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會陰弧形切口肛門成形術

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1 拼音

huì yīn hú xíng qiē kǒu gāng mén chéng xíng shù

2 英文參考

perineal minimal mobilization proctoplasty

3 手術名稱

會陰弧形切口肛門成形術

4 會陰弧形切口肛門成形術的別名

會陰弧形切口直腸成形術;perineal minimal mobilization anoplasty

5 分類

小兒外科/直腸肛管疾病的手術/先天性直腸肛門畸形的手術/低位直腸肛門畸形的手術

6 ICD編碼

49.7908

7 概述

會陰弧形切口肛門成形術用于低位直腸肛門畸形的手術治療。 先天性直腸肛門畸形先天消化道畸形的首位。因畸形的類別繁多,同時常合并其他系統的畸形,因此治療比較復雜,病死率也較高。早年的手術因對控制排便解剖不甚了解,手術效果欠佳,術后常遺留排便功能障礙。近年來因對直腸肛門解剖學研究取得較大進展,加之對于不同類型的畸形選擇適當的手術年齡和不同的手術方式,盡量使重建的肛門接近正常的解剖和生理。對于手術技巧又有不斷的更新,其結果明顯改善了手術效果。與此同時,由于整個小兒外科技術的進步和新生兒外科的進展,使治愈率得到了進一步的提高。

8 適應

會陰弧形切口肛門成形術適用于中低位肛門閉鎖。術前一般先行乙狀結腸造口。該術式的特點是會陰部弧形切口增加了顯露,便于術中對肛門外括約肌的利用(圖12.14.1.1.5-1A、B)。

9 術前準備

1.術前應確定直腸盲端的位置,判定屬于哪種畸形。①攝倒立位骨盆X線側位片:新生兒吞咽空氣抵達直腸須經12h以上,故攝片宜在生后12~24h進行,倒置時間2min以上。肛門隱窩處置鉛字做標志。攝片時選擇病兒吸氣的一瞬間進行。攝片時應注意X線投照角度,一般應與膠片垂直,照射點為恥骨聯合,以便能清楚顯示重要的解剖標志。這一檢查結果往往比直腸盲端實際的位置要高一些,主要因為直腸盲端充滿黏稠的胎便,有時氣體不易到達頂點,另外病兒哭鬧,肛提肌收縮幅度較大,有時可壓迫直腸盲端回縮。②近年來應用B超CT磁共振成像MRI)對確定盲端位置及術前估評括約肌的狀態很有幫助。③也有人主張用穿刺抽吸法確定直腸盲端的位置。具體方法是用一粗針頭由肛門隱窩處刺入,邊進針邊抽吸,一旦抽出胎便時,針頭所在的深度即為直腸盲端與皮膚的距離。穿刺時應注意進針角度從肛門垂直線向前傾斜5°~10°,防止穿刺針進入過深和進針過猛而刺入膀胱或腹腔其他臟器。

2.進行全面查體,判定是否有其他系統畸形存在,尤應注意有否先天性心臟病食管閉鎖膈疝等直接威脅病兒生命先天性畸形

3.術前應保留尿管,以作為術中分離直腸時的標志,防止游離直腸時損傷尿道

4.術前輸液,糾正水電解質紊亂。對無消化道梗阻癥狀嘔吐者,可以不必輸液。

5.放置胃腸減壓管。

6.預防性應用抗生素。同時給予維生素K1110mg,肌內注射,2/d,以改善凝血功能。

7.合并瘺管或已做結腸造口者,術前應清潔洗腸,以便除去全部糞便,術前12h可用1%新霉素溶液甲硝唑溶液注入盲端。

10 麻醉體位

基礎麻醉或加用骶管麻醉,或用采用全麻氣管內插管以保證術中充分的供氧。俯臥位側臥位

11 手術步驟

1.切口  取截石位,在會陰部做橫向弧形切口,弧度向前,俾使切口頂端位于恥骨的后方,切口兩端位于坐骨結節一水平(圖12.14.1.1.5-2)。

2.切開皮膚及皮下組織,鈍性分離。以血管鉗鉗夾外括約肌皮下纖維。該肌系組成會陰體的一部分。將皮瓣向后方反轉,此時用血管鉗在尿道后方向深部行鈍性分離,即可顯露恥骨直腸肌和直腸盲端(圖12.14.1.1.5-3A、B)。

3.于腹部乙狀結腸造口向遠端結腸放置一個金屬擴張器達直腸盲端。在擴張器指引下,小心分離直腸盲端周圍的組織,使遠端游離。在導尿管及擴張器的引導下小心分離尿道,然后在直腸盲端做兩根支持線,縱行切開直腸盲端,如直腸盲端擴張明顯時,為了便于拖出,有時需要做尾狀整形(圖12.14.1.1.5-4A、B)。

