熱詞榜

骨質疏松

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!

目錄

1 拼音

gǔ zhì shū sōng

2 英文參考

osteoporosis

teoporosis

bone loss

rarefaction of bone

3 概述

骨質疏松癥(osteoporosis)是一種系統骨病,其特征是骨量下降和骨的微細結構破壞,表現為骨的脆性增加,因而骨折的危險性大為增加,即使是輕微的創傷或無外傷的情況下也容易發生骨折。常常在不知不覺中發生椎體壓縮骨折,也可因咳嗽、打噴嚏、輕微外傷等誘發椎體骨折。骨質疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病。在骨折發生之前,通常無特殊臨床表現。該病女性多于男性,但各年齡時期均可發病,常見于絕經后婦女和老年人。隨著我國老年人口的增加,骨質疏松癥發病率處于上升趨勢,在我國乃至全球都是一個值得關注的健康問題。

骨質疏松可分為原發性繼發性兩類。原發性骨質疏松系指不伴引起本病的其他疾患;繼發性骨質疏松則是由于各種全身性或內分泌代謝性疾病引起的骨組織量減少。此外,按發生部位亦可分為局限性或泛發性骨質疏松。

3.1 原發性骨質疏松

原發性骨質疏松又可分為幼年型骨質疏松、成年型骨質疏松、絕經期骨質疏松及老年性骨質疏松等數種。

3.2 繼發性骨質疏松

(1)內分泌代謝性疾病:皮質醇增多癥甲亢、甲旁亢、肢端肥大癥性腺功能減退癥、糖尿病痛風等。

(2)營養不良性疾病:熱卡-蛋白質營養不良癥、維生素(A,B,C,D 等)缺乏癥、慢性酒精中毒、長期吸煙、妊娠與哺乳、吸收不良綜合征、胃腸切除術后等。

(3)遺傳性疾病成骨不全、高半胱氨酸尿癥等。

(4)藥物性:糖皮質類固醇激素抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、肝素等。

(5)結締組織疾病、類風濕性關節炎系統性紅斑狼瘡皮肌炎多發性肌炎等。

(6)腫瘤多發性骨髓瘤肥大細胞病、白血病骨腫瘤等。

(7)全身性疾病:尿毒癥慢性腎炎肝硬化、慢性心衰等。

(8)廢用性:長期臥床截癱、骨折、外傷性肌萎縮、肌營養不良綜合征、太空飛行等。WHO 規定的骨質疏松癥定義,包括4 條:骨質量減少(量),骨維結構損害(質),骨脆性增加和易于骨折(其共同結果)。

4 疾病名稱

骨質疏松

5 英文名稱

osteoporosis

6 骨質疏松的別名

骨質疏松癥;bone rarefaction;rarefaction of bone

7 分類

風濕科 > 彌漫性結締組織病 > 代謝性骨關節病

內分泌科 > 甲狀旁腺疾病和鈣磷代謝疾病

8 ICD號

M81.9

9 流行病學

原發性骨質疏松癥見于全世界,在迄今研究過的各種人群和地區都有發生,但其患病率在不同人群和不同地區有明顯的差別。以白種人患病率最高,黃種人其次,黑人最低。

在美國,約有1000萬人罹患骨質疏松,另有1.4~1.8千萬人患有骨質減少(osteopenia)(低骨量,low bone mass)。根據國際骨質疏松癥基金會的報告,全球每3名婦女和每8名男性中分別有1人患骨質疏松癥。在美國,每年因骨質疏松癥導致的骨折約150萬,超過37,000人死于骨折相關的并發癥。在罹患髖骨骨折的婦女中,約14%的患者骨折后1年出現活動受限,約50%的患者終生活動受限,只有約1/3的患者能恢復到骨折前的功能狀態,其余患者生活質量下降,日常活動不能自理。

在歐洲,估計在50歲以上人群中,每8人就有1人曾因骨質疏松患過脊椎骨折,在80歲以上人群中,1/3的婦女以及1/9的男性曾因骨質疏松患過髖骨骨折。

北京協和醫院徐苓等對北京四城區隨機抽樣調查,選出402名50歲以上婦女進行椎體側位檢查,椎體壓縮性骨折的發病率為15%,同時對北京103所醫院所在城區的居民髖部骨折發生率進行調查,按1990年人口普查資料統計,計算出北京市年齡標化的髖部骨折發生率,女性為88/10萬,男性97/10萬。

骨質疏松主要發生于絕經后婦女和老年男性,隨著世界人口組成的老齡化,該病將有可能超過心血管病、腫瘤和糖尿病,成為影響人類健康的主要疾病。

骨質疏松的危害性主要在于其所引起的骨折,可發生于全身任何部位,最常見于腰椎、髖關節部位和橈骨。1999 年調查發現,中國60 歲以上骨質疏松患病率,腰椎2~4:男女分別11%和21%;股骨頸:分別為11%和27%。絕經后婦女的1/3~1/2 存在骨質疏松癥。在美國,該病每年約使150 萬人發生骨折,與此有關的醫療費用超過100 億美元。年逾65 歲的婦女中1/3 將發生椎骨骨折,年齡更大時,1/3 的女性和1/6 的男性將發生髖部骨折,其中20%死于骨折所致的各種并發癥,另有30%需要長期的家庭護理。雖然我國目前尚缺乏骨質疏松并有骨折的確切發生率資料,但由于老年人口眾多,估計相當可觀。骨質疏松癥在中國同樣不僅是一個醫療問題,也是一個嚴重的公共衛生和社會問題。

10 骨質疏松的病因

骨質疏松癥的具體病因尚未完全明確,一般認為與以下因素有關:

10.1 內分泌因素

10.1.1 (1)性激素缺乏

雌激素和(或)雄激素缺乏與比例失調,導致:①蛋白質合成減少,骨基質生成不足;②成骨細胞功能下降;③PTH 對骨作用敏感性增加;④糖皮質激素對骨作用強度相對增高;⑤腸鈣吸收腎小管重吸收降低,絕經期、老年性和卵巢早衰等引起的骨質疏松都可能與此有關,雌激素缺乏可能是絕經期骨質疏松的主要原因。

性病人由于雌激素缺乏造成骨質疏松,男性則為性功能減退所致睪酮水平下降引起的。骨質疏松癥在絕經后婦女特別多見,卵巢早衰則使骨質疏松提前出現,提示雌激素減少是發生骨質疏松重要因素。絕經后5年內會有一突然顯著的骨量丟失加速階段,每年骨量丟失2%~5%是常見的,約20%~30%的絕經早期婦女骨量丟失>3%/年,稱為快速骨量丟失者,而70%~80%婦女骨量丟失<3%/年,稱為正常骨量丟失者。瘦型婦女較胖型婦女容易出現骨質疏松癥并易骨折,這是后者脂肪組織中雄激素轉換為雌激素的結果。與年齡相仿的正常婦女相比,骨質疏松癥患者血雌激素水平未見有明顯差異,說明雌激素減少并非是引起骨質疏松的惟一因素。

10.1.2 (2)甲狀旁腺激素分泌增多

一些原發性骨質疏松(骨高轉換率性骨質疏松)者的血PTH輕度增高,這在老年性腎功能減退和糖耐量異常的病人中較明顯;加上性激素缺乏、PTH 與性激素比例失常等原因,可導致骨質疏松。

一般來說,老年人存在腎功能生理性減退,表現為1,25-(OH2)D3生成減少,血鈣降低,進而刺激甲狀旁腺激素分泌,故多數學者報道血中甲狀旁腺激素濃度常隨年齡增加而增加,增加幅度可達30%甚至更高。對絕經后骨質疏后骨質疏松婦女的甲狀旁腺功能研究結果顯示,功能低下、正常和亢進皆有。一般認為老年人的骨質疏松和甲狀旁腺功能亢進有關。

10.1.3 (3)降鈣素(CT)缺乏

絕經期后CT 水平降低,可能因抑制骨吸收因素減弱而促成骨質疏松的發生。有研究顯示各年齡組女性的血降鈣素水平較男性低,絕經組婦女的血降鈣素水平比絕經期婦女低,因此認為血降鈣素水平的降低可能是女性易患骨質疏松的原因之一。靜脈滴注鈣劑后女性血降鈣素的增高值明顯低于男性,血降鈣素的基礎值與增高值均與年齡呈負相關。北京協和醫院內分泌科報告,對絕經前和絕經后的健康志愿者進行靜脈滴注降鈣素興奮試驗,未見降鈣素儲備功能有顯著差別。而骨量減少和骨質疏松癥患者的降鈣素儲備功能則都降低,后者更為明顯,這提示降鈣素儲備功能的降低可能參與了骨質疏松癥的發生。對絕經后骨質疏后骨質疏松婦女的血降鈣素水平報道多數是降低,但也有正常和輕度升高的報道。

