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黃疸

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目錄

1 拼音

huáng dǎn

2 英文參考

jaundice[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

jaundice[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

jaundice[朗道漢英字典]

3 中醫·黃疸

黃疸(jaundice[1][2])為病名[3]。是指以面目發黃、身黃、小便黃為主要表現的疾病[1][2]。古代亦稱黃癉[4][3]目睛黃染尤為黃疸的主要特征[5]。主要由脾濕胃熱熏蒸肝膽、膽液不循常道而溢于肌膚所致[4]。黃疸有屬陰屬陽,在臟在腑之分[3]。《臨證指南醫案·疸》:“黃疸,身黃目黃溺黃之謂也,病以濕得之,有陰有陽,在腑在臟。陽黃之作,濕從火化,瘀熱在里膽熱液泄……熏蒸遏郁,侵于肺則身目俱黃,熱流膀胱,溺色為之變赤,黃如橘子色,陽主明,治在胃。陰黃之作,濕從寒水,脾陽不能化熱,膽液為濕所阻,漬于脾,浸淫肌肉,溢于皮膚,色如熏黃,陰主晦,治在脾。”

一般把黃疸分成陽證陰證兩大類,稱為陽黃和陰黃[4][3]。陽黃多由濕熱邪所致,發病急,病程短,色澤鮮明如橘,伴發熱口干苦,小便短赤,大便燥結舌紅,苔黃膩,脈弦滑數;陰黃由脾胃虛寒寒濕內阻,或肝郁血瘀所致,病程長,病勢緩,其色雖黃,但色澤晦暗,伴脘腹痞悶,氣短乏力,納食減少,舌淡白,苔白膩,脈濡緩或沉遲,或舌質紫黯有瘀斑,脈弦澀[6]。歷代又有五疸三十六黃黃疸二十八候等分類法[3]

黃帝內經素問·平人氣象論》:“溺黃赤安臥者,黃疸。”“目黃者曰黃疸。”

《黃帝內經靈樞·論疾診尺》:“身痛而色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也。”

黃疸病應早發現,早治療。《金匱要略·黃疸病》提出:“黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇為難治。”這說明黃疸病經過妥善治療,一般在短期內,黃疸即可消退。如果正不勝邪,病情反而加劇者,則較為難治。

針灸治療急性黃疸性肝炎有顯著效果[7]。治療急性黃疸型肝炎效果較好;其他原因引起的黃疸,針灸可作配合治療。

急性期應嚴格執行消毒隔離制度。

黃疸可見于西醫的肝細胞損傷壞死,各種原因引起的膽道阻塞、膽汁郁滯及溶血性黃疸[3]。膽源性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸等均屬“黃疸”范疇。急慢性肝炎、胰腺炎膽囊炎、膽石癥肝硬化等疾病,伴有黃疸證候者,可參照治療[7]

3.1 黃疸的分類

黃疸的分類,始自《金匱要略·黃疸病》,有黃疸、谷疸酒疸、女癆疸和黑疸之分,稱為五疸。《諸病源候論·黃疸諸候》根據本病發病情況和出現的不同癥狀,區分為二十八候;《圣濟總錄·黃疸門》又分為九疸三十六黃。兩書還都把黃疸的危重證候稱之為“急黃”,并都提出了“陰黃”這一證別。宋·韓祗和著《傷寒微旨論》,除論述了黃疸的“陽證”外,還特設《陰黃證篇》:“傷寒病發黃者,古今皆為陽證治之……無治陰黃法。”并詳述了陰黃也可由陽黃服下藥太過轉化而來,還提出了陰黃的辨證施治。元·羅天益著《衛生寶鑒》則進一步把陽黃與陰黃辨證施治系統化,對臨床實踐指導意義較大,至今仍被人們所采用。《景岳全書·黃疸》篇提出了“膽黃”這一病名,認為“膽傷則膽氣敗,而膽液泄,故為此證”,初步認識到黃疸的發生氣膽液外泄有關。對某些黃疸的傳染性及嚴重性,在十八世紀初葉沈金鰲著《沈氏尊生書·黃疸》篇中就已有認識,他指出:“又有天行疫癘,以致發黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急。”[5]

3.2 黃疸的病因病機

傷寒論》和《金匱要略方論》認為其發病多由瘀熱與濕相搏,不得泄越所致;也有因寒濕在里不解所引起者[3]

黃疸主要以濕邪為患,所病臟腑在脾胃肝膽,多由脾胃涉及肝膽。黃疸的病因內外兩個方面,外因多由感受外邪飲食不節所致,內因多與脾胃虛寒,內傷不足有關,內外二因又互有關聯。黃疸的病機關鍵是濕。正如《金匱要略·黃疸病》指出:“黃家所得,從濕得之。”由于濕阻中焦,脾胃升降功能失常,影響肝膽的疏泄,以致膽液不循常道,滲入血液,溢于肌膚,而發生黃疸。陽黃多因濕熱蘊蒸,膽汁外溢肌膚而發黃;如濕熱夾毒,熱毒熾盛,迫使膽汁外溢肌膚而迅速發黃者,謂之急黃;陰黃多因寒濕阻遏脾陽不振,膽汁外溢所致。

從臟腑來看,不外脾胃肝膽,且往往由脾胃涉及肝膽。脾主運化而惡濕,如飲食不節,嗜酒肥甘,或外感濕熱之邪,均可導致脾胃功能受損,脾失健運,濕邪壅阻中焦,則脾胃升降失常脾氣不升,則肝氣郁結不能疏泄,胃氣不降,則膽汁的輸送排泄失常,濕邪郁遏,導致膽汁浸入血液,溢于肌膚,因而發黃。陽黃和陰黃的不同點在于:陽黃之人,陽盛熱重,平素胃火偏旺,濕從熱化而致濕熱為患。由于濕和熱常有所偏盛,故陽黃在病機上有濕重于熱或熱重于濕之別。火熱極盛謂之毒,如熱毒壅盛,邪入營血內陷心包,多為急黃;陰黃之人,陰盛寒重,平素脾陽不足,濕從寒化而致寒濕為患。同時陽黃日久,或用寒涼之藥過度,損傷脾陽,濕從寒化,亦可轉為陰黃。此外,常有因砂石、蟲體阻滯膽道而導致膽汁外溢發黃者,病一開始即見肝膽癥狀,其表現也常以熱證為主,屬于陽黃范圍。

3.2.1 感受外邪

外感濕熱疫毒,從表入里,郁而不達,內阻中焦,脾胃運化失常,濕熱交蒸于肝膽,不能泄越,以致肝失疏泄,膽汁外溢,浸淫肌膚,下流膀胱,使身目小便俱黃。若濕熱挾時邪疫毒傷人者,其病勢尤為暴急,具有傳染性,表現熱毒熾盛,傷及營血的嚴重現象稱曰急黃。如《諸病源候論·急黃候》指出:“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因為熱毒所加,故卒然發黃,心滿氣喘,命在頃刻,故云急黃也。”

3.2.2 飲食所傷

脾主運化而惡濕,如饑飽失常,或嗜酒過度,皆能損傷脾胃,以致運化功能失職,濕濁內生,郁而化熱,熏蒸肝膽,膽汁不循常道,浸淫肌膚而發黃。如《金匱要略·黃疸病》說:“谷氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通……身體盡黃,名曰谷疸。”宋.《圣濟總錄·黃疸門》說:“大率多因酒食過度,水谷相并,積于脾胃,復為風濕所搏,熱氣郁蒸,所以發為黃疸。”以上說明飲食不節,嗜酒過度,均可發生黃疸。

3.2.3 脾胃虛寒

素體脾胃陽虛,或病后脾陽受傷,濕從寒化,寒濕阻滯中焦,膽液被阻,溢于肌膚而發黃。如《類證治裁·黃疸》篇說:“陰黃系脾臟寒濕不運,與膽液浸淫,外漬肌肉,則發而為黃。”說明寒濕內盛亦可導致黃疸。

3.2.4 積聚日久不消

瘀血阻滯膽道,膽汁外溢而產生黃疸。如《張氏醫通·雜門》指出:“有瘀血發黃大便必黑,腹脅有塊或脹,脈沉或弦,大便不利,脈稍實而不甚弱者,桃核承氣湯,下盡黑物則退。”

3.3 黃疸的癥狀

黃疸主要表現為目黃、皮膚黃、小便黃[4][3]。尤以目睛黃染為其主要特征。

3.4 類證鑒別

萎黃一證,與黃疸有所不同,其主要癥狀為:兩目不黃,周身肌膚呈淡黃色,干萎無光澤,小便通暢而色不黃,倦怠乏力,眩暈耳鳴心悸少寐,大便溏薄,舌淡苔薄,脈象濡細。萎黃是由于蟲積食滯導致脾土虛弱,水谷不能化精微生氣血,氣血衰少,既不能滋潤皮膚肌肉,又不能營養臟腑,以致肌膚萎黃無光澤。此外,失血過多,或大病之后,血虧氣耗,以致氣血不足而發本病,臨床亦屬常見。在治療上主要是調理脾胃,益氣補血,可選用黃芪建中湯[備注]黃芪建中湯(《金匱要略方論》):黃芪、白芍桂枝炙甘草生姜大棗飴糖人參養營湯[備注]人參養營湯(《太平惠民和劑局方》):人參甘草當歸、白芍、熟地黃肉桂、大棗、黃芪、白術茯苓五味子遠志橘皮、生姜之類。由鉤蟲病引起者,還應給予驅蟲治療。[5]

黃疸應與萎黃從病因病機和主證作如下鑒別[5]

病因病機:黃疸的病因為感受外邪,飲食所傷,脾胃虛寒以及積聚轉化而發病。其病機為濕邪阻滯中焦或瘀血等阻滯膽道,以致膽液不循常道,溢于肌膚而發黃。萎黃的病因為蟲積食滯,導致脾土虛弱,水谷不能化生精微而生氣血,或失血、病后血氣虧虛,氣血不足,肌膚呈現黃色。

主證:黃疸以身黃、目黃、小便黃為主證。隨著濕熱、寒濕和瘀血內阻等的不同病機,黃色可出現鮮明、晦暗的不同。萎黃的主證是兩目和小便均不黃,肌膚呈淡黃色,干萎無光澤,且常伴有眩暈耳鳴,心悸少寐等癥狀。

3.5 黃疸的辨證治療

黃疸的證候,一般是以兩目先黃,繼則遍及全身,或黃如橘色而明,或如煙熏而暗。由于病機有濕熱與寒濕之異,因而其病機變化及所出現的兼證,也就各有不同。[5]

黃疸的辨證,應以陰陽為綱。臨床首當辨明陰陽方予施治。陽黃以濕熱為主,陰黃以寒濕為主。一般陽黃病程較短,陰黃病程較長,急黃為陽黃之重癥,應及時救治。陽黃熱盛于濕者易退,濕盛于熱者應防其遷延轉陰,纏綿難愈。黃疸消退之后,有時并不意味病情痊愈,仍需注意健脾疏肝等善后調理,以防殘濕余熱不清,或肝脾氣血損傷不復,遷延不愈,引起反復或轉成“癥積”、“鼓脹”。萎黃多由氣血虧虛所致,要注意鑒別,不可按黃疸施治。治療大法,主要為化濕邪利小便。化濕可以退黃,屬于濕熱的清熱化濕,必要時還當同時通利腑氣,以使濕熱下泄。屬于寒濕的溫中化濕。利小便主要是通過淡滲利濕,以達到濕祛黃退的目的。正如《金匱要略·黃疸病》說:“諸病黃家,但利其小便。”至于急黃熱毒熾盛,邪人心營,又當以清熱解毒,涼營開竅為法。[5]

3.5.1 陽黃

因濕熱所致者,為陽黃[4]。黃色鮮明,常伴發熱口渴、嘔惡腹滿等癥,病程多短,多屬外感所致[4]

3.5.1.1 陽黃的癥狀

身目俱黃,黃色鮮明,發熱口渴,心中懊憹,腹部脹滿,嘔惡欲吐,大便短少赤黃,苔黃膩,脈弦數。若熱毒內陷,則高熱煩渴,腹滿脅痛神昏譫語或肌膚發斑,衄血便血舌絳,脈滑數等癥;

3.5.1.2 陽黃的病機

陽盛熱重,濕從熱化,濕郁熱蒸,疏泄功能阻滯,膽液橫溢而致。砂、石、蟲體阻滯膽道,膽液外溢亦致發黃。

3.5.1.3 陽黃的針灸治療

治則:清化濕熱,疏泄肝膽

處方膽俞陰陵泉太沖內庭

方義:膽俞利膽泄肝,清熱化濕;陰陵泉乃脾經合穴,配胃經滎穴內庭,以瀉脾胃濕熱之邪;太沖乃肝經原穴,疏泄肝膽。熱退濕除,肝疏膽利,膽汁循于常道,黃疸可退。

隨證配穴惡心欲吐—內關腹脹便秘天樞

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針20~30min,10次為一療程。

3.5.1.4 熱重于濕

陽黃·熱重于濕證(yang jaundice with syndrome of heat predominating over dampness[1])是指濕熱蘊結,熱邪偏重,以初起目白睛發黃,迅速至全身發黃,黃疸較重,色澤鮮明,壯熱口渴,心中懊𢙐,惡心,嘔吐納呆,小便赤黃、短少,大便秘結,脅脹痛拒按,舌紅苔黃膩或黃燥,脈弦數或滑數等為常見癥的陽黃證候[8]

