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喉、喉咽部完全切除與胸三角皮瓣二期重建術

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1 拼音

hóu 、hóu yān bù wán quán qiē chú yǔ xiōng sān jiǎo pí bàn èr qī zhòng jiàn shù

2 英文參考

total laryngopharyngectomy for two-stage reconstruction deltopectoral flap

3 手術名稱

喉、喉咽部完全切除與胸三角皮瓣二期重建術

4 喉、喉咽部完全切除與胸三角皮瓣二期重建術的別名

喉、喉咽部完全切除與胸三角皮瓣二期修復術

5 分類

耳鼻喉科/喉手術/喉咽、喉及頸部食管癌的手術

6 概述

早年行喉、喉咽切除術后,修復喉咽缺損多采用分期手術,應用局部皮瓣或皮管重建喉咽部,方法復雜,造成病人痛苦和負擔加重,故現已逐漸廢棄。

應用胸三角皮瓣重建喉咽及頸段食管,方法較簡易,是目前倡用的方法。第1期可完成修復喉咽部,恢復吞咽功能,第2期僅斷蒂縫合即可。

7 適應

喉、喉咽部完全切除與胸三角皮瓣二期重建術適用于:

1.梨狀窩癌T3T4侵犯聲門區。

2.喉癌T3、T4侵犯梨狀窩。

3.梨狀窩癌侵犯環后區,咽后壁超過中線。

4.環后區癌。

5.頸段食管癌。

6.喉咽癌放療失敗,癌侵犯聲門上區、聲門區(T3)、喉咽部或舌根

8 禁忌癥

1.喉咽癌晚期已侵犯椎前筋膜或頸部大血管

2.頸淋巴結轉移癌已不能行根治手術者。

3.出現遠隔轉移。

4.能行其他姑息手術喉全切除術、半喉半咽切除術等),切除癌變者。

9 術前準備

1.一般準備同喉切除術

2.備皮區包括面、頸、上胸部及大腿內側。

3.吞鋇X線透視照相檢查喉咽及食管,判定腫瘤范圍。

4.頸部觸診檢查頸淋巴結。

5.纖維喉鏡檢查喉、喉咽及食管。

6.行喉、喉咽頸段食管CT掃描。

10 麻醉體位

采用氣管切開氣管內插管全身麻醉。平臥、墊肩、頭后傾位,頸胸部消毒鋪巾。

11 手術步驟

首先完成頸淋巴結清掃術和同側甲狀腺葉切除術。喉全切除和喉咽切除術,盡量保留正常的喉咽黏膜。將頸大塊標本與甲狀腺和喉、喉咽標本一并切除。檢查腫瘤切緣,行冰凍切片,完成氣管造口,沖洗創口,充分止血,重新更換手術器械、手術衣、手套、敷料,準備行重建手術。

11.1 1.第1期手術

(1)胸三角瓣延遲手術:行喉、喉咽部全切除術前2周,先行皮瓣延遲術。設計基底在內側的右胸肩皮瓣(胸內動脈分支在內),在右上胸部做2個平行水切口,上水平切口與右鎖骨下平行,從第1肋間起始,向外側延長至肩部。下水平切口從第3肋和第4肋間與上水平切口平行向外達肩部(圖9.6.3.5-1)。在胸大肌肌膜上面分離兩切口平行線之間的皮下組織,結扎胸肩峰動脈的皮支,向上掀起皮瓣,皮下置入橡皮引流,再分層縫合皮瓣的皮下和皮膚,敷料包扎,術后7d拆線。

(2)掀起胸三角(肩)皮瓣:再次切開分離已延遲的皮瓣(圖9.6.3.5-2),皮瓣分離后觀察皮瓣邊緣血運靜脈充盈良好,可行移植、修復喉咽缺損。

(3)修復喉咽部:先將胸肩瓣的上緣縫合于喉咽缺損的左側,其下方與頸段食管的上端縫合(圖9.6.3.5-3),皮瓣的遠端縫合到舌根。皮瓣的下緣縫合到缺損的左側,至此已形成管狀縫合,為防止唾液浸染創口,從遠離氣管造口的下方,形成暫時性咽瘺(圖9.6.3.5-4)以引流唾液。頸部放入引流管行負壓引流,頸部切口縫合。

(4)皮瓣區植皮:取大腿內側裂層皮片,移植到右上胸部皮瓣供區創口上,縫合固定(圖9.6.3.5-5),敷料包扎。

(5)交換氣管套管:待麻醉清醒后,取出麻醉插管,置入氣管套管,完成手術。

11.2 2.第2期手術

距第1期手術3周,實施第2期手術。取平臥位經氣管瘺口,插入麻醉導管全麻下施術。

(1)切口:在頸部下方,胸三角瓣的根部,橫行切開(圖9.6.3.5-6)。

(2)斷蒂:在胸肩皮瓣根部頸部下端切斷皮瓣的蒂部(圖9.6.3.5-7)。

(3)縫合蒂的末端:用3-0腸線縫合兩層縫合蒂的斷端(圖9.6.3.5-8),再分層縫合頸部切口的皮下、皮膚。

(4)胸三角瓣殘端復位:將已切斷蒂的胸三角瓣的近側端翻向下方,重新縫合于皮瓣供區的近端,表面置消毒敷料包扎。

12 術后處理

1.專門護理,或送監護室。

2.氣管切開套管護理。

3.應用抗生素,防止感染

4.鼻飼管吸引48h。

5.引流管內分泌物少于每日20ml時,可拔除引流管。

6.24h后更換局部敷料,并觀察創口。

7.鼻飼7~10d,根據創口愈合情況決定是否延長。

8.皮瓣護理,按時更換創口敷料,防止皮瓣受壓。

9.注意術后營養狀況,及時通過多種途徑補充營養。

10.如行甲狀腺切除術,注意防治甲狀腺和旁甲狀腺功能低下。

13 述評

1.出血  因切除范圍大,任何止血措施不當(如該結扎的小血管施行電灼止血,結扎線滑脫等)都可導致術后出血,一旦發生出血,應立即打開創口止血。

2.感染  引流不良是感染的主因,分泌物可浸染上、下兩吻合口,感染機會較多,引流管的拔除和咽皮膚瘺口的閉合必須在引流物已顯著減少和切口愈合后進行。

3.皮瓣壞死  此種皮瓣制作容易,吻合不難,為防止皮瓣壞死,術者必須遵循皮瓣制作的原則,即皮瓣的長寬比例不能超過2∶1~3∶1,宜先進行延遲手術(也可不延遲)。皮瓣扭轉時血管充盈良好,縫合時張力不宜過大。

4.吻合口狹窄  食管入口狹窄多見,為防止吻合口狹窄,如喉咽癌瘤未侵犯全喉咽部,在保證切除的安全邊界基礎上,盡量保留喉咽部連續縱形的黏膜面,不做喉咽環形切除。另一種方法是當喉咽部已行環形切除,而胸三角瓣的寬度形成圓筒狀的喉咽較窄,如可能晚期形成喉咽狹窄時,可取游離移植皮片,移植于喉咽后壁,再將胸三角瓣做半環形吻合。

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開放分類:手術喉手術喉咽、喉及頸部食管癌的手術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2019/4/25 0:30:06 | #0
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