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踝關節結核

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1 拼音

huái guān jíe jié hé

2 英文參考

tuberculosis of ankle joint

3 概述

踝關節結核占全身骨結核的3.4%,在下肢三大關節中發病率最低。踝關節滑膜結核較多見,比骨結核更易轉變為全關節結核,尤其是距骨結核和脛骨下端結核。踝關節周圍軟組織較少,踝部膿腫極易穿破皮膚,形成竇道,以前側和外側最多。晚期可見足下垂和內翻畸形

結核病的致病菌結核分枝桿菌,它一般不能直接侵犯骨與關節,因此,絕大多數骨關節病變都是繼發的。

踝關節結核晚期,關節可合并纖維性或骨性強直

踝關節結核應與類風濕性關節炎色素絨毛結節性滑膜炎踝扭傷慢性骨髓炎大骨節病等鑒別。

單純性結核階段,治愈后,關節仍能保留大部或全部功能。而晚期全關節結核,即使治愈,也喪失關節活動功能。

4 疾病名稱

踝關節結核

5 英文名稱

tuberculosis of ankle joint

6 分類

骨科 > 四肢疾患 > 骨與關節結核

7 ICD

A18.0

8 踝關節結核的病因

結核病的致病菌是結核分枝桿菌,它一般不能直接侵犯骨與關節,因此,絕大多數骨關節病變都是繼發的。

9 病機

踝關節結核的病理改變表現以下幾方面:

9.1 骨結核

按骨的致密程度可分為松質骨(或稱海綿骨)和密質骨(或稱皮質骨)。松質骨結核可分為中心型和邊緣型兩種。中心型結核以浸潤壞死為主,壞死骨組織游離后形成死骨,死骨吸收后遺留骨空洞;邊緣型結核不易形成大塊死骨,較小死骨也常被吸收或排出,形成局限性骨缺損。密質骨結核多自髓腔開始,以局限性骨性破壞為主,一般不形成死骨。所生膿液可沿Volkmann管匯集到骨膜下,將骨膜掀起,并刺激骨膜,形成新骨。反復多次,骨膜新骨呈現蔥皮樣外觀。管狀骨干骺端結核是有松質骨和密質骨這兩種結核的特點。

9.2 滑膜結核

滑膜分布于關節,腱鞘和滑囊的內面,滑膜感染結核后腫脹充血,炎性細胞浸潤,滲液增加,晚期滑膜增厚。

9.3 全關節結核

關節主要由骨端松質骨,關節面軟骨和滑膜所構成。最早的關節結核是單純骨結核或單純滑膜結核。單純性結核進一步發展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方,并在軟骨面下進行潛行性破壞,最后將使整個軟骨面及其附著的骨組織分離,軟骨面壞死和脫落。骨端松質骨結核的膿液可穿破軟骨面,進入關節腔,引起軟骨和滑膜的病變。此時,構成關節的三種組織都已感染結核,故稱為全關節結核。此期病變稱為全關節結核階段。軟骨面破壞較少,而病變不再發展;經過積極的功能鍛煉,大部分的關節功能可恢復正常,此期病變可稱為早期全關節結核階段。若大部分軟骨面被破壞,關節功能將嚴重喪失,甚至發生纖維性強直或骨性強直。這階段就稱為晚期全關節結核階段。

10 踝關節結核的臨床表現

癥狀和體征

踝關節結核常見于青壯年,男性略多于女性。發病比較緩慢,常有扭傷史。主要表現為踝部腫脹,疼痛和跛行。單純骨結核初起疼痛不明顯,休息則輕,勞累則重,轉變為全關節結核時疼痛劇烈。踝關節結核晚期,關節呈纖維性或骨性強直時,疼痛會減輕或消失。

檢查時單純骨型結核腫脹常限于骨病灶附近,滑膜結核和全關節結核腫脹可見于踝關節周圍。踝關節功能受限,主要表現在背伸跖屈方面。如累及距跟關節,則內、外翻運動減少或消失。跛行與疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形嚴重、跛行就顯著;有時須扶拐行走。

X線表現,單純滑膜結核可見骨質疏松關節囊腫脹。在踝關節的側位片上,正常脂肪透亮區被推開、壓縮變窄或消失;關節內積液多時,可見關節間隙增寬。

單純骨結核可見局部有溶骨性破壞,磨砂玻璃樣改變或死骨形成。

由單純滑膜轉變為全關節結核時,可見軟骨下骨板模糊或邊緣骨質破壞。晚期關節破壞嚴重,出現畸形或強直。

11 踝關節結核的并發癥

踝關節結核晚期,關節可合并纖維性或骨性強直。

12 實驗室檢查

在病的活動期,血沉多增快,白細胞正常或稍多,常有輕度貧血,膿液培養在未經治療者,結核菌陽性率為70%左右,滑液培養陽性率為40%左右,標本中結核分枝桿菌培養陽性率隨方法的改進已明顯提高,聚合酶鏈反應PCR)技術的應用對骨關節結核的診斷有很大幫助。病理檢查常發現典型病變。

