熱詞榜

回腸膀胱術

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!

1 拼音

huí cháng páng guāng shù

2 英文參考

Bricker operation

3 手術名稱

回腸膀胱術

4 回腸膀胱術的別名

bricker手術;leal conduit;Bricker回腸膀胱術;Bricker pouch

5 分類

泌尿外科/腸道和大網膜在泌尿外科手術的應用

6 ICD編碼

57.8701

7 概述

回腸膀胱術系1950年Bricker首次成功地應用于臨床,故又稱為Bricker手術。其基本術式是取一段帶系膜的游離回腸,將其近端關閉后與兩側輸尿管吻合,遠端行腹壁皮膚造口,尿液即經此造口排出體外。實踐表明,回腸膀胱術是一種比較滿意的尿流改道術(iversion of urine)。優點是回腸膀胱較短,形若“通道(conduit)”,尿液引流通暢,術后回腸膀胱對尿液中的代謝產物和電解質吸收較少,極少發生電解質紊亂;輸尿管反流的發生率較低;手術操作比較簡單。主要缺點是回腸膀胱無貯尿功能(即處于尿失禁狀態),需要佩帶集尿器,病人術后對此有一個適應過程;部分病例仍會出現一些并發癥。因此,回腸膀胱分流術已成為公認的優選手術方法

8 適應癥

回腸膀胱術適用于:

1.因膀胱、尿道或女性內生殖器官的惡性腫瘤已行膀胱全切除(total cystectomy)或盆腔臟器切除者,或者上述病變無法切除但已發生尿路梗阻者。

2.巨大膀胱陰道瘺膀胱外翻,經多次手術失敗或無法修補者。

3.神經源性膀胱(neurogenic bladder)引起的膀胱輸尿管反流、反復尿路感染和腎功能嚴重受損者。

4.結核性膀胱攣縮合并結核尿道狹窄或結核性膀胱陰道瘺者。

5.間質性膀胱炎壞死膀胱炎等引起的膀胱嚴重攣縮,呈尿失禁狀態者。

6.無法修復的下尿路先天畸形或嚴重創傷

7.膀胱癌施行全膀胱切除術之前先行分流或在手術當時同時施行。

8.以往手術失敗者。因前列腺切除術或輸尿管結腸吻合術后尿失禁者。

9.姑息治療,不能手術的盆腔腫瘤而有嚴重尿頻、持續血尿和尿失禁和尿漏病人。

9 禁忌癥

1.泌尿系感染未能控制者;伴有上尿路腫瘤、結石或腎臟其他嚴重疾病者。

2.腹部外傷、手術或炎癥所致的腸粘連者,腹腔結核、腫瘤、炎癥或回腸已廣泛切除者。

3.其他系統存在的嚴重疾病有可能導致手術危險者。

4.手術部位存在皮膚病或感染灶,婦女行經期,均應暫緩手術。

5.病人不能自身照顧尿袋者,如盲人和多發性腦脊髓硬化癥等疾病影響手的功能。

10 術前準備

1.為避免術后發生集尿器周圍溢尿,宜將集尿器試佩戴于右下腹部,選定出回腸膀胱造口的最佳位置,并予以標志之。

2.腸道準備 有腸道蛔蟲者,應驅蛔蟲治療。術前2~3d半流質,口服新霉素1g,每日4次,或鏈霉素0.5g,每日3次,加服甲硝唑0.2g,每日3次和維生素K 8mg,每日3次。術前清潔灌腸

3.備1%新霉素液500ml,供術中沖洗回腸膀胱用。

4.備血600ml。

5.未切除膀胱者,術前留置導尿管引流膀胱尿液,以方便手術操作。

11 麻醉

全身麻醉、硬膜外麻醉腰麻

12 手術步驟

1.體位 仰臥位,頭略向下傾。

2.造瘺口部位的選擇 造瘺口選在腹直肌隆起部,此部位可使病人終身滿意使用;確切部位應在病人麻醉后用美藍標明。一般選在右側,可先將尿袋緣扣在右下腹部,使上緣達臍水平,內緣達正中線。同時標明造瘺口中心和環形周。也要標記尿袋下緣的位置,使下腹橫切口位于其下緣之下[圖1 ⑴]。