4.皮瓣復位,于肛門的隱窩處做“十”字形切口,應注意一般肛隱窩處的皮膚,其皺褶往往較真正的肛門位置靠前,故做切口時適當向后方錯位約1cm即可(圖12.14.1.1.5-5A)。將“十”字切口切至皮下,切口的正中可見外括約肌皮下環。此時以止血鉗小心從該肌環中間分開,經此孔將直腸盲端拖出(圖12.14.1.1.5-5B、C)。腸管肌層與外括約肌皮下環間斷固定數針,最后將腸管全層與皮膚做間斷縫合。有直腸尿道瘺時,予以修補,修補后留置導尿管1周(圖12.14.1.1.5-5D、E)。

12 中注意要點

1.術前應留置導尿管,術中隨時觸摸導尿管,借以了解尿道的位置,以防損傷尿道,因為直腸與尿道之間僅有約0.8cm左右的距離,稍不留心就有切斷尿道的可能。術中在直腸尿道間結扎止血時,也應靠近直腸,防止因縫合及結扎所致的尿道狹窄。在女嬰,陰道內置入一根硬肛管,以防術中游離直腸盲端時撕破陰道。

2.低位肛門閉鎖,直腸盲端已穿過肛提肌,只是盲端的竇道有時在外括約肌皮下環之外,因此術中應仔細分離,務必將直腸盲端從外括約肌中間拖出。分離直腸盲端時,防止粗暴操作,以防損傷肌肉復合體,術后并發肛門失禁

3.在直腸拖出過程中,應將直腸游離得足夠長,以防張力過大導致術后直腸回縮。必要時術中可切開直腸固有筋膜,可有效延長直腸的長度。

13 術后處理

會陰弧形切口肛門成形術術后做如下處理:

1.術后保持肛門手術野的清潔,隨時清除糞便及分泌物。必要時可留置肛管3~4d,可幫助排氣及排稀便,減少傷口的污染

2.術后進少渣飲食,必要時服用緩溶劑,保持大便通暢,防止便秘

3.術后應用抗生素1周,以預防感染

4.術后2周起開始擴肛,一般以專用金屬擴肛器(或其他材料制成的擴肛器)擴肛。開始時每日1次,出院前教會家長進行擴肛的技術,講清擴肛要領及擴肛的時間。一般擴肛應持續6個月~1年。擴肛時手法要輕柔,防止粗暴。我們曾遇到過2例因家長擴肛粗暴,手法不對而并發直腸及尿道損傷繼發性直腸尿道瘺。也遇到過數十例因未堅持擴肛所致肛門狹窄等并發癥的病例。

14 并發癥

14.1 1.肛門狹窄

為常見的并發癥。部分原因系肛門成形術后局部傷口感染、裂開,而后形成瘢痕,如未能堅持擴肛則發生率更高。此外如果直腸拖出后張力過大,術后直腸回縮,傷口裂開,致使肛門發生嚴重狹窄。

輕微狹窄時,可以進行擴張治療;但遇嚴重狹窄,擴肛無效時,可行局部“Z”字改形手術或行瘢痕部分切除,皮瓣插入手術;如直腸盲端嚴重回縮時,可擇期行骶會陰肛門成形術

14.2 2.肛門失禁

多由于術中解剖關系不清,操作中損傷了肌肉復合體引起。也可能繼發于肛門狹窄導致狹窄失禁。括約肌損傷所致失禁可行骶會陰肛門括約肌成形術,或行其他外括約肌替代性手術。如系肛門狹窄引起,可行局部瘢痕切除、肛門成形術。

14.3 3.直腸黏膜外翻

肛門口徑過大或黏膜保留過長時,均可并發此癥。外翻的黏膜分泌黏液污染內褲,常因摩擦而發生出血潰瘍。出現這一并發癥時,可待病兒稍長大時再次手術切除外翻的黏膜,如系肛門口徑不合適(或大或過小),應行肛門成形術。

14.4 4.直腸周圍感染

術中有糞便外溢,污染手術野,或因術中止血不徹底,形成積血,造成感染。術后引流不暢也是造成感染的因素。術后應常規應用抗生素預防感染發生,如已有感染,除加大抗生素用量外,必要時及時引流。

治療會陰弧形切口肛門成形術的穴位


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開放分類:手術小兒外科手術直腸和肛管疾病的手術先天性直腸肛門畸形的手術低位直腸肛門畸形的手術
詞條會陰弧形切口肛門成形術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/4/14 13:26:16 | #0
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