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后葡萄膜炎

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目錄

1 拼音

hòu pú táo mó yán

2 英文參考

posterior uveitis

3 概述

后葡萄膜炎(posterior uveitis)又稱脈絡膜炎,是一組累及脈絡膜視網膜、視網膜血管玻璃體的炎癥性疾病,因脈絡膜和視網膜鄰接,脈絡膜發炎時,往往波及視網膜,所以又稱為脈絡膜視網膜炎。臨床上包括脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎、視網膜色素上皮炎、視網膜炎、視網膜脈絡膜炎、神經視網膜炎、視網膜血管炎以及視網膜血管周圍炎等多種類型。后葡萄膜炎主要表現為脈絡膜、視網膜、視網膜血管及玻璃體的炎癥性改變。但在一些患者可出現前房閃輝、房水少量炎癥細胞等表現,此是后段炎癥向前“溢出”的結果,應被視為是一種繼發性改變,而不應被視為是全葡萄膜炎

后葡萄膜炎患者可有眼前黑影或暗點、閃光、視物等模糊或下降等癥狀

4 疾病名稱

后葡萄膜炎

5 英文名稱

posterior uveitis

6 后葡萄膜炎的別名

后色素層炎

7 分類

眼科 > 葡萄膜病 > 葡萄膜炎癥 > 感染性葡萄膜炎

8 ICD

H57.8

9 流行病學

9.1 年齡

患者的發病年齡對診斷有一定的幫助。兒童易患下列疾病:眼弓形蟲病弓蛔蟲病亞急性硬化性全腦炎伴發的葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、巨細胞病毒性視網膜炎、視網膜母細胞瘤白血病等所致的偽裝綜合征;中青年人易患Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病交感性眼炎血管炎伴發的葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、念珠菌病、曲霉菌病、眼弓形蟲病、眼弓蛔蟲病等。大于40歲的成人及老年人易患單純皰疹病毒性視網膜炎、水痘-帶狀皰疹病毒性視網膜炎、結核性葡萄膜炎、內源性真菌性眼內炎、眼內淋巴瘤所致的偽裝綜合征、Vogt-小柳原田病等。

9.2 性別

患者的性別對診斷有提示作用。如交感性眼炎多見于男性,幼年型慢性關節炎所并發的葡萄膜炎、多發性易消散性白點綜合征、視網膜下纖維化和葡萄膜炎綜合征多見于女性;Vogt-小柳原田病等無性別差異。

9.3 種族和地區

Behcet病性葡萄膜炎和Vogt-小柳原田病多見于中國人、日本人及地中海沿岸國家的人群,在北歐及美國人中少見;類肉瘤病多見于黑人和那維亞半島的人群;嗜人T細胞病毒多見于日本東南部;地方性梅毒多見于東非、中東和印度,在歐洲和北美少見。

10 后葡萄膜炎的病因

根據病因和相關疾病,后葡萄膜炎可以分為兩大類。一類為感染性,另一類為非感染性。前者又可分為病毒感染、細菌螺旋體感染、真菌感染寄生蟲感染(表1);后者則又可分為與全身性疾病相關的后葡萄膜炎、單純后葡萄膜炎和偽裝綜合征3類(表2)。

在感染性后葡萄膜炎中,20世紀初曾作為主要病因的結核梅毒目前已不多見。但隨著人類免疫缺陷病毒感染的人數增多,結核作為一種機會感染又重新受到人們的重視。而且機會感染如巨細胞病毒所引起的視網膜炎也日益增多。隨著免疫抑制藥在一些特定人群中的應用,真菌性眼內炎也時有發生。我國眼弓形蟲病與歐美國家相比,發生率非常低。盡管在我國文獻中時常有眼弓形蟲病的報道,但是這些報道均是基于血清檢查,并未進行眼內液抗弓形蟲抗體測定。因此,其診斷有很大的疑問。