⑴下腹橫切口

3.切口 作下腹橫切口,起自一側髂前上棘止于另一側髂前上棘,凸面向下。注意該切口必須位于預定的造瘺口之下。然后將腹壁各層沿切口線切斷,并結扎腹壁下深動、靜脈,探查腹腔。切開回盲部和乙狀結腸外側和下緣的腹膜分離右側的回盲部和左側的乙狀結腸[圖1 ⑵]。

⑵游離右側盲腸和回腸末段并游離左側乙狀結腸

4.切斷輸尿管 透時腹膜往往可見右側輸尿管越過髂血管并在其內側進入盆腔[圖1 ⑶]。將輸尿管上的腹膜切開并將輸尿管分離,注意不損傷其血供。它的血供在這一水平均來自輸尿管內側,凡來自腹主動脈分叉處以下和盆腔的血管支可以切斷,以助分離,但其高處的血管支和平行支必須仔細保留。在骨盆邊緣之下3~4cm處切斷輸尿管,并將斷端結扎,短時間的尿流阻斷可使上段輸尿管擴張而無損于腎臟,有利于以后的輸尿管吻合[圖1 ⑷]。將輸尿管上段分離到腹主動脈分叉處之上,并由該處后腹膜正中垂直切開的2cm切口引出。在左側,將乙狀結腸向內推移,直到顯露左輸尿管跨越髂血管處。如右側那樣分離和切斷左輸尿管。將結腸向前提起,在腸系膜下動脈的分支后用手指分至后腹膜上的開孔處。最后將一直角鉗穿過該開孔,將游離的左輸尿管末端,帶到后腹膜的開孔處,與右輸尿管并列[圖1 ⑸]。

⑶在腹主動脈分叉正中處的后腹膜開一窗孔

⑷在骨盆緣以下3~4cm處切斷輸尿管

⑸將兩輸尿管上端由后腹膜窗孔引出

5.游離分流回腸袢 分流回腸袢應很快使尿液通過,并在很低的壓力下進入尿袋。分流腸管應該短、順蠕動血運良好。回腸優于結腸因為蠕動較活動而吸收能力、腔內壓力和容量較小。

分流腸管的最短途徑是穿經腹腔,它比腹腔外分流腸管阻塞的機會要小,分流腸管由腹主動脈分叉處到中線一側的造瘺口,由于外側間隙寬廣,不易引起腸梗阻,因此不必試圖將其關閉。

用末段回腸作為分流腸管。其最終長度約為15cm,但開始可分出一較長腸段(20~25cm),以便在造瘺時根據各方面張力情況適當修短[圖1 ⑹]。分流腸管的近端可靠近腹主動脈分叉處和腸系膜根部,而遠端需通過腸系膜的無血管區開孔,由腹壁造瘺口無張力地引出。

⑹腸段的不同兩斷端需經不同的處理

首先從回腸遠段開始,將末端回腸提起,通過照光了解血管走行[圖1 ⑺]。找到回結腸動脈與腸系膜上動脈最后分支之間的無血管區開孔,然后在距回盲瓣4~5cm處將邊緣血管切斷,在分流腸管的遠端用一牽引縫合作標記,避免分流腸袢蠕動方向弄錯;逆蠕動方向的分流術可引致腎積水。然后順末段回腸選為遠端切斷處向上測量20~25cm,作為近端切斷處。在該處的腸系膜緣開孔結扎3~4支終末血管支[圖1 ⑻]。

