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會陰切開術

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1 拼音

huì yīn qiē kāi shù

2 英文參考

episiotomy

3 手術名稱

會陰切開術

4 會陰切開術的別名

會陰切開縫合術外陰切開術外陰側方切開術外陰切開術伴隨后的外陰縫合術;episiotomy with subsequent episiorrhaphy;perineotomy

5 分類

產科/產科手術

6 ICD編碼

73.6 01

7 概述

會陰切開術為產科手術。會陰切開術及相關解剖見下圖(圖11.2.2-1~11.2.2-4)。

8 適應

會陰切開術適用于:

1.初產頭位分娩會陰較緊、會陰體長、組織硬韌或發育不良、炎癥水腫,或遇急產時會陰未能充分擴展,估計胎頭娩出時將發生Ⅱ度以上裂傷者。

2.各種原因所致頭盆不稱。

3.曾作會陰切開縫合的經產婦,或修補后瘢痕大,影響會陰擴展者。

4.產鉗助產、胎頭吸引器助產或初產臀位陰道分娩者。

5.早產胎兒宮內發育遲緩胎兒宮內窘迫需減輕胎頭受壓并及早娩出者。

6.產婦患心臟病或高血壓等疾病需縮短第二產程者。

9 禁忌癥

1.不能經陰道分娩時。

2.拒絕接受手術干預者。

3.出血傾向難以控制時。

4.胎兒較小,前次分娩會陰完整的經產婦。

10 術前準備

1.會陰部備皮。

2.普魯卡因及選用的抗生素皮試。

3.導尿。

4.陰道檢查

11 會陰部神經的解剖

會陰部神經的解剖見下圖(圖11.2.2-5,11.2.2-6)。

會陰部神經分布如圖11.2.2-7。

12 麻醉體位

1.局部浸潤麻醉  適用于會陰裂傷修補術、會陰體正中切開、側切開或小型的左(右)中側切開及縫合術。消毒后,用1%普魯卡因或1%利多卡因先作一皮丘,然后按預定切開部位或裂口周圍作皮內、皮下及陰道前庭黏膜下浸潤約10ml。如行側切,則同時浸潤同側小陰唇及大陰唇前半部,以阻斷髂腹股神經(Ilioinguinal Nerve)及生殖股神經(Genito femoral Nerve)的分支。

2.陰部神經阻滯  陰部神經阻滯是解除分娩疼痛的有效麻醉方法,雙側阻滯可使盆底肌肉放松,適用于自然分娩、會陰切開縫合術及手轉胎頭、產鉗或吸引器助產等手術。若施行恰當,幾無不良影響,而麻醉的成功取決于術者的技巧和對有關解剖的了解。

如圖11.2.2-7,11.2.2-8所示,陰部神經是陰部神經叢的一個分支,其神經纖維來自第2、3、4骶神經,它從坐骨棘的后方往前繞至骶結節韌帶和骶棘韌帶之間,進入陰部管,以后分為陰蒂背神經、會陰神經和痔下神經,分布于外陰。注意與陰部神經伴行的有會陰動脈和痔下動脈,阻滯時可能受損或將麻藥注入血管

(1)經皮阻滯:取肛門至坐骨結節連線中點,碘酒、乙醇消毒后用麻醉劑打一皮丘,左手示指經陰道或肛門觸摸坐骨棘引導(圖11.2.2-9,11.2.2-10),將腰椎穿刺針頭推進至坐骨棘尖端,退回少許,轉向內側約1cm骶棘韌帶處,再進針1.5cm許,有落空感后,回抽無血,即注入1%普魯卡因或1%利多卡因5~10ml,可維持麻醉1~1.5h。為使盆底肌肉松弛,可行雙側陰部神經阻滯。必要時再加局麻。麻藥總量為普魯卡因200~400mg,利多卡因160~300mg。

(2)經陰道黏膜阻滯,較經皮法簡單、快速而直接,但需排除陰道炎及感染性分娩。先用鹽水紗布拭凈陰道壁與兒頭之間的粘液,新潔爾滅紗布消毒,在手指引導下穿刺陰道黏膜,向側后下方45°,沿骶棘韌帶達坐骨棘,余同經皮阻滯(圖11.2.2-11)。

13 手術步驟

13.1 1.會陰正中切開術(Median Episiotomy)

胎頭撥露時即予消毒外陰,鋪好無菌巾、單。局麻或陰部神經阻滯麻醉下。胎頭一著冠,趁宮縮間歇,伸兩手指入陰道撐起會陰體,置入剪刀一葉,待宮縮一陣高峰后,剪開會陰體達肛門括約肌前1cm許,亦可繼續向左或右45°再剪0.5~1cm,以免延裂及肛門括約肌(圖11.2.2-12),待下一陣宮縮時一手保護會陰,另一手助兒頭俯屈,使以最小周徑娩出。剪開太早則會陰尚未充分擴張,傷口易延裂,但若未著冠時已出血,表示已自然撕裂,應及時剪開。

胎盤娩出,檢查完整,子宮收縮好,出血不多,即可縫合。縫合前清洗傷口,消毒,鋪巾,檢查有無延裂。用2-0腸線連續縫黏膜,對齊處女膜環,在舟狀窩處結扎。抽緊縫線,手指檢查切口是否密合、平整。深縫兩側球海綿體肌斷端1針,間斷縫會陰體。皮下組織較厚者腸線間斷縫合,否則可連同皮膚用絲線間斷縫合。縫合后清點絲線針數,消毒表皮

參考會陰Ⅱ度裂傷修補術(圖11.2.2-13,11.2.2-14)。

13.2 2.會陰左(右)中側切開術(Mediolateral Episiotomy)

