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化膿性腦膜炎

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1 拼音

huà nóng xìng nǎo mó yán

2 英文參考

purulent meningitis[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 概述

化膿性腦膜炎(purulent meningitis)是由細菌引起的化膿性腦膜感染,為嚴重的中樞神經系統感染,其病死率、致殘率高,需要及時救治[1]。小兒,尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50%~90%降至10%以下,但仍是小兒嚴重感染性疾病之一。

化膿性腦膜炎在不同年齡與身體狀況人群,致病菌有所區別,這對于抗菌藥物選擇具有重要價值;肺炎鏈球菌感染好發于嬰幼兒和老年人,患腦脊液漏者也多見肺炎鏈球菌腦膜炎;學齡前兒童多見流感嗜血桿菌腦膜炎大腸埃希菌腦膜炎多發生新生兒;金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌感染者多發生在顱腦手術后[1]

腦膜炎球菌腦膜炎因獨特的臨床與流行病學特點,在我國屬于乙類法定傳染病[1]

其中腦膜炎雙球菌引起者最多見,可以發生流行,臨床表現有其特殊性,稱流行性腦脊髓膜炎

由于此類感染主要波及蛛網膜下腔,所以腦、脊髓腦神經以及脊神經均可受累,而且還常常伴有腦室壁及脈絡叢炎癥

化膿性腦膜炎通常為爆發性或急性起病,少數為隱襲性發病。初期常有全身感染癥狀,如畏冷、發熱、全身不適等,并有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀。頭痛比較突出,伴嘔吐頸項強直、全身肌肉酸痛等。精神癥狀也較常見,常表現為煩躁不安、譫妄意識蒙眬、昏睡甚至昏迷。有時可出現全身性或局限性抽搐,在兒童尤為常見。檢查均可發現明顯的腦膜刺激癥,包括頸項強直、克尼征及布魯津斯基陽性。視盤可正常或充血水腫。由于腦實質受累的部位與程度不同,可出現失語、偏癱單癱,及一側或雙側病理征陽性等神經系統的局灶性體征。由于腦基底部的炎癥常累及腦神經,故可引起上瞼下垂瞳孔散大固定、眼外肌麻痹斜視復視周圍性面癱耳聾吞咽困難等。顱內壓增高也較常見,有時可致腦疝形成。

化膿性腦膜炎的常見并發癥包括硬腦膜下積液、積膿、腦膿腫腦梗死靜脈血栓形成等顱內化膿性感染性疾病以及細菌性心內膜炎、肺炎化膿性關節炎腎炎、眼睫狀體炎甚至彌漫性血管內凝血等顱外病變。后遺癥包括癲癇腦積水、失語、肢體癱瘓以及腦神經麻痹。

化膿性腦膜炎的診斷一經確定,即應立即采用相應的抗生素進行治療。若病原體明確者應針病原菌選用敏感的藥物。若一時無法明確者,可按一般發病規律選用藥物。如果全身給藥效果欠佳,可結合鞘內給藥。若臨床上考慮為多種致病菌混合感染,則需聯合用藥。使用抗生素的同時尚注意營養,水電解質平衡,防治腦水腫和加強護理。在充分使用抗生素的情況下投予腎上腺皮質激素類藥,有助于控制腦水腫和減輕炎癥反應

化膿性腦膜炎的預后在磺胺類藥特別是抗生素問世以后已大為改觀。若診斷及時、治療恰當,預后均較好。但年老或新生兒以及存在嚴重并發癥和神志昏迷者預后則較差。

化膿性腦膜炎尤其是肺炎球菌腦膜炎,大多是由上呼吸道感染發展而來,因此對嬰兒的呼吸道感染必須予以重視,平時即應建立良好的生活制度,注意保暖,多見陽光,多吸新鮮空氣,進行必要的戶外活動以增強身體抵抗力,并少與患呼吸道感染的病人接觸,以盡量防止呼吸道感染的發生。這點對于減少肺炎球菌腦膜炎的復發極為重要。新生兒腦膜炎的預防則與圍生期保健有關,應徹底治療產婦感染。新生兒如果暴露在嚴重污染環境中,則應使用抗生素預防。

