。

4.12.1 真菌學檢查

收集足夠的標本是關鍵。遠端甲下型可用刮匙、牙科刮鏟及甲起子取甲下碎屑。近端甲下型可用甲鉆或解剖刀，白色淺表型可用刮匙。刮取病變區和正常區交界部位靠近甲床的甲屑，加10%KOH直接鏡檢。見到分支菌絲即可支持診斷。帚霉、青霉、曲霉、頭孢、鐮孢、殼蠕孢和白念珠菌等可形成菌絲與假菌絲而與皮膚癬菌混淆。沙堡瓊脂培養應采用兩管法（其一不含放線菌酮），培養6～8周。

4.12.2 組織病理學

角質增厚，疏松，角質細胞呈網籃狀排列，并有不同程度的破壞。可見裂隙、空腔。甲板內如見細長規則菌絲或關節菌絲，提示為皮膚癬菌，其菌絲多橫行生長，少數斜行或縱行生長，有的沿腔壁生長。常位于甲板的外層或內層。當甲板嚴重受損時，甲板全層均可見密集排列的菌絲和孢子；如檢出圓形或橢圓形的小細胞，聚集成團，可見芽生孢子、假菌絲及厚壁孢子，提示為酵母菌。這些菌細胞多位于甲板內層，少數見于甲板外層或中層；甲板中若出現不規則的粗大菌絲，有葉狀結構，色澤不均勻，部分呈褐色或黑褐色，生長紊亂，提示為非皮膚癬菌性真菌。

4.13 鑒別診斷

甲真菌病與非皮膚癬菌性真菌鑒別。

4.14 甲真菌病的治療

甲真菌病的治療應有全面和持久的觀點，不僅治療病甲，并須同時治療手、足癬，堅持長期治療。念珠菌性甲溝炎要考慮職業因素，避免潮濕。也應避免甲外傷。

4.14.1 局部治療

適用于病甲數較少的病例。可堅持外涂5%阿莫羅芬指甲油、8%環吡酮氨（環己毗酮氨乙醇）指甲涂劑30%醋酸、乳酸碘配液（10%碘配和乳酸各50%混勻）或復方水楊酸軟膏。在涂藥前用溫水泡腳，并以小刀或小銼輕輕刮除病甲。一般需要堅持6～12個月。也可用40%尿素軟軟膏使甲軟化后刮去病甲，再使用抗真菌藥物。還可用外科手術方法將病甲拔除，后涂抗真菌藥物。

4.14.2 系統治療

適用于多發病甲或局部治療無效者。治療過程中，根據患者的年齡、病甲情況及甲生長速度等因素調整療程。

4.14.2.1 （1）特比萘芬

對皮膚癬菌和真菌感染有效。對酵母菌甲感染療效偏低。可口服250mg/d，指甲真菌病需6周，趾甲真菌病需12周。或采用隔日療法，第1周250mg/d，第2周始隔日服藥，每次250mg，指甲真菌病需3個月，趾甲真菌病需6個月。

4.14.2.2 （2）伊曲康唑

對皮膚癬菌、酵母菌和真菌感染均有效。目前多采用短程間歇沖擊療法，口服200mg，每天2次，連服7天，為1個療程。指甲真菌病可用2～3個療程，趾甲真菌病可用3～4個療程。

4.14.2.3 （3）氟康唑

對皮膚癬菌、酵母菌和真菌感染均有效。每周口服1 次，每次 150mg。指甲真菌病需3～4個月，趾甲真菌病需6個月以上。

4.14.3 中醫脫甲

可用紫色拔膏棍加熱軟化，貼敷患甲，保持7～10天取下，用鈍刀削刮已軟化角質，然后繼續貼敷，如此反復至新甲長出。或將病甲浸入中藥藥醋中約20～30min（浸后勿洗去藥醋）。本法較脫甲簡便。

4.15 預后

趾甲真菌病需用藥6個月。

4.16 甲真菌病的預防

4.16.1 人群預防

預防甲癬在于去除自身傳染源，即根治體癬、股癬、手癬和足癬。這是預防甲癬最積極的預防措施。因此，甲癬的人群預防可參見光皮癬。

4.16.2 一級預防

（1）要注意個人衛生，養成勤洗手、洗腳、修剪指（趾）甲的良好衛生習慣。足汗較多的人應穿較透氣的鞋子，并可搽足粉，以保持足部干燥，或穿防霉鞋、襪。

（2）已患有體股癬或手足癬者應積極治療，直到完全痊愈，避免交叉感染。

（3）不要養成搓足、摳腳的習慣，尤其對患有足癬的患者更應如此。

（4）對患有手足癬者，為防止指（趾）甲癬的感染，可在指（趾）甲上涂搽30%冰醋酸溶溶液，每周2～3次。

4.16.3 二級預防

甲癬的治療應與并發的手足癬同時治療，并需長期耐心地治療。甲癬活動真菌藏于甲后端深處，一般外搽的藥物抵達不到患處，故難于治愈。若將其上面的保持層（壞甲）除去，爾后再外用抗真菌藥物，則藥物易到達患處。

（1）一般每天可用快刀片將病甲變脆部分削、刮除，不讓其出血或致痛為止，然后外搽30%冰醋酸溶溶液或5%碘酊，直到稍有痛感，說明藥已到達底層，每月用藥1～2次，連續數月，直到病甲除盡，正常新生甲完全長出為止。

（2）亦可用10%冰醋溶液浸泡，每天數次，但效果可能稍慢一些。

（3）拔甲療法①用30%～40%尿素硬膏貼在病甲上，每4～5天更換一次，病甲可以逐漸軟化，甲板與甲床分離，使易于拔除。若不成功，可重復用藥。②用水楊酸乳酸軟乳酸軟膏代替尿素硬膏。③局麻下手術拔甲，必要時可用凡士林紗布包扎傷口，1周后先涂3%水楊酸軟膏，以后逐漸增高濃度，最后用復方苯甲酸軟軟膏和碘酊交替外搽，直至新甲長出為止。

4.17 相關藥品

阿莫羅芬、環吡酮、環吡酮氨、醋酸、水楊酸、尿素、尿素軟膏、特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑、冰醋酸溶液、碘酊、乳酸軟膏、苯甲酸、復方苯甲酸軟膏

5 參考資料

1. ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：584.
2. ^ [2] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：1117.
3. ^ [3] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2013）[M].北京：科學出版社，2014.

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