3.5.1.4.1 癥狀

身目俱黃,黃色鮮明,發熱口渴。或見心中懊𢙐,腹部脹滿,口干而苦,惡心欲吐。小便短少黃赤,大便秘結,舌質紅,舌苔黃膩,脈象弦數。[5][6]

3.5.1.4.2 證候分析

濕熱熏蒸,壅滯肝膽,膽汁泛溢:濕熱蘊蒸,膽汁外溢肌膚,因熱為陽邪,故黃色鮮明。發熱口渴,小便短少黃赤,是濕熱之邪方盛,熱耗津液,膀胱為邪熱所擾,氣化不利所致。陽明熱盛則大便秘結,腑氣不通,則腹部脹滿。濕熱蘊結,肝膽熱盛,故苔黃膩,脈象弦數。心中懊𢙐,惡心欲吐,口干而苦,均為濕熱熏蒸,胃濁和膽汁上逆所引起。[5][6]

3.5.1.4.3 治法

清熱利濕,佐以泄下[5]

清熱通腑,利濕退黃[6]

3.5.1.4.4 黃疸熱重于濕者的方藥治療

熱重于濕者,常用茵陳蒿湯梔子柏皮湯大柴胡湯[9]

可以茵陳蒿湯[備注]茵陳蒿湯(《傷寒論》):茵陳蒿山梔大黃加味。方中茵陳為清熱利濕、除黃之要藥,用量宜偏重;梔子、大黃清熱瀉下。并可酌加茯苓、豬苓滑石滲濕之品,使濕熱之邪從二便而去。如脅痛較甚,可加柴胡郁金川楝子疏肝理氣之品。如惡心欲吐,可加橘皮、竹茹。如心中懊𢙐,可加黃連龍膽草。對苦寒藥的應用,要隨時注意熱的程度和變化,如苦寒太過或日久失治,可轉為濕重予熱或寒濕偏勝,甚至成為陰黃。[5]

如因砂石阻滯膽道,而見身目染黃,右脅疼痛,牽引肩背,或有惡寒發熱,大便色淡灰白,宜用大柴胡湯[備注]大柴胡湯(《傷寒論》):柴胡、黃芩半夏枳實白芍藥、大黃、生姜、大棗加茵陳、金錢草、郁金以疏肝利膽,清熱退黃。如因蟲體阻滯膽道,突然出現黃疸,脅痛時發時止,痛而有鉆頂感,宜用烏梅丸[備注]烏梅丸(《傷寒論》):烏梅、黃連、黃柏、人參、當歸、附子、桂枝、蜀椒、干姜細辛加茵陳、山梔以安蛔止痛,利膽退黃。[5]

3.5.1.4.5 黃疸熱重于濕者的針灸治療

取陰陵泉、肝俞、膽俞、至陽足三里中封等穴為主[4]。陽黃加陽陵泉、太沖、建里;腹脹嘔惡加內關、通谷;熱甚加曲池、內庭[4]

3.5.1.4.6 黃疸熱重于濕者的飲食療法
3.5.1.4.6.1 推薦食材

梔子、大黃、雞內金、郁金、白茅根[6]

3.5.1.4.6.2 推薦食療方

[6]

1.梔子仁粥(《太平圣惠方》):梔子仁10g,粳米100g,冰糖10g。梔子仁研粉備用,將粳米放入陶鍋內,加水煮粥至八成熟時,再納梔子仁粉10g入粥內繼續熬煮,待粥熟,調入冰糖,煮至溶化即成。溫熱服食,每日2次,3天為一療程。

2.大黃粥:大黃10g,大米100g。將大黃擇凈,放入鍋中,加清水適量,浸泡5~10分鐘后,水煎取汁備用。將大米淘凈,加清水適量煮粥,待熟時,調人大黃藥汁,再煮一二沸即成,或將大黃2~3g研為細末,調入粥中服食亦可,每日1劑。

3.5.1.5 肝膽濕熱

陽黃·肝膽濕熱證(yang jaundice with syndrome of damp-heat in liver and gallbladder[1])是指濕熱內蘊,肝膽疏泄失常,以身目俱黃,黃色鮮明,發熱口渴,心中懊𢙐,口干而苦,納呆厭油,惡心欲吐,腹滿脅痛,大便秘結或呈灰白色,尿黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數等為常見癥的陽黃證候[8]

3.5.1.5.1 癥狀

身目俱黃,黃色鮮明,發熱口渴,心中懊𢙐,口干而苦,惡心欲吐,腹滿脅痛,大便秘結或呈灰白色,小便短黃,舌紅,苔黃膩,脈弦數。[7]

3.5.1.5.2 證候分析

濕熱交蒸,熏于肝膽,膽汁外溢于皮膚,且因熱為陽邪,故身目發黃而色鮮明。心中懊𢙐、惡心嘔吐,乃濕熱熏蒸、胃濁上逆所引起。濕熱內盛,而熱邪尤重,故發熱口渴、大便秘結。若膽汁外溢皮膚,則大便呈灰白色。腹滿脅痛,口干而苦,乃濕熱犯及肝膽之故。舌脈為濕熱熏蒸肝膽之象。[7]

3.5.1.5.3 黃疸肝膽濕熱者的針灸治療

[7]

治法:清利濕熱,疏泄肝膽。

選穴:以足厥陰肝經足少陽膽經穴為主。取膽俞、陽陵泉、太沖、腕骨穴。

隨證配穴:熱重者,加大椎。便秘者,加大腸俞

刺灸方法:針用瀉法。

方義:膽俞、陽陵泉清瀉濕熱,配太沖疏通肝膽氣機而退黃。腕骨為小腸經原穴,以助小腸泌別清濁而達祛濕退黃之功。

3.5.1.6 濕重于熱

陽黃·濕重于熱證(yang jaundice with syndrome of dampness predominating over heat[1])是指濕熱蘊結,濕邪偏重,以身目發黃如橘,無發熱或身熱不揚頭重身困,嗜臥乏力,胸脘痞悶,納呆嘔惡,厭食油膩,口黏不渴,小便不利,便稀不爽,舌苔厚膩微黃,脈濡數或弦滑等為常見癥的陽黃證候[8]

3.5.1.6.1 癥狀

身目俱黃(發黃如橘),但不如濕重于熱者鮮明,無發熱或身熱不揚,頭重身困,嗜臥乏力,胸脘痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,厭食油膩,口黏不渴,小便不利,腹脹,或大便溏垢,舌質紅,舌苔厚膩微黃,脈象濡數或弦滑[5][8][6]

3.5.1.6.2 證候分析

濕遏熱伏,困阻中焦,膽汁不循常道:濕遏熱壅,膽汁不循常道,溢于肌膚,故身目色黃。因濕重于熱,濕為陰邪,故其色不如前者鮮明。頭重身困,為濕邪內阻,清陽不得發越之故。胸脘痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,腹脹便溏,乃濕困脾胃,濁邪不化,脾胃運化功能減退所致。舌苔厚膩微黃,脈象弦滑或濡緩,均為濕重熱輕之征。[5][6]

3.5.1.6.3 治法

利濕化濁,佐以清熱[5]

利濕化濁運脾,佐以清熱[6]

3.5.1.6.4 黃疸濕重于熱者的方藥治療

濕重于熱者,可用茵陳五苓散[9]

可以茵陳五苓散[備注]茵陳五苓散(《金匱要略方論》):茵陳蒿、桂枝、茯苓、白術、澤瀉、豬苓甘露消毒丹[備注]甘露消毒丹(《溫熱經緯》):滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲川貝母木通藿香射干連翹薄荷白蔻仁加減。前方以茵陳為主藥,配以五苓散化氣利濕,使濕從小便而去。后方用黃芩、木通等之苦寒清熱化濕及藿香、蔻仁等芳香化濁之品,以宣利氣機而化濕濁。本證遷延日久,或用藥過于苦寒,可轉入陰黃,則按陰黃施治。[5]

陽黃初起見表證者,宜先用麻黃連翹赤小豆湯[備注]麻黃連軺赤小豆湯(《傷寒論》):麻黃、杏仁、生梓白皮、連軺、赤小豆、甘草、生姜、大棗解表清熱利濕。如熱留未退,乃因濕熱未得透泄,可加用梔子柏皮湯[備注]梔子柏皮湯(《傷寒論》):梔子、甘草、黃柏以增強泄熱利濕作用。在病程中如見陽明熱盛,灼傷津液,積滯成實,大便不通,宜用大黃硝石湯[備注]大黃硝石湯(《金匱要略方論》):大黃、黃柏、硝石、梔子瀉熱去實,急下存陰[5]

3.5.1.6.5 黃疸濕重于熱者的針灸治療

取陰陵泉、肝俞、膽俞、至陽、足三里、中封等穴為主[4]。陽黃加陽陵泉、太沖、建里;腹脹嘔惡加內關、通谷。便溏加天樞、神闕[4]

3.5.1.6.6 黃疸濕重于熱者的飲食療法
3.5.1.6.6.1 推薦食材

雞骨草、藿香、玉米須、茯苓、薏苡仁[6]

3.5.1.6.6.2 推薦食療方

[6]

1.雞骨草棗湯(《嶺南草藥志》):雞骨草30g,大棗10枚。雞骨草與大棗一同放入陶鍋,加水適量,煎煮20分鐘即可。食棗飲湯,每日2次。

2.玉米須蚌肉湯(《中國藥膳學》):玉米須50g,蚌肉120g。先將蚌肉放入陶鍋文火煮熟,再放玉米須一起煮爛。每次食蚌肉30g,喝湯約150mL,每日2次。

3.5.1.7 濕困脾胃

陽黃·濕困脾胃證(yang jaundice with syndrome of dampness retaining in spleen and stomach[1])是指濕熱蘊結于脾胃,以身目俱黃,黃色晦滯,頭重身困,胸脘痞滿,惡心納少,腹脹,大便溏垢,苔膩微黃,脈弦滑或濡緩等為常見癥的陽黃證候[8]

3.5.1.7.1 癥狀

身目俱黃,黃色晦滯,頭重身困,脘腹痞滿,惡心納少,腹脹,大便溏薄,苔膩微黃,脈弦滑或濡緩。

3.5.1.7.2 證候分析

濕困脾胃致運化失職,濕濁內生,阻遏肝膽,膽汁外溢皮膚,故身目俱黃。濕為陰邪,故黃色晦滯。睥主肌肉四肢,睥為濕困則頭重身困。運化失職,則脘腹痞滿、惡心納少、腹脹便溏。舌脈為濕邪困睥之象。

3.5.1.7.3 黃疸濕困脾胃者的針灸治療

[7]

治法:健睥和胃,利濕化濁。

選穴:以足太陰睥經、足陽明胃經穴為主。取至陽、睥俞、膽俞、中脘、足三里、三陰交穴。

隨證配穴:腹脹便溏甚者,加天樞、關元

刺灸方法:針用平補平瀉,并可加灸。

方義:至陽為督脈經氣所注,針灸并用可溫通陽氣,且為退黃要穴。中脘為六腑之會,配足三里、睥俞有健脾和胃化濕的功效。膽俞以通利膽腑,三陰交導濕下行。

3.5.1.8 濕熱兼表

陽黃·濕熱兼表證(yang jaundice with superficial syndrome and damp-heat[1])是指黃疸初起,表邪未解,濕熱內蘊,以目微黃,小便黃,脘腹滿悶,不思飲食,伴惡寒發熱,頭身重痛,倦怠乏力,苔微黃膩,脈浮數等為常見癥的陽黃證候[8]

3.5.1.8.1 癥狀

目微黃,小便黃,脘腹滿悶,不思飲食,伴惡寒發熱,頭身重痛,倦怠乏力,苔微黃膩,脈浮數[8]

3.5.1.9 膽腑郁熱

陽黃·膽腑郁熱證(yang jaundice with syndrome of heat stagnation in gallbladder[1])是指濕熱郁于膽腑,以身目發黃鮮明,右脅劇痛且放射至肩背,壯熱或寒熱往來口苦咽干嘔逆,尿黃,便秘,舌紅,苔黃干,脈弦數等為常見癥的陽黃證候[8]

3.5.1.9.1 癥狀

身目發黃鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,壯熱不退或寒熱往來,口苦咽干,嘔逆,尿黃,便秘,舌紅,苔黃干,脈弦滑數[8][6]

3.5.1.9.2 證候分析

濕熱砂石郁滯,脾胃不和,肝膽失疏[6]

3.5.1.9.3 治法

疏肝泄熱,利膽退黃[6]

3.5.1.9.4 飲食療法
3.5.1.9.4.1 推薦食材

熟大黃蒲公英、枳實、佛手、山梔、厚樸花、竹茹、橘皮等[6]

3.5.1.9.4.2 推薦食療方

[6]

1.黃金茶:大黃、雞內金、蒲公英、香櫞各30g。將上藥研末備用,取20g放入杯中,沖入沸水,浸泡20~30分鐘后飲用,飲后可再加沸水沖泡,沖泡3次為宜,每日2次。

2.涼拌菊苣:菊苣嫩葉100g,沖洗干凈(忌熱沸水沖洗),佐料調拌,每日2次。

3.5.2 急黃/熱毒熾盛

3.5.2.1 急黃的病機

火熱極盛,熱毒壅盛,邪入營血,內陷心包。

3.5.2.2 急黃的癥狀

發病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,高熱煩渴,脅痛腹滿,神昏譫語,或見衄血、便血,或肌膚出現瘀斑,舌質紅絳,苔黃而燥,脈弦滑數或細數[5]