積極治療鄰近部位化膿性病灶,開放性顱腦損傷顱底骨折神經外科手術時應注意無菌操作及合理的抗炎治療,有助于預防化膿性腦膜炎。

4 疾病名稱

化膿性腦膜炎

5 英文名稱

purulent meningitis

6 化膿性腦膜炎的別名

suppurative meningitis

7 分類

神經外科 > 顱內感染性疾病 > 顱內非特異性感染

8 ICD

G00.9

9 流行病學

我國一般以肺炎鏈球菌所致者多,其次為流感桿菌。但在歐美各國,流感桿菌腦膜炎所占比例較高,可能與社會菌群差異、人群免疫狀態不同及檢驗方法的靈敏性有關。在我國腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌引起的化脫離群腦占小兒化腦總數2/3以上。新生兒容易發生腸道革蘭氏陰性桿菌腦膜炎,其中大腸桿菌占第一位,其次為變形桿菌綠膿桿菌、產氣桿菌等;β溶血鏈球菌B組所致者國外較多。金黃色葡萄球菌腦膜炎多系敗血癥所致,或因創傷、手術、先天畸形而并發此菌感染。

10 化膿性腦膜炎的病因

化膿性腦膜炎可可由任何化膿性細菌引起。最常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、嗜血流感桿菌和肺炎球菌。其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門菌及綠膿桿菌等。其他較為少見。新生兒腦膜炎以大腸桿菌和溶血性鏈球菌為多見。開放性顱腦損傷所引起的多數為葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌。感染途徑:

1.由鄰近的化膿性病灶所引起的,包括鼻旁竇炎、中耳炎、乳突炎、扁桃體炎、頸部的化膿性病灶、顱骨骨髓炎、硬腦膜外、硬腦膜下膿腫以及腦膿腫等。

2.由顱腦損傷所引起的,包括開放性顱腦損傷和顱底骨折等。

3.由遠離的化膿性病灶經血行感染所引起的,包括細菌性心內膜炎、肺部的化膿性感染,菌血癥以及其他遠處的化膿性病灶。

4.某些先天性的病變,如腦膨出或脊膜、脊髓膨出破潰時,感染也可直接進入蛛網膜下腔。皮樣囊腫如果與外界相溝通時,也可引起直接感染。

5.由于神經外科手術后感染所引起,包括顱腦和脊髓的手術。

11 病機

各種致病菌所致的化膿性腦膜炎的病理變化大體上相似。早期只有大腦表面的血管擴張、充血,隨之炎癥迅速沿蛛網膜下腔擴展,且有大量膿性滲出物覆蓋于腦表面和沉積于腦溝、腦池和腦的基底部。有時炎癥也可波及腦室內。膿液的顏色與致病菌種類有關,如腦膜炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及變形桿菌的膿液常為灰或黃色,肺炎雙球菌膿液為淡綠色,綠膿桿菌的膿液為草綠色等。發病數周后,由于腦膜粘連致使腦脊液吸收障礙和循環受阻,從而引起交通性或非交通性腦積水。如并發腦動脈炎,可引起腦缺血或腦梗死。此外,還可引起顱內靜脈竇血栓形成、硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫或腦膿腫等。顯微鏡下可見腦膜甚至室管膜及脈絡叢有炎癥細胞浸潤,以多形核白細胞為主。有時還可發現致病菌。此外,還可見腦膜及腦皮層的血管充血或血栓形成,腦組織有水腫,神經元變性神經膠質細胞生等表現。

12 化膿性腦膜炎的臨床表現

化膿性腦膜炎通常為爆發性或急性起病,少數為隱襲性發病。初期常有全身感染癥狀,如畏冷、發熱、全身不適等,并有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀。頭痛比較突出,伴嘔吐、頸項強直、全身肌肉酸痛等。精神癥狀也較常見,常表現為煩躁不安、譫妄、意識蒙眬、昏睡甚至昏迷。有時可出現全身性或局限性抽搐,在兒童尤為常見。檢查均可發現明顯的腦膜刺激癥,包括頸項強直、克尼征及布魯津斯基陽性。視盤可正常或充血、水腫。由于腦實質受累的部位與程度不同,可出現失語、偏癱、單癱,及一側或雙側病理征陽性等神經系統的局灶性體征。由于腦基底部的炎癥常累及腦神經,故可引起上瞼下垂、瞳孔散大固定、眼外肌麻痹、斜視、復視、周圍性面癱、耳聾及吞咽困難等。顱內壓增高也較常見,有時可致腦疝形成。

13 化膿性腦膜炎的并發癥

化膿性腦膜炎的常見并發癥包括硬腦膜下積液、積膿、腦膿腫、腦梗死、靜脈竇血栓形成等顱內化膿性感染性疾病以及細菌性心內膜炎、肺炎、化膿性關節炎、腎炎、眼睫狀體炎甚至彌漫性血管內凝血等顱外病變。后遺癥包括癲癇、腦積水、失語、肢體癱瘓以及腦神經麻痹。