10.1.4 (4)其他激素的作用

一些資料表明,原發性骨質疏松患者存在甲狀腺激素、糖皮質激素、生長激素、生活因子(尤其是生長介素C)、胃泌素的分泌異常,但其病因意義并未闡明。

成骨細胞(OB)與破骨細胞OC)組成骨重建單位。在健康成人破骨與成骨過程保持平衡,這有賴于OB 與OC 彼此之間有良好的互相調節。

破骨細胞屬單核細胞/巨噬細胞譜系的細胞,在維持骨重建平衡及體內鈣平衡中起關鍵作用。OC 的活化和受抑制又受OB 及其他因素所調節。骨的基質細胞,成骨細胞和活性T 淋巴細胞對OC 的活化起支持作用,被稱為“支持細咆”(SC/OB)。

①“支持細胞”分泌巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)刺激多能單核細胞/巨噬細胞譜系發育為OC 前體。②“支持細胞”分泌的RANKL[細胞核因子-κB(NF-κB)受體活化因子配基,又稱護骨素配基(OPGL),OC 分化因子]與OC 膜上的RANK[(NF-κB)受體活化因子]結合,將信號傳入破骨細胞前體,使OC 分化成熟。③“支持細胞”又分泌OPG(護骨素,osteoprotection),與OPGL 爭奪RANK 的結合,從而抑制OC 的分化成熟。

各種上游激素[如PTH,17β-E2,糖皮質激素,l,25(OH)2D3,PGE2 等]或細胞因子(如TGF-β,IL-1,IL-11,IL-17 及TNF 等)作用于SC/OB 的受體,刺激或抑制SC/OB 表達RANKL 或0PG,從而調節OC 的活性。如OC 持續地過于活躍則發生骨質疏松。

10.2 遺傳因素

骨質疏松癥以白人尤其是北歐人種多見,其次為亞洲人,而黑人少見。骨密度為診斷骨質疏松癥的重要指標,骨密度值主要決定于遺傳因素,其次受環境因素的影響。有報道青年雙卵孿生子之間的骨密度差異是單卵孿生子之間差異的4倍;而在成年雙卵孿生子之間骨密度差異是單卵孿生子的19倍。近期研究指出,骨密度與維生素D受體基因型的多態性密切相關。1994年Morrison等報道維生素D受體基因型可以預測骨密度的不同,可占整個遺傳影響的75%,經過對各種環境因素調整后,bb基因型者的骨密度可較BB基因型高出15%左右;在椎體骨折的發生率方面,bb基因型者可比BB型晚10年左右,而在髖部骨折的發生率上,bb基因行者僅為BB型的1/4。此項研究結果初步顯示在各人種和各國家間存在很大的差異,最終結果仍有待進一步深入研究。其他如膠原基因和雌激素受體基因等與骨質疏松的關系的研究也有報道,但目前尚無肯定結論。

10.3 營養因素

已經經發現青少年時鈣的攝入與成年時的骨量峰直接相關。鈣的缺乏導致PTH分泌和骨吸收增加,低鈣飲食者易發生骨質疏松。維生素D的缺乏導致骨基質的礦化受損,可出現骨質軟化癥。長期蛋白質缺乏造成骨機制蛋白合成不足,導致新骨生成落后,如同時有鈣缺乏,骨質疏松則加快出現。維生素C是骨基質羥脯氨酸合成中不可缺少的,能保持骨基質的正常生長和維持骨細胞產生足量的堿性磷酸酶,如缺乏維生素C則可使骨基質合成減少。

10.4 廢用因素

肌肉對骨組織產生機械力的影響,肌肉發達骨骼強壯,則骨密度值高。由于老年人活動減少,使肌肉強度減弱、機械刺激少、骨量減少,同時肌肉強度的減弱和協調障礙使老年人較易摔跤,伴有骨量減少時則易發生骨折。老年人患有腦卒中等疾病后長期臥床不活動,因廢用因素導致骨量丟失,容易出現骨質疏松。

10.5 藥物及疾病

驚厥藥,如苯妥英鈉、苯巴比妥以及卡馬西平,引起治療相關的維生素D缺乏,以及腸道鈣的吸收障礙,并且繼發甲狀旁腺功能亢進。過度使用包括鋁制劑在內的制酸劑,能抑制磷酸鹽的吸收以及導致骨礦物質分解。糖皮質激素能直接抑制骨形成,降低腸道對鈣的吸收,增加腎臟對鈣的排泄,繼發甲狀旁腺功能障礙,以及性激素的產生。長期使用肝素會出現骨質疏松,具體機制未明。化療藥,如環孢素A,已證明能增加嚙齒類動物的骨更新。

腫瘤,尤其是多發性骨髓瘤的腫瘤細胞產生的細胞因子能激活破骨細胞,以及兒童或青少年的白血病和淋巴瘤,后者的骨質疏松常是局限性的。胃腸道疾病,例如炎性腸病導致吸收不良和進食障礙神經性厭食癥導致快速的體重下降以及營養不良,并與無月經有關。珠蛋白生成障礙性貧血,源于骨髓過度增生以及骨小梁連接處變薄,這類患者中還會出現繼發性性腺功能減退癥。

10.6 遺傳因素

身材、肥瘦、肌肉發達程度和胃腸功能均與遺傳有關。白種人 (亞洲人亦近似白種人)易發生骨質疏松,而南非班圖人、黑人不易發生骨質疏松,瘦長身材者骨質疏松發生率比矮胖者高得多。

10.7 免疫因素

破骨細胞來源于大單核細胞,有潛在免疫功能。免疫功能紊亂時通過各種途徑加速骨吸收,延緩骨生長,導致骨質疏松。

10.8 骨骼重量與骨密度(BMC)峰值的水平

男女均勻在30 歲達到BMC 峰值,峰值BMC 是成年以后MBC 逐年下降的超始值。資料表明,峰值BMC 高者在進入絕經期或老年期后不易發生骨質疏松,而峰值MBC 較低者可迅速到達“臨界危險值”,這在女性更為突出。

10.9 其他因素

酗酒對骨有直接毒性作用。吸煙能增加肝臟對雌激素的代謝以及對骨的直接作用,另外還能造成體重下降并致提前絕經。長期的大強度運動可導致特發性骨質疏松癥。

11 發病機制

骨質疏松癥是在遺傳因素和環境因素的共同作用下,影響高峰骨量以及骨量丟失并最終發展至骨質疏松。這些因素包括藥物、飲食、種族、性別以及生活方式。骨質疏松癥可以是原發性的也可以是繼發性。原發的骨質疏松癥可以分為Ⅰ型和Ⅱ型,繼發的骨質疏松癥也稱為Ⅲ型骨質疏松癥。本文主要討論的是原發性骨質疏松癥。老年性骨質疏松的發生與人體內分泌失調、運動減少和不良生活習慣有關。因此,了解隨年齡增加而發生的骨丟失規律對防治該病有重要意義。因此,骨計量學就成為研究骨病變的重要手段。骨小梁骨體積(TBV)是反映單位體積骨髓腔內骨體積多少的重要參數。TBV只能部分反映骨小梁骨量隨年齡發生的變化,因為各年齡組之間有一定的重疊。我們測定的結果表明,50歲以上組男性TBV較50歲以下組減少了大約1/4,而女性下降得更快些。女性絕經后由于雌激素迅速減少,骨丟失加快,此階段稱為骨量迅速減低期。平均骨壁厚度(MWT)是另一項重要參數。我們的研究結果表明,該參數隨年齡增長而下降,女性下降得更明顯,故女性絕經后較同齡男性更易發生病理性骨折

11.1 Ⅰ型或稱為絕經后骨質疏后骨質疏松癥

認為其主要原因是性腺(雌激素和睪酮)功能的缺陷,發生在任何年齡段的雌激素和睪酮缺乏都將加速骨量丟失。骨量丟失的確切機制尚不完全明確,原因是多方面的,其中最主要的原因是破骨細胞前期細胞的募集和敏感性增加,以及骨吸收的速度超過骨形成。在絕經后的婦女,第一個5~7年中骨的丟失以每年1%~5%的速度遞增,結果是導致骨小梁的減少,容易出現科勒斯骨折(Colles’fracture)和椎體骨折。