3.5.2.3 證候分析

濕熱夾毒,郁而化火,熱毒熾盛,故發病急驟,高熱煩渴。熱毒迫使膽汁外溢肌膚,則黃疸迅速加深,身面均黃,其色如金。熱毒內盛,氣機失調,故脅痛腹滿。神昏譫語,為熱毒內陷心營。如熱毒迫血妄行,則見衄血、便血,或肌膚出現瘀斑。舌質紅絳,苔黃而燥,脈弦滑數或細數,均為肝膽熱盛,灼傷津液之象。[5]

3.5.2.4 急黃的辨證分型
3.5.2.4.1 熱毒熾盛證

急黃·熱毒熾盛證(fulminant jaundice with syndrome of blazing heat-toxin[1])是指熱毒熾盛,損傷肝膽,膽汁外溢,以黃疸急起,迅即加深,高熱煩渴,嘔吐頻作,脘腹滿脹,疼痛拒按,大便秘結,小便短少,煩躁不安,舌邊尖紅,苔黃糙,脈弦數或洪大等為常見癥的急黃證候[8]

3.5.2.4.2 熱毒內陷證

急黃·熱毒內陷證(fulminant jaundice with syndrome of interior invasion of heat-toxin[1])是指熱毒內陷營血,侵犯心包,以起病急驟,變化迅速,身黃如金,高熱尿閉,衄血便血,皮下癍疹,或躁動不安,甚則狂亂、抽搐,或神情恍惚,或神昏譫語,舌苔穢濁、質紅絳,脈弦細而數等為常見癥的急黃證候[8]

3.5.2.5 治法

清熱解毒,涼營開竅[5]

3.5.2.6 急黃的方藥治療

方如《備急千金要方犀角散黃連解毒湯梔子丸神犀丹安宮牛黃丸[10]。并宜中西結合搶救治療[10]

可以犀角散[備注]犀角散(《備急千金要方》):犀角、黃連、升麻、山梔、茵陳加味。方中犀角、黃連、升麻、梔子清熱涼營解毒;茵陳清熱退黃。并可加生地、丹皮玄參石斛等藥以增強清熱涼血之力。如神昏譫語可配服安宮牛黃丸[備注]安宮牛黃丸(《溫病條辨》):牛黃、郁金、犀角、黃連、朱砂冰片珍珠、山梔、雄黃、黃芩、麝香金箔至寶丹[備注]至寶丹(《太平惠民和劑局方》):朱砂、麝香、安息香、金銀箔、犀角、牛黃、琥珀、雄黃、玳瑁龍腦涼開透竅。如衄血、便血或肌膚瘀斑重者,可加地榆炭、柏葉炭等涼血止血之品。如小便短少不利,或出現腹水者,可加木通、白茅根、車前草大腹皮等清熱利尿之品。[5]

3.5.2.7 急黃的針灸治療

[7]

治法:清熱解毒,涼營開竅。

選穴:以督脈、足厥陰肝經穴為主。取大椎、水溝、肝俞、膽俞、合谷、太沖、陽陵泉。

隨證配穴:神昏譫語者,加中沖少沖點刺出血

刺灸方法:針用瀉法,并可點刺出血。

方義:大椎為諸陽經交會穴,可通陽而瀉熱,水溝穴有開竅醒神之功。肝俞、膽俞疏利肝膽,配陽陵泉清化膽府之熱。合谷配太沖又稱“開四關”,有助醒神清熱。

3.5.3 陰黃

由濕從寒化或陽黃失治而來者,為陰黃[4]。黃色晦暗、常伴身重倦怠、納少畏寒等癥,病程多長,多屬內傷所致[4]

身、目黃色晦暗,神疲乏力,脘痞腹脹,畏寒肢冷,食少便塘,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲;若脅下癥積脹痛,腹脹形瘦,舌質暗有瘀斑,脈細澀,多為瘀血或有惡變。

3.5.3.1 陰黃的病機

陰盛寒重,濕從寒化,或素有脾陽不足,或陽黃日久,膽液為濕所遏,滲溢肌膚而成。

3.5.3.2 陰黃的癥狀

身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,納少脘悶,或見腹脹,大便不實,神疲畏寒,口淡不渴,舌質淡苔膩,脈濡緩或沉遲[5]

3.5.3.3 證候分析

由于寒濕阻滯脾胃,陽氣不宣,膽汁外泄,因寒濕為陰邪,故黃色晦暗,或如煙熏。納少、脘悶、腹脹、大便不實、口淡不渴等癥,都是濕困中土,脾陽不振,運化功能失常的表現。畏寒神疲,是陽氣已虛,氣血不足。舌質淡苔膩,脈濡緩或沉遲,系陽虛濕濁不化,寒濕留于陰分之象。[5]

3.5.3.4 寒濕阻遏/寒濕證

陰黃·寒濕證(yin jaundice with cold-damp syndrome[1])是指寒濕內困,脾陽受損,以身目俱黃,黃色晦暗不澤,或如煙熏,痞滿食少,神疲畏寒,腹脹便溏,口淡不渴,舌淡,苔白膩,脈濡緩或沉遲等為常見癥的陰黃證候[8]

3.5.3.4.1 癥狀

病程較長,身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,納少脘悶或腹脹便溏,納差,大便不實,神疲畏寒,口淡不渴,舌體胖大,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲[7][6][8]

3.5.3.4.2 證候分析

中陽不振,寒濕滯留,肝膽失于疏泄:脾胃虛弱,中陽不振,寒濕留滯于中焦,肝膽氣機不暢,膽汁外溢,故身目色黃而晦黯。脾失運化,寒濕凝滯于中焦,則腹脹滿悶、食少納呆、便溏。陽氣衰弱,則神疲畏寒、口淡不渴。舌脈亦為寒凝陽衰之象。[7][6]

3.5.3.4.3 治法

溫中除寒,化濕健脾[7]

溫中化濕,健脾和胃[6]

3.5.3.4.4 針灸治療

[7]

取穴:以足太陰脾經、足陽明胃經穴為主。取中脘、章門脾俞、三陰交、腕骨、足三里穴。

隨證配穴:神疲畏寒甚者,加關元、命門

刺灸方法:針用補法,并可加灸。

方義:章門和脾俞為俞募相配,健脾化濕。中脘、足三里溫運脾胃而化寒濕。三陰交通利三陰經,導濕下行。腕骨為退黃效穴。

3.5.3.4.5 寒濕阻遏型黃疸的飲食療法
3.5.3.4.5.1 推薦食材

干姜、白術、澤瀉、茯苓、薏苡仁、蒼術厚樸、橘皮等[6]

3.5.3.4.5.2 推薦食療方

[6]

1.鯉魚湯(《飲膳正要》):將鯉魚一條去鱗、鰓,剖腹去內臟,洗凈,切塊,與蓽茇5g、川椒15g同入鍋內,加蔥、姜、調料及水適量,煮沸后轉文火燉40分鐘,將魚肉煮熟即可。佐餐服食。

2.澤姜湯:澤瀉15g,干姜10g,橘皮10g,茯苓20g。上四味,以水1000mL煎煮,煮取400mL.飲湯,每日2次。

3.5.3.5 氣滯血瘀/血瘀肝郁證

陰黃·血瘀肝郁證(yin jaundice with syndrome of blood stasis and liver depression[1])是指血瘀肝郁氣滯,以身目發黃而晦暗,面色黧黑,脅下或有痞塊,或疼痛如刺,或隱痛不休,皮膚可見紅絲赤縷,或見手掌赤痕,舌紫暗或有瘀斑,苔白,脈弦澀等為常見癥的陰黃證候[8]

3.5.3.5.1 癥狀

身目發黃而晦暗,面色黧黑,脅下或有痞塊,或疼痛如刺,或隱痛不休,皮膚可見紅絲赤縷,或見手掌赤痕,舌紫暗或有瘀斑,苔白,脈弦澀[8][6]

3.5.3.5.2 證候分析

氣滯血瘀積塊留著[6]

3.5.3.5.3 治法

疏肝理氣,活血化瘀[6]

3.5.3.5.4 氣滯血瘀型黃疸的飲食療法
3.5.3.5.4.1 推薦食材

枳殼砂仁三七、香櫞、香附玫瑰花、當歸、赤芍丹參桃仁[6]

3.5.3.5.4.2 推薦食療方

[6]

1.玫瑰花茶:玫瑰花9g(鮮品加倍),紅茶3g。上兩味制粗末,用沸水沖泡10分鐘,每日l劑,不拘時溫飲。

2.砂仁豬肚湯:砂仁10g.田七9g,香櫞9g,豬肚100g。將豬肚用沸水洗凈,刮去內膜,去除氣味,與砂仁、田七、香櫞一起放入鍋中,加水適量同煮,燒沸后文火煮約2小時。調味后飲湯食肉。

3.玫瑰露酒(《全國中藥成藥處方集》):鮮玫瑰花175g,冰糖100g,50%~60%的優質白酒750mL。玫瑰花花蕾將開未開時采摘,將花與冰糖同浸入盛有白酒的陶瓷玻璃器皿中,封閉,冷浸法浸泡14天。每次飲服15mL,每日2次。

3.5.3.6 濕熱留戀/濕熱蘊結證

陰黃·濕熱蘊結證(yin jaundice with syndrome of [accumulation and binding of] damp-heat[1])是指正虛濕熱留戀,以脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小便黃赤,苔膩,脈濡數等為常見癥的陰黃證候[8]

3.5.3.6.1 癥狀

脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小便黃赤,舌苔膩,脈濡數[6][8]

3.5.3.6.2 證候分析

濕熱留戀,余邪未清[6]

3.5.3.6.3 治法

利濕清熱,以除余邪[6]

3.5.3.6.4 濕熱留戀型黃疸的飲食療法
3.5.3.6.4.1 推薦食材

茯苓、澤瀉、陳皮、薏苡仁、玉米須、赤小豆、雞骨草等[6]

3.5.3.6.4.2 推薦食療方

[6]

1.玉米須蚌肉湯(《中國藥膳學》):玉米須50g,蚌肉120g。先將蚌肉放入陶鍋文火煮熟,再放玉米須一起煮爛。每次食蚌肉30g,喝湯約150mL,每日2次。

2.雞骨草棗湯(《嶺南草藥志》):雞骨草30g,大棗10枚。雞骨草與大棗一同放入陶鍋,加水適量,煎煮20分鐘即可。食棗飲湯,每日2次。

3.赤小豆鯉魚湯(《外臺秘要》):鯉魚1條(250g左右),赤小豆100g,生姜1片,鹽、

味精料酒、食用油各適量。將赤小豆洗凈,加水浸泡半小時;生姜洗凈;鯉魚留鱗去內臟,洗凈。起油鍋,煎鯉魚,入清水適量,放入赤小豆、生姜、料酒各少許。先武火煮沸,改文火燜至赤小豆熟,調入鹽、味精即可。隨量食用或佐餐。每周可服食3次。

3.5.3.7 肝脾不調證

陰黃·肝脾不調證(yin jaundice with syndrome of disharmony between liver and spleen[1])是指肝郁脾虛,以脘腹痞悶,肢倦乏力,脅肋隱痛不適,納食不香,大便不調,苔薄白,脈細弦等為常見癥的陰黃證候[8]

3.5.3.7.1 癥狀

脘腹痞悶,肢倦乏力,脅肋隱痛,納食不香,大便不調,舌苔薄白,脈細弦[6][8]

3.5.3.7.2 證候分析

肝脾不調,疏運失職[6]

3.5.3.7.3 治法

調和肝脾理氣助運[6]

3.5.3.7.4 肝脾不調型黃疸的飲食療法
3.5.3.7.4.1 推薦食材

當歸、白芍、香櫞、香附、黨參、白術、橘皮、佛手、茉莉花、玫瑰花等[6]

3.5.3.7.4.2 推薦食療方

[6]

1.茉莉玫瑰粥(《中醫經典食療大全》):茉莉花10g,玫瑰花5朵,粳米100g,冰糖適量。將粳米放入盛有適量水的鍋內,煮沸后加入茉莉花、玫瑰花、冰糖,改為文火煮成粥,每日2次。

2.柚皮醪糟(《重慶草藥》):柚子皮(去白)、青木香川芎紅糖各10g,醪糟(酒釀)100g。將柚子皮、青木香、川芎制成細末備用,水煮紅糖、醪糟200mL,兌入藥末3~6g,趁熱食用,每日2次。

3.佛手柑粥(《宦游日札》):佛手柑15g,粳米100g,冰糖適量。將佛手柑洗凈加水500mL,煎煮2分鐘,去渣取汁,再加入粳米及冰糖,文火熬粥。每日2次,5天為1個療程。

3.5.3.8 寒凝陽衰/陽虛寒凝證

陰黃·陽虛寒凝證(yin jaundice with syndrome of yang deficiency and cold congelation[1])是指病程較長,陽氣虛衰,寒邪凝結,以身目俱黃,黃色晦暗,納少脘悶,或腹脹便溏,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡,苔白膩,脈濡滑或沉遲等為常見癥的陰黃證候[8]

