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骨折切開復位術

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1 拼音

gǔ shé qiē kāi fù wèi shù

2 英文參考

open reduction of fracture

骨折切開復位術是用手術方法顯露骨折部位,施行骨折端的修正和復位;并根據骨折的不同情況,選用各種內固定物,保持復位后的位置,稱為內固定術。一般,骨折切開復位后,多同時行內固定術。

3 手術圖解

1-1 剝離骨膜,顯露骨折端

1-2 清除血塊

1-3 鑿開骨痂,分離折端

1-4 用骨膜剝離器插入骨折端間,撬撥復位

1-5 用持骨鉗夾住骨折端,在手法牽引下反向牽拉復位

圖1 骨折切開復位術

骨折切開復位的優點,是可以在直視下利用器械及手法進行復位,使骨折端達到解剖復位。解剖復位對某些骨折(如關節內骨折等)爭取保留全部或部分關節功能比較重要的措施。另外,在切開復位的同時,可以將一些影響骨折愈合的不利條件轉變為有利條件(如清除夾在骨折端之間的軟組織,切除骨折不愈合硬化骨質,鉆通髓腔,施行植骨或堅強的內固定,矯正畸形等),為骨折愈合創造條件。某些新鮮骨折切開復位后,可選用堅強的內固定,術后不用外固定,可以早期離床,不但有利于功能鍛煉,減少術后并發癥;同時可增加骨折端的血液供應,促使骨折愈合,做到骨折愈合與功能恢復齊頭并進。此法已逐漸應用于四肢長骨骨折。但骨折切開復位術也存在以下缺點:

⑴骨的部分血運來自骨膜與周圍軟組織,盡管在手術中注意輕巧仔細操作,但軟組織與骨膜的剝離仍不可避免地會破壞血運,使骨折端的壞死區增大,引起遲愈合,甚至不愈合。

⑵切開復位時,血腫的清除必將干擾人體自身的修復能力,影響骨折愈合的過程與時間。

⑶更嚴重的是切開復位術使閉合性骨折人為地變為開放性骨折,增加了感染的機會。因為骨折部位的組織由于暴力的作用,本來已有嚴重損傷,手術勢必增加局部損傷,影響血運,使局部組織抵抗力進一步降低,細菌更容易在切口生長、繁殖。一旦發生感染,后果嚴重,不但給傷員帶來不必要的痛苦,甚至還可能造成殘疾。

⑷切開復位術必將引起軟組織之間,或軟組織與骨之間的粘連,如粘連廣泛,特別是關節附近的粘連,將影響關節功能的恢復。

骨折治療的目的是讓傷員在痛苦少,安全程度高的前提下,使骨折迅速愈合,恢復肢體功能。大量病例證明,絕大多數骨折,包括手法復位難度大,對位程度要求高的,都可以用手法復位,小夾板固定治愈。因此,手法復位是基本的治療方法,只對切開復位的結果肯定能優于手法復位的少數骨折病例,或不能用手法復位者,才采用手術切開復位。兒童及少年自身的塑形能力強,而抗感染的能力低,切開復位更應慎重。

一旦決定切開復位,即應針對其缺點,采用有效措施如術中盡量縮小骨膜剝離的范圍,減少血運損害;嚴格執行無菌技術,避免傷口感染等。清除或減少不利因素,以保證手術成功。

4 適應

1.骨折累及關節面有顯著移位,不宜手法復位,或手法未能復位或復位后不能保持位置者(如肱骨髁、股骨髁、脛骨髁及踝關節骨折等)應切開復位。其目的是爭取關節面的解剖復位,避免關節不穩和損傷性關節炎。同時行堅強的內固定,如肱骨髁間骨折,用骨栓固定,以便早日進行關節功能鍛煉。

2.骨折合并同一骨骼的關節脫位(如股骨骨折合并髖關節脫位),由于脫位關節的遠端有骨折,施行手法復位有困難者。

3.一骨數處骨折或同一肢體的股骨和脛骨骨折,或多發性骨折,為了預防并發癥和便于病人在床上活動,可選擇某些手法復位困難或外固定不易維持對位的骨折,行切開復位內固定術。