雌激素缺乏使骨對甲狀旁腺激素(PTH)的作用敏感性增加,導致鈣從骨中丟失增加、腎臟排泄鈣降低、1,25-(OH)2D3生成增加。1,25-(OH)2D3的增加促進腸道和腎臟對鈣的吸收,并通過增加破骨細胞的活性和數量促進骨吸收。PTH的分泌通過負反饋機制而下降,引起同上述相反的作用。破骨細胞也受細胞因子的影響,如TNF-α、IL-1以及IL-6,上述細胞因子由單核細胞產生,在性激素缺乏時產生增加。

11.2 Ⅱ型或稱老年性骨質疏松癥

見于男性和女性,源于骨形成下降和老年人腎臟形成1,25-(OH)2D3降低。上述生理變化的結果是引起骨皮質以及骨小梁的丟失,增加了髖骨、長骨以及椎骨的骨折發生危險性。表1為Ⅰ型骨質疏松癥和Ⅱ型骨質疏松癥的區別。

11.3 Ⅲ型骨質疏松癥繼發于藥物

尤其是糖皮質激素,或是其他各種能增加骨量丟失的病變。

在Ⅰ型和Ⅱ型骨質疏松癥中,以婦女為多見,男女比例分別為6∶2(Ⅰ型)和2∶1(Ⅱ型),Ⅲ型骨質疏松癥中,男女發病比率無差異。Ⅰ型骨質疏松癥的發病高峰年齡為50~70歲,Ⅱ型骨質疏松癥的高發年齡為70歲以上,Ⅲ型骨質疏松癥發病與年齡關系不大,可見于任何年齡。

12 骨質疏松的臨床表現

骨質疏松癥在骨折發生以前多無癥狀,部分病人可因椎體壓縮性骨折出現身高下降并且逐漸出現脊柱后凸。骨質疏松癥的患者骨折好發于椎體、股骨近端和橈骨遠端,輕微創傷即可導致上述部位骨折。一項研究表明,50歲以后骨質疏松骨折的危險性女性約40%,男性約13%。椎體骨折最為常見。60~70歲婦女發生率最高。75歲以上婦女及80歲以上男性發生率明顯增加。髖部骨折是骨質疏松癥的一種毀壞性病變,15%~20%的病人在病后1年之內由于各種并發癥而死亡,且男性死亡率是女性的2倍。50%以上的存活者終生致殘。

骨質疏松癥可以全身起病,也可以局部起病,主要病變包括骨折、以及與骨折發生部位相關的臨床表現。椎體骨折可以表現為彎腰、舉重物或咳嗽后出現背部疼痛,或是無癥狀的進行性的身高下降或脊柱后凸。大部分骨折發生在中下位的胸椎或上部分腰椎。疼痛性質和程度各異,可表現為不適、鈍痛以及銳痛,活動時疼痛增加,有時疼痛可向腹部放射。急性疼痛通常在4~6周后緩解,在伴有脊柱后凸駝背的多發性骨折患者,常出現慢性疼痛。如脊柱后凸加重,患者將出現限制性通氣功能障礙

前臂、髖骨以及股骨近端的骨折通常發生跌倒之后,往前跌倒時常出現科勒斯骨折(Colles’fracture),而往后跌到常導致髖骨骨折。肋骨骨折最常見于繼發于糖皮質激素引起的骨質疏松,也可見于其他因素。

13 骨質疏松的并發癥

部分骨質疏松病人可并發椎體壓縮性骨折,多發性骨折,如脊柱后凸嚴重,患者將出現限制性通氣功能障礙。

14 實驗室檢查

14.1 血鈣、磷和堿性磷酸酶

在原發性骨質疏松癥中,血清鈣、磷以及堿性磷酸酶水平通常是正常的,骨折后數月堿性磷酸酶水平可增高。

14.2 血甲狀旁腺激素

應檢查甲狀旁腺功能除外繼發性骨質疏松癥。原發性骨質疏松癥者血甲狀旁腺激素水平可正常或升高。

14.3 骨更新的標記物

骨質疏松癥患者部分血清生化指標可以反應骨轉換(包括骨形成和骨吸收)狀態,在骨的高轉換狀態(例如Ⅰ型骨質疏松癥)下,這些指標可以升高,也可用于監測治療的早期反應。但其在骨質疏松癥中的臨床意義仍有待于進一步研究。這些生化測量指標包括:骨特異的堿性磷酸酶(Bone-specific alkaline phosphatase,反應骨形成)、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrated resistant acid phosphatse,反應骨吸收)、骨鈣素(Osteocalcin,反應骨形成)、Ⅰ型原膠原肽(Type I procollagenpeptidase,反應骨形成)、尿吡啶啉(Urinary pyridinoline)和脫氧吡啶啉(Urinary deoxypyridinoline,反應骨吸收)、Ⅰ型膠原的N-C-末端交聯肽(cross-linked N-and C-telopeptide of type I collagen,反應骨吸收)。

14.4 晨尿鈣/肌酐比值

正常比值為0.13±0.01,尿鈣排量過多則比值增高,提示有骨吸收率增加可能。

15 輔助檢查

影像學檢查和骨密度:

15.1 X線檢查

對于有局部癥狀的患者應攝取病變部位的X線片,即使無脊柱癥狀的患者也應攝取該部位的側位片,以免遺漏椎體骨折。X線可以發現骨折以及其他病變,如骨關節炎椎間盤疾病以及脊椎前移。

骨質疏松在X 線片上,其基本改變是骨小梁數目減少、變細和骨皮質變薄。纖細的骨小梁清晰可見,此與骨質軟化所致的粗糙而模糊的骨小梁形態截然不同,顱骨變薄,出現多發性斑點狀透亮區,鞍背和鞍底變薄,頜骨牙硬板致密線的密度下降或消失,脊柱的椎體骨密度降低,出現雙凹變形,椎間隙增寬,椎體前緣扁平,呈楔形(椎體壓縮性骨折);四肢長骨的生長障礙線明顯。骨質疏松易伴發骨折和骨畸形,如股骨頸骨折肋骨骨盆骨折與畸形等。處于生長發育期的骨質疏松患者可出現干骺端的寬闊鈣化帶、角征和骨刺。

15.2 骨密度檢測

骨密度檢測(Bone mineral density,BMD)是骨折最好的預測指標。測量何部位的骨密度,可以用來評估總體的骨折發生危險度;測量特定部位的骨密度可以預測局部的骨折發生的危險性。

根據美國最新的國家骨質疏松癥基金會National Osteoporosis Foundation)制定的治療指南規定,以下人群需進行骨密度的檢測:65以上的絕經后婦女,盡管采取了各種預防措施,這類人群仍有發生骨質疏松的危險,如有骨質疏松癥存在則應該進行相應的治療;存在1個或1個以上危險因素、小于65歲的絕經后婦女;伴有脆性骨折的絕經后婦女;需根據BMD測定值來決定治療的婦女;長期激素代替療法的婦女;輕微創傷后出現骨折的男性;X線顯示骨質減少的人群以及存在可導致骨質疏松癥的其他疾病的患者。

通過與健康成年的BMD比較,WHO建議根據BMD值對骨質疏松癥進行分級,規定正常健康成年人的BMD值加減1個標準差SD)為正常值,較正常值降低(1~2.5)SD為骨質減少;降低2.5SD以上為骨質疏松癥;降低2.5SD以上并伴有脆性骨折為嚴重的骨質疏松癥。

15.2.1 單光子吸收骨密度測量

光子吸收法骨密度測量值不僅能反映掃描處的骨礦物含量,還可間接了解全身骨骼的骨密度和重量。優點是病人無痛苦,接受的放射量很低,簡單易行,成本低廉,并可多次重復。其敏感度為1%~3%,測定值變異系數為1%~2%。