3.5.3.8.1 癥狀

病程較長,身目俱黃,黃色晦黯,納少脘悶或腹脹便溏,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡,苔白膩,脈濡緩或沉遲[7][8]

3.5.3.8.2 證候分析

脾胃虛弱,中陽不振,寒濕留滯于中焦,肝膽氣機不暢,膽汁外溢,故身目色黃而晦黯。脾失運化,寒濕凝滯于中焦,則腹脹滿悶、食少納呆、便溏。陽氣衰弱,則神疲畏寒、口淡不渴。舌脈亦為寒凝陽衰之象。[7]

3.5.3.8.3 治法

溫中除寒,化濕健脾[7]

3.5.3.8.4 寒凝陽衰型黃疸的針灸治療

[7]

取穴:以足太陰脾經、足陽明胃經穴為主。取中脘、章門、脾俞、三陰交、腕骨、足三里穴。

隨證配穴:神疲畏寒甚者,加關元、命門。

刺灸方法:針用補法,并可加灸。

方義:章門和脾俞為俞募相配,健脾化濕。中脘、足三里溫運脾胃而化寒濕。三陰交通利三陰經,導濕下行。腕骨為退黃效穴。

3.5.3.9 脾虛濕滯/脾虛濕困證

陰黃·脾虛濕困證(yin jaundice with syndrome of damp retention due to spleen deficiency[1])是指脾虛濕滯,以面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,肢軟乏力,心悸氣短,大便溏薄,舌淡,苔薄,脈濡細等為常見癥的陰黃證候[8]

3.5.3.9.1 癥狀

面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,肢軟乏力,心悸氣短,便溏,舌質淡苔薄,脈濡細[6]

3.5.3.9.2 證候分析

黃疸日久,脾虛血虧,濕滯殘留[6]

3.5.3.9.3 治法

健脾養血,利濕退黃[6]

3.5.3.9.4 脾虛濕滯型黃疸的飲食療法
3.5.3.9.4.1 推薦食材

黃芪、生姜、白術、當歸、白芍、甘草、大棗、茯苓、黨參等[6]

3.5.3.9.4.2 推薦食療方

[6]

1.黃苠猴頭湯(《保健藥膳》):猴頭菌150g,黃芪30g,嫩雞肉250g,油菜心100g,清湯750g,精鹽5g,料酒15g,蔥20g,生姜15g,味精、胡椒面各少許。將猴頭菌沖洗后,放入盆內用溫水發脹,約30分鐘,撈出削去底部的木質部分,洗凈切成0.2cm厚的大片,將發猴頭菌的水用紗布過濾待用;黃芪洗凈,切斜片;雞肉剁成約3cm長、1.5cm寬的長方塊;蔥切段,姜切片;油菜心用清水洗凈待用。鍋燒熱下入豬油,投入姜、蔥、雞塊煸炒后,放入精鹽、料酒、發猴頭菌的水、黃芪和少量的清湯,用武火燒沸后再用小火燒約1小時,然后下人猴頭菌片再煮10分鐘。先撈出雞塊放在碗內,再撈出猴頭菌片蓋在上面。湯中下入油菜心、味精、胡椒面,略煮片刻即成。

2.豬蹄黃芪通草湯:豬蹄1只,黃芪30g,通草10g。把豬蹄用慢火煮6小時,晾涼,然后把上面的油去掉,加入黃芪、通草再煮半小時,撈出黃芪、通草,吃肉喝湯。

3.5.3.10 陰黃的方藥治療

治法:健脾和胃,溫化寒濕[5]

方如茵陳五苓散、茵陳術附湯茵陳四逆湯[11]

可以茵陳術附湯[備注]茵陳術附湯(《醫學心悟》):茵陳蒿、白術、附子、干姜、炙甘草、肉桂加味。方中茵陳、附子并用,以溫化寒濕退黃。白術、干姜、甘草健脾溫中。并可加郁金、川樸、茯苓、澤瀉等行氣利濕之品。[5]

陽黃失治,遷延日久,或過用苦寒藥物,以致脾胃陽氣受傷,也可轉變為陰黃,其證候、病機、治法與上述相同。如見脘腹作脹,脅肋隱痛,不思飲食,肢體困倦,大便時秘時溏,脈見弦細等癥,系木郁脾虛,肝脾兩病,治宜疏肝扶脾法,可用逍遙散[備注]逍遙散(《太平惠民和劑局方》):柴胡、白術、白芍藥、當歸、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜[5]

如脅下有癥積脹痛,固定不移,膚色暗黃,舌暗紅,脈弦細,乃屬氣血兩虛,濁邪瘀阻脈絡,可用硝石礬石散[備注]硝石礬石散(《金匱要略方論》):硝石、礬石以化濁祛瘀軟堅。[5]

如見脅下癥塊,多因黃疸日久,氣滯血瘀,濕濁殘留,結于脅下,并見胸脅刺痛拒按,宜服鱉甲煎丸[備注]鱉甲煎丸(《金匱要略方論》):鱉甲烏扇、黃芩、柴胡、鼠婦、干姜、大黃、芍藥、桂枝、葶藶子、石葦、厚樸、丹皮、瞿麥紫葳、半夏、人參、鷹蟲、阿膠蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁活血化瘀,并可配服逍遙散[備注]逍遙散(《太平惠民和劑局方》):柴胡、白術、白芍藥、當歸、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜以疏肝扶脾。如脾虛胃弱明顯者,可配服香砂六君子湯[備注]香砂六君子湯(《時方歌括》):木香、砂仁、陳皮、半夏、黨參、白術、茯苓、甘草以健脾和胃。至于黃疸日久,肝脾腫大,濕濁蘊聚,致成積聚或鼓脹者,可參考有關各條。[5]

3.5.3.11 陰黃的針灸治療
3.5.3.11.1 方一

治則:溫化寒濕,健脾利膽

處方:膽俞、脾俞、陰陵泉、三陰交

方義:膽俞通利膽腑,脾俞溫運脾胃,以利寒濕;陰陵泉、三陰交,健脾利濕,以促運化,導濕下行,共奏健脾利濕,疏膽退黃之功。

隨證配穴:神疲畏寒—命門、氣海,大便溏瀉—天樞。

操作:毫針刺,平補平瀉或加溫針灸,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.5.3.11.2 方二

取陰陵泉、肝俞、膽俞、至陽、足三里、中封等穴為主[4]。陰黃加灸脾俞、腎俞、氣海、中脘;神疲畏寒加灸命門、大椎;便溏加天樞、神闕[4]

3.5.3.11.3 方三

[7]

治法:溫中除寒,化濕健脾。

選穴:以足太陰脾經、足陽明胃經穴為主。取中脘、章門、脾俞、三陰交、腕骨、足三里穴。

隨證配穴: 神疲畏寒甚者,加關元、命門。

刺灸方法: 針用補法,并可加灸。

方義:章門和脾俞為俞募相配,健脾化濕。中脘、足三里溫運脾胃而化寒濕。三陰交通利三陰經,導濕下行。腕骨為退黃效穴。

3.6 黃疸的其他療法

現代醫學中的急慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、肝硬化等疾患伴有黃疸者,均可參照本條施治[4]

3.6.1 穴位注射法

3.6.1.1 方一

[4]

選穴:取肝俞、脾俞、中都等穴

方法:選用維生素B1維生素B12板藍根田基黃、茵陳液、甘草液等注射液1~3種,每穴注射1毫升,每日或隔日1次。

3.6.1.2 方二

選穴:膽俞、肝俞、期門、陽陵泉

方法:板藍根注射液,或田基黃、丹參注射液,或維生素1、維生素B12注射液,每穴每次注射0.5~1ml,每日l次,10次為一療程。

3.6.1.3 方三

[7]

選穴:肝俞、膽俞、期門、日月中渚

方法:每次選2~3穴,以板藍根注射液或維生素 B1注射液注入。每穴注射藥液0.5~1ml,每日1次。

3.6.2 耳針法

3.6.2.1 方一

[4]

選穴:取膽、肝、脾、胃、下腳端三焦等穴為主。

方法:中等刺激

3.6.2.2 方二

選穴:肝、膽、脾、胃

方法:毫針刺,每日1次,每次留針30min;亦可撳針埋藏或王不留行籽貼壓,每3~5日更換1次。

3.6.2.3 方三

[7]

選穴:膽、肝、脾、胃、耳中

方法:每次取2~3穴,中等刺激。每日1次。

3.7 黃疸患者飲食宜忌

黃疸患者飲食宜新鮮清淡[5]。應進食富有營養的飲食[7]

黃疸患者不宜過食肥膩甘甜,壅脾生濕之品和辛辣刺激食物,應戒酒類飲料[5][6]

黃疸患者如需食療,應以化濕邪,利小便為主要原則[6]。黃疸后期的食療應重在健脾疏肝、活血化瘀[6]

3.8 黃疸患者日常保健

黃疸患者應臥床休息,不能勞累,并保持樂觀情緒,才能有利于病體的恢復[5]

3.9 醫案

趙××,女,46歲。皮膚、眼睛發黃3日。患者先感食欲不振,肢體乏力,繼則視物發黃。皮膚、鞏膜中度黃染,發熱38.5℃,頭昏,疲乏,惡食油膩飯菜,小便短黃,大便不爽,苔黃膩,脈弦數。診斷:濕熱蘊于肝膽,發為陽黃。取中脘、陽陵泉、合谷、內庭、期門、太沖,每日針1次。針2次體溫正常,6次黃疸退盡。10次痊愈。(江蘇省中醫院門診病歷)

3.10 文獻摘錄

《黃帝內經素問·六元正紀大論》篇:“溽暑濕熱相薄……民病黃癉。”

《傷寒論·陽明病》:“陽明病,發熱、汗出者,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發黃,茵陳蒿湯主之。”“傷寒發汗已,

身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解放也。以為不可下也,于寒濕中求之。”“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。”

《諸病源候論·急黃候》:“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因為熱毒所加,故卒然發黃,心滿氣喘,命在頃刻,故云急黃也。有得病即身體面目發黃者,有初不知是黃,死后乃身面黃者,其候得病但發熱心戰者,是急黃也。”

《景岳全書·黃疸》:“陽黃證多以脾濕不流,郁熱所致,必須清火邪,利小水,火清則溺自清,溺清則黃自退。”“陰黃證,多由內傷不足,不可以黃為意,專用清利。但宜調補心脾腎之虛以培血氣,血氣復則黃必盡退。”“古有五疸之辨,曰黃汗、曰黃疸、曰谷疸、曰酒疸、曰女癆疸。總之汗出染衣如柏汁者,曰黃汗;身面眼目黃如金色,小便黃而無汗者,曰黃疸;因飲食傷脾而得者,曰谷疸;因酒后傷濕而得者,曰酒疸;因色欲傷陰而得者,曰女癆疸。雖其名目如此,總不出陰陽二證,大多陽證多實,陰證多虛,虛實弗失,得其要矣。”

《臨證指南醫案·疸》:“陽黃之作,濕從火化,瘀熱在里,膽熱液泄,與胃之濁氣共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺則身目俱黃,熱流膀胱,溺色為之變赤,黃如橘子色,陽主明,治在胃。陰黃之作,濕從寒化,脾陽不能化熱,膽液為濕所阻,漬于脾,浸淫肌肉,溢于皮膚,色如熏黃,陰主晦,治在脾。”

4 西醫·黃疸

黃疸(jaundice)是常見癥狀與體征,是高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)的臨床表現,其發生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內膽紅素濃度升高所致。臨床上表現為鞏膜、黏膜、皮膚以及其他組織和液體發生黃染的現象。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白(elastin),與膽紅素有較強的親和力,故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺。正常血清總膽紅素濃度為1.7~17.1μmol/L,其中1min膽紅素(結合膽紅素)低于6.8μmol/L。當血清總膽紅素在17.1~34.2μmol/L,而肉眼看不出黃疸時,稱隱性黃疸或亞臨床黃疸;當血漬總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時,臨床上即可發現黃疸,也稱為顯性黃疸。

黃疸不是一個獨立疾病,而是許多疾病的一種癥狀和體征,尤其多見于肝臟、膽系,其他如某些血液系統疾病、胰腺疾病、產科疾病、新生兒疾病(先天性黃疸)等也可出現黃疸。黃疸可見于新生兒生理性黃疸、母乳哺養性嬰兒黃疸及甲狀腺功能低下所致的黃疸等。如在應用某些藥物后發生的黃疸,則稱之為藥物性黃疸。

黃疸是肝功能不全的一種重要的病理變化,但并非所有的黃疸都是肝功能障礙引起的,例如紅細胞破壞對多引起的溶血性黃疸,肝外膽管阻塞引起的阻塞性黃疸,為了敘述方便,合并一起討論。

4.1 英文名稱

jaundice

4.2 疾病名稱

黃疸

4.3 黃疸的別名

aurigo;choloplania;flavedo;icterus;Jaun;morbus arcuatus;morbus regius

4.4 分類

消化科 > 消化系統癥狀學

4.5 ICD號

R17

4.6 黃疸的病因

4.6.1 溶血性黃疸

凡能引起紅細胞大量破壞而產生溶血的疾病,都能引起溶血性黃疸。常見疾病有以下兩大類。

(1)先天性溶血性貧血,如地中海貧血血紅蛋白病)、遺傳球形紅細胞增增多增多增多癥。

(2)后天性獲得性溶血性貧血,如自身免疫性溶血性貧血、遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫-6-磷酸脫氫酶缺乏(蠶豆病)、異型輸血后溶血、新生兒溶血、惡性瘧疾、伯氨奎林等藥物、蛇毒、毒蕈中毒陣發性睡眠性血紅蛋白尿等。