4.有明顯移位的撕脫骨折,如髕骨骨折尺骨鷹嘴骨折等,手法復位困難,復位后難以維持折端對位者。

5.兩骨折端之間有軟組織嵌入,手法松解失敗者。

6.骨折合并主要血管神經損傷,在修復血管或神經前,必需先行切開復位術,恢復骨架的支撐作用。

7.傷員未能及時就醫,來院時已不能進行手法復位或牽引復位治療,而骨折移位明顯,日后勢必影響肢體功能者。

8.某些血液供應有障礙的骨折,如股骨頸骨折等,外固定不利于維持復位和愈合,應行切開復位或手法復位三翼釘等內固定,以期牢固固定,促進骨折愈合。

9.有明顯移位的骨骺骨折,復位不良或兩骨折端不能緊密接觸者。

5 禁忌

1.傷員一般情況不好,或并發休克者,必須先行搶救,待休克穩定,一般情況好轉后,才能進行手術。

2.如有危及生命的頭顱、胸腔或腹腔等重要臟器損傷,必須首先處理,骨折的治療退居次要位置,可先行臨時外固定,待病情穩定后再處理骨折,或采用非手術治療,盡可能爭取較好的復位。

3.骨折局部有超過8~12小時的開放性傷口。

6 切開復位的時間

對骨折切開復位的時間有不同的看法,一般說來,應根據全身情況和局部傷情而定。其原則如下:

1.開放性骨折或脫位在8~12小時以內,污染較輕者需緊急手術,如清創徹底,也可行內固定術。12~24小時的開放性骨折,也應清創。術中手法復位骨折,可選用簡單的內固定,如鋼絲、螺釘等以維持對位。術后用石膏固定或牽引固定。超過24小時的,一般不清創,應敞開傷口,充分引流,同時作牽引復位和固定,或手法復位,石膏固定。

2.并發主要血管損傷的骨折,應緊急手術。

3.閉合性骨折已決定需行切開復位者,如全身情況允許,又無手術禁忌證,應爭取早期手術。一般以傷后2~4日為宜。在此期間可有充分時間作術前準備、計劃手術和準備器械;此時組織雖已水腫,但骨折周圍的組織間隙尚可辨認,手術尚無很大困難;此時骨折愈合剛剛開始,手術對骨折愈合的干擾不大。有人認為在傷后1~2周后手術為宜,因為此時骨折端的血供豐富,有利于骨折愈合。但另一方面,此時血腫已機化,并有肌肉痙攣等,手術有一定困難,對骨折愈合的干擾較大。如再往后延期,則骨折已初步愈合,軟組織攣縮,手術困難增大,對骨折愈合的干擾更大。

4.來診較晚的閉合骨折,腫脹嚴重,皮膚發生水泡者,又無緊急手術的適應證時,應暫行外固定或牽引,抬高患肢。待腫脹消退,痂皮脫落,皮膚潔凈后再行手術。

7 術前準備

1.骨折是嚴重外傷引起的,病人多有劇痛失血,術前應給予止痛和配血。對一般情況欠佳或已有休克者,應給予輸液輸血等抗休克治療,待病情穩定后手術。

2.術前骨折部位應攝正側位x線片,以明確骨折的部位、形態和移位情況,便于決定術式和內固定物。對術中需攝x線片者,應事先通知放射線科及手術室做好準備。

3.術者應提出需用的特殊器械,并檢查器械準備是否齊全,以免臨時準備,延長手術時間。

4.開放性骨折應即用抗生素破傷風抗毒素;或原為開放性骨折因故延遲手術達2周以上者,應再用抗生素及重復注射破傷風抗毒素。

5.切開復位后需用內固定物或骨移植者,應于麻醉后立即靜脈點滴抗生素,以后每6小時1次,共用4次。

6.骨折部位要有足夠范圍的清洗消毒準備,參加手術者當日應避免接觸化膿傷口,嚴格執行洗手規程等,以防切口感染。

7.因故需延期手術的病人,應先行牽引,既可復位,又可暫作固定,且能克服軟組織攣縮,減少手術時復位困難。

8.需同時植骨的骨折,如延遲手術的骨干骨折,愈合緩慢的骨折等,術后應做好供骨區的準備。

8 麻醉

疼痛和肌肉痙攣的情況下,進行骨折的復位是很困難的。因此切開復位術要求完全無痛和肌肉松弛。麻醉方法可以根據年齡、骨折部位來選擇。一般,兒童多選用全麻;成人上肢可用頸叢或臂叢麻醉,下肢選用腰麻或硬膜外麻醉;軀干多選用氣管內插管麻醉或硬膜外麻醉。

