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會陰Ⅲ度裂傷修補術

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1 拼音

huì yīn Ⅲdù liè shāng xiū bǔ shù

2 英文參考

repair of 3rd degree perineal laceration

3 手術名稱

會陰Ⅲ度裂傷修補術

4 分類

產科/產科手術/會陰裂傷修補術

5 ICD編碼

75.6903

6 概述

會陰Ⅲ度裂傷修補術用于會陰裂傷的治療。 會陰Ⅲ度裂傷多為會陰體裂傷的延伸,使肛門括約肌斷裂,嚴重者向上延伸及直腸前壁。多發生在產力過強、會陰保護不當、兒頭娩出時俯屈不足或產鉗助產時,尤易發生在兒頭未達盆底、陰道擴展不充分而且會陰切口不夠大的情況下產鉗助產時。產婦年少、會陰發育不良或高齡產婦盆底及會陰伸展性不良者亦易發生。

檢查見肛門皮膚裂開,裂口兩側皮膚可見0.5cm直徑隱窩,即為退縮的肛門外括約肌斷端所在,有時可見一側斷端露出于皮下裂口處(圖11.2.1.3-1)。裂口常不整齊,致括約肌不易辨認,有時誤將會陰淺、深橫肌的肌束當作括約肌縫合,使修補失敗(圖11.2.1.3-2~11.2.1.3-4)。

7 關于會陰裂傷

會陰裂傷是常見的分娩并發癥,幾乎每例足月初產婦都會發生程度不同的會陰裂傷。掌握分娩機轉和正確的助產手法可使會陰裂傷減少、減輕。

盆底主要由盆膈和尿生殖膈構成。盆膈由強有力的肛提肌及其筋膜組成,呈漏斗狀,其恥骨弓下部分有一V形裂隙尿道、陰道和直腸由此通過(圖11.2.1.3-0-1,11.2.1.3-0-2)。尿生殖膈位于盆膈前下方,對盆底前半部起加強作用,尿道和陰道由此穿出并開口于外陰。尿生殖膈有深淺二層。淺層的表面有一層會陰淺筋膜,筋膜深面有坐骨海綿體肌、球海綿體肌及會陰淺橫肌各一對(圖11.2.1.3-0-3~11.2.1.3-0-5)。深層為會陰深橫肌和尿道括約肌及其上、下筋膜。會陰體位于尿生殖膈后緣的中點,為兩側會陰淺、深橫肌的連接點,并融入球海綿體肌后端、肛提肌的內側部(恥骨直腸肌)及肛門內、外括約肌的部分纖維,形成一個堅實的會陰體中心腱,是盆底結構的重要支柱(圖11.2.1.3-0-3~11.2.1.3-0-5)。分娩時,兒頭下降,壓迫盆底組織,使肛提肌纖維伸長、分離:陰道伸展,皺襞消失;會陰體變薄,伸長。以上變化在產后皆可自然恢復。若胎頭過大、分娩過快、手術助產或會陰保護不當(包括未及時適當的作會陰切開術),皆可使會陰及陰道各層組織撕裂。臀位分娩者,因臀、肩娩出時產道擴展不足,未經塑形的兒頭快速通過時亦易造成損傷(圖11.2.1.3-0-6)。原則上發生裂傷都應及時修補,否則,近期出血感染,遠期可發生子宮脫垂及直腸、膀胱膨出,壓力性尿失禁,并易引起泌尿生殖道感染,Ⅲ度裂傷者大便失禁

會陰裂傷一般分三度(圖11.2.1.3-0-7):

會陰Ⅰ度裂傷:僅皮膚、黏膜和會陰淺筋膜撕裂,未達肌層,會陰體完整;

會陰Ⅱ度裂傷:不同程度地累及肌層,會陰體撕裂,肛門括約肌完整;

會陰Ⅲ度裂傷:裂傷延及肛門括約肌,甚至直腸。

臨床上,Ⅰ、Ⅱ度間有時不易分辨。會陰裂傷常伴陰道裂傷,嚴重者裂至穹窿,甚至腹腔。有時皮膚和黏膜完整,但肛提肌已有部分斷裂,以后可導致子宮脫垂。這種情況往往是過分“保護”會陰,未及時行會陰切開術的結果。亦有的產后檢查肛門括約肌完整,但直腸前壁破裂,形成直腸陰道瘺,這種情況可見于急產或陰道發育不良的產婦,若不及時發現。僅按Ⅱ度裂傷修補,將給產婦造成嚴重痛苦。

會陰裂傷修補術一般可分四個步驟:①修補陰道;②縫合肛提肌內側的撕裂部分;③修補尿生殖膈(主要修補會陰體);④縫合皮膚。會陰Ⅲ度裂傷時需縫合肛門括約肌,修復肛管及直腸。