4.6.2 肝細胞性黃疸

各種肝臟疾病,如病毒性肝炎中毒性肝炎、藥物性肝病、各型肝硬化、原發與繼發性肝癌敗血癥鉤端螺旋體病等,都可因肝細胞發生彌漫損害而引起黃疸。

4.6.3 阻塞性黃疸(膽汁郁積性黃疸)

根據阻塞的部位可分為肝外膽管及肝內膽管阻塞兩類。

(1)引起肝外膽管阻塞的常見疾病,有膽總管結石、狹窄、炎性水腫蛔蟲腫瘤先天性膽道閉鎖等;引起膽管外壓迫而導致膽總管阻塞的常見疾病或原因,有胰頭癌、胰頭增大的慢性胰腺炎、乏特壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大的淋巴結(癌腫轉移)等。

(2)肝內膽管阻塞又可分為肝內阻塞性膽汁郁積與肝內膽汁郁積。前者常見于肝內膽管泥沙樣結石、癌栓(多為肝癌)、華支睪吸蟲病等;后者常見于毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁郁積癥(如氯丙嗪甲睪酮、口服避孕藥等)、細菌性膿毒血癥、妊娠期復發性黃疸、原發性膽汁性肝硬化及少數心臟或腹部手術后等。

4.6.4 先天性非溶血性黃疸

先天性非溶血性黃疸指膽紅素的代謝有先天性的缺陷,發病多見于嬰、幼兒和青年,常有家族史。如在嬰幼兒時期未死亡而能存活下來者,其黃疸可反復出現,常在感冒或運動、感染、疲勞后誘發,但患者一般健康狀況良好。這類黃疸臨床上較少見,有時易誤診為肝膽疾病。屬這類黃疸的常見疾病有以下幾種。

(1)Gilbert綜合征:發生黃疸的機制是肝細胞攝取非結合膽紅素障礙(輕型,是臨床上最常見的一種家族性黃疸)及肝細胞微粒體中葡萄糖醛酸轉移酶不足(重型,預后差)所致。本病特征為除黃疸外,其他肝功能試驗正常,血清內非結合膽紅素濃度增高,紅細胞脆性增加;口服膽囊造影劑后,膽囊顯影良好,肝活體組織檢查無異常。

(2)Dabin-Johnson綜合征:引起黃疸的原因是非結合膽紅素在肝細胞內轉化為結合膽紅素后,結合膽紅素的轉運及向毛細膽管排泌功能發生障礙。本病特征為血清結合膽紅素增高;口服膽囊造影劑后膽囊不顯影;肝臟外觀呈綠黑色(腹腔鏡下觀察),肝活組織檢查可見肝細胞內有彌漫的棕褐色色素顆粒沉著。本病預后良好。

(3)Rotor綜合征:發生黃疸的原因是肝細胞攝取非結合膽紅素以及結合膽紅素向毛細膽管排泌均有部分障礙所致。本病特征為血清非結合與結合膽紅素都增高;靛青綠(ICG)排泄試驗障礙(減低);膽囊造影大多顯影良好,僅少數不顯影;肝內無色素顆粒沉著,肝活體組織檢查正常。本病預后一般良好。

(4)Crigler-Najjar綜合征:發生黃疸的原因是肝細胞微粒體內缺乏葡萄糖醛酸轉移酶,使非結合膽紅素不能轉化為結合膽紅素。本綜合征可分為重型或輕型,前者因血液中非結合膽紅素濃度很高,與腦組織中脂肪組織有極強的親和力,故易發生膽紅素腦病(核黃疸),多見于新生兒,其預后極差,多在出生后1年內死亡;后者系肝細胞微粒體內部分缺乏葡萄糖醛酸轉移酶,故其癥狀較輕,預后比重型稍好。

4.7 發病機制

4.7.1 正常膽紅素代謝

4.7.1.1 膽紅素的來源與形成

80%~85%的膽紅素來源于成熟紅細胞的血紅蛋白中的血紅素(heme)。正常紅細胞的壽命平均為120天,從衰老和損傷的紅細胞釋放出來的血紅蛋白被單核-巨噬細胞系統(脾、肝、骨髓)吞食、破壞和分解,在組織蛋白酶的作用下成為血紅素、鐵和珠蛋白(鐵被機體再利用,珠蛋白進入蛋白代謝池),血紅素經血紅素加氧酶的作用轉變為膽綠素,膽綠素再經膽綠素還原酶作用還原成膽紅素。正常人每天由紅細胞破壞產生的血紅蛋白約60~80g/L,生成的膽紅素總量約為340~510μmol/L,平均425μmol/L;此外,另有15%~20%的膽紅素來源于骨髓中未成熟紅細胞的血紅蛋白(無效造血),及肝內游離的血紅素、含血紅素的蛋白質(包括肌紅蛋白、過氧化化氫酶、過氧化物酶、細胞色素P450等),這些物質產生的膽紅素稱之為旁路性膽紅素;從血紅蛋白分解來的膽紅素(亦包括旁路性膽紅素)稱之為非結合膽紅素(unconjugated bilirubin);非結合膽紅素迅速與血清白蛋白結合,形成非結合膽紅素白蛋白復合物,再經血循環運輸至肝臟。非結合膽紅素不溶于水,不能從腎小球濾出,故尿液中不含有非結合膽紅素。但非結合膽紅素呈脂溶性,與脂肪組織有較好的親和力。

4.7.1.2 肝臟對非結合膽紅素的攝取、結合與排泄功能

①肝臟對非結合膽紅素的攝取:肝臟是膽紅素代謝的重要場所。非結合膽紅素白蛋白復合物經血液運輸到肝細胞時,根據超微結構觀察,非結合膽紅素與白蛋白分離后,即經肝血竇Disse’s間隙被肝細胞的微突所攝取,進入肝細胞后,非結合膽紅素被肝細胞漿內的特殊蛋白y及Z所攜帶(y及Z蛋白作為載體),運送至肝細胞的滑面內質網的微粒體內。

②非結合膽紅素的結合(即結合膽紅素的形成):在滑面內質網的微粒體內有葡萄糖醛酸轉移酶,非結合膽紅素在該酶的作用下與葡萄糖醛酸結合形成葡萄糖醛酸酯,或稱為結合膽紅素(Conjugated bilirubin)。與1個分子葡萄糖醛酸結合的結合膽紅素稱膽紅素Ⅰ(單酯),與2個分子葡萄糖醛酸結合的結合膽紅素稱膽紅素Ⅱ(雙酯)。從膽汁中排泌的結合膽紅素大部分是雙酯膽紅素。因結合膽紅素呈水溶性,可經腎小球濾過而從尿中排出,故尿中膽紅素定性試驗陽性

③結合膽紅素的排泄:結合膽紅素形成后如何從肝細胞排出,其確切機制尚未完全闡明,多認為是通過主動排泄的耗能過程來完成。結合膽紅素經高爾基器運輸到毛細膽管微突、微膽管、細膽管、小膽管、肝總管、膽總管,經十二指腸乳頭排入十二指腸。

④膽紅素的腸肝循環:結合膽紅素經膽道排入腸道后并不能被腸黏膜所吸收,而在回腸末端及結腸厭氧菌還原酶作用后還原為尿膽原(每天腸道形成的尿膽原總量約為68~473μmol)。尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出體外,也稱糞膽素(或糞膽原);小部分尿膽原(10%~20%)被回腸和結腸黏膜吸收,經門靜脈血流回到肝內,在回到肝內的尿膽原中,有大部分再經肝細胞作用后又轉變為結合膽紅素,又隨膽汁排入腸道內,這一過程稱為“膽紅素的腸肝循環”。有小部分未能轉變為結合膽紅素,而是經體循環(即小部分尿膽原→肝靜脈→下腔靜脈→心臟→體循環),由腎臟排出體外,正常人每天由尿液排出的尿膽原一般不超過6.8μmol。尿內尿膽原定性試驗為弱陽性或陽性(正常膽紅素代謝,圖1)。

4.7.2 溶血性黃疸

紅細胞大量破壞(溶血)后,非結合膽紅素形成增多,大量的非結合膽紅素運輸至肝臟,必然使肝臟(肝細胞)的負擔增加,當超過肝臟對非結合膽紅素的攝取與結合能力時,則引起血液中非結合膽紅素濃度增高。此外,大量溶血導致的貧血,使肝細胞處在缺氧、缺血的狀態下,其攝取、結合非結合膽紅素的能力必然會進一步降低,結果導致非結合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現黃疸(圖2)。

4.7.3 肝細胞性黃疸

由于肝細胞發生了廣泛性損害(變性、壞死),致使肝細胞對非結合膽紅素的攝取、結合發生障礙,故血清中非結合膽紅素濃度增高,而部分未受損的肝細胞仍能繼續攝取、結合非結合膽紅素,使其轉變為結合膽紅素,但其中一部分結合膽紅素未能排泌于毛細膽管中,而是經壞死的肝細胞間隙反流入肝淋巴液與血液中,或因肝細胞變性、腫脹、匯管區炎性病變以及毛細膽管、小膽管內膽栓形成,使結合膽紅素的排泄受阻,結果造成結合膽紅素經小膽管溢出(小膽管內壓增高而發生破裂)而反流入肝淋巴流與血液,最終均導致血清中結合膽紅素濃度也增高而出現黃疸(圖3)。

4.7.4 阻塞性黃疸(膽汁郁積性黃疸)

無論是肝內的毛細膽管、微細膽管、小膽管,還是肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發生阻塞或膽汁郁積,則阻塞或郁積的上方膽管內壓力不斷增高,膽管不斷擴張,最終必然導致肝內小膽管或微細膽管、毛細膽管發生破裂,使結合膽紅素從破裂的膽管溢出,反流入血液中而發生黃疸(圖4)。此外,某些肝內膽汁郁積并非全由膽管破裂等機械因素所致(如藥物所致的膽汁郁積),還可由于膽汁的分泌減少(分泌功能障礙)、毛細膽管的通透性增加、膽汁濃縮、淤滯而致流量減少,最終導致膽管內膽鹽沉積與膽栓的形成。

4.8 臨床表現

由于出現黃疸的原發病各不相同,所以臨床表現多種多樣,既有原發病所引起的,也有黃疸本身所產生的。此外僅簡述黃疸病人所出現的共同表現。

4.8.1 癥狀與體征

4.8.1.1 發熱

黃疸伴發熱多見于急性膽管炎,同時還伴有畏寒。肝膿腫、敗血癥、鉤端螺旋體病均有中等度發熱,甚至高熱;急性病毒性肝炎或急性溶血時常先有發熱,而后才出現黃疸。

4.8.1.2 腹痛

黃疸伴上腹部劇烈絞痛或疼痛者,多見于膽道結石、膽道蛔蟲癥或肝膿腫、原發性肝癌等。病毒性肝炎者多表現為右上腹持續性脹痛與鈍痛;肝膿腫或肝癌也可表現為上腹部或右上腹的隱痛或脹痛。

4.8.1.3 皮膚瘙癢

黃疸伴皮膚瘙癢者多見于肝內、外膽管梗阻(膽汁郁積)性黃疸,如膽總管結石、癌腫或原發性膽汁性肝硬化、妊娠復發性黃疸等。部分肝細胞性黃疸者也可伴有皮膚瘙癢,而溶血性黃疸常無皮膚瘙癢。

4.8.1.4 尿、糞便的顏色

梗阻性黃疸時尿色深如濃茶,而糞便顏色可變淡,膽道完全阻塞時糞便似陶土色。溶血性黃疸者尿如醬油色,糞便顏色也加深;而肝細胞性黃疸時,尿色輕度加深,糞便色澤呈淺黃色。

4.8.1.5 食欲減退、上腹飽脹、惡心與嘔吐

病毒性肝炎者在黃疸出現前常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、上腹飽脹等消化不良癥狀,多數患者同時厭油膩食物。長期厭油膩食物或者進食油膩食物后誘發右上腹疼痛或絞痛發作者,多為慢性膽囊病變;老年黃疸患者伴食欲減退等消化不良癥狀時應考慮系癌腫所致,且常伴有體重呈進行性減輕,甚至發生高度營養不良的表現。

4.8.1.6 消化道出血

黃疸伴有消化道出血時,多見于肝硬化、肝癌、膽總管癌、壺腹癌或重癥肝炎等。

4.8.1.7 鞏膜及皮膚黃疸的色澤

膽紅素對含有彈性硬蛋白的組織具有較大的親和力,所以含有該組織的鞏膜、皮膚和粘膜最易出現黃疸。黃疸加深時,尿、痰、淚液及汗液也被黃染,唾液一般不變色。黃染的深淺不一,與引起黃疸的原發病以及黃疸原發病以黃疸持續的時間長短有關。根據黃疸的色澤可初步判斷黃疸的病因或種類。鞏膜皮膚黃疸呈檸檬色多提示為溶血性黃疸;呈淺黃色或金黃色時多提示為肝細胞性黃疸;呈暗黃色或黃綠色時多提示為梗阻性黃疸(梗阻時間愈長,黃疸呈黃綠色愈明顯)。