在非感染性后(全)葡萄膜炎中,Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病是我國最常見的兩種類型。有人對1214例葡萄膜炎患者資料的統計分析發現二者分別占患者總數的18%和16.1%,其他類型諸如Crohn病潰瘍性結腸炎、交感性眼炎、Fuchs綜合征(雖然其主要引起眼前段炎癥,有時也可引起后葡萄膜炎)、匐行性脈絡膜視網膜炎、急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變、急性視網膜色素上皮炎、Eales病、視網膜下纖維化和葡萄膜炎綜合征等也時有發生。

11 病機

前葡萄膜炎一樣,后葡萄膜炎可以是肉芽腫性炎癥,也可是非肉芽腫性炎癥;可以表現為急性炎癥,也可以表現為慢性炎癥。感染因素或疑似感染因素所致者,多為急性后葡萄膜炎。在獲得性免疫缺陷(如人類免疫缺陷病毒感染或使用免疫抑制藥)的患者易發生急性后葡萄膜炎;非感染因素或自身免疫反應所致的后葡萄膜炎多呈慢性炎癥,低毒力病原體感染所引起的后葡萄膜炎(眼內炎)也可表現為慢性炎癥,感染所致的后葡萄膜炎在感染早期未給予足夠的特異性抗感染治療也可導致慢性炎癥;一些病原體所致的急性后葡萄膜炎,在疾病過程中可能誘導出自身免疫反應,后者則可導致后期的慢性炎癥。后葡萄膜炎的發生與免疫學機制也密切相關。

12 后葡萄膜炎的臨床表現

后葡萄膜炎患者的癥狀與疾病受累的部位、炎癥的發病形式以及炎癥的嚴重程度有關。一般而言,患者多有視物模糊和眼前黑影,一些患者出現視力下降,甚至下降至光感或無光感。一些患者可出現視物變形、閃光、眼前暗點,一般不出現眼紅、眼痛等表現,一些伴有全身性疾病的患者可有相應的全身表現。

患者的體征也與炎癥的部位、性質、嚴重程度及病程有密切的關系。后葡萄膜炎一般有以下體征:①玻璃體內炎癥細胞和混濁;②局灶性或彌漫性脈絡膜病變視網膜病變;③視網膜血管炎;④黃斑水腫或視網膜水腫;⑤視網膜色素上皮改變。一些后葡萄膜炎可伴有全身性疾病,如Behcet病性葡萄膜炎可伴有口腔潰瘍、多形性皮膚病變、生殖潰瘍等全身改變;Vogt-小柳原田病可伴有聽力下降、耳鳴、頭發變白、毛發脫落白癜風等病變;炎癥性腸道疾病可伴有關節炎、腹瀉、膿血便等全身表現。

12.1 玻璃體改變

12.1.1 (1)玻璃體炎癥細胞和混濁

玻璃體混濁和炎癥細胞的數量與炎癥的部位有很大關系。如炎癥限于后極部,炎癥細胞和混濁則主要在后玻璃體內;如果炎癥累及了赤道部和周邊部,炎癥細胞和混濁見于整個玻璃體;如炎癥主要限于脈絡膜,玻璃體的反應較輕;如炎癥位于視網膜或視網膜血管,玻璃體往往有較為嚴重的反應。

形態上來看,玻璃體混濁可有雪球狀、串珠狀、團塊狀等多種類型。雪球狀混濁多是由單核細胞和巨噬細胞組成,典型地位于下方玻璃體內,是中間葡萄膜炎的體征;球狀混濁串在一起,狀似串珠,因此被稱為串珠狀混濁,它多見于白色念珠菌引起的眼內炎和類肉瘤病所致的葡萄膜炎;團塊狀混濁多由纖維素性滲出物和蛋白凝聚而成,如位于中央玻璃體內,往往使患者感到眼前有黑影飄動,影響患者的視力。