單光子吸收法骨密度測量主要反映的是皮質骨的變化,對于脊椎骨、骨小梁的改變反映較差,即使采用小梁較豐富的跟骨作為測量部位,亦難以了解脊椎骨小梁的變化。

15.2.2 雙光子吸收法骨密度測量

雙光子吸收掃描采用153Gd 裝在2 個部位,測定股骨頸及脊椎骨的BMC。由于骨質疏松首先發生在小粱骨,所以與單光子吸收法比較,能更早期發現骨質疏松。

15.2.3 CT 骨密度測量

目前,主要有2 種CT 骨密度測量方法,即單能量CT 骨密度測量(SEQCT)和雙能量CT 骨密度測量(DEQCT)。本法主要用于脊椎骨的骨密度測定,可直接顯示脊椎骨的橫斷面圖像。DEQCT 的準確性高于SE-QCT,而后者的精確性較前者為高。測定骨密度的方法有多種,其中定量計算機體層掃描(quantitative computerized tomography,QCT)測量BMD最為準確,單位為g/cm3,該方法不受骨大小的影響,可用于成人和兒童。但QCT只能測定脊柱的BMD,骨贅會干擾測定值,而且費用較高,同時所受射線亦不可低估。

15.2.4 雙能X 線吸收法

雙能X 線吸收法(DXA)是目前測量骨礦密度(BMD)和骨礦含量(BMC)的最常用方法,具有自動化程度高,放射線輻射量低,掃描時間短,準確度精密度高等優點。雙能X-線吸收法(dual energy x-ray absorptiometry,DXA)接受射線較少、相對便宜,而且可重復性較QCT高,可用于成人及兒童。DXA可以測定脊柱以及髖骨的BMD,可視為測定BMD的標準方法,然而DXA存在校正值的差別。建議使用同一臺機器上對患者進行隨訪連續測定BMD。影響DXA測定的因素有脊柱骨折、骨贅以及主動脈等脊柱外的鈣化。外周DXA可以測定腕關節的BMD。

15.2.5 跟骨的定量超聲(quantitative ultra sound,US)

跟骨的定量超聲可用于普通篩查,該方法費用低、便攜且無電離輻射,但該方法不如QCT和DXA準確,因此不用來監測治療效果。

15.2.6 射線測量(radiogrametry)

通常用于測定手的骨皮質情況,尤其是第二掌骨。該法可用于兒童的BMD測定,費用最為低廉。但該法不如DXA精確,而且對于BMD變化的敏感性不大。

16 骨質疏松的診斷

絕經后和老年性骨質疏松癥的診斷,首先需排除其他各種原因所致的繼發性骨質疏松癥,如甲狀旁腺功能亢進和多發性骨髓瘤、骨質軟化癥、腎性骨營養不良、兒童的成骨不全、轉移瘤、白血病以及淋巴瘤等。

16.1 WHO規定的白人婦女的骨質疏松癥診斷標準

以白人青年成人女性骨密度峰值的人群均值(X)所相應的標準差(SD)為單位,骨量的減少達到或超過2.5SD(T-Score)者,診斷骨質疏松癥。必須應用雙能X線骨密度測定儀,測定腰椎1~4以及一側髖部。T-Score=-1.0~-2.49SD者,診斷“骨量減少,Osteopenia”。 1.0~-1.0SD為正常。

應當注意

(1)WHO診斷標準的“骨密度”,僅僅限于“DEXA’(雙能X線骨密度測定儀)的測定值。不能應用單光子、雙光子骨密度測定儀,也不能應用定量超聲(QUS)或定量CT(QCT)來診斷骨質疏松癥。

(2)應用中國人種女性和男性的骨密度峰值的正常值(X±SD),不應該應用其他人種的正常值。

(3)目前男性診斷標準,全世界暫時應用白人女性的“2.5SD”的標準,但是男性的“SD”不同于女性的“SD”,不應該混淆。

(4)“2.5SD”診斷切點是與國際標準接軌,在缺乏明確證據的情況下不應該任意在臨床診斷中改動。

(5)在“三級甲等醫院”骨密度檢查室的書面報告中,骨密度不應該僅僅報告為“g/cm2”,一定要計算和寫出T-Score值,臨床醫師才能據之診斷。否則不符合“三級甲等醫院”的條件。

(6)腰椎1~4和一側髖部比較,人們更加重視髖部。不應該忽略專家的以下提示:“DEXA”測定的髖部骨密度減少到“2.5 SD”才是骨質疏松癥的“金標準”。原因是,骨質疏松性骨折的主要危害僅僅是“髖部骨折”所致臥床期的吸入性肺炎褥瘡的高病死率。

16.2 應用WHO骨密度“2.5SD”的診斷

僅僅是單位體積(立方厘米)的骨礦含量(克)的減少,不包括“WHO骨質疏松定義”中的“微結構損害”和“脆性增加”。因此,依據WHO的骨密度“2.5SD”的診斷切點所診斷的,被稱為廣義的骨質疏松癥。

應當注意:

(1)當前的WHO診斷標準,它所對應的病理形態有多種,包括狹義的骨質疏松、骨軟化、纖維囊性骨炎等。不應該忽略鑒別骨軟化等疾病。

(2)當前的WHO診斷標準,它所相應的病因也有多種,包括性激素減少、老年退化變性、維生素D或鈣劑缺乏、多發性骨髓瘤、腎小管酸中毒原發性甲狀旁腺功能亢進等。對于疑難診斷病例應該進行全身骨掃描檢查,以發現病變的部位、數目、分布然后進一步選擇合理技術方法進行確診。進行動脈血氣檢查來篩查代謝性酸中毒,觀察是否“BE<-2.3 mmol/L”(國內有人應用-3.0mmol/L為切點,美歐應用-2.0mmol/L為切點)。

(3)不應該忽略脊柱側位X線平片的特定意義:大多數DEXA不能測定側位腰椎骨密度。盡管30%的骨量丟失才可見到放射線學骨丟失改變,但是對于側位腰椎平片已經顯示椎體壓縮骨折的病例,骨密度儀在測定正位腰椎骨密度時,把椎體前方和后方的韌帶鈣化和主動脈鈣化,都計算為腰椎的骨密度,顯示骨密度正常或升高。所以不應該忽略側位腰椎平片檢查。

(4)評估藥物治療或非藥物治療的療效,不應該僅僅依據“骨密度”這種“骨量”。應該同時評估“骨微結構”、“骨脆性”和“骨折率”。特定的病人臨床研究依靠活檢針所取標本研究“骨微結構”,必須遵循特定的醫療法律程序。臨床不能進行“骨微結構”和“骨脆性”檢查,因此療效評估必須同時依靠“骨密度”和“骨折率”的數年觀察結果。曾經應用大劑量氟化鈉達到“骨密度令人驚異的改善”,但是“骨折率”明顯增加也令人驚異。原因是“骨微結構”嚴重損害。

(5)狹義的骨質疏松包括:絕經后骨質疏后骨質疏松癥,老年性骨質疏松癥等。不應該忽略的是,女性既存在絕經后(女性激素缺乏,需要女性激素替代)骨質疏松,同時也存在老年性(退化性病變,需要應用成骨細胞刺激藥)骨質疏松癥。男性老年性骨質疏松癥則是退化性病變,不能常規應用男性激素替代。

16.3 幾種簡單易行的診斷推論

女性圍絕經期已經比前5年出現明顯骨量減少;尤其絕經后5~7年為快速骨丟失期。女性比男性峰值骨量小,骨丟失時間提前且速度快得多。因此不應該忽略,廣大絕經后數年的女性,即便不進行DEXA-骨密度檢查,多數人存在骨量減少或骨質疏松癥。絕經后年代越久,骨質疏松癥越嚴重。中國女性絕經的平均年齡為48歲,因此60歲婦女幾乎全部進入骨量減少或者骨質疏松癥的范圍。甚至圍絕經期女性,即便不進行骨密度檢查,骨量減少的比例也相當大。男性則不能進行這種簡單的推論。

16.4 不應該忽略原發性骨質疏松癥和繼發性骨質疏松癥的重疊存在

絕經后或男性老年性骨質疏松癥可以同時存在于原發性甲狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、腎小管酸中毒等繼發性骨質疏松癥。尤其不應該忽略:老年女性的腎小管酸中毒、原發性甲狀旁腺功能亢進的發病率升高。

16.5 不應該夸大骨代謝生化指標在骨質疏松癥診斷和治療中的作用

至今尚未確立以下生化指標對臨床有多大用途:①骨形成指標,包括血骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶、Ⅰ型前膠原羧基端前肽;②骨吸收指標,包括尿羥脯氨酸、尿吡啶啉交聯物,尿Ⅰ型膠原N末端交聯肽。這些測定或許有助于預言骨丟失速率和治療反應,或許有助于診斷某些原因不明的骨質疏松。

16.6 世界衛生組織推薦的骨質疏松診斷標準

1994年WHO建議根據BMD或BMC(bone mineral content,骨礦含量)值對骨質疏松癥進行分級診斷:

正常(Normal)為BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1個標準差(SD)之內;

