換血療法

醫療技術名

1 拼音

huàn xuè liáo fǎ

2 英文參考

exsanguination transfusion

exsanguinotransfusion

exanguinotransfusion

exchange transfusion

3 操作名稱

換血療法

4 適應

換血療法是治療早期新生兒重症高未結合膽紅素血癥最迅速而有效的方法。主要用於重症血型不合溶血病,也可用於嚴重敗血症,DIC和藥物中毒等。溶血換血可及時移去抗體和已被致敏的紅細胞,減輕溶血,降低血清膽紅素濃度,防止膽紅素腦病,同時糾正貧血,防止心力衰竭。由於換血偶有血栓、空氣栓塞心力衰竭心臟停搏等危險,並有繼發感染可能,所以必須嚴格掌握指徵。自廣泛應用光療以來,除嚴重新生兒溶血病外,需要換血的病例已明顯減少。

5 禁忌症

血型不符合者。

6 用品及準備

1.環境準備 換血宜在手術室內或清潔環境中進行,室內溫度維持在24℃~26℃。

2.人員配備 常由5名醫護人員參與。手術者負責插管、換血、測靜脈壓、應急處理整個換血過程的操作和指導。助手協助手術者消毒皮膚、準備器械、插管、固定導管、抽血注血、結紮臍帶等操作。觀察記錄者除記錄手術中情況和出入血量外並觀察患兒狀態,隨時向手術者報告並作急救措施。手術護士負責準備器械和供應敷料、藥物沖洗器械、照料血瓶。巡迴護士負責更換血瓶、供應其他藥物、器械接送標本等工作。

3.藥物準備 500ml生理鹽水3瓶、肝素1支、10%葡萄糖酸酸酸鈣2支、硫酸魚精蛋白1支、急救備用藥品。

4.器械準備 大字型五通或三通開關2個、20ml注射器4個、塑料導管2根、長針頭4個、盛器3個(盛放鹽水、廢血、肝素鹽水)、探針2個、鋼尺一個(測量靜脈壓用)、直血管鉗2個、靜脈切開包1個、10ml、5ml、2ml注射器3~5個、濾血器2個、標本試管10個。

5.患兒體位及術前處理 患兒放遠紅外保暖牀上,取仰臥位暴露手術部位,將四肢夾板棉墊繃帶固定,換血大部採用臍靜脈,如臍帶老化或比較乾燥,可用鹽水浸泡30分鐘軟化。術前安置好心肺監護儀,或心前區放一隻聽診器,用膠片固定好,以便手術中進行監測換血前1小時可輸入白蛋白1g/kg,以增加排除膽紅素量。貧血水腫嚴重者禁用,因可增加血容量而導致心力衰竭,患兒術前停餵奶一次,防止嘔吐或吸入,肌注苯巴比妥10mg/kg使其保持安靜。

6.換血開始前,將注射器、導管等放入肝素生理鹽水內(200ml生理鹽水加肝素6~8mg)抽注滑潤,五通或三通開關的各個通道接好備用;若用庫血時,應將血瓶置於室溫下預溫,保持在27℃~37℃之間,如在血瓶外用水加溫,水溫不能超過37℃,防止溶血

7.記錄員列好換血記錄表 見圖1。

7 換血指證

(1)產前已診斷爲血型不合溶血病,出生時臍血膽紅素>68.4μmol/L,血紅蛋白<120g/L,伴蒼白水腫、肝脾腫大、心力衰竭

(2)血清膽紅素生後24小時已達432μmol/L,或每小時上升>12μmol/L。

(3)ABO溶血病,前胎有膽紅素腦病,此次血清膽紅素濃度超過324μmol/L者。

(4)凡有早期膽紅素腦病症狀者,不論血清膽紅素高低,都應考慮換血

(5)早產兒及前一胎有死胎胎兒水腫、嚴重貧血者,可適當放寬指標。此外,生後一週以上,無膽紅素腦病症狀者,血清膽紅素達427.5μmol/L(25mg/dl)以上,也不一定需換血治療,可採用其他方法