12.1.2 (2)玻璃體積血和纖維組織增生

后葡萄膜炎可引起視網膜出血和玻璃體積血,并刺激玻璃體纖維組織增生,最終可引起增殖性玻璃體病變,并導致牽引性視網膜脫離

12.2 視網膜改變

12.2.1 (1)視網膜的直接受累

①視網膜水腫:可是彌漫性的(圖1),也可以是片狀的。前者主要是由彌漫性視網膜微血管透性增高所致。在檢眼鏡下呈現白色、輕度混濁的外觀,邊界模糊,很難確定病變的起始部位。

②視網膜滲出:炎癥時血清成分的外滲聚集于視網膜可形成各種外觀的視網膜滲出。如果滲出位于視網膜的深層(如內外核層),由于此處緊密的視網膜細胞結構限制了滲出物向周圍的擴散,形成邊界清楚的白色或黃白色病變,被稱為“硬性滲出”(圖2,3);如滲出位于視網膜淺層,由于組織相對疏松,滲出物易于向周圍擴散,形成邊界模糊的白色或黃白色病變,被稱為“軟性滲出”,也被稱為棉絮狀白斑。視網膜微血管的栓子也往往引起此種“軟性滲出”病灶。

③視網膜血管炎和血管周圍炎:視網膜血管炎包括動脈炎靜脈炎兩種,主要表現為血管鞘、靜脈的迂曲擴張和動脈狹窄,甚至動、靜脈的閉塞。血管鞘是由炎癥細胞圍繞血管而形成的,狀如1個絨毛狀外套。血管鞘可以是連續性的,包繞整個受累的血管;也可是非連續性的,即表現為節段性血管鞘。在臨床上有一種獨特的血管鞘,狀似冬天樹枝上的霜雪,被稱為霜樣樹枝狀視網膜血管炎。

靜脈血管壁的炎癥可以導致血管的阻塞、出血和滲出;動脈的炎癥可以影響血液循環,導致視網膜缺氧。動脈的閉塞可導致視網膜的梗死、缺氧、大范圍的毛細血管灌注功能的部分或完全喪失。慢性視網膜血管炎最終可導致“幻影血管”(此種血管常見于Behect病性葡萄膜炎),并伴有視網膜萎縮視神經萎縮,導致視功能的嚴重喪失或完全喪失。視網膜水腫也是常見的表現,可以發生于血管鞘出現之前。視網膜血管炎所造成的組織缺血、缺氧可誘導視網膜新生血管形成和增殖性改變(圖4)。這些新生血管由于脆性較大,易引起視網膜和玻璃體積血。

有人根據視網膜血管炎的臨床特點將其分為3種類型:非閉塞性水腫型視網膜血管炎、閉塞性缺血型視網膜血管炎和視網膜血管炎伴脈絡膜炎。

視網膜血管周圍炎是一種發生于血管附近的炎癥,與視網膜血管炎的主要區別在于它不發生血管的狹窄和閉塞。

④視網膜色素上皮的改變:炎癥可導致視網膜色素上皮的移行,留下白點狀改變,滲出液在視網膜色素上皮下積聚可導致視網膜脫離,慢性炎癥可致視網膜色素上皮細胞增殖(圖5)。

12.2.2 (2)視網膜的間接受累

①視網膜水腫:此種視網膜水腫是由于脈絡膜炎癥時造成色素上皮暫時性功能異常所造成的,一般不影響視網膜的功能。但在黃斑受累時,可引起患者視力明顯下降。

②視網膜下滲出:脈絡膜血管的滲出可以到達視網膜下間隙,引起視網膜的局限性脫離(圖6)。如果視網膜下滲出液較少,則僅能看到不規則狀、斑狀視網膜顏色和反射的改變;如果滲出廣泛,則導致球狀視網膜脫離;如果滲出發生在黃斑區,患者的視功能將受到顯著的影響。