骨質減少(Osteopenia)為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低1~2.5個標準差;

骨質疏松癥(Osteoporosis)為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低2.5個標準差以上;

嚴重骨質疏松癥(Osteoporosis)為BMD或BMC較正常成人骨密度平均值降低2.5個標準差以上并伴有1個或1個以上的脆性骨折。

該診斷標準中BMD或BMC可在中軸骨或外周骨骼測定。

17 鑒別診斷

骨質疏松指的僅僅是一種病理狀態而非一種獨立的疾病。因此,在確立存在骨質疏松后,應認真查找引起骨質疏松的病因,必要時應行骨活檢進行組織病理學和組織計量學檢查。

骨質疏松可單獨存在,亦可與骨質軟化并存,此時應尤其注意繼發性骨質疏松的可能。只有在詳盡調查,排除了繼發性病因后才能作出原發性骨質疏松之診斷。

首先,骨質疏松應與骨質軟化和纖維囊性骨炎相鑒別(表1)。

其次,骨質疏松應著重與多發性骨髓瘤,成骨不全,骨腫瘤等所致的繼發性骨量減少鑒別。多發性骨髓瘤的典型X線表現是周邊清晰的局限性脫鈣灶,部分患者為彌漫性脫鈣,需和骨質疏松鑒別。多發性骨髓瘤的生化改變為血鈣升高或正常,血磷變化不定,ALP正常,尿本周蛋白陽性血漿出現M球蛋白等。成骨不全時由于成骨細胞產生的骨基質減少,X線上表現的骨質疏松與多次骨折固定有關,骨皮質薄而毛糙,骨質有囊性變,常伴有藍色鞏膜和耳聾先天性畸形。老年人骨質疏松應警惕骨轉移性腫瘤之可能,臨床上有原發腫瘤表現,患者血鈣和尿鈣升高,常伴尿路結石,X線上骨皮質多有侵蝕,甚至可發現轉移性缺損灶。    最后,還應對原發性骨質疏松進行分型,特發性青壯年骨質疏松和絕經期骨質疏松在臨床上較多見,兩者的鑒別要點見表2。

18 骨質疏松的治療

18.1 治療原則

1.應盡早著手治療

理由是完全和部分消失的骨單位(皮質骨的直徑0.2mm的柱形骨單位和骨小梁)不能再生,但是變細的骨單位,經過治療可以恢復原狀。因此,逆轉已經消失的骨單位(形成骨質疏松癥)是不可能的,而早期干預能夠預防大多數人的骨質疏松癥。女性的圍絕經期(45歲)就應該開始治療。男性往往可以遲10年。

2.不應該忽略存在特定病因的治療,尤其不應該忽略原發性骨質疏松癥和繼發性骨質疏松癥的重疊存在。

3.緩解疼痛的治療措施應合理選擇  椎體壓縮骨折的急性期,緩解疼痛的方法有:止痛藥、肌肉松弛劑、熱療、按摩和休息。骨質疏松性骨折或畸形所致痛苦,可以經特殊設計的體育治療而得到緩解,某些病人可以穿戴保護性胸衣或背部支架。鍛煉腹肌和背肌的運動對于多數病人有益。

止痛藥有引起老年人胃出血的可能。因此,盡可能選擇吲哚美辛消炎痛栓劑肛門塞入)和雙氯芬酸乳膠劑(外搽)。

4.應重視基礎治療的有效性、安全性、可行性和經濟性,如運動、飲牛奶、曬太陽小心預防跌倒。

5.鈣劑、維生素D和骨吸收抑制藥等3大類藥,已經被FDA批準后全世界廣泛應用。對于比較嚴重的病例,不應該忽略這3種藥聯合應用的必要性和安全性。鈣劑提供骨形成的原料,維生素D促進腸道鈣的吸收和抑制骨鈣的流失,骨吸收抑制藥能夠抑制絕經后和老年性骨質疏松癥的過快的骨吸收速度。三者聯合應用時作用相互協調,比喻為“海陸空聯合作戰”。

6.不宜聯合應用2種或更多種骨吸收抑制藥  骨吸收抑制藥包括雌激素、雌激素受體調節劑、雙磷酸鹽、降鈣素等4類,常常單獨或輪流應用;但是聯合2種或多種,而且足量應用時(例如:充足劑量的女性激素替代的同時,應用阿侖膦酸鈉福善美)每天10mg的劑量),盡管骨密度的增加更加有效,但是尚不了解對于“骨微結構”、“骨脆性”、“骨折發病率”的影響。

18.2 藥物治療

有效的藥物治療能阻止和治療骨質疏松癥,包括雌激素代替療法、降鈣素、選擇性雌激素受體調節劑以及二磷酸鹽,這些藥物可以阻止骨吸收但對骨形成的作用特別小。經驗治療發現緩釋氟化鈉以及低劑量的PTH能增加骨形成,可以阻止雌激素缺乏婦女的骨量丟失。前者還可以減少椎體骨折的發生率。研究證實這些藥物能改善BMI,對于性腺功能減退的骨質疏松癥男性給予睪酮治療能維持骨量。給予鈣和維生素D是重要的預防措施。

用于治療和阻止骨質疏松癥發展的藥物分為兩大類,第一類為抑制骨吸收藥,包括鈣劑、維生素D及活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮;第二類為促進骨性成藥,包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。到目前為止,所有的治療藥物都是在女性進行的實驗,除雌激素和選擇性雌激素受體調節劑外,假定所有的藥物對男性的治療作用是相同的。

18.2.1 激素代替療法(hormone replacementtherapy,HRT)

激素代替療法被認為是治療絕經后婦女骨質疏松癥的最佳選擇,也是最有效的治療方法,存在的問題是激素代替療法可能帶來其他系統的不良反應。激素代替療法避免用于患有乳腺疾病的患者,以及不能耐受其副作用者。對于上述患者,可選用其他藥物。

激素代替療法的藥物為雌激素,可用妊馬雌酮結合型雌激素),0.3~0.625mg/d,對于未切除子宮者,建議周期使雌激素,即每天1次,連用3周,再停用1周。報道指出,雌激素治療能減少絕經后婦女心血管疾病危險性的增加,其機制可能是由于藥物改善了血漿脂質濃度(高密度脂蛋白增高、膽固醇低密度脂蛋白降低)和藥物對動脈的直接作用。如果停用雌激素,那么將在l~2年內迅速地再次發生骨量丟失,同時喪失雌激素帶來的心血管保護作用。對本藥過敏、乳腺癌、診斷未明的陰道或子宮出血、活動的血栓性靜脈炎血栓形成性疾病以及既往使用此激素引起類似癥狀者禁用。雌激素可減低抗凝藥的作用,與巴比妥、利福平以及其他可誘導肝微粒體酶的藥物合用可降低雌激素的血清水平。雌激素還可降低肝P450酶的活性,與糖皮質激素聯用時可因此影響糖皮質激素的作用與毒性。部分患者服用雌激素可以出現雌激素過度刺激的癥狀,如不正常的或大量的子宮出血、乳房痛,部分患者還可以出現液體潴留。長期服用雌激素治療增加了子宮內膜增生的危險性,加用黃體酮能抵消此副作用,對于子宮已切除者則不須加用孕激素。服用雌激素患者應定期接受包括婦科檢查在內的全面體檢以及乳腺檢查和攝影。出現黃疸以及不能控制高血壓時應停藥。手術前2周應停藥,以免引起血管栓塞

雖然激素代替療法治療骨質疏松的療效確切,但2002年7月美國的一項研究結果顯示,雌激素加孕激素替代療法預防心血管疾病弊大于利,為此美國國立衛生院(NIH)建議停止預防目的的雌激素替代治療。美國NIH下屬的國立心肺血液研究所(National Heart,Hung and Blood Insititue,NHLBI)進行了一項命名為婦女健康倡議(Womens Health Initiative,WHI)、采用雌激素加孕激素為預防目的的激素替代療法的研究,該研究是一項隨機對照的一級預防研究,從1993年開始,原計劃持續8.5年,預計于2002年3月結束。出于安全性考慮,在平均隨訪了5.2年后,該研究于2005年5月31日終止。WHI共納入了16,608名50~79歲的絕經后有完整子宮的婦女,其中8,506名婦女隨機接受雌孕激素聯合治療,8,102名婦女隨機接受安慰劑治療。研究在美國的40個臨床中心進行。該試驗采用雌激素加孕激素聯合治療(妊馬雌酮0.625mg/d,醋酸甲羥孕甲羥孕甲羥孕酮2.5mg/d),每天1次。到目前為止的WHI結果顯示,與安慰劑相比,雌孕激素聯合療法的轉歸為:腦卒中增加4l%;心臟病發生增加29%;靜脈血栓形形形成率加倍;總的心血管疾病增加22%,乳腺癌增加26%,結腸癌減少37%,髖關節骨折減少1/3,總的骨折減少24%,兩組間總死亡率無差異。上述結果的危險/益處比不能滿足一級預防慢性病干預的需要。WHI的結果提示該方法對心血管疾病和乳腺癌的實際弊端可能超過預防骨質疏松帶來的益處。鑒于此,在選擇雌激素加孕激素治療骨質疏松時應慎重,必須結合患者情況權衡利弊。