14 化膿性腦膜炎的診斷

化膿性腦膜炎的診斷除根據病史和臨床表現外,實驗室檢查也有十分重要的作用,相互結合,一般可以做出診斷。

14.1 典型臨床表現

典型臨床表現分為全身性感染癥狀(畏寒高熱、全身不適、精神萎靡、嘔吐等)和神經系統癥狀(頭痛、頸項強直、抽搐、精神錯亂、神志不清、昏迷等);體檢發現明顯腦膜刺激征頸強直、克氏征和布氏征陽性)和神經系統受損體征(面癱、斜視、肢體癱瘓等)。嬰幼兒由于囟門未閉,腦膜炎癥狀和體征可能不明顯。[1]

14.2 血常規

白細胞和中性粒細胞增加,核左移明顯[1]

化膿性腦膜炎急性期間周圍血象中白細胞總數增高,中性粒細胞占80%~90%。

14.3 腦脊液檢查

腦脊液檢查對診斷腦膜炎非常重要。化膿性腦膜炎腦脊液壓力增加、腦脊液渾濁甚至呈膿性,細胞數在1000×106/L以上,以多核細胞為主;腦脊液糖和氯化物濃度明顯下降[1]

腦脊液檢查早期即有炎癥性改變,壓力增高,外觀混濁,甚至為膿性,細胞數可高達(1000~10000)×106/L(1000~10000/mm3)以上,且以多形核白細胞為主,恢復期才以淋巴細胞為主。腦脊液中蛋白含量增高,但糖與氯化物明顯降低。50%病例經過腦脊液涂片檢查及細菌培養可查到致病菌。腦脊液的免疫蛋白測定可發現IgGIgM均明顯增高。乳酸脫氨酶含量也增高。免疫熒光素標記抗體染色、免疫對流電泳測定抗原及乳酸凝集實驗等均有助于病原等的診斷。

14.4 放射學檢查

放射學檢查中雖然頭顱X線拍片及各種造影很少發現陽性改變,頭顱CT掃描在病變早期也可無異常發現,但隨著病變的進展,CT增強掃描時可見腦膜呈線狀強化。如并發硬腦膜下積液,CT片上可見于顱骨內板下方出現新月形低密度區。包膜形成時,其內膜可被強化。炎癥波及室管膜及脈絡叢時,可顯示腦室壁線狀強化。如并發腦積水則可見腦室擴大等表現。如腦實質受累則顯示低密度區和占位效應MRI檢查依病變的不同階段而有不同表現,在病變早期可見腦膜及腦皮質呈條狀信號增強、腦組織廣泛水腫、腦溝裂及腦回變小。在病變中期,可在皮質及皮質下出現缺血性病灶以及腦室周圍出現間質性水腫。后期可見腦積水、硬腦膜下積液或腦萎縮

15 鑒別診斷

根據發熱、頭痛、腦膜刺激癥以及腦脊液中多形核白細胞增多為主的炎癥性變化等,診斷化膿性腦膜炎不難。但應與下列疾病相鑒別。

15.1 非化膿性腦膜炎

因為不論是結核性、病毒性、真菌性和其他病原體所引起的非化膿性腦膜炎也會出現發熱、頭痛及腦膜刺激癥,所以應進行鑒別。非化膿性腦膜炎的腦脊液細胞反應多為淋巴細胞,而化膿性腦膜炎的腦脊液中細胞增多以多形核白細胞為主,加上糖含量降低和乳酸脫氫酶增高可排除非化膿性腦膜炎。

15.2 機械、化學、中毒性腦膜損害以及癌性腦膜病

這些情況也會出現與化膿性腦膜炎類似的臨床表現,但通常根據詳細的病史、原發病的確定,對疾病轉歸的觀察以及試驗性治療等可使診斷得以澄清。

15.3 出血腦血管病

出血性腦血管病,特別是蛛網膜下腔出血往往突然發病,也可有發熱、頭痛及腦膜刺激癥等,但腰椎穿刺腦脊液呈血性可證實診斷。

16 化膿性腦膜炎的治療

化膿性腦膜炎是嚴重感染,基層醫療機構在有限條件下積極搶救,并及時轉三級綜合醫院或專科醫院治療[1]

16.1 一般治療與對癥治療

抽搐者可選用地西泮肌內注射,靜脈快速輸注20%甘露醇(每次1~2g/kg)降低顱內壓力[1]