③視網膜色素上皮改變:繼發性視網膜色素上皮受累一般不引起視網膜功能的改變,眼底可見的改變有視網膜色素上皮脫色素和色素的移行。

12.3 脈絡膜改變

12.3.1 (1)脈絡膜增厚

脈絡膜炎癥細胞浸潤可導致脈絡膜增厚,此種增厚可由檢眼鏡發現,但更準確的是通過B型超聲波檢查來判斷

12.3.2 (2)彌漫性脈絡膜炎

脈絡膜彌漫性炎癥反應時,由于視網膜的遮蔽作用,在檢眼鏡下很難看到炎癥的細節,但可以看到彌漫性的凸凹不平的蒼白外觀,呈高低不平的“丘陵狀”。

12.3.3 (3)脈絡膜肉芽腫

如果脈絡膜炎是局限性炎癥,特別是在形成肉芽腫時,則易于通過檢眼鏡觀察到。肉芽腫大小可有很大區別,表現為黃白色(此處的視網膜色素上皮發生移行所致)點狀或小片狀病灶,呈圓形或不規則形,數量可少至數個,呈散在分布;也可大量存在,呈密集分布。一般無融合傾向,但偶爾可發生融合。由于病變在脈絡膜,所以病灶部位的視網膜及其血管不受影響。活動性炎癥病灶顯得突出、光滑,相應部位的視網膜血管有爬行其上的感覺。在消退期或靜止期,病灶則表現為干燥、皺縮,并常常伴有色素沉著,形成所謂的脈絡膜(視網膜)瘢痕(圖7)。

12.3.4 (4)視網膜下新生血管膜

視網膜下新生血管膜也被稱為脈絡膜新生血管膜(圖8),慢性脈絡膜炎可以引起視網膜下新生血管膜。Vogt-小柳原田病、眼弓形蟲病易于引起此種病變。

12.4 黃斑病變

黃斑病變是后葡萄膜炎(也是中間葡萄膜炎、全葡萄膜炎和前葡萄膜炎)的一個嚴重并發癥。嚴重的囊樣黃斑水腫和滲出常導致患者視力顯著下降。輕度黃斑水腫時,可在檢眼鏡下看到中心小凹反光消失;長期黃斑水腫可以導致囊樣黃斑改變,檢眼鏡下可見到多囊狀外觀,熒光素眼底血管造影檢查可見染料在黃斑區積聚,形成花瓣狀外觀;如滲出的液體聚積于黃斑周圍的神經纖維層,則出現星芒狀滲出的外觀;來自脈絡膜炎的滲出物在黃斑區聚集可形成黃斑滲出和神經視網膜脫離。

黃斑水腫往往代表有活動性炎癥。但在一些患者葡萄膜炎完全消退后,囊樣黃斑水腫可持續存在,是造成患者視力下降的一個重要原因。

黃斑區色素改變(往往表現為色素紊亂)是一些葡萄膜炎常見的改變,特別是在Vogt-小柳原田病、交感性眼炎。在最初的黃斑水腫消退后往往可以看到黃斑色素改變,此種改變一般不影響患者的視力。

12.5 視神經改變

后葡萄膜炎中視神經受累可以引起視盤炎,常伴有視盤水腫,出現視力的顯著下降。視盤炎也可伴有附近神經纖維層的水腫、視盤血管附近的出血(圖9)。慢性視盤炎最終可導致視神經萎縮和不可逆的視力喪失。

13 實驗室檢查

根據實驗室檢查對診斷的價值,大致上可將其分為以下幾種:①確診性試驗,在病灶部位分離和培養出病原體,或在眼內液、脈絡膜、視網膜中發現特異性細胞(如腫瘤細胞),或確定出眼內液中特異性抗體的效價遠大于血清中抗體效價,這些試驗對診斷有確定性價值;②有較強針對性的診斷試驗,如血清中一些特異性病原體抗體的檢測聚合酶鏈反應測定病原體的DNA、血清酶學測定、結核菌素皮膚試驗等。雖然這些試驗對診斷不能提供確定的價值,但對診斷有很大的提示作用;③對診斷可能有幫助的實驗,如血沉測定、補體水平測定、HLA抗原分型等,這些試驗對診斷具有參考價值。表3列出了常見后葡萄膜炎的實驗室檢查,以便于臨床上參考。