8 血液選擇

(1)Rh血型血型不合者應採用和母親Rh同型血及ABO血型系與嬰兒同型者。因Rh(-)血源極少,找不到Rh(-)血源時也可用Rh(+)血,至少能換出70%~80%膽紅素抗體,同時因消耗掉部分遊離的Rh抗體,能使溶血過程較快結束。

(2)ABO血型不合者,最好選用O型血細胞AB型血漿等份混懸液,亦可選用抗A抗B效價不高(<1∶32)的O型全血

(3)其他原因換血者,選用Rh及ABO血型均與患兒相同的全血

(4)對有明顯貧血心力衰竭的患兒,應用血漿減半的濃縮的血來糾正貧血心力衰竭

(5)換血以新鮮血爲宜,庫血不宜超過3天,若保存日久,因部分紅細胞破壞,使血漿中鉀濃度升高,可引起高鉀血癥,應用庫血時先置室內預熱使之與體溫接近。供血者應作常規篩查試驗,交叉配血才能使用。

(6)首選用肝素抗凝的新鮮血,因肝素抗凝作用強,每100ml血中只需加肝素3~4mg,次選用枸櫞酸鹽保養液(CAD)作抗凝劑的血,因保養液佔輸入液量的1/5血液被稀釋,換血後要防止貧血。見表1。

9 換血途徑

(1)選用臍靜脈換血:對於臍帶保留者,剪剩5cm,將臍導管直接插入。插管時,提起臍帶與下腹部呈30°~40°角偏左,導管插入時,方向偏右上方約30°角,使與腹內臍靜脈成一直線。導管插入臍輪5cm左右。血即可順利抽出,爲避免血塊被推入靜脈內,要邊插邊抽。若臍帶已脫落斷面癒合者,則在腹上作腹膜外臍靜脈切開。在臍孔上1cm處,局麻下作1.5cm長的橫的半圓形切口,逐層切開皮膚、皮下脂肪分離組織、剪開筋膜在正中線稍偏右處找灰白色臍靜脈,按靜脈切開插管法進行臍靜脈插管。過去常選用該法。

(2)雙管同步換血:現多采用。該方法用臍動脈抽血,用臍靜脈注血,能減少靜脈壓波動而對顱內血流和腸道血流的影響,避免單一導管每一抽注時浪費1ml新鮮血及縮短換血時間,其缺點是多插一根導管,多一個穿破出血感染的機會。

(3)用臍靜脈插管抽血:同步由小靜脈通過輸液泵輸入血液

(4)中心靜脈:如導管不能插入臍靜脈時,可採用肘前窩的中心靜脈,從一側中心靜脈插導抽血,另一側中心靜脈輸血

(5)選大隱靜脈:必要時可用大隱靜脈切開,導管向上通過股靜脈進入下腔靜脈,但此靜脈接近陰部,容易污染而繼發感染,且不像臍靜脈可以多次應用。

10 換血量和速度

換血量爲新生兒全部血容量的2倍,新生兒血容量通常爲80~90ml/kg,因此,換血量爲160~180ml/kg,雙倍血容量換血可換出約85%~90%的致敏紅細胞,降低循環血中50%~60%的膽紅素抗體。每次換血量根據新生兒換血的耐受力決定,每次換血量不能超過總換量的10%,足月兒一般每次從10ml開始,如進行順利,可增加到15~20ml,早產兒爲5~10ml,約2分鐘換一次,全過程1~2小時內完成。

11 方法及內容

11.1 新生兒和嬰幼兒

(1)換血前的準備:①停止餵奶1次。②肌注苯巴比妥0.05g,並口服10%水合氯醛1.5ml;③參加人員:手術者、助手、手術護士3人,穿手術衣,上手術檯。另需2人,1人觀察和記錄,1人負責照管血瓶,供應藥品器械及接送標本等工作;④換血所需血液的選擇要求參見輸血科常規;⑤血管的選擇:若初生時估計可能換血者,在斷臍時,臍帶應保留5-6cm,換血時在距離臍輪1-2cm處剪斷臍帶,由臍靜脈插管;如臍帶已幹不能利用,可局麻,沿臍帶輪上方1cm作1.5cm長的弧形皮膚切口分離組織,剪開筋膜,在腹膜外遊離臍靜脈,切開,插入導管4-6cm並結紮固定。也可切開大隱靜脈,插入導管約10-12cm入下腔靜脈