⑺用照明法研究血管的走行

⑻腸段的近端處需切斷后四根血管弓

在選定的兩處,將小腸在腸鉗之間切斷,完成回腸分流腸袢的游離。以端-端吻合術式恢復腸道的連續性。將腸系膜開孔大部縫合,但在腸系膜根部留出孔道供分流腸袢通過[圖1 ⑼]。

⑼吻合腸道關閉腸系膜留出一窗孔,引出游離腸

6.輸尿管回腸吻合 第一步是連接兩輸尿管使形成一根管道,輕輕以同樣拉力將兩管拉下并在后腹膜開孔之下4~5cm處切斷。在膀胱癌病人將切下的輸尿管部分,送病理學檢查或冰凍切片檢查,排除未疑及的輸尿管癌或原位癌;如發現有癌腫,則需在腫瘤上緣至少2cm以上處另外切除一段輸尿管,如有廣泛牽累,則適應作腎輸尿管切除術。在輸尿管血管供應的對側將兩輸尿管端各縱切2cm并修剪成壓舌板狀。從輸尿管端兩后角用細腸線向上連接其后緣[圖1 ⑽]。每針縫合必須穿過輸尿管壁的堅韌外層并拉緊。在到達修剪部上端之前,向腎盂插入10f氣囊輸尿管導管作支架。導管應該順利通過,表示無輸尿管梗阻。然后連續縫合修剪部的前緣,直到修剪部的兩前角[圖1 ⑾]。

⑽將兩輸尿管斷端縱行切開修成壓舌板狀,縫合后緣

⑾向輸尿管放支架后將前緣縫合

將分流腸袢的近端與連接的輸尿管對攏,務使沒有張力[圖1 ⑿]。用細腸線將該腸袢近端與連接的輸尿管端端吻合。該縫合需通過腸壁和輸尿管壁的全層。腸管和連結的輸尿管管徑不同,縫合時應注意消除其差距[圖1 ⒀]。

⑿修剪腸段使之適當

⒀將輸尿管吻合到腸段近端

輸尿管回腸吻合完成之后,應將后腹膜開孔緣間斷縫合到吻合口之上的分流回腸壁上,這樣可使吻合口居于腹膜后位置,并減少吻合口張力。然后將分流回腸袢由保留未縫的腸系膜開孔處穿過,將多余的開孔孔隙間斷縫合。

7.形成造瘺口 按預計的造瘺口將前腹壁的皮膚全層切除,將腹直肌前鞘縱行切開,將腹直肌肌纖維順肌紋分裂,以兩手指由腹腔向造瘺口頂出,在兩指間將腹直肌后鞘和腹膜縱切開孔,使兩指可以自由通過[圖1 ⒁]。

a.切除一片皮膚

b.縱切腹直肌前鞘

c.分開腹直肌

d.皮膚窗孔應容二指

⒁在腹壁作一腸段通過的窗孔

由腹壁開口處探入腹腔一把腸鉗,輕輕夾住分流腸袢的遠端,經腹壁開口處拉出,至少拉出6~8cm,才夠翻出適當長度的造瘺口。勿須將分流腸袢固定到腹壁各層,只需用幾針間斷腸線將其固定在淺筋膜即可。將分流腸袢的遠端翻轉,作3針穿過切緣的皮下組織,分流腸袢漿肌層深部以及該腸袢切緣的間斷腸線固定縫合,保持其翻轉的狀態。此時造瘺口應凸出在皮膚表面2cm之上,并呈現健康的粉紅色[圖1 ⒂]。

a.腸段需突出皮膚6~8cm

b.固定腸段到皮下筋膜

c.外翻縫線

d.最后縫線

⒂造口的形狀

13 術中注意事項

1.游離分流腸袢 回腸末段有時因以往放射治療增厚,達不到選作分流的泌尿器官如左腎盂。對這種病人,應另選一段小腸作分流用。由于腸系膜動脈呈扇狀分布到腸壁,因此在處理分流腸袢的系膜時,應注意不損害其血液供應,一般切開分流腸袢遠端的系膜應深些,因為遠端需達到皮膚。