14 輔助檢查

14.1 熒光素眼底血管造影檢查

熒光素眼底血管造影檢查對視網膜炎、視網膜血管炎的診斷和鑒別診斷有重要意義,它可評價病變的部位、性質、活動性、藥物治療效果及疾病的隨訪觀察(表4)。

14.2 吲哚青綠血管造影檢查

吲哚青綠血管造影檢查主要用于脈絡膜病變的判斷,在評價脈絡膜的炎癥部位、活動性等方面也有較好的作用。主要用于Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、匐行性脈絡膜視網膜炎、鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變等累及脈絡膜、脈絡膜毛細血管以及視網膜色素上皮的炎癥性疾病(表5)。

14.3 其他輔助檢查

光學相干斷層成像技術對確定葡萄膜炎引起的視盤水腫、黃斑囊樣水腫、繼發性視網膜脫離、黃斑前膜、視網膜萎縮有重要的價值;超聲波檢查可評價葡萄膜炎引起的玻璃體混濁、玻璃體增殖性改變、視網膜脫離、脈絡膜增厚等病變;眼科超聲生物顯微鏡檢查對于確定葡萄膜炎引起的眼前段改變(如睫狀體水腫、睫狀膜形成、睫狀體平坦部和玻璃體基底部雪堤樣改變等)有重要價值。

15 后葡萄膜炎的診斷

后葡萄膜炎的診斷與其他類型葡萄膜炎的診斷相似,主要根據患者的發病年齡、性別、種族、臨床特征、實驗室檢查及輔助檢查等進行診斷。值得提出的是,熒光素眼底血管造影和吲哚青綠脈絡膜造影檢查對揭示視網膜和脈絡膜病變的性質、進展、受累范圍和評價治療效果有重要價值。對一些懷疑為感染和腫瘤的患者,有時需進行玻璃體活組織檢查、視網膜和(或)脈絡膜活組織檢查,以明確診斷。

16 鑒別診斷

鑒別診斷中最重要的一點是應將真正的炎癥性疾病與能引起貌似炎癥的一些眼部腫瘤(如視網膜母細胞瘤)和全身性腫瘤(如淋巴瘤)鑒別開來,二者的治療及預后都有很大差別,如果誤診誤治,將會導致嚴重的后果。

在視網膜血管炎一大類疾病中,不但要注意它們之間的鑒別,還應注意與一些能引起視網膜血管鞘的非炎癥性疾病(如血管閉塞性疾病、動脈硬化)相鑒別。以往的血管炎也可以遺留下此種改變。血管硬化性改變與活動性視網膜血管炎和血管周圍炎所致者不同,前者不引起血管滲漏和血管壁染色,也不伴有玻璃體的炎癥反應。

17 后葡萄膜炎的治療

17.1 治療前的準備工作

后葡萄膜炎病因復雜,類型眾多,不同原因所致的后葡萄膜炎在治療上有很大不同。同一種類型的不同亞型、不同階段的治療也有很大不同。要想獲得正確治療和理想的治療效果,在治療前必須注意以下問題:

17.1.1 (1)患者的后葡萄膜炎類型

正確的治療有賴于正確的診斷。在遇到每一位患者時,應盡量詳細詢問病史、作全面細致的眼部及全身檢查和必要的輔助檢查、實驗室檢查,必要時應請內科、風濕病科、小兒科、皮膚科、傳染病科等的專家會診,以明確診斷。特別是要分清患者所患類型是感染因素引起的抑或非感染因素引起的;要分清葡萄膜炎是單獨存在的,還是合并有全身疾病;要分清葡萄膜炎是特發性的,還是某種特定的類型,這些對決定治療都至關重要。