(2) 操作步驟:

1)先以每分鐘10ml速度抽血10~20ml,再以同樣速度注入等量,如此交替進行。每換血100ml後注入10%葡萄糖酸酸酸鈣1ml(加入25%葡萄糖溶液3ml中),以防止因枸櫞酸抗凝劑所引起的低鈣血癥,注入鈣劑要慢,注射時注意心率,避免引起心動過緩。

2)換血過程中監測心率和呼吸,每換100ml血測靜脈壓一次。將導管與注射器分離,垂直提起導管,立直後用釐米尺讀取血柱高低,即爲靜脈壓。正常新生兒靜脈壓爲0.78kPa(8cmH2O),如>0.78kPa考慮血量過多,防止充血性心力衰竭,宜多抽少注,以降低靜脈壓。如<0.78kPa說明血容量不足,宜少抽多注。一般出入量差額不超過60~70ml,待靜脈壓恢復正常再等量換血

3)每換血100ml,搖動輸血瓶一次,防止紅細胞沉降。在換血過程中,若推注遇較大阻力,可用少量含肝素生理鹽水注入塑料管,有時更換管上的輸血大號針頭可使血流通暢。

4)記錄員要準確記錄每次抽出和注入的血量、時間、靜脈壓、用藥、換血故障等。每15分鐘記錄呼吸,心跳、一般情況一次。

5)若選肝素化血作血源者,換血結束時注入所用肝素的半量相等的魚精蛋白和肝素,以防止因肝素過量引起血小板凝血因子減少所致的出血

6)換血開始和終了時各採血一次,分別測定血清膽紅素紅細胞計數血紅蛋白、血鈣、血糖、以瞭解換血效果及預防低血糖。必要時測紅細胞壓積血小板血漿總蛋白電解質(鈉、鉀、氯)。

11.2 成人患者

選擇兩側肢體對稱靜脈,1側放血,1側輸血。放血速度與輸血必須嚴格保持一致,每20-30min輸入並放出血液500ml爲宜。

11.3 換血時對血液的要求

通過換血治療,可換出抗體和致敏的紅細胞,減輕溶血,糾正貧血,防止心力衰竭核黃疸症的發生。因此,換血治療時選擇適合的血液十分重要。

1.換血量  爲嬰兒血容量的2倍。換血量(ml)=85×2×體重(kg)

2.血液選擇

(1)多選用3d以內的CPD或ACD抗凝濃縮紅細胞;可以單獨使用,或加入5%或 25%白蛋白,或新鮮血漿(同型或AB型,皆不含有ABO血型以外抗體)。

(2)選用的紅細胞必須不含血紅蛋白s。

(3)ABO溶血病,可選用O型濃縮紅細胞AB型血漿。

(4)Rh溶血病,則選用ABO血型與患兒相同或O型,而Rh血型同母親相同的濃縮紅細胞AB型血漿。

(5)ABO系HDN兼Rh系HDN時,應選用不與該Rh抗體反應O型紅細胞AB型血漿或白蛋白溶液

3.抗凝血  若使用含枸櫞酸鈉的抗凝血,每注入100ml血,應靜脈給10%葡萄糖酸鈣1-2ml,但不能由換血管道注入。

4.血漿紅細胞的比例  爲1:2或 2 :3。

5.血溫  所用血液應加溫至室溫。

6.爲安全起見,換血前應作交叉配合試驗  Rh系HDN,當母嬰的ABO血型配合時,採用母親血清作主側配合試驗(鹽水、酶、抗人球蛋白試驗);當母嬰的ABO血型不配合,患兒血清遊離抗體試驗又爲陰性時,以患兒的紅細胞放散液代替血清主側配血。當患兒紅細胞直接抗人球蛋白試驗陽性時,次側配合試驗陽性不作配血禁忌考慮,只求主側配合即可。