偶爾在游離分流腸袢時雖作了各種努力,腸襻的顏色仍然比正常為暗,腸蠕動雖仍存在,但腸系膜出現斑點。如經熱敷仍然不能很快改善,應將其切除,另選其它腸段。

2.造瘺口 為了避免分流腸袢遠端出現張力,須將造瘺口選擇在另一部位,或做一不翻轉的平造瘺口。平造瘺口可節省出5cm回腸,血運也比翻轉的更好。

3.單個輸尿管 假如靜脈腎盂造影顯露一側腎臟無功能,可用同位素腎圖鑒別屬于梗阻或腎實質破壞引起的無功能。當腎實質大部被結核破壞時,可結扎病側輸尿管,而將另側輸尿管吻合到分流腸袢。將單個輸尿管修剪成壓舌板狀,將該管與回腸分流腸袢作端側吻合,然后將該吻合口納入腹膜后間隙[圖2]。結扎無功能腎的輸尿管并不經常引起癥狀,但偶爾腎臟可發生腎積水,引起疼痛,必須予以切除。

⑴將輸尿管端剪成壓舌板狀

⑵與分流腸袢吻合

圖2 單輸尿管與腸段吻合

4.不應出現的手術錯誤

⑴回腸靜脈吻合術 將睪丸靜脈或卵巢靜脈當做輸尿管與分流腸袢吻合。分流腸袢造影可見造影劑進入下腔靜脈。

⑵輸尿管穿進牽引器的拉鉤環內 在完成輸尿管回腸吻合術后去除紗布墊時,發現輸尿管穿過牽引器的拉鉤環,應找技工將拉鉤鋸掉。

14 術后處理

1.禁食,胃腸減壓,靜脈輸液48小時以上,直到腸麻痹期渡過。

2.不可立即裝置永久性尿袋。術后造瘺口可發生水腫,應先使用一臨時透明尿袋。

3.如曾放香煙引流,應在術后第4日去除。如曾使用支架,應在第7日去除,并在病程記錄中注明,因為支架可縮入分流腸袢。

15 術后并發癥

回腸尿分流術是一復雜手術,如與全膀胱切除術同時一期完成,常有術后并發癥發生,必須嚴密觀察,及早治療。

1.無尿癥及漏尿:術后當日泌尿外科醫生首先應知道尿是否通過造瘺口。如果腸袢內無尿,可能有幾個原因:①腎性或腎前性無尿癥;②梗阻;③漏尿。

分流后診斷腎性或腎前性的無尿癥是困難的,只有除外梗阻和尿漏才能確定。應檢查中心靜脈壓,并靜脈輸入100~200ml 20%甘露醇沖擊治療,觀察有無尿液增加。如果未使用輸尿管支架,可在造瘺口內插入一導尿管,有時尿液可潴留在分流腸袢內而誤診為無尿。

梗阻作為無尿癥的原因是罕見的,尤其是輸尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只見于孤獨腎病人。孤獨腎的輸尿管可在橫越乙狀結腸系膜處被阻,以致尿液不能進入分流腸袢。

尿漏入腹腔常表現為由引流處或傷口漏出大量分泌液。要說明它是否為尿液,需測定引流液尿素含量是否高于血液。有時并無尿液引出而所呈現的體征是敗血癥或腸麻痹;假如血尿素(但不是肌酐)值升高,應懷疑尿漏,即需作分流腸袢造影證實,可看到尿外滲。用虹吸引流的非手術療法有時能治愈尿漏,但最好還是進行手術探查,尤其對尿漏已持續72小時以上者。往往尿漏是來自輸尿管回腸吻合處,應在輸尿管支架上修補。