雌二醇(estradio1):能減輕骨吸收增加成骨細胞活性,多項研究表明雌二醇能阻止脊柱和髖骨的骨量丟失,建議絕經后即開始服用,在耐受的情況下終身服用。成人0.1mg/d,周期服用,即連用3周,停用1周。可經皮膚貼膜使用,每天釋放雌二醇的量不小于0.05mg,必要時調整劑量以控制絕經期癥狀。過敏、乳腺癌、血栓性靜脈炎以及診斷不清的陰道出血禁用。另有炔雌醇(ethinylestradio1)和炔諾酮(norethindrone)屬于孕激素,用來治療中到重度的與絕經期有關的血管舒縮癥狀,1片/d。

雄激素:研究表明對于性激素嚴重缺乏所致的骨質疏松癥男性患者,給予睪酮替代治療能增加脊柱的BMD,但對髖骨似乎無效,因此雄激素可視為一種抗骨吸收藥。

睪酮(testosterone):肌內注射每次200mg,每2~4周1次,可用于治療性腺功能減退的BMD下降患者。腎功能受損以及老年患者慎用睪酮,以免增加前列腺增生的危險;睪酮可以增加亞臨床的前列腺癌的生長,故用藥需監測前列腺特異抗原PSA);還需監測肝功能、血常規以及膽固醇;如出現水腫以及黃疸應停藥。用藥期間應保證鈣和維生素D的供應。另有外用睪酮可供選擇。

18.2.2 選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen receptor modulators,SERMs)

選擇性雌激素受體調節劑在某些器官具有弱的雌激素樣作用,而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERMs能防止骨質疏松、還能減少心血管疾病、乳腺癌和子宮內膜癌的發生率。這類藥物有雷洛昔芬(raloxifene,商品名Evista),為非類固醇的苯駢噻吩(nonsteroidal benzothiophene),是雌激素的激動藥,能抑制骨吸收、增加脊柱和髖部的BMD,能使錐體骨折的危險性下降40%~50%,但療效較雌激素差。該藥適用于不愿服用雌激素或因病不能服用雌激素的具有中度骨質疏松癥危險的婦女,尤其是那些具有絕經期血管舒縮綜合征(如燥熱、臉紅)的婦女以及具有發生心血管疾病和乳腺癌危險的婦女。絕經前婦女禁用,也不推薦和雌激素替代療法,Evista的劑量為60mg/d。該藥具有拮抗華法林的作用,禁止和陰離子交換樹脂(如考來烯胺)同時服用,與地西泮(安定)、二氮嗪利多卡因等高蛋白結合率的藥物聯用時應謹慎。長期制動和手術前3天停用,以免引起血栓形成。

18.2.3 二磷酸鹽類(Bisphosphonates)

二磷酸鹽類是骨骼中與羥基磷灰石相結合的焦磷酸鹽的人工合成類似物,能特異性抑制破骨細胞介導的骨吸收并增加骨密度,具體機制仍未完全清楚,考慮與調節破骨細胞的功能以及活性有關。禁用于孕婦以及計劃懷孕的婦女。第一代命名為羥乙基膦酸鈉(etidronate disodium)稱依替膦酸鈉,治療劑量有抑制骨礦化的不良反應,因此主張間歇性、周期性給藥,每周期開始時連續服用羥乙基膦酸鈉2周,每天400mg然后停用10周,每12周為一個周期。服用羥乙基膦酸鈉需同時服用鈣劑,如能堅持連用3年,可使骨質疏松癥患者的椎骨估量增加5.7%,股骨頸骨量的增加相對小些。骨活檢的結果顯示,這種周期療法不影響骨礦化。

近年來不斷有新一代的磷酸鹽應用于臨床,如氨基二磷酸鹽(alendronate,阿侖屈酯)、利塞膦酸(利塞膦酸鈉)(risedronate sodium,商品Actonel)、氯瞵酸(氯甲二磷酸鹽)(coldronate,商品bonefos,骨膦)以及帕米膦酸納(pamidronate,商品名Aredia,阿可達)等,抑制骨吸收的作用特強,治療劑量下并不影響骨礦化。阿侖膦酸鈉(alendronate,商品名fosamax,福善美)證實能減輕骨吸收,降低脊柱、髖骨以及腕部骨折發生率達50%,在絕經前使用可以阻止糖皮質激素相關的骨質疏松癥。預防劑量5mg/d,治療量10mg/d或70mg/周。服用本藥后需站立或保持坐位30min,低鈣血癥食管功能異常以致影響藥物經食道排空。與含鈣藥物以及其他多價陽離子共同服用時,建議分開服用,至少相隔30min。同時服用阿司匹林和NSAIDs可增加胃腸道反應。有上消化道疾病、腎功能不全(肌酐清除率<35ml/min)時慎用;服藥期間保證足夠的鈣和維生素D的攝入。如出現嚴重的胃腸反應,如吞咽困難吞咽痛、胸骨后疼痛以及胃燒灼感加重時應停藥。目前國產的二磷酸鹽有固邦,服用方法同辛伐他汀的阿侖膦酸鈉。利塞膦酸能阻止骨吸收,增加骨密度,在脊柱與股骨頸分別5%和1.6%。絕經的婦女連續服用利塞膦酸3年,椎體骨折和椎體外骨折的發生率分別下降41%和39%。利塞膦酸的劑量為5mg/d,新近上市35mg的劑型,為每周服用1次,療效與5mg/d相當。骨膦主要作用于骨組織,其作用機制是防止羥基磷灰石結晶溶解和直接抑制破骨細胞活性,從而抑制骨的吸收。骨膦可導致破骨細胞產生形態學變化例如細胞包含物的損耗(如溶酶體)和皺狀緣收縮。已有證據表明,骨膦還可抑制不同的中介物,如抑制酸液的產生、前列腺素的合成以及溶酶體的釋放,間接降低破骨細胞的活性。骨膦的理化性質和羥乙基膦酸二鈉(EHDP)類似,但其潛在的抑制破骨細胞的活性功能較EHDP高10倍,而對骨礦吸收無影響。骨膦對鈣和礦物質具有極強的吸附性,主要在骨骼中發揮作用。骨膦有膠囊、片劑以及注射液供選擇。帕米膦酸鈉是破骨細胞性骨溶解的抑制劑,能牢固的吸附在骨小梁表面,形成一層保護膜,阻止破骨前體細胞吸附于骨,以及隨后轉化成為成熟破骨細胞的過程。帕米膦酸鈉為靜脈使用。上述藥物中,以阿侖膦酸鈉最常用于治療和防止骨質疏松癥。

18.2.4 降鈣素(Calcitonin)

降鈣素是甲狀腺C細胞分泌的32個氨基酸的肽,為一種肽類激素,可以快速抑制破骨細胞活性(破骨細胞存在降鈣素受體,降鈣素能夠抑制骨吸收),緩慢作用可以減少破骨細胞的數量,具有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的功能,對于骨折的患者具有止痛的作用,適用于二磷酸鹽和雌激素有禁忌證或不能耐受的患者。對于絕經后婦女降鈣素似乎能預防脊柱的骨丟失,但附件骨的骨丟失照舊。尚未充分研究降鈣素對于骨質疏松性骨折發生率的影響。FDA已經認可降鈣素用于治療婦女絕經后骨質疏后骨質疏松癥。國內常用的制劑有降鈣素(Miacalcin,鮭魚降鈣素)和依降鈣素益鈣寧)。降鈣素有腸道外給藥和鼻內給藥2種方式,胃腸外給藥的作用時間可持續達20個月。降鈣素(密鈣息)的使用方法是每天噴200U,兩鼻孔交替使用,或100U肌內注射或皮下注射,或靜脈給藥皆可。接受降鈣素鼻內給藥治療的患者應該定期檢查鼻腔,如有嚴重的鼻腔潰瘍應停藥;長期靜脈給藥的患者應防止低鈣血癥所致的手足搐搦并應定期檢查尿沉渣。降鈣素對少數病例存在止痛效應,因此降鈣素可能用于骨折或骨畸形所致的慢性疼痛,但是3個月后止痛療效差。降鈣素是肽類物質,不應該忽略存在病人發生過敏的可能性。應該詢問藥物過敏史,藥物劑量從小量開始,逐漸增量。