4.8.1.8 皮膚其他異常

如面部及暴露部位皮膚有色素沉著,同時有肝掌、蜘蛛痣或頸胸部皮膚毛細血管擴張、腹壁靜脈顯露曲張等表現時,多提示為活動性肝炎、肝硬化或原發性肝癌。如皮膚有瘙癢抓痕、色素沉著及眼瞼黃瘤等表現時,多提示為梗阻性黃疸。溶血性黃疸患者一般皮膚色澤較蒼白。

4.8.1.9 肝臟腫大

病毒性肝炎、急性膽道感染時,肝臟呈輕度或中等腫大,質地軟,表面光滑,常有壓痛;肝臟輕度腫大、質地較硬、邊緣不整齊或表面有小結節感多見于早期肝硬化(晚期肝硬化者其肝臟多呈變硬縮小表現);肝臟明顯腫大或呈進行性腫大、質地堅硬、表面凹凸不平、有結節感時,多提示為原發性肝癌。

4.8.1.10 脾臟腫大

黃疸伴脾臟腫大時,多見于病毒性肝炎、各型肝硬化、肝癌、溶血性貧血以及敗血癥、鉤端螺旋體等疾病。

4.8.1.11 膽囊腫大

黃疸伴膽囊腫大時,多提示膽總管下端有梗阻存在,多見于膽總管癌、胰頭癌、壺腹部癌,或肝門部有腫大的淋巴結或腫塊壓迫膽總管。所觸及的膽囊其特點是表面較平滑,無明顯壓痛,可移動,這種膽囊腫大常稱為Courvoisier征。而在膽囊癌或者膽囊內巨大結石時,腫大的膽囊常表現為堅硬而不規則,且多有壓痛。

4.8.1.12 腹水

黃疸伴有腹水時,多考慮為重型病毒性肝炎、肝硬化晚期或系肝癌,或者胰頭癌、壺腹癌等發生腹膜轉移等。

4.8.2 溶血性黃疸的特征

(1)黏膜、皮膚輕度黃染,呈淺檸檬色,無皮膚瘙癢。

(2)在急性溶血時伴有寒戰、發熱、頭痛、嘔吐、腹痛及腰部酸痛等癥狀。

(3)急性發作時尿呈醬油色(血紅蛋白尿)。

(4)脾臟腫大。

(5)末梢血網織紅細胞增多(骨髓紅細胞系統增生活躍)。

(6)血清總膽紅素濃度增高(一般不超過80μmol/L),以非結合膽紅素增加為主,結合膽紅素基本正常或輕度增加。

(7)由于血清中非結合膽紅素增高,致使肝細胞攝取,結合非結合膽紅素的速度加快,故結合膽紅素的形成代償性增加,從膽道排至腸道的結合膽紅素亦增加,腸道中尿膽原增加,最終導致尿中排出的尿膽原增加(“腸肝循環”中回到肝臟的尿膽原增加的結果,圖2)。

(8)糞便中排出的糞膽原增加。

(9)尿中膽紅素陰性(非結合膽紅素不溶于水,不能從腎臟排出)。

(10)在地中海貧血時紅細胞脆性降低,而在遺傳性球形紅細胞增增多時紅細胞脆性增加。

4.8.3 肝細胞性黃疸的特征

(1)黏膜和皮膚呈淺黃或深金黃色,少數患者有皮膚瘙癢。

(2)血液中總膽紅素濃度增高,非結合與結合膽紅素都增高。

(3)尿中膽紅素呈陽性反應(結合膽紅素溶于水,可從腎臟排出)。

(4)尿中尿膽原與糞中糞膽原的多少,取決于肝細胞損害與毛細膽管阻塞的程度,如果毛細膽管阻塞時(即肝內郁膽),則尿中尿膽原及糞中糞膽原含量減少;無毛細膽管阻塞時,則尿中尿膽原含量常增加,而糞中糞膽原含量正常。尿中尿膽原增加的原因是腸肝循環中吸收入門靜脈的尿膽原,因肝細胞受損后,將其處理為結合膽紅素的能力降低,故較多的尿膽原便進入體循環而導致尿中尿膽原增加。

(5)肝功能受損的血清學表現,如轉氨酶明顯升高、白蛋白降低等。

(6)如系病毒性肝炎所致的肝損害,則各型病毒性肝炎的標志物常呈陽性。

(7)肝活體組織病理檢查可發現肝細胞的基本病變。

4.8.4 阻塞性黃疸的特征

(1)皮膚呈暗黃、黃綠或綠褐色,伴皮膚瘙癢者多見,少數患者伴心動過緩。

(2)尿色深,似濃茶樣,糞便顏色變淺,肝外膽道完全阻塞時糞便呈白陶土色。

(3)血清總膽紅素增高,以結合膽紅素增高為主。

(4)尿中尿膽原減少或缺如。

(5)尿中膽紅素陽性。

(6)血清堿性磷酸酶γ-谷氨酰轉肽酶總膽固醇增高,脂蛋白-X陽性。

4.9 實驗室檢查

4.9.1 尿液檢查

主要是檢測尿中尿膽原與膽紅素。溶血性黃疸時,尿膽原顯著增加而尿膽紅素陰性;肝細胞性黃疸時,尿膽原增加、正常或減少(視有無肝內膽汁郁積而定),而尿膽紅素陽性;阻塞性黃疸時,尿膽原一般減少甚至缺乏(視梗阻程度而定),而尿膽紅素則顯著增加。

4.9.2 血液檢查

溶血性黃疸時,血紅蛋白與紅細胞均降低,末梢血中網織紅細胞及晚幼紅細胞增加,骨髓象中紅細胞系統顯著增生旺盛;地中海貧血時,紅細胞脆性常降低;遺傳性球形紅細胞增增多增多增多癥時,則紅細胞脆性增加;自身免疫性溶血性貧血或新生兒溶血性貧血時,抗人體球蛋白試驗(Coombs Test)呈陽性反應。

4.9.3 肝功能試驗

4.9.3.1 血清膽紅素測定

血清膽紅素分1分鐘膽紅素和總膽紅素兩種。1分鐘膽紅素(l’B)相當于結合膽紅素(是血清與試劑混合后于1min時測定的膽紅素含量),一般占總膽紅素(TB)的20%。溶血性黃疸時,l’B/TB的比值一般<20%;而肝細胞性黃疸時,l’B/TB的比值常在20%~60%;梗阻性黃疸時,比值常>60%。3種黃疸的膽紅素代謝實驗鑒別見表1。

4.9.3.2 血清蛋白測定與蛋白電泳

血清蛋白定量、蛋白電泳分析對黃疸的鑒別意義不大。在肝細胞性黃疸的中、晚期,血清總蛋白及白蛋白減少,球蛋白增高,白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置(正常時比值為2∶1)。少數情況下,如球蛋白顯著增高時,則總蛋白可正常或超過正常。蛋白電泳測定在急性黃疸型肝炎者,其β及γ球蛋白輕度升高;而肝硬化時β及γ球蛋白明顯增高;梗阻性黃疸的中、晚期,α2及β球蛋白升高;在原發性膽汁性肝硬化時,則α2、β及γ球蛋白增高。

4.9.3.3 血清酶學檢查

①主要反映肝細胞損害的血清酶,有丙氨酸氨基轉移酶ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶AST)及腺苷脫氨酶(ADA)。ALT與AST活力升高是肝細胞損害最敏感的指標,常超過正常值的5~10倍。但在重癥肝炎時,如發現轉氨酶(ALT及AST)的活力反而降低,而血清膽紅素濃度明顯升高,呈“膽酶分離”現象,多提示患者預后不良;ADA對慢性肝病時的肝細胞損害更有診斷意義,尤其是其同工酶ADA2。

②主要反映膽汁郁積的血清酶,有堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、5’-核苷酸酶(5’-NT)及乳酸脫氫酶(LDH)等。ALP在肝內、肝外阻塞性黃疸,肝內膽汁郁積時均顯著升高,當其升高值大于正常值的3倍以上時,如無骨病存在,則高度提示有膽道梗阻存在。在肝細胞性黃疸時ALP大多正常或僅輕度升高,一般不會超過正常值的2~3倍。γ-GT在急性肝炎者僅輕度或中度升高,而在梗阻性黃疸及原發性肝癌者可顯著性升高一般不會超過政黨值的2~3倍。γ-GT的同工酶γ-GT2可作為原發性肝癌的標志物,國內報道其陽性率可達90%。5’-NT是ALP的一種同工酶,其診斷意義與ALP相同,但在骨病及妊娠期則5’-NT不受影響,其酶的活力仍然正常。LDH在多數急性肝炎者,其活力升高;在癌腫阻塞所致的黃疸時,LDH可顯著增高;良性膽汁郁積時,LDH僅輕度升高。

4.9.3.4 血清總膽固醇、膽固醇酯及脂蛋白-x(LP-X)測定

反映肝細胞的脂質代謝功能以及膽系的排泄功能。在梗阻性黃疸,總膽固醇增高;肝細胞性黃疸,尤其是肝細胞有廣泛壞死時,膽固醇酯降低。正常人血中無LP-X,而在肝外阻塞性黃疸及肝內膽汁郁積時則LP-X呈陽性,其陽性率達90%~100%。單純肝細胞性黃疸時,LP-X極少陽性。

4.9.3.5 凝血酶原時原時間測定

維生素K在肝細胞內能促使凝血酶原形成。凝血酶原在肝細胞內生成,當肝細胞出現損害及腸內缺乏膽汁,使維生素K的吸收發生障礙時,則凝血酶原生成減少,故肝細胞性與膽汁郁積性黃疸時,凝血酶原時原時間均延長。維生素K系脂溶性,在腸內經膽鹽作用始成為水溶性而被吸收,因此,梗阻性黃疸時凝血酶原時間也可延長。注射維生素K110mg或K38mg后,24~48h復查凝血酶原時原時間,如較注射前顯著縮短,表示肝功能正常(制造凝血酶原正常),黃疸可能為阻塞性;如注射后凝血酶原時原時間無變化,提示無膽汁郁積,而是肝細胞功能受損。

4.9.3.6 血清鐵、銅含量測定

正常血清鐵血清銅的比值為0.8~1.0,梗阻性黃疸或肝內膽汁郁積時,鐵/銅比值<0.5(系血清銅增高所致),而急性肝細胞性黃疸時,則鐵/銅比值>1。

4.9.3.7 靛氰綠(ICG)試驗

靛青綠(ICG)排泄試驗ICG入血流后,迅速與白蛋白結合而被肝細胞攝取,在肝內經代謝后直接由膽道排入腸道,故能正確反映肝細胞排泄功能。靜脈注射ICG(按0.5mg/kg體重計算)后,15min抽血檢查。正常人ICG的平均潴留量為注射劑量的10%,肝臟有實質性損害時ICG的潴留量增加。此法已基本上替代了傳統磺溴酞鈉(BSP)排泄試驗。

4.9.3.8 尿液中膽紅素

溶血性黃疸尿液不含膽紅素,肝細胞性和梗阻性黃疸均呈陽性反應。

4.9.3.9 尿液中尿膽原

急性大量溶血時,尿液中尿膽原顯著增加,慢性少量溶血時,尿膽原含量變化不大。肝細胞性黃疸時,尿液尿膽原可增加;肝內膽淤時則可減少,甚至消失。肝外梗阻時尿中多無尿膽原,尤其是癌性黃疸。

4.9.3.10 糞中尿膽原

梗阻性黃疸時可見下降,結石性梗阻常為不完全性,而癌性梗阻則可完全性。長期糞中尿膽原減少(<mg/24小時),提示癌性黃疸。

4.9.3.11 血清膽汁酸測定

膽汁酸在肝內合成及分泌,正常人血清中含量不超過10μmol/L。肝膽疾病時,膽汁酸代謝發生紊亂。肝細胞對膽汁酸與膽紅素攝取和排泄機制不同,在非結合型高膽紅素血癥如Gilbert癥及溶血性黃疸時,并不存在膽汁酸潴留,故有助于黃疸鑒別。

4.9.4 免疫學檢查

甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型病毒性肝炎抗原-抗體系統(病原標志物)檢測有助于各型肝炎病原學的診斷。甲胎蛋白(α-FP)的檢測對原發性肝細胞性肝癌的診斷有很高的敏感性和特異性。原發性膽汁性肝硬化時IgM明顯升高,且血清內抗腺粒體抗體(AMA)及抗平滑肌抗體(SMA)絕大多數可呈陽性。肝細胞性與膽汁淤積性黃疸的鑒別見表2。

4.9.4.1 免疫球蛋白

慢性活動性肝炎時IgG明顯增高,原發性膽汁性肝硬化時IgM顯著上升。肝外梗阻時,免疫球蛋白則為正常。

4.9.4.2 甲胎蛋白(AFP)

正常成人血中AFP含量極微(<20ng/ml)。

4.9.4.3 自身抗體測定

免疫熒光試驗測定黃疸病例線粒體抗體的陽性率不一,原發性膽汁性肝硬化約為95%,慢性活動性肝炎為30%,而長期肝外梗阻者偶呈陽性。(<5%)。

4.9.4.4 病毒性肝炎特異性標志

如抗HAV-IgM陽性,提示有甲型肝炎病毒感染;HBsAg和抗HBc-IgM陽性,對乙型肝炎的診斷有所幫助;ALT異常伴抗HCV陽性,宜考慮丙型肝炎;抗HEV-IgM陽性,則提示有戊型肝炎病毒感染。