2.造瘺口或分流腸袢壞死 泌尿外科醫師在術后當天想知道的第二件事,就是造瘺腸袢是否健康。如呈粉紅色,表示血運良好,如呈暗灰色表明缺血。這種顏色如果進一步惡化,需探查病人,弄明是造瘺口腸壁還是整個分流腸袢受到影響。假如整個分流腸袢缺血,須將其切除,連接的輸尿管閉合并做雙側腎造瘺術,3個月之后,另作新分流腸袢。如果只是造瘺口腸壁壞死,可將其切除,并由原來分流腸袢制成新的平造瘺口。

3.腸梗阻 假如盲腸沒有充分分離,末段回腸可在分流腸袢橫過處發生梗阻,內疝和大網膜與腸系膜切緣的粘連均可引起小腸梗阻。診斷一經確定,而非手術療法又不奏效,應立即手術探查,予以緩解。

16 晚期并發癥

最重要的晚期并發癥是尿路梗阻,合并感染,往往導致進行性腎功衰竭。

1.造瘺口狹窄 造瘺口狹窄往往引起局部缺血。測量其管徑可證實它減小。健康的分流腸袢顯示有活躍的腸蠕動,每2~5分鐘排出一股尿;如間隔時間延長,提示造瘺口狹窄,分流腸袢擴張。可向分流腸袢插一導尿管,測量其殘余尿(10ml以上)及腸腔內壓(超過1.96kpa(20cmh2o))以證實這一診斷;靜脈內尿路造影或分流腸袢造影也能顯示擴張的分流腸袢。在這種情況下,須行造瘺口改建術。

2.輸尿管回腸吻合口狹窄 這種并發癥常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致,當病人訴說反復發作腰痛發熱時應予懷疑。靜脈腎盂造影將顯示腎與輸尿管擴張,但分流腸袢不擴張,分流腸袢內的壓力可少于20cmh2o。應手術探查病人,并重建吻合口。

3.結石形成 腎內結石往往是感染性的,為變形桿菌所引起,可像其他腎結石那樣治療。所有結石取出后,必須徹底治療感染。分流腸袢內的結石幾乎都合并有造瘺口狹窄,應在造瘺口重建時將其取出。

4.造瘺口分流腸袢脫出 將分流腸袢遠端從前腹壁處游離,切除多余部分,重建造瘺口。

5.造瘺口旁的疝形成 需讓病人配帶一適當的腰帶。

6.分流腸袢腸扭轉 常發生在分流腸袢過長而有多余時。除緩解腸扭轉外,需將多余部分切除,避免復發。

7.分流腸袢周圍形成內疝 偶爾小腸可疝到分流腸袢的右側。應還納該疝,并用腹膜關閉側腹壁、盲腸及分流腸袢系膜之間的空隙。

17 尿袋的護理

尿袋有兩種基本類型:一種是單件的,另一種是兩聯的。單件的用膠布固定,更換時連同膠布一同揭換;兩聯的是袋緣和盛袋可以脫開,更換較易。盛袋可以每日更換1~2次。袋緣必須與造瘺口的大小基本適合。應準確測出造瘺口的橫徑,袋緣與造瘺口之間應有2mm間隙。假如袋緣太緊,能切割造瘺口,這樣就需重建造瘺口;假如間隙太寬,造瘺口周圍的皮膚就會受浸漬而潰破或增厚。

膠布粘貼的皮膚發炎可越來越重,應更換膠布的品種;如仍不見好轉,則應摘去尿袋,并在分流腸袢中留置氣囊導尿管若干日,直到皮膚愈合。

有些造瘺口不時輕度流血;也有一些造瘺口可大量出血,這種出血有的明顯來自造瘺口,但也有可能來自上段尿路的腫瘤,須進一步檢查。

相關文獻

開放分類:手術泌尿外科手術腸道和大網膜在泌尿外科手術的應用
詞條回腸膀胱術banlang创建
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2019/3/26 16:28:35 | #0
    歡迎您對回腸膀胱術進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:53:31 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)