18.2.5 維生素D和鈣

維生素D及其代謝產物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化,活性維生素D(如羅蓋全、阿法骨化骨化骨化醇)可以促進骨形成,增加骨鈣素的生成和堿性磷酸酶的活性。服用活性維生素D較單純服用鈣劑更能降低骨質疏松癥患者椎體和椎體外骨折的發生率。另有維生素D和鈣的聯合制劑可供選擇,治療效果比較可靠。

18.2.5.1 維生素D的應用

(1)不應該忽略維生素D的2次羥化的臨床應用價值:第1步,在肝進行25-羥化酶的羥化,產生25-OH-D。嚴重肝功能衰竭的患者中僅僅個別人存在25-羥化酶活性不足。所以許多專家認為,不必要在體外把維生素D進行25-羥化酶的羥化。應用1,25-(OH)2D治療絕經后骨質疏后骨質疏松癥存在較大爭論。每天0.5μg的1,25-(OH)2D治療是否優于生理劑量的未羥化的維生素D,尚無結論。第2步,25-OH-D在近曲腎小管進行1-[alpha]羥化酶的羥化,產生1,25-(OH)2D。人們僅僅能夠根據腎小球功能障礙(Cre和BUN的升高)推論近曲腎小管羥化酶活性降低。臨床上,凡是“腎功能不全”者才不應該應用未羥化的維生素D,而選擇每天0.25~0.50μg的1α-D3。1α-D3的制劑有“法能”等,花費明顯低于1,25-(0H)2D。

(2)無論美歐和中國普遍存在維生素D缺乏所致骨鈣丟失:在美國,它也是常見病,但常常未能作出診斷。老年人特別容易存在維生素D缺乏,原因是:維生素D攝入減少和腸鈣吸收百分比下降,曬太陽減少和皮膚維生素D合成量減少,腎1α-羥化酶缺乏和相應的1,25(OH)2D缺乏,活性維生素D受體的敏感性降低。維生素D促進腸鈣吸收,缺乏時鈣吸收減少,降低的血鈣依靠繼發性甲旁亢和骨鈣外流進入血而維持血鈣正常低限。因此維生素D缺乏或其效應降低能夠引起繼發性甲旁亢和相應的骨丟失加快。

(3)應遵從推薦的成人每天維生素D攝入量:盡管當前推薦維生素D每天攝入量是:19~50歲200U,51~70歲400U,>70歲600U,但許多專家推薦,19歲以上成人每天維生素D攝入量應該是800U,但是不要長期超過每天1000U。老年男性和女性服用小劑量維生素D(800U/d)和鈣能夠減少髖部骨折和其他非脊柱骨折。這種劑量從來沒有引起維生素D中毒和相應的骨吸收增加。

(4)應當注意:維生素D和1,25-(OH)2D增加腸鈣吸收所需劑量和它們刺激骨吸收引起骨質疏松所需劑量相比,前者比后者劑量小,但并不小很多。因此,長期較大劑量VitD應用可以引起骨質丟失,加重骨質疏松。長期每天攝入維生素D大于4000U,或者1,25(OH)2D或lα-D3長期每天攝入超過1.5~3.0μg,則能夠像過量PTH一樣,引起骨鈣外流入血,經尿排出,即:過量維生素D類似于甲狀旁腺功能亢進,能夠促進骨吸收。

(5)應注意:“鈣 VitD’這種最常用、最基礎、相當有效的治療,需要定期監測血鈣、尿鈣,將血、尿鈣控制在正常范圍。24h尿鈣應控制小于300mg,又大于100mg。

18.2.5.2 鈣劑的應用

(1)計算方法:國民每天元素鈣攝入量為1000mg/d。大多數專家推薦絕經后婦女每天鈣的總攝入量為1000~1500mg/d,包括飲食中鈣、牛奶中鈣和藥物補充劑。青春期和青年成人每天攝入鈣的最大允許量是1200mg/d。大多數絕經后婦女的飲食攝鈣≤350~500mg/d,大約每天400mg每天飲牛奶500ml,能夠獲得500mg元素鈣。因此,重癥病人按照每天1500mg補充,藥物鈣的補充量=1500推薦量-400飲食-500牛奶=600mg元素鈣的藥物補充量。如果維生素D補充合理,多數病人按照每天100mg元素鈣補充是可以的,則藥物鈣補充量=1000-400-500=100mg藥物鈣。

(2)藥物鈣服藥時間:枸櫞酸鈣的服藥時間可以是胃排空時,但大多數鈣劑是碳酸鈣,應該餐中服藥,在餐中胃酸分泌的條件下,碳酸鈣易于解離被吸收。難于證明各種不同的藥物鈣補充劑之間在臨床療效方面的區別。

(3)提倡應用牛奶供鈣:牛奶1毫升含1mg鈣,提倡1天飲250~500ml。服鮮奶后腹痛腹瀉者,可用遞增法刺激肝臟乳糖酶的分泌,以后逐步加量,可以消除腹痛、腹瀉。

(4)鈣劑量大時應該分次服藥:這樣從大便丟失的鈣量較少。

(6)氟化物:氟化物是骨形成的有效刺激物,可以增加椎體和髖部骨密度,降低椎體骨折發生率。每天15~20 mg的小劑量氟,即能有效地刺激骨形成且副作用小。單氟磷酸鹽(Monoflurophospate,MFP)通過水解酶的作用在小腸緩慢釋放,可持續12h。特樂定(Tridin)的有效成分為單氟磷酸谷氨酰胺葡萄糖酸酸酸鈣,每片含氟5mg,元素鈣150mg,3次/d,與進餐時嚼服。本藥兒童及發育時期禁用。

對于接受治療的骨質減少和骨質疏松癥的患者,建議每1~2年復查BMD一次。如檢測骨的更新指標很高,藥物應減量。為長期預防骨量丟失,建議婦女在絕經后即開始雌激素替代治療,至少維持5年,以10~15年為佳。如患者確診疾病已知會導致骨質疏松,或使用明確會導致骨質疏松的藥物,建議同時給予鈣、維生素D以及二磷酸鹽治療。

18.3 外科治療

只有在因骨質疏松癥發生骨折以后,才需外科治療,其目的在于治療骨折,盡早恢復正常功能。

18.4 繼發性骨質疏松的治療

主要是積極治療原發病,可同時酌情應用降鈣素、維生素D、二磷酸鹽、雌激素等藥物。

19 預后

根據研究表明,原發性骨質疏松癥尚無安全有效的方法,使已經嚴重骨質疏松的骨骼完全恢復正常。所以原發性的骨質疏松癥預防應該從青春期就開始。老年前期的婦女可給予激素替代療法,降低骨轉換,改善骨強度,預防骨丟失,但不能修復已丟失的骨。

繼發性骨質疏松癥,應在治療原發病的基礎上,早期預防,早期治療,適當戶外運動,加強肢體功能鍛煉,給予抗骨質疏松的藥物等以緩解癥狀。如能采取正確且及時地治療,病情仍能緩解。

20 骨質疏松的預防

骨質疏松癥在出現骨折前多無癥狀,因此事先確定患者的危險因素并采取相應的預防措施,例如改變飲食和生活習慣非常重要。同時,藥物只能使變細的骨小梁增粗,穿孔得以修復,但尚不能使已經斷裂的骨小梁再連接,即已經破壞的骨組織微結構不能完全修復,可見本病的預防比治療更為現實和重要。