8 適應癥

會陰Ⅲ度裂傷修補術適用于:

1.各種原因所致的會陰裂傷。

2.產婦一般情況好,可以承受手術。

9 禁忌癥

1.產后已超出修補的時限(產后1個月以上)。

2.局部感染嚴重。

10 術前準備

1.無菌生理鹽水徹底沖凈傷口,血管鉗夾取鹽水紗布探入肛門裂口至裂口上端以上2~3cm處,拭凈直腸及肛門內粘液及糞便,1‰苯扎溴銨新潔爾滅消毒黏膜,碘酒、乙醇消毒皮膚。

2.換無菌巾、單,術者換手套,重鋪無菌臺,換消毒器械

3.陰部神經阻滯麻醉(Pudendal Nerve Block),或局部浸潤麻醉(Local Infiltration)。

4.陰道內塞帶尾的鹽水紗墊。

11 麻醉和體位

1.膀胱截石位

2.局部浸潤麻醉。

12 手術步驟

1.肛門裂口內松松地塞一無菌干紗布。小圓針穿3-0腸線,自裂口頂端開始間斷縫合直腸的黏膜下及肌層組織,兩側各寬約0.5cm,針距<1cm,直至肛門皮膚處,使黏膜對合。邊縫邊退出肛門內紗布(圖11.2.1.3-5)。

2.用組織鉗沿肛門裂口皮下達隱窩處,夾取肛門括約肌斷端(圖11.2.1.3-6)。

3.1-0鉻制腸線或7號絲線“8”字縫合或間斷縫合肛門括約肌斷端2針,務使肌纖維全部扎入(圖11.2.1.3-7)。

4.組織鉗向傷口兩側深部抓取肛提肌的恥骨直腸肌部,2-0鉻制腸線間斷縫合2針,使盆底修復,可有力地幫助控制排便,是Ⅲ度會陰裂傷修補成功的關鍵之一(圖11.2.1.3-8)。

5.術者示指蘸無菌石蠟油,探入肛門檢查直腸及肛管的黏膜對合是否平整,肛門有無收縮感。

13 術中注意要點

1.因產后疲勞,剛縫合后的肛門括約肌往往收縮力不強。若手術時解剖關系清楚,操作規范,可待產后數日觀察功能恢復情況。

2.肛門括約肌部分斷裂者肛管常完整,斷裂的肌纖維有時不易尋找,若斷裂纖維較少,可不縫,但必須縫合肛提肌以確保盆底修復。

3.遇局部感染嚴重,當日不宜修補,或產婦病情危急,如心力衰竭羊水栓塞等,需全力搶救生命時,可予局部清洗、消毒后用鉻制腸線將肛門括約肌斷端縫合1、2針,外表皮膚再縫1針加固,傷口的其余部分置鹽水紗布引流,俟感染控制或病情好轉后再予修補。

4.傷口必須洗凈,消毒完善;查明裂傷的部位、深度和累及的肌肉。除Ⅲ度裂傷外,應以無菌巾或敷料蓋住肛門,接觸過肛門的器械、敷料和手套必須立即更換。手持持針器進針前,可先將線尾搭在術野上方的無菌巾上,以減少污染機會。

5.有活動出血處先縫扎止血,縫合陰道裂傷的第一針必須超過頂端0.5cm,以防漏扎出血。

6.操作輕柔,組織層次要對齊,縫線不宜過密,結扎不宜過緊,以免影響血供。一般黏膜或皮膚進針處至傷口邊緣的距離與縫針間距離之比約為1∶1.5,盡量深入帶夠組織,但注意穿透直腸,必要時以手指伸入直腸引導縫合。

7.陰道內不得填塞無尾紗布;較深裂傷縫合后常規檢查肛管和直腸。

14 術后處理

會陰Ⅲ度裂傷修補術術后做如下處理:

1.給予抗生素預防感染;

2.少渣飲食;

3.3d內可予鴉片酊口服(1.5ml/d),或復方樟腦酊4ml口服,3/d,3d后改用石蠟油15ml口服早晚各一次;

4.第5天若未自行排便,可用石蠟油保留灌腸,促使排便;

5.7d拆線,視傷口愈合情況停服石蠟油,同時逐漸恢復正常飲食;

6.若能控制稀便及排氣,表示肛門功能恢復良好,若控制欠完善或仍不能控制,則需觀察6個月,無改善者再次修補。

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開放分類:手術產科手術婦產科手術會陰裂傷修補術
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  • 評論總管
    2019/3/26 17:03:49 | #0
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