17.1.2 (2)葡萄膜炎的自然病程

在確定診斷后,另一個重要問題是要確定所患葡萄膜炎的自然病程及預后,此是決定治療所需時間和選擇用藥及藥物劑量的重要根據。一些類型的后葡萄膜炎,如急性視網膜色素上皮炎、急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變的病程短,炎癥具有自限性,不需要治療或僅需要短期對癥治療;而一些類型的葡萄膜炎,如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等類型往往長期反復發作,治療不及時或治療不當將會造成無法挽回的后果。

17.1.3 (3)明確葡萄膜炎的損害是靜止的還是活動性的,是可逆的還是不可逆的

在后葡萄膜炎中,往往出現視網膜和脈絡膜改變或損害,在確定治療前必須弄清楚病變是否具有活動性。一些病毒所致的先天性視網膜改變往往是靜止的,不需要治療;弓形蟲病性脈絡膜視網膜炎痊愈后遺留下的脈絡膜視網膜瘢痕及Vogt-小柳原田病的脈絡膜視網膜瘢痕(即陳舊性Dalen-Fuchs結節)也不需要治療;而活動性的視網膜和脈絡膜病灶則需要積極治療。一般來說,活動性病灶的邊緣模糊、隆起、圓潤,而靜止的病灶則邊界清楚、皺縮,往往伴有色素沉著。認識這種區別將對決定治療有重要的價值。另外一個重要方面是要了解病變是否具有可逆性,如視網膜血管鞘在血管炎癥消退后可以完全消失,治療有很大價值;而葡萄膜炎所致的視神經萎縮是不可逆的,藥物治療無效。

17.1.4 (4)患者的年齡是選擇用藥的一種重要因素

不同的年齡對藥物的反應有很大不同,如糖皮質激素在兒童可引起骨骼發育障礙。另外一個重要的問題是一些免疫抑制藥如苯丁酸氮芥可引起精子生成障礙,長期應用則可引起不育

17.1.5 (5)藥物的副作用及隨訪觀察的重要性

許多非感染性后葡萄膜炎的治療主要是使用免疫抑制藥,這些藥物都有比較嚴重的毒副作用,因此治療前應讓患者對此有充分的了解,以配合治療。治療過程中應定期隨訪、觀察病情,并進行肝、腎功能、血常規等方面的檢查,以避免發生意外。

17.1.6 (6)應權衡利弊慎重用藥

后葡萄膜炎常用免疫抑制藥治療。這些藥物的毒副作用特別是一些嚴重的肝、腎毒性骨髓抑制可造成患者死亡,所以確定用藥時應非常慎重,只有當用藥的益處明顯大于其所帶來的副作用時,才考慮應用。對于那些具有嚴重威脅患者視力的葡萄膜炎應用免疫抑制藥往往利大于弊,而對于那些不易引起視功能障礙者應用則往往弊大于利,所以對此應當有清醒的認識。在后葡萄膜炎中,一些類型對眼組織和視功能有極大的破壞性,而一些類型則不易引起嚴重的視功能障礙,在用藥時必須考慮這些問題。

17.1.7 (7)用藥時機的選擇

一般來說,在疾病確診以后應盡早用藥。對于那些可能是感染因素所致的葡萄膜炎,特別是那些在短期內即可能造成不可逆損害的患者,即使在沒有確定是何種病原體引起的情況下,也應立即使用抗生素;對于那些種類明確且是第一次發病的患者,則應根據情況或是觀察,或是選用糖皮質激素,或是選用其他免疫抑制藥治療;對于反復發作的患者則應根據病情,盡早使用合適的免疫抑制藥進行治療。