4.10 輔助檢查

4.10.1 B型超聲波檢查

是一種安全、方便、無痛苦、無創傷性且可反復進行的檢查,在黃疸的鑒別診斷中已成為十分重要的檢查方法,甚至是首選的檢查方法。B超顯像對鑒別肝細胞性黃疸與阻塞性黃疸頗有幫助。肝外膽道梗阻時,可見到膽總管及肝內膽管均表現為擴張,且可見到腫大而表面光滑的膽囊,同時對肝外膽道梗阻的原因、部位等可作出較準確的診斷。

4.10.2 經十二指腸乳頭逆行胰膽管造影(ERCP)

可顯示膽道梗阻的部位和范圍,有助于肝內、肝外梗阻性黃疸的鑒別。對診斷膽道、膽囊病變及診斷慢性胰腺炎、胰腺癌等病變有重要幫助。并能觀察十二指腸乳頭區域有無病變,且可取活組織檢查。

4.10.3 經皮肝穿刺膽道造影(PTC)

適宜于深度黃疸的肝外梗阻患者。PTC可清楚顯示肝內、肝外整個膽道系統,對膽管阻塞的部位、程度、引起阻塞的病變性質、范圍等均有診斷價值。為了避免肝穿刺膽管造影的并發癥如出血、膽汁性腹膜炎,近有人倡用頸靜脈插管造影,從頸靜脈插管至肝靜脈,然后穿破血管進入膽管進行造影。

4.10.4 電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查

兩者均可清晰顯示肝臟、膽道、胰腺及這些臟器鄰近部位的病變,MRI還可進行膽道成像,從而對黃疸的病因診斷提供重要的信息,進而可作出準確的診斷。CT、MRI與B型超聲波檢查有相輔相乘的作用或互補作用。

4.10.5 X線檢查

肝區X線平片有助于了解肝臟大小形態,結合透視還可確定膈肌的位置,膈面是否光滑,膈肌活動是否受限等。

上消化道鋇餐造影可能發現食管靜脈曲張等,有助于肝硬化或門靜脈高壓的診斷。十二指腸低張鋇劑造影時,如發現降部有充盈鐵損時,應考慮有Vater壺腹癌可能。十二指腸低張造影或有助于肝外梗阻的診斷。

如需了解膽囊及膽管情況還可進行膽囊或膽道造影術。常規口服和靜脈膽道造影常因黃疸較深而不能顯影,如采用某些造影劑(如40%cholovue等)則在總膽紅素大于102~119μmol/L(6~7mg/dl)時,仍可造影。

選擇性腹腔動脈造影 對黃疸的鑒別診斷意義不大。從顯示的血管變化可以推測病變的部位和范圍,對胰腺疾病或有幫助。

脾門靜脈和臍靜脈造影 可顯示門脈系統的血管形態,對診斷門靜脈高壓、肝占位病變及門體分流術前估計病情有一定幫助。黃疸病倒較少進行此類檢查。

4.10.6 放射性核素掃描

近年來用于診斷肝膽疾病和鑒別黃疸的核素掃描技術發展十分迅速,常用的有將標記99mTc的吡哆醛氨基酸化合物注入外周靜脈,作肝膽動態顯像ECT)觀察,可鑒別肝外膽管梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸(核素經肝細胞攝取后經膽道排泄)。腸腔內無或很少核素進入時,證明系肝外膽管完全性或不完全性阻塞。單光子發射計算機斷層掃描(SPECT),對肝臟占位性病變的部位、大小及形態均有較高的分辨力,故有一定的診斷價值。

4.10.7 腹腔鏡檢查與肝穿刺活體組織檢查

腹腔鏡檢查雖不是黃疸鑒別診斷主要方法,但可直接看到部分肝臟、鐮狀韌帶、膽囊和腥膜等臟器的部份外表和腹腔內情況。根據肝臟大小、形態、色澤、表面情況、鐮狀韌帶靜脈充盈曲張及腹水性質情況,有助于某些黃疸的病因診斷,尤其是肝臟彌漫性病變。急性肝炎時,在腹腔鏡下肝臟呈紅色(大紅肝),膽囊松弛,脾臟腫大;肝外膽管梗阻時,肝臟呈綠色,膽囊腫大;肝內膽汁郁積時,肝臟呈綠色花斑狀,膽囊松弛。

在腹腔鏡直視下作肝活組織檢查對肝細胞性黃疸、肝炎、肝癌及肝內膽汁郁積等診斷極有幫助。非直視下的肝活組織檢查也可進行,但應小心謹慎,以避免發生大出血。肝活組織檢查對彌漫性肝病的診斷,如慢性肝炎、早期肝硬化和藥物性黃疸等邊緣性疾病的確定,如慢性肝炎分期的區分;藥物性肝內膽淤與肝外梗阻的鑒別等有幫助。

4.10.8 十二指腸引流術

本法并無黃疸鑒別診斷的特殊意義,但在確定肝外梗阻時有參價值。

4.10.9 腎上腺皮質激素治療試驗

應用強的松或其他制作試驗治療,如給強的松10~15mg,3~4次日,血清膽紅素濃度可較服藥前下降40%~50%以上,有利于肝細胞性黃疸和肝內膽淤(臨床上酷似肝外梗阻),而肝外梗阻性黃疸多無明顯改變。

4.10.10 剖腹探查

4.11 黃疸的診斷

觀察患者鞏膜、黏膜與皮膚有無黃疸應在良好的自然光線下進行,并應與進食過多的南瓜胡蘿卜西紅柿柑橘等引起的假性黃疸相鑒別(假性黃疸者其血清膽紅素正常)。老年人鞏膜可有少許脂肪沉著而表現為微黃色,不應視為發生了黃疸。黃疸的診斷與鑒別診斷應詳細詢問病史,并作仔細的體格檢查,再結合必要的實驗室及特殊檢查進行綜合分析判斷,才能正確作出黃疸的病因診斷。

4.11.1 病史

應詳細了解:1.年齡、2.性別、3.職業和籍貫、4.飲食和營養、5.家庭史、6.肝炎接觸史、7.輸血、注射、手術史和藥物史、9.本次黃疸掃生和發展情況、10.腹痛、11.其他消化道癥狀、12.發熱與寒戰、13.其他等資料,分析其與黃疸的可能關系。

(1)年齡與性別:不同年齡可有不同病因的黃疸,例如新生兒可有生理性黃疸;嬰兒有黃疸要排除肝炎或先天性膽道閉鎖;兒童與青年則以病毒性肝炎多見;中年婦女尤較肥胖者要考慮有膽石癥可能;40歲以上患者要考慮癌的可能性,男性以肝癌、胰頭癌多見,女性則以膽道癌多見。

(2)職業:常與有害物質,如四氯化碳等接觸者發生黃疸時,應考慮到有中毒性肝炎的可能。

(3)服藥史:經常服用氯丙嗪、苯二氮卓類、雌激素對乙酰氨基酚撲熱息痛)、甲睪酮、對氨基水楊酸異煙肼利福平等藥物后出現黃疸者,應考慮是藥物性肝病。黃疸多系肝內膽汁淤積所致。

(4)肝炎接觸史、輸血與注射史:近期有與肝炎患者密切接觸,或有輸血、應用血漿制品、注射史等后,出現黃疸者應考慮病毒性肝炎。

(5)既往史與家族史:有反復發作的膽絞痛史,有膽道手術史者,如出現黃疸(或再次出現)時應考慮黃疸是膽道病變所致,可見于膽總管結石、膽道蛔蟲、膽道殘余結石、膽道術后膽管狹窄等。家族史中除考慮病毒性肝炎外,還應想到有無先天性非溶血性黃疸的可能性。

(6)妊娠史:妊娠期發生黃疸者除考慮病毒性肝炎、膽石癥等疾病外,還應想到妊娠期復發性黃疸、急性妊娠脂肪肝妊娠高血壓綜合征等疾病。

(7)傳染病史:應了解有無血吸蟲病史、華支睪吸蟲病及鉤端螺旋體病史。

(8)飲酒史:有長期大量飲酒史者如發生黃疸應考慮有酒精性肝硬化的可能。

4.11.2 體格檢查

全面的系統的體格檢查非常重要。首先要確定是否有黃疸,應在充史的自然光線下進行檢查。

重點了解下列各項資料:

4.11.2.1 皮色

肝細胞性黃疸輕重不一,急性黃疸皮色多呈金黃色;慢性肝內膽淤時皮色較深。梗阻性黃疸的皮色最深,皮色與梗阻程度有關,初期呈金黃色,以后由深黃變綠,后期呈灰暗甚至黑褐色,這與膽紅素氧化為膽綠素,乃至膽青素(cholecyanin)有關。

4.11.2.2 其他皮膚表現

色素沉著見于慢性肝病和長期膽道梗阻,呈全身性,但臉部尤其是眼眶周圍較著。黃色瘤或黃疣多和血內脂質滯留有關(兩者并不完全一致)。血脂下降或嚴重肝功能衰竭時,黃色瘤也可縮小或消失。肝細胞性黃疸出現皮膚粘膜瘀點的較為常見,且有鼻粘膜、齒齦口腔粘膜出血,暴發性肝功能衰竭時出現皮下大片瘀斑等出血灶,與凝血因子缺乏,血小板減少或伴發DIC有關。梗阻性黃疸的出血現象一般較輕。

4.11.2.3 淺淋巴結腫大

急性黃疸伴全身淺淋廠結腫大,應懷疑傳染性單核細胞增多癥。急性病毒性肝炎時多無淺淋巴結腫大。進行性黃疸而有鎖骨上和其他部位淺淋巴結腫大也要考慮是否癌性黃疸。淋巴瘤惡性組織細胞病、粟粒性結構和肺部浸潤性疾病,可同時出現黃疸和淺淋巴腫大。

4.11.2.4 腹部體征

①腹部外形:肝占位性病變、巨脾、腹膜后腫瘤盆腔內腫瘤均有相應部位的局部膨隆。大量腹水時呈蛙腹狀,臍部突出,也可發生腹壁疝和臍疝。腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、門靜脈或下腔靜脈阻塞。腹部手術疤痕有時也有助于黃疸的病因分析,如膽石病膽囊炎

②肝臟情況:急性病毒性肝炎時黃疸和肝腫大并存,肝臟質軟,壓痛和叩擊痛較明顯。急性和亞急性肝壞死時,黃疸迅速加深,而肝腫大不著或反見縮小,慢性肝炎和肝硬化時,肝腫大不如急性肝炎明顯,且質地增加,也可無壓痛;肝硬化時也可捫及邊緣不齊和大小結節。肝癌時肝腫大較著,可失去正常形態,質堅,可捫及巨大腫塊或較小結節,壓痛可不顯著,但肝表面光滑的不能排隊深部癌腫或亞臨床型“小肝癌”。肝膿腫接近肝表面時,局部皮膚可有紅腫、壓痛等炎癥征象。巨大肝膿腫、肝包蟲病、多囊肝和肝海綿狀血管瘤等情況時,肝區或有囊樣或波動感。

③脾腫大:黃疸而伴脾腫大者,多見于各型肝硬化的失代償期、慢性肝炎、急性肝炎、溶血性黃疸、全身感染性疾病和浸潤性疾病。癌腫侵及門靜脈和脾靜脈時,也有引起脾腫大,少見的脾梗塞和脾膿腫等亦有類似脾腫大,且有壓痛等體征。

④膽囊腫大

4.11.2.5 其他情況

有否肝臭、撲翼震顫、肝性腦病和其他神經精神異常,腋毛稀少、睪丸萎縮杵狀指、皮膚角化過度、匙狀指甲、多發性靜脈栓塞(見于胰腺癌)和心動過緩等。晚期癌性黃疸病人尚可表現癌腫轉移的有關征象。肝功能衰竭可表現腦病和顱內出血情況。血腹、膽汁性腹膜炎、膽汁性腎病休克等也可見于癌性黃疸病倒。

結合實驗室檢查可得出診斷。

4.12 鑒別診斷

4.12.1 溶血性黃疸

(1)可有引起溶血的有關病史,如輸血、用藥、感染以家庭史(遺傳因素)等。

(2)急性大量溶血或溶血危象時起病急驟,出現劇烈溶血反應,如寒戰、高熱、嘔吐、腹痛、頭痛和全身不適、乏力,甚至出現休克、昏迷、嚴重貧血和黃疸以及急性腎功能衰竭等。

(3)慢性少量溶血時,癥狀多甚輕微,可有面色蒼白、乏力等貧血癥狀,黃疸較不明顯。脾臟有不同程度腫大,肝腫大亦不少見。

(4)膽色素檢查:除溶血危象可有深度黃疸外,血清總膽紅素常小于85μmol/L(5mg/dl),其中非結合膽紅素占80%以上。尿中尿膽原弱陽性,膽紅素陰性;24小時尿膽原多明顯升高,大量溶血時可達1,000mg以上。糞中尿膽原也升高,24小時排泄量大于300mg,也有高達1,00mg以上。

(5)血液學檢查:除貧血外,周圍血中網織紅細胞增加(常在5%~20%,偶達90%以上),有多染性紅細胞出現。骨髓檢查也顯示有核紅細胞生等代償性改變。

(6)其他試驗:自身免疫性溶血時,抗人體球蛋白(Coombs)試驗陽性。陣發性睡眠性血紅蛋白尿時,酸溶血(Ham)試驗陽性。急性大量溶血時可有血紅蛋白悄;含鐵血黃素尿則多見于慢性血紅蛋白尿,尤其是陣發性睡眠性血紅蛋白尿。