13 輔助檢查

13.1 X線檢查

單純性滑膜結核在X線片上表現為骨質疏松與軟組織腫脹陰影,單純性骨結核則表現為囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變,其間死骨并不多見。發展至全關節結核時則表現為進行性關節間隙變窄及不對稱,并可看到邊緣性骨破壞。隨著病變發展,骨破壞加劇,軟骨下骨皮質消失,至后期,踝關節毀損明顯,但極少發生骨性強直。除非有繼發感染存在,一般不會出現骨硬化表現。

13.2 CT檢查

在單純性滑膜結核可以看到關節腔內積液,積液大都在踝關節的前方與后方跟腱的兩側;單純性骨結核可以在相應部位有溶骨性改變、死骨形成及病灶附近的寒性膿腫。

13.3 MRI檢查

可早期發現病變,表現為骨松質炎性浸潤異常陰影,通常在關節的兩側骨端均有相似的變化。

14 踝關節結核的診斷

根據踝關節結核患者病史,年齡、癥狀、體征、X線和實驗室所見,診斷一般不困難,但單純滑膜結核,有時需作滑膜活檢和關節液細菌培養,來進一步診斷。

15 鑒別診斷

踝關節結核應與類風濕性關節炎,色素絨毛結節性滑膜炎,踝扭傷,慢性骨髓炎和大骨節病等鑒別。

16 踝關節結核的治療

16.1 單純滑膜結核

除總的治療原則外,可自關節前方脛前肌和長伸肌腱之間做局部注射抗結核藥物

滑膜切除術也是常用的方法。切口可在踝關節外側,圍繞外踝做弧形切口,以便同時切除關節前方和后方的滑膜組織,并能對整個踝關節的軟骨面及其邊緣骨板進行探查,防止遺漏小的隱匿病灶。術后用小腿石膏托固定3周,后進行功能鍛煉。

16.2 單純骨結核

根據病變的不同部位選用合適的手術切口,顯露病灶并清除,注意勿進入病變尚未侵犯的關節內。病灶清除后,如骨洞過大,可取自體髂骨植入

16.3 早期全關節結核

及時做病灶清除,保留關節的功能,顯露關節后,先切除水腫肥厚的滑膜,再刮除所有隱匿的骨病灶。應徹底刮除軟骨關節面邊緣的肉芽和被破壞的軟骨面。術后處理同滑膜切除術。

16.4 晚期全關節結核

多需做病灶清除,對15歲以上的病人同時做踝關節融合,將踝關節融合于90°~95°位。

手術方法如下:

(1)腓骨固定法:采用腓骨下端直切口,遠端向前轉彎。于外踝上6~8cm、處截斷腓骨,將遠段骨的前面脛腓之間切開,保留其外側及后側軟組織,并將此段骨向后翻開,將其內側面鑿成粗糙面,待病灶清除和殘留軟骨面切除后,將脛骨下端和距骨體外側鑿成粗糙面。將后翻的腓骨復位,用3枚螺絲釘固定于脛骨下端和距骨體外側。固定時注意距骨應在內外翻中立位,術后用小腿石膏托固定,拆線后改用行走小腿石膏靴固定3個月。

(2)脛骨片滑動植骨法:經踝前方途徑顯露出踝關節,將足盡量跖屈,顯出整個脛骨下端和距骨體的關節面。病灶清除后,切除殘余軟骨面。在脛骨下端鑿一長5~6cm、寬2.5cm的骨皮質。在距骨背面相應位置鑿出寬2.5cm、深1.5cm的骨槽。將脛骨片下滑置入距骨的骨槽內,并使脛骨下端與距骨體緊密對合,脛骨片用2枚螺絲釘內固定。術后處理同上。

(3)加壓融合法:取外側或前側途徑手術。清除病灶,切除殘余的軟骨面,骨粗糙面對合后在脛骨下端和跟骨穿骨圓針,安放關節加壓器,進行加壓融合。

以上三種融合術中,加壓融合法效果好,操作簡單,融合時間短,骨性融合率高。

17 預后

單純性結核階段,治愈后,關節仍能保留大部或全部功能。而晚期全關節結核,即使治愈,也喪失關節活動功能。

治療踝關節結核的穴位


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開放分類:四肢疾患骨與關節結核疾病骨科
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  • 評論總管
    2021/4/11 16:02:21 | #0
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