17.1.8 (8)藥物的選擇

既要考慮到患者疾病的嚴重性,又要考慮到所用藥物可能帶來的副作用和并發癥;既要考慮患者所患葡萄膜炎的種類,又要考慮同一種類型中患者個體的差異。藥物的正確選擇主要依賴于對每一種葡萄膜炎的全面了解,取決于對患者具體情況(如年齡、性別、患者的體質,是初發還是復發,以往用藥情況)的全面把握。目前國內存在的一個常見問題是對幾乎所有的葡萄膜炎患者均給予大劑量糖皮質激素治療,而其他免疫抑制藥的使用則少之又少。

17.1.9 (9)治療前及治療過程中應進行一些必要的實驗室檢查

糖皮質激素和其他免疫抑制藥有多種副作用,患者對藥物能否耐受很大程度上決定于患者原來的身體狀態,如患者原有糖尿病,應慎用糖皮質激素和環孢素;如有白細胞血小板減少應慎用苯丁酸氮芥和環磷酰胺結核桿菌感染者應在有效的抗結核治療的情況下,使用糖皮質激素。所以治療前的常規檢查非常重要(表6),在用藥期間還應根據所用藥物,定期進行有關檢查,以避免出現嚴重的藥物毒副作用。

17.2 治療目的

后葡萄膜炎的治療目的應包括下面3方面:①消除炎癥,解除痛苦,保存視力;②預防并發癥;③預防復發。

葡萄膜炎的治療應著重于消除炎癥,因為它是解除患者痛苦、保存視力、預防并發癥的前提。在確診后應根據患者所患葡萄膜炎的類型和患者的具體情況立即選擇藥物及治療方案。葡萄膜炎復發的預防主要取決于醫生對患者所患葡萄膜炎的全面了解、使用正確的藥物及治療足夠長的時間。Behcet病性葡萄膜炎和Vogt-小柳原田病是我國兩種最常見的后(全)葡萄膜炎類型,此兩種類型具有炎癥頻繁復發、預后差的特點,但如果給予正確的治療,幾乎所有患者的Vogt-小柳原田病可以獲得完全控制,大多數Behcet病也可獲得治愈

17.3 治療策略

后葡萄膜炎種類繁多,治療方法也多種多樣。但仍有規律可循,在治療后葡萄膜炎患者中有以下策略:

17.3.1 (1)首先選擇毒副作用小的藥物或選擇對全身影響小的給藥方式

對于多數后葡萄膜炎來說,糖皮質激素是常用而有效的藥物。眼局部應用具有效果好、全身副作用少的優點,尤其適用于單側的后葡萄膜炎。如效果不佳時才改用全身應用或改用其他免疫抑制藥治療。

17.3.2 (2)沖擊療法以迅速“撲滅”急劇的炎癥

對于迅速造成眼組織破壞和威脅視力的后葡萄膜炎,應立即用藥將其控制,可選用大劑量激素或環磷酰胺沖擊治療,待炎癥緩解后再逐漸減量治療,以便使炎癥完全消除。

17.3.3 (3)“持久戰”對付急性復發性或慢性復發性葡萄膜炎

某些后葡萄膜炎往往呈反復發作、慢性經過,對這些類型的葡萄膜炎不能操之過急,用藥劑量不宜過大,以免引起嚴重的毒副作用。例如對于Behcet病性后葡萄膜炎和復發性Vogt-小柳原田病患者,我們選用作用溫和、緩慢和持久的苯丁酸氮芥,經過足夠量、長時間治療往往可達到徹底治愈的目的。

17.3.4 (4)聯合用藥治療頑固性葡萄膜炎

某些類型葡萄膜炎,用單一的免疫抑制藥治療有時需要大劑量才能控制,但患者可能對此種劑量不能耐受;另一種情況是即使患者用大劑量治療,仍不能控制炎癥,此時即應考慮聯合兩種或多種免疫抑制藥治療。常用的聯合方式有:①糖皮質激素和環磷酰胺;②糖皮質激素和苯丁酸氮芥;③糖皮質激素和硫唑嘌呤;④糖皮質激素和環孢素;⑤苯丁酸氮芥和環孢素;⑥苯丁酸氮芥和硫唑嘌呤。聯合用藥時各自用藥量一般應小于單獨用藥量,這樣可以減少各自的副作用。