12 換血後處理

(1)注意保暖,必要時給氧氣吸入

(2)未拆線前勿洗澡,術後3天內給抗生素,防止切口出血感染

(3)禁食6小時後喂糖水,吸吮正常可改爲正常餵養。

(4)每隔半小時測生命體徵一次,共4次,以後每2小時一次,共4次,觀察心功能情況。

(5)每隔1~2小時測血糖一次,共2~4次,以便及時發現低血糖

(6)每4小時測血清膽紅素一次,換血組織內的膽紅素可回入血漿骨髓脾臟中致敏紅細胞分解以及換入紅細胞衰老死亡,可使膽紅素再次升高或超過第一次換血前的濃度,應考慮再次換血換血前後爭取光療。

(7)換血黃疸消退,而貧血明顯者,可輸給患嬰換血時所用同血型全血紅細胞,但需先重新作交叉配合試驗。

13 換血後的護理

(1)術後繼續藍光治療。

(2)密切觀察病情變化,術後每半小時監測生命體徵一次,穩定後可改爲2小時一次。注意有無青紫、水腫嗜睡、肌張力低下等核黃疸早期症狀注意有無併發症(心功能不全低血糖、低血鈣、酸中毒休克等)若有異常及時報告醫師。若血紅蛋白<100g/L(10g/dl)可少量輸血;若膽紅素>342μmol/L(20mg/dl)可考慮再次換血

(3)一般情況良好,術後2~4小時可試喂糖水,無不良反應可餵奶。

(4)觀察傷口有無滲血,保持局部清潔,防止感染,術後4~5天拆線。

14 注意事項

換血療法大大減少了重症溶血病的死亡率,但換血有其危險性,可發生一些嚴重併發症,換血引起死亡的佔0.3%~0.5%,主要死於栓塞和繼發感染

1.輸庫血前血液要預溫,若輸入未預溫的血液,患兒可發生體溫不升,引起心功能障礙換血血源越新鮮越好,最多不應超過3d,因可發生高鉀血癥、引起心臟停搏;換血量應根據不同病情而異,輸入( 並放出)血量換血量的比例見表。

輸入(並放出)血量換血量比例

輸入(並放出)血量換血量%輸入(並放出)血量換血量%
全身血容量*之半39.4全身血容量二倍86
全身血容量63.2全身血容量二倍半91
全身血容量一倍半77全身血容量三倍95
*成人全身血容量(L)=體重(kg)÷13,如體重65kg,全身血容量爲65÷13=5L 新生兒血容量約85ml/kg

2.臍靜脈插管時,要求輕巧熟練,思想集中,若強力推動導管可致臍靜脈穿孔出血;導管不宜插入過深,如頂端與心肌接觸可發生心律不齊。

3.換血過程切忌有空氣或凝血塊注入,否則可發生空氣栓子或血栓而突然發生心跳停止。靜脈導管不可開口放置在空氣中,患兒宜安靜,哭鬧或深喘氣可吸入空氣造成空氣栓子,導管插入時,宜邊插邊抽血,可避免小血塊推入引起血栓。

4.用肝素抗凝劑者,用量不能過大,以免引起出血血小板減少。

5.注血速度勿過快,換入量勿過多,尤其是早產兒,負荷過重可致心力衰竭。也可影響腦血流及顱壓增高。

6.換血過程中應嚴格執行無菌操作,防止發生敗血症感染

7.換血過程中注血液時門靜脈系統產生反壓,可影響腸道血流,引起缺血或壞死,可發生壞死小腸結腸炎及腸穿孔

8、新生兒換血後應注意保暖,給氧,使用抗生素預防感染3d,每30min測心率,呼吸1次,共4次;以後每2h 1次,共4次;禁食6h後喂葡萄糖水,每4h1次,共3次,若吸吮正常,改正常餵養;每1-3d查血常規有核紅細胞計數1次,每日查血常規1次。血清膽紅素黃疸加深速度,每半天至1天查1次,若血清膽紅素又升高至342.0μmol/L(20mg/dl)以上,可考慮再次換血換血數天後,如貧血明顯,可輸同型全血紅細胞

9、補鈣  如輸入爲ACD血液,應按每輸入ACD血1000ml靜注10%葡萄糖酸鈣10ml之比例補鈣。鈣劑應從另一靜脈通道注入。

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