骨質疏松的預防含有兩種意義:首先是高危人群的預防,主要是絕經后婦女;其次是普通人群。骨質疏松的危險因素包括:白人和東方人種,消瘦,長期的鈣及其他營養素攝入不足,運動少,嗜煙酒及咖啡卵巢切除術后等.對有這些危險因素的絕經后婦女,如無其他禁忌證,應提倡早期使用雌激素預防。由于骨峰量的不足是成年后骨密度降低和骨質疏松的重要發病因素,故應在青少年甚至嬰幼兒期就開始注意飲食的均衡,特別是鈣的攝入,必要時口服鈣劑(關于鈣劑的選擇見下述)。青少年期鼓勵多運動,面對老年人特別是已有骨量減步或骨質疏松的患者。應注意運動項目的選擇和運動量。由于老年人的應急和反應能力降低。故要盡量注意老年人的日常保護,如飯后起立、夜間起床等,以減少跌倒的危險,降低與骨質疏松相關的骨折的發生率。

預防包括獲得最佳峰值骨量,干預發生骨質疏松癥的危險因素,減少骨量丟失。骨峰值決定于遺傳因素和環境因素兩方面。遺傳因素是主要的,約占75%,但迄今尚無有效的干預措施,環境因素是可以調整控制的。因此環境因素的預防措施應該從兒童以及青少年時期開始,包括攝入足夠的鈣,適當鍛煉,尤其是負重鍛煉可以增加骨峰值。消除危險因素也是預防骨質疏松癥的一種有效手段,如戒煙和避免酗酒,過多咖啡因、低體重、長期制動以及過度運動都因盡可能避免。對于必須攝入糖皮質激素以及其他有增加骨質疏松癥危險因素的患者,應該采取一定的預防措施,盡可能使用最低有效劑量,可能的話采用吸入法使用激素,或使用激素的隔天療法,以及進行肌肉增強鍛煉法。有效的預防措施有以下幾種。

20.1 運動

兒童及青少年時期如果有規則的運動,其骨量較之不進行規則運動者要高,各種運動中以負重運動為佳,能增加BMD,盡管其確切的機制尚不清楚。在成年,多種類型的運動有助于骨量的維持。為絕經期婦女每周堅持3h的運動總體鈣增加,運動宜適量。但是運動過度致閉經者,骨量丟失反而加快。運動還能提高靈敏度以及平衡能力,減少老年人摔倒的幾率。鼓勵骨質疏松癥患者盡可能的多活動。

20.2 營養

良好的營養對于預防骨質疏松癥具有重要意義,包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質。從兒童時期起,日常飲食應有足夠的鈣攝入,鈣影響骨峰值的獲得。歐美學者們主張青少年時期日攝入鈣量(元素鈣)為1,000~1,200mg,成人為800~1,000mg,絕經后婦女每天1,000~1,500mg,65歲以后男性以及其他具有骨質疏松癥危險因素的患者,推薦鈣的攝入量為1500mg/d。個體小和蛋白質進量低的人群,鈣的攝入量可略低于上述量。碳酸鈣、氯化鈣乳酸鈣以及葡萄糖酸酸酸鈣元素鈣的含量分別為40%、27%、13%和9%。如果鈣劑在進餐后服用,同時服用200ml液體,能促進鈣的吸收,而且分次服用比1次服用效果好。胃酸缺乏者可服用枸櫞酸鈣,以利于吸收。維生素D的攝入量為400~800U/d。

20.3 預防摔跤

應盡量減少骨質疏松癥患者摔倒幾率,以減少髖骨骨折以及科勒斯骨折。老年人摔跤的發生幾率隨著年齡的增長呈指數增加。適量運動能提高靈敏度以及平衡能力,對于預防老年人摔倒有一定幫助。對于容易引起摔跤的疾病及損傷應及時加以有效地治療。避免使用影響身體平衡的藥物。

20.4 鈣劑治療

(1)鈣劑種類及其評價指標:碳酸鈣、枸櫞酸鈣、牛奶中鈣合稱三大鈣源。盡管不同鈣制劑的下述指標評價結果不同。至今難以證明各種不同的藥物鈣補充劑之間在臨床療效方面的區別。

①鈣劑種類及含鈣量:碳酸鈣含元素鈣最高,達40%。是大多數鈣制劑的成分。含3個鈣原子的磷酸鈣含鈣38%。含2個鈣原子的磷酸鈣的含鈣為23%,氯化鈣含鈣27%。枸櫞酸鈣含鈣2l%,但經超濃縮技術處理,1片含元素鈣高達315 mg,一天2片就能供給630mg元素鈣。乳酸鈣含鈣為13%。葡萄糖酸酸酸鈣含鈣量為9%,一天供600mg鈣則需服12大片(每片50mg),不被病人接受。

②鈣劑需胃酸溶解否?能夠在胃腸道自然溶解(不需胃酸條件)后產生可以被吸收的離子鈣者,有牛奶中鈣和枸櫞酸鈣等有機酸鈣。溶解若需胃酸條件,則限制老年人等胃酸低的患者的利用,例如碳酸鈣等。枸櫞酸鈣的服藥時間可以在胃排空時服。但碳酸鈣制劑最好餐中服藥,胃酸和食物中酸可助其溶解。

③鈣劑能否在早晨空腹或餐的胃已排空時服:若能,例如枸櫞酸鈣,則不存在食物中草酸鹽、磷酸鹽等物質抑制鈣離子吸收的弊病,也不存在鈣離子妨礙食物中鐵吸收的弊病。需要胃酸溶解的碳酸鈣制劑最好不在空腹服藥。

④和鈣元素結合的酸的酸根的利和害:鈣劑溶解后的某酸酸根有:A.無機酸酸根中,碳酸根可產生CO2即產氣;磷酸根提供磷;氯離子產酸。B.有機酸酸根中。葡萄糖酸、乳酸、醋酸等的利害關系甚小;檸檬酸(即枸櫞酸)酸根在尿中的濃度升高可以抑制尿中鈣離子在腎實質內形成腎結石或腎鈣化。

⑤生物利用度:含相同量元素鈣的不同制劑,口服后血鈣升高值大者,稱為鈣劑的生物利用度高。枸櫞酸鈣和牛奶中鈣優于碳酸鈣。同一種鈣制劑(比如600mg元素鈣)一天2次分服,比一次頓服的腸吸收更佳。

⑥鈣片中有無維生素D:鈣劑與未活化維生素D壓制在同一片中,比較不含維生素D的鈣制劑有兩個優越性:A.活化后可促進腸鈣吸收。B.未活化維生素D比已活化的維生素D更能改善肌力、防止老年人跌倒。

⑦可咀嚼否:老年人抱怨吞咽一粒像“子彈頭”大小的鈣片時,擔心嗆入氣管。人們喜歡能在口中咬碎的鈣片。

⑧提倡牛奶中鈣:它含鈣豐富,225ml合格牛奶含元素鈣大約300mg,有優良的生物利用度。飲牛奶后腹瀉和腹痛者,原因是乳糖酶基因表達不足。刺激肝建立起乳糖酶的方法是:第1周每天喝一口牛奶,第2周每天喝兩口牛奶,這樣逐漸增量,最終可每天喝1~2磅牛奶。

(2)劑量:國人每天元素鈣攝入量的參考值(RDD):各國多年定為800mg/d,1997年許多國家增加到l000mg/d。中國人膳食低鈣(350~500mg/d),依靠繼發性甲旁亢和骨鈣吸收入血來維持血鈣正常,由此誘發骨丟失。非老年中國人1天鈣攝取量,成人應達到元素鈣800~1000mg,青少年可以達到1000~1200mg/d,患骨質疏松的65歲以上婦女可以達到1000~1500mg/d。

21 相關藥品

睪酮、降鈣素、膠原、維生素C、苯妥英鈉、苯巴比妥、巴比妥、卡馬西平、肝素、環孢素、氧、咖啡因、碳酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣、葡萄糖、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣、氟化鈉、妊馬雌酮、利福平、黃體酮、醋酸、醋酸甲羥孕酮、甲羥孕酮、羥孕酮、雌二醇、炔雌醇、炔諾酮、雷洛昔芬、華法林、考來烯胺、地西泮、二氮嗪、利多卡因、利塞膦酸鈉、帕米膦酸、阿侖膦酸鈉、阿司匹林、辛伐他汀、依降鈣素、阿法骨化醇、谷氨酰胺、乳糖酶

22 相關檢查

雌激素、睪酮、甲狀旁腺激素、降鈣素、維生素D、維生素C、羥脯氨酸、脯氨酸、血清鈣、尿鈣、孕酮、雌二醇、谷氨酰胺

治療骨質疏松的穴位


相關文獻

開放分類:風濕科彌漫性結締組織病代謝性骨關節病疾病
詞條骨質疏松banlang创建
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2018/12/11 12:56:40 | #0
    歡迎您對骨質疏松進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2014年2月19日 星期三 1:48:02 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)