17.3.5 (5)使用中藥以抑制免疫抑制藥的副作用和促進炎癥的吸收

免疫抑制藥往往具有較為嚴重的毒副作用,一些患者因不能耐受這些副作用而不得不停藥,如果患者所患葡萄膜炎對所使用的免疫抑制藥敏感,那么,停藥即可能意味著患者的葡萄膜炎失去有效的治療,也可能最終導致盲目的發生。對這些患者聯合中藥治療可能抑制和預防藥物副作用的發生,保證患者能夠長期使用這些免疫抑制藥治療。此外,中藥本身對葡萄膜炎的恢復、對患者的全身癥狀(如煩躁、易怒、失眠、疲乏、食欲不振等)的消除和患者體質的恢復都有很好的作用。

17.4 常用的治療藥物

由于后葡萄膜炎多數是由免疫反應所引起,所以免疫抑制藥是一類常用的藥物。目前所用的免疫抑制藥已有許多種,在臨床上常用的有糖皮質激素、環磷酰胺、苯丁酸氮芥、環孢素、硫唑嘌呤、秋水仙堿甲氨蝶呤。其中糖皮質激素仍是目前應用最廣泛的藥物。某些類型的后葡萄膜炎,如Behcet病性后葡萄膜炎、復發性Vogt-小柳原田病,則往往需要選擇其他免疫抑制藥。對于感染性后葡萄膜炎,如急性視網膜壞死綜合征、CMV性視網膜炎、弓形蟲病性視網膜脈絡膜炎、結核性脈絡膜炎等,則應根據感染因素選擇合適的抗感染藥物。

總的來說,內源性后葡萄膜炎是一類往往需要全身免疫抑制藥治療的疾病,不同的類型可能需要不同的免疫抑制藥,同一種類型的不同患者也可能需要不同的免疫抑制藥。在臨床上應大膽嘗試,一種免疫抑制藥治療無效時可選用其他免疫抑制藥,聯合用藥可能會增強療效,并減少各自的副作用。中醫辨證施治可能會加強免疫抑制藥的效果,也可能會減少免疫抑制藥應用所致的胃腸道不適、骨髓抑制等副作用。

18 預后

后葡萄膜炎的預后有很大變異,但總體上來說,其預后不如前葡萄膜炎。一些類型的后葡萄膜炎表現為自限性炎癥(如急性后極部多灶性視網膜脈絡膜病變),可不遺留任何后遺癥,患者的視力可恢復至葡萄膜炎發生前的水平;一些類型的炎癥用藥治療可以將其完全控制(如Vogt-小柳原田病),患者的視力主要取決于治療開始時間及有無持久的組織損傷(如黃斑洞),一般來說患者可恢復較好的視力;一些類型后葡萄膜炎的炎癥不斷進展,對多種免疫抑制藥的反應差或無反應(如少數頑固性Behcet病性后葡萄膜炎),此類炎癥的預后較差或很差;一些類型的炎癥由眼內(如眼內淋巴瘤)或眼外惡性腫瘤眼內轉移所引起,患者的視力不但受到嚴重的影響,還可能危及患者的生命;一些全身性疾病伴有的后葡萄膜炎(如Wegner肉芽腫、系統性紅斑狼瘡等),不但要注意視力的預后,還應注意全身疾病致殘或致命的特點。

19 相關藥品

苯丁酸氮芥、氮芥、環孢素、環磷酰胺、硫唑嘌呤、秋水仙堿、甲氨蝶呤

治療后葡萄膜炎的中成藥


后葡萄膜炎相關藥物


相關文獻

開放分類:葡萄膜病葡萄膜炎癥感染性葡萄膜炎疾病眼科
詞條后葡萄膜炎banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/19 14:57:32 | #0
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