外陰準備和麻醉見前。正常分娩者做小切口,時機同正中切開;產鉗或吸引器助產或臀產者則在即將分娩前進行,做較大切口。小切口自陰唇后聯合正中開始左或右斜向45°一次剪開,會陰體高度膨隆時則略向上呈60°角,娩出胎兒后可自然恢復為45°(圖11.2.2-15)。皮膚切口長約3cm,黏膜切口不夠長者應予延長至與皮膚切口等長(圖11.2.2-16)。大切口皮膚長達4~5cm,常需分二次剪開。注意剪斷肛提肌,使切口中部無阻力,以免胎兒娩出時切口沿肛提肌內緣延裂至直腸。鹽水紗布壓傷口止血,有活動出血點應即縫扎止血。待胎兒娩出后羊水流經傷口,其中促凝物質可使滲血立即停止。

產鉗助產或臀產常使陰道傷口向上延至穹窿,向后深及直腸前、側壁,有時除側切傷口外,會陰體亦裂開,甚至累及肛門括約肌和直腸。這種傷口不整齊,出血多。

會陰左(右)中側切傷口的縫合見(圖11.2.2-17),步驟參考會陰Ⅱ度裂傷修補術。

13.3 3.皮膚除絲線間斷縫合外,尚可用連續表皮下縫合(Continuous Subcuticular Suture)或“8”字縫合(shute technique)。

表皮下縫合系用三角針穿3-0腸線,自切口遠端緊貼皮下縫合1針,打結,剪去一頭線尾,連續皮下褥式縫合至陰道口,打結,剪去線頭(圖11.2.2-18)。此法適用于較小切口,無復雜裂傷者。術后不需拆線。但如感染化膿,則不如間斷縫合易予擴創引流

“8”字縫合系將皮膚與皮下組織連續縫合,用三角針穿7號絲線。注意要深帶皮下組織,結扎松緊適度(圖11.2.2-19)。此法優點為皮下無線結,拆線后組織軟,愈合好。但技術不熟練者易留死腔。

14 術后處理

會陰切開術術后做如下處理:

正中切開和小型中側切開可48h拆線。大型中側切72h拆線,“8”字縫合5d拆線。

15 并發癥

15.1 1.失血

造成會陰切口出血多的原因有:①側切或中側切易傷及會陰動靜脈,出血較正中切開多;②會陰切開較早,胎頭未能壓迫會陰組織者出血較多,切口大,未能立即娩出胎兒則出血尤多;③手術產引起復雜裂傷;④妊娠高血壓綜合征;⑤凝血機制障礙,如彌散性血管內凝血血小板減少性紫癜等。

接產者有時將傷口出血誤認為子宮收縮不良出血,以致延誤救治。傷口出血一般開始于胎盤娩出前,為持續性活動性流血,與宮縮無關,給予宮縮劑無效。而子宮出血多在宮縮或用手按揉宮底時流出,常含大血塊。但亦有傷口流血積于陰道深部,按壓子宮時推出的。

接產者應于會陰切開后便注意傷口流血情況,有活動出血處應立即縫扎,不可一味用紗布壓迫止血;胎盤娩出后應迅速縫合傷口;屬凝血機制障礙者針對病因處理;因失血致休克者補充血容量糾正休克。

15.2 2.會陰血腫

血腫發生的原因有:①漏扎回縮的血管斷端;②出血點未及時縫扎,或基本操作欠正規,止血不完善;③縫針刺破組織內的血管,而當時無從發覺;④深部血管挫裂傷,血液不外流,致術時未發現。故對血腫的預防和處理,除完善術時操作外,尚需術后嚴密觀察,及早發現處理。

產后會陰血腫的癥狀主要為傷口疼痛逐漸加劇,肛門墜脹,檢查局部腫脹和壓痛逐漸加重,肛門指診可及囊性腫塊

會陰血腫小,觀察下不繼續增大者予冷敷,給予止血藥,繼續增大者應拆除傷口縫線止血,并重新縫合。

15.3 3.切口感染

感染發生的主要原因有:①無菌操作不合要求,切口污染;②縫合技術不佳,留有死腔,或縫線過密、結扎過緊,影響血供而致組織壞死;③血腫基礎上感染;產前原有陰道感染,如滴蟲性陰道炎

感染狀態多出現于術后3~5d后,產婦傷口持續疼痛,或一度減輕后加重,常呈跳痛狀,局部紅腫,用手指按壓切口有軟化處,擴開即可見炎性滲出物或膿汁溢出,空腔大小、深淺不一。有些產婦雖訴傷口痛,但檢查無明顯異常,經用抗生素、熱水坐浴等治療仍不緩解,常于出院后不同時間來診時發現切口局部隆起,挑開表皮見一至數個線頭,清除后可痊愈

感染早期應給予抗生素及局部熱敷、坐浴或理療,一旦發現空腔或膿腫,即應徹底擴創引流。膿腔通陰道者,應將竇道以下全部擴開,待局部清潔,長出新芽后酌行第二次縫合。

會陰切口二次縫合(Secondary Repair of Episiotomy)可在骶麻、陰部神經阻滯麻醉或局麻下進行。先將傷口邊緣修剪整齊,輕刮肉芽面造成糙面。黏膜用1-0腸線間斷縫合,皮膚、皮下及肌肉用7號絲線或尼龍線間斷全層,外露線段可穿一細皮管以保護皮膚。5~7d拆線(圖11.2.2-20~11.2.2-24)。

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開放分類:手術產科手術婦產科手術
詞條會陰切開術banlang创建
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  • 評論總管
    2020/2/19 19:20:31 | #0
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