16.2 抗菌治療

化膿性腦膜炎的診斷一經確定,即應立即采用相應的抗生素進行治療。

若病原體明確者應針對病原菌選用敏感的藥物。若一時無法明確者,可按一般發病規律選用藥物,如腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌感染可首選青霉素G;嗜血流感桿菌應首選氨芐西林氨芐青霉霉霉霉素)及四環素;肺炎球菌首選頭孢菌素、氯霉素卡那霉素;大腸桿菌首選氨芐西林及頭孢菌素;厭氧桿菌和變形桿菌首選卡那霉素及慶大霉霉素;沙門菌屬則首選氨芐西林及氯霉素;綠膿桿菌首選多多黏菌素E黏菌素)及慶大霉霉素。如果全身給藥效果欠佳,可結合鞘內給藥。若臨床上考慮為多種致病菌混合感染,則需聯合用藥。使用抗生素的同時尚需注意營養,水電解質平衡,防治腦水腫和加強護理。在充分使用抗生素的情況下投予腎上腺皮質激素類藥,有助于控制腦水腫和減輕炎癥反應。

不同年齡、不同基礎疾病人群,感染病原菌差別極大,臨床應積極進行腦脊液細菌檢查(涂片與培養),指導臨床用藥[1]。療程2周左右為宜[1]。以下推薦的抗感染治療藥物為國家基本藥物中可能有效的藥物,在治療48小時后效果不明顯者,需要進行藥物調整,包括應用非基本藥物

(1)新生兒化膿性腦膜炎常見病原菌為大腸埃希菌、鏈球菌、李斯特菌,一般選擇頭孢曲松(每日100mg/kg,每12小時1次)+氨芐西林(每日150~200mg/kg,每6小時1次)[1]

(2)嬰幼兒化膿性腦膜炎常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鏈球菌等,一般可選擇頭孢曲松(每日100mg/kg,每12小時1次)[1]

(3)青少年化膿性腦膜炎病原菌以肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌為主,選擇頭孢曲松治療為主,2g靜脈滴注,每日1次[1]

(4)成年人化膿性腦膜炎病原菌以肺炎鏈球菌為主,選擇頭孢曲松2g,靜脈滴注,每日1次[1]

(5)年齡50歲以上者,化膿性腦膜炎病原菌以肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌等為主,選擇頭孢曲松(2g,靜脈注射,每日1次)+氨芐西林(2g,靜脈滴注,每6小時1次)[1]

(6)腦外傷與顱腦手術后化膿性腦膜炎者細菌多為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌,選用頭孢他啶(2g,靜脈滴注,每8小時1次)+阿米卡星(0.2g,肌內注射,每8小時1次)或萬古霉素[1]

(7)伴中耳炎、腦脊液漏者化膿性腦膜炎多為肺炎鏈球菌感染,選用頭孢曲松(2g,靜脈滴注,每日1次)[1]

16.3 治療基礎疾病

部分化膿性腦膜炎患者有基礎疾病,如中耳炎、乳突炎、肺炎、敗血癥等,也需要一并治療。

17 預后

與化膿性腦膜炎預后有關的因素是:患兒年齡、感染細菌種類、病情輕重,治療早晚,有無并發癥及細菌對抗生素的敏感性等。嬰幼兒抵抗力差,早期診斷較困難故預后差。新生兒化腦病死率可達65%~75%,特別是宮內感染腸道細菌預后極差。金黃色葡萄球菌及腸道細菌引起者由于細菌耐藥,治療困難病死率亦高。肺炎鏈球菌所致化腦病死率可達15%~25%,且易于復發、再發。

化膿性腦膜炎的預后在磺胺類藥特別是抗生素問世以后已大為改觀。若診斷及時、治療恰當,預后均較好。但年老或新生兒以及存在嚴重并發癥和神志昏迷者預后則較差。

18 化膿性腦膜炎的預防

化膿性腦膜炎尤其是肺炎球菌腦膜炎,大多是由上呼吸道感染發展而來,因此對嬰兒的呼吸道感染必須予以重視,平時即應建立良好的生活制度,注意保暖,多見陽光,多吸新鮮空氣,進行必要的戶外活動以增強身體抵抗力,并少與患呼吸道感染的病人接觸,以盡量防止呼吸道感染的發生。這點對于減少肺炎球菌腦膜炎的復發極為重要。新生兒腦膜炎的預防則與圍生期保健有關,應徹底治療產婦感染。新生兒如果暴露在嚴重污染環境中,則應使用抗生素預防。

積極治療鄰近部位化膿性病灶,開放性顱腦損傷和顱底骨折行神經外科手術時應注意無菌操作及合理的抗炎治療,有助于預防化膿性腦膜炎。

19 相關藥品

青霉素、氨芐西林、四環素、氯霉素、卡那霉素、氧、慶大霉素、黏菌素、磺胺

20 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:38-40.

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    2019/5/22 1:35:34 | #0
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