病毒性肝炎者其黃疸的出現多較緩慢,甲型肝炎多在退熱時始出現黃疸;膽石癥者其黃疸常呈間歇性發作;肝癌患者的黃疸多呈緩慢、逐漸發生而暴發性肝衰竭者,其黃疸常急驟加深;胰頭癌的黃疸常呈進行性加深。

4.12.2 肝細胞性黃疸

(1)如由急性肝炎引起者,患者多有發熱、乏力、食欲減退、肝區痛等癥狀,肝臟腫大,有明顯壓痛。慢性肝炎的肝臟質地增加,壓痛多不著。肝硬化患者多較瘦,皮膚黝黑,可有蜘蛛痣,腹壁或有靜脈曲張,肝臟可不大、質偏硬,且常無壓痛,脾可腫大;晚期常用腹水,且有出血傾向、腎功能損害,甚至出現肝性腦病。

(2)血甭膽紅素檢查:血清總膽紅素一般不超過170μmol/L(10mg/dl),其中結合膽紅素常增高,占30%以上。

(3)尿二膽試驗:尿中膽紅素陽性,由于肝腸循環失常,來自腸道的尿膽原不能在肝內氧化后再排至腸道,可經血循環而由腎臟排出,所以尿中尿膽原呈陽性。急性肝炎早期(如黃疸前期),肝內毛細膽管受腫脹的肝細胞壓迫,影響膽紅素排至腸道,尿中尿膽原及尿膽素可能暫時陰性,一般為時一周左右。肝內膽淤時,肝細胞排泄膽紅素的能力減退,尿中尿膽原常減少或缺如。

(4)糞便檢查:肝內膽淤或梗阻時,糞中尿膽原減少,糞色較淺甚至也可出現陶土色糞便。

(5)其他肝功能試驗:肝細胞性黃疸時,下列試驗多不正常:①血清轉氨酶升高;②血漿凝血酶原時間延長,這和肝細胞制造與維生素K有關的凝血因子發生障礙有關,維生素K常不能糾正之;③嚴重肝臟損害時,血漿膽固醇、膽固醇酯以及血清膽堿酯酶均可下降;④血清堿性磷酸酶活力大多正常,肝內膽淤時間升高;⑤血甭前白蛋白(prealbumin)和白蛋白下降,血清球蛋白上升,白、球比例失調;膽汁性肝硬化時,α和β和球蛋白常明顯上升。

(6)免疫學檢查:免疫熒光法測定線粒體抗體,有助于原發性膽汁性肝硬化的診斷。檢測各型肝炎病毒血清學標志有助于病毒性肝炎的診斷(參考“病毒性肝炎”)。血清甲胎蛋白(AFP)對原發性肝癌的診斷也有參考價值。

(7)肝活組織檢查:對彌濕性肝病引起的黃疸有病因診斷的意義,如病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝以及肝內膽淤等疾病。除光學顯微鏡外尚可進行電子顯微鏡檢查,以及熒光免疫法、免疫組化和肝組織酶類超微量測定等。

(8)肝區放射性核素掃描、B超和CT顯象技術對肝內占位性病變的診斷有幫助。

4.12.3 梗阻性黃疸

(1)臨床表現:急性膽囊炎、膽石病變突然發病,多伴上腹絞痛,也可有發熱、嘔吐及膽囊區壓痛和肌衛等表現,黃疸來去迅速;結石引起者可反復發生。胰頭癌早期癥狀可隱匿,黃疸呈進行性加深;晚期腹痛、食欲不振和消瘦、乏力癥狀明顯。梗阻性黃疸時,因血中膽鹽潴留刺激皮膚神經末梢而多有瘙癢;又因腸道缺乏膽汁、影響脂深性維生素K的吸收,可引起出血傾向,注射維生素K多能予以糾正。

(2)黃疸情況:主要取決于膽系梗阻的部位、程度和持續時間的長短。早期不完全梗阻時黃疸較淺;如膽管梗阻逐漸加重,黃疸也可加深,呈黃色、褐色,甚至黑色(有黑疸之稱)。完全性膽道梗阻時,血中膽紅素可達510μmol/L(30mg/dl)以上,其中結合膽紅素占35%以上(可至60%左右)。結石性黃疸常呈波動性,癌性梗阻呈進行性黃疸,但壺腹癌則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕。

(3)尿二膽試驗:尿中膽紅素陽性,但尿膽原減少或消失。梗阻性黃疸者尿中水膽原持續陰性一周以上時,應高度懷疑梗阻由癌癥所致的可能,完全性膽管梗阻極易引起繼發感染,尿中尿膽原也可陽性。

(4)糞色特點:梗阻越完全,糞色越淡,可呈陶土色,24小時糞中尿膽原定量顯著減少或完全缺如。壺腹癌有潰瘍或梗阻性黃疸伴膽管粘膜炎癥或潰瘍時可有黑糞或糞便隱血陽性出現。

(5)肝功能試驗:血甭ALP活性和膽固醇含量可明顯增高。長期膽管梗阻常導致繼發性肝實質損害,而出現血清轉氨酶上升。血漿白蛋白亦有所下降。

(6)其他檢查:腹部(肝膽胰)平片、膽囊和膽道X線造影、腹部B超和腹部CT檢查、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)和經皮肝穿胰膽道造影(PTC),均有助于梗阻性黃疸的診斷,生化和免疫學的癌瘤標志,如癌胚抗原(CEA)、CA19-9鐵蛋白α1-抗胰蛋白酶如有助于癌性梗阻的輔助診斷,但均非特異性。

4.12.4 先天性非溶血性黃疸

此種病例作為一種單獨疾病討論,詳細資料請見疾病——先天性非溶血性黃疸。

4.13 黃疸的治療

4.13.1 治療性試驗

4.13.1.1 激素治療試驗

口服潑尼松(強地松)10~15mg,3次/d,共服5~7天,肝內膽汁郁積者在治療后,血清膽紅素常較治療前降低40%~50%以上。而肝外膽汁郁積者則治療后膽紅素下降不明顯。但本試驗有假陽性假陰性,故判斷結果時應慎重。

4.13.1.2 苯巴比妥治療試驗

苯巴比妥對肝微粒體中葡萄糖醛酸轉移酶及肝細胞Na-K-ATP酶有誘導作用,及促進膽汁的運輸與排泄作用。口服苯巴比妥30~60mg,3~4次/d,共服7天,對肝內膽汁郁積有效。對其療效評估或判斷同強地松試驗。

4.13.1.3 熊去氧膽膽膽酸(UDCA)

熊去氧膽膽膽酸有刺激膽汁分泌,減少疏水性膽汁酸的潴留,有利于轉為親水性膽汁酸,從而減少細胞毒性,保護肝細胞,并使膽管上皮細胞免受疏水性膽汁酸的破壞,故可用于肝內膽汁淤積的治療。熊去氧膽膽膽酸常用劑量為10mg/(kg·d)。如熊去氧膽膽膽酸聯合應用甲潑尼龍強的松龍)等藥物后,可明顯增強療效。

由于發生黃疸的原因很多,在分析、判斷時必須結合每一例患者的具體情況,例如,溶血性黃疸持續時間過長,患者持續貧血后,肝細胞可因缺血、缺氧而發生損害,此時就可能具備溶血性或肝細胞黃疸的共同特征;再例如,阻塞性黃疸持續時間過長時,膽汁排泄功能嚴重受阻后必然會導致肝細胞受損,故此時也可表現為阻塞性與肝細胞性黃疸的共同特征。雖然黃疸的鑒別方法很多,但是經過詳細地詢問病史和體格檢查,再結合一些必要的實驗室檢查,50%~70%的黃疸原因可獲得確診;如再經過B超、CT或MRI或者膽管造影等檢查,確診率可提高到90%~95%。約有5%的患者需要作剖腹探查后始能明確診斷。最后還有不足5%的黃疸患者雖經多種方法檢查,但還有可能成為原因不明者。

4.13.2 黃疸的治療原則

由于引起黃疸的病因甚多,因此在治療上主要應針對病因,只有當病因消除后,黃疸才能減輕或消退。黃疸的治療原則應著重注意以下幾方面。

(1)如考慮黃疸系溶血所致,則應積極消除引起溶血的病因。溶血嚴重者可適當輸血治療

(2)若黃疸系肝細胞變性、壞死所致者,應積極進行護肝治療,但由于多種護肝藥的療效并不確切,故只需選用1~2種,而不應使用過多的護肝藥,否則還會加重肝臟的生理負擔;如系中毒性肝炎所致,則可應用還原型谷胱甘肽治療,以加速肝細胞的解毒功能。甘利欣門冬氨酸鉀鎂等藥物是目前常用的減輕黃疸的藥物。某些中藥如茵梔黃、苦參或苦黃等藥物均有消炎、利膽及降黃作用,可酌情使用。

(3)如已明確肝外梗阻性黃疸系因膽道結石所致,則應及時行十二指腸鏡下乳頭肌切開取石術或行外科手術治療;如系癌性梗阻或膽管外新生物壓迫所致者,應早期行手術治療。無手術治療適應證時,為減輕癥狀,可行十二指腸鏡下放置鼻膽管引流,或經十二指腸乳頭放置引流管、或經皮肝內擴張膽管穿刺置入導管引流膽汁術。

(4)肝內膽汁淤積的治療,除可應用強地松或強地松龍或苯巴比妥、熊去氧膽膽膽酸等藥物治療外,如療效不理想,還可選用或加用。

①S-腺苷蛋氨蛋氨蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe):商品名為思美泰。SAMe是一種含硫氨基酸衍生物,在肝細胞的轉甲基化中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復肝臟膜結構的流動性和Na-K-ATP酶的活性,從而有利于加快膽汁酸的轉運與排泄。由于肝病時內源性SAMe合成減少,因此補充外源性SAMe對肝內膽汁淤積有較好的治療作用。其常用劑量為1600mg,有口服和靜脈滴注兩種劑型

免疫抑制藥甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤:對原發性肝內膽汁淤積可能有效。

環孢素(Cyclosporin):可試用于因免疫反應導致的肝內膽汁淤積的治療,其主要作用是選擇性改變淋巴細胞功能,抑制淋巴細胞在抗原和分裂原刺激下的分化和增殖,抑制白介素-2的產生,抑制NK細胞的殺傷力。

④磷脂類藥物(如多烯磷脂酰膽酰膽堿):有修復受損的肝細胞膜或促進肝細胞再生的作用,常用于治療因肝細胞膜結構受損所致的肝內膽汁淤積。

⑤利福平:用于治療肝內膽汁淤積,其作用機制不詳,有認為利福平可改善肝細胞對膽汁酸的轉運。但必須指出,由于利福平本身也可引起肝內膽汁淤積,故不宜作為常規應用。

(5)皮膚瘙癢的治療:肝外或肝內膽汁淤積常導致皮膚瘙癢,傳統的觀點認為瘙癢是由于膽汁酸對皮膚末梢神經的刺激所致(即外周性致癢原)。近年來有研究指出瘙癢的發生機制可能是中樞性的,可能是類阿片激動配體和阿片受體相互作用的結果,阿片注射的局部作用有組胺釋放、蕁麻疹和瘙癢。還有研究認為瘙癢可能與5-羥色胺有關,因為膽汁淤積后可影響阿片能神經傳導,從而引起其他神經傳導系統的改變,特別是5-羥色胺系統,這種改變可能會引起瘙癢。根據上述的觀點,對皮膚瘙癢可選擇或試用下列治療方法。①根據外周性致癢原的觀點,可試用考來烯胺消膽胺)、Cholestipol、陰離子交換樹脂及肝酶誘導劑[如苯巴比妥、利福平及氟美西諾(Flumecinol)等],亦可行血液透析或血漿凈化治療;②針對中樞性機制,可試用阿片受體拮抗藥納洛酮、nalmefene及納曲酮(naltrexone)或5-羥色胺受體拮抗藥昂丹司瓊(奧丹西酮)治療。必須指出,這些藥物的療效尚有待觀察,如療效不明顯時,不宜長期應用。

(6)肝外或肝內膽汁淤積者應積極補充脂溶性維生素

4.14 相關藥品

葡萄糖、氯丙嗪、甲睪酮、睪酮、氧、過氧化氫、白陶土、腺苷、凝血酶、磺溴酞鈉、對乙酰氨基酚、水楊酸、異煙肼、利福平、潑尼松、苯巴比妥、巴比妥熊去氧膽酸、膽酸、甲潑尼龍、還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸、蛋氨酸、磷脂、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環孢素、多烯磷脂酰膽堿、組胺、考來烯胺、納洛酮、納曲酮、昂丹司瓊

4.15 相關檢查

血紅蛋白、球形紅細胞、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶、睪酮、血清白蛋白、尿膽原、尿膽素、糞膽素、糞膽原、骨髓紅細胞系統、血清堿性磷酸酶、尿膽紅素、1分鐘膽紅素、血清總蛋白、丙氨酸、凝血酶原時間、維生素K、血清鐵、血清銅、抗平滑肌抗體、雌激素、5-羥色胺

5 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
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治療黃疸的穴位


治療黃疸的方劑


治療黃疸的中成藥


黃疸相關藥物


古籍中的黃疸


相關文獻

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