9 手術步驟

1.體位 體位因骨折的部位不同而有差異,總的要求是:①便于手術顯露和操作;②不妨礙骨折的手術復位;③病人舒適。例如髖關節后脫位的切開復位,選用后側途徑時,原可用俯臥位,但俯臥位將妨礙復位時的屈髖牽引,故以采用側臥位或側俯臥位為宜。此外,行組織移植以修復組織缺損時,常需兩組人員同時手術,此時體位應考慮供區和受區手術的需要和方便。

2.切口 切口部位選擇的要求:①顯露充分,操作簡便,損傷小,出血少,愈合后瘢痕不影響功能;②不要選在皮膚下即有骨骼或骨突起的部位,以免日后瘢痕粘連及疼痛;③切口最好不經過關節,必需經過關節時,應采用┌┘形切口,以免瘢痕攣縮而影響關節功能。

3.顯露骨折端 循某一顯露途徑,切開皮膚、皮下組織和筋膜,沿肌間隙分開肌肉或切開肌肉,直達骨膜。切開骨膜,并作骨膜下分離,即可顯露骨折端[圖1-1]。顯露過程應遵守:①盡可能從肌肉間隙進入。這樣,解剖層次清楚,損傷小,出血少,術野清晰,不易誤傷神經、血管。②盡量保留軟組織與骨膜的聯系,盡可能多地保持骨折端的血供。③剝離骨膜的范圍只要能滿足復位和內固定即可,不要剝離過多,以免破壞骨折端的血運而影響愈合。

4.骨折區的處理 骨折區的處理包括①清除凝血塊與損毀的組織[圖1-2];②與軟組織相連的碎骨片原則上應保留,游離的小骨片或骨屑應清除干凈,完全游離的大骨片不能清除,應復位固定,以免引起骨缺損(開放性骨折的大碎骨片用生理鹽水洗凈,再用1∶1000新潔而滅液浸泡5~10分鐘后復位)。③兩骨折端之間嵌入的軟組織應予松解和復位;④新鮮骨折的折端無需修整,而對陳舊性骨折或骨折不愈合者,要用骨刀將折端修整,鑿成新創面,并鉆通骨髓腔[圖1-3]。

5.骨折復位 一般都在直視下,利用器械和手法進行。輕微的重疊移位和側移位,可用骨膜剝離器插入骨折端之間,利用杠桿作用,撬開骨折端,在助手輕輕牽引肢體遠端并矯正旋轉成角移位的同時,術者用手指或另一骨膜剝離器矯正側移位[1-4]。較明顯的重疊移位和側移位,在兩位助手的手法牽引和反牽引矯正重疊移位和旋轉移位后,術后用持骨鉗夾住兩骨折端,反向用力以矯正側移位[圖1-5]。陳舊性移位骨折可借助骨折復位器逐步調整復位。

6.內固定或植骨 除污染嚴重和超過12小時的開放性骨折外,一般在切開復位的同時行內固定術(方法見內固定術)。2周以后的骨折、陳舊性骨折以及血運不好、愈合有困難的新鮮骨折,應在切開復位的同時行植骨術,以促進骨折愈合。

7.縫合 徹底止血沖洗傷口后,逐層縫合。切口大、滲血較多者應作負壓引流。

10 術中注意事項

1.術中應嚴格執行無菌技術,這是預防感染的關鍵。消毒鋪巾后用護皮膜或消毒“襪套”保護切口,使切口與周圍皮膚隔離。盡量避免手指接觸切口或伸入關節內,以防污染。

2.如無禁忌,術中應當使用充氣止血帶,使出血減少,解剖層次清楚,便于手術進行。但每次使用時間不得超過1小時,松開止血帶后要仔細止血。

3.骨折端復位后,縫合切口前應檢查骨折端對位情況。關節內骨折應攝片檢查,如發現復位不滿意,應重新復位及內固定。

11 術后處理

1.切開復位內固定術后,一般常用各種類型的石膏作外固定。石膏固定完成后,應待其干燥硬固后,始可搬動病人。

2.抬高傷肢,密切觀察肢體的血運和指(趾)的活動,如有異常情況,應迅速查明原因,及時處理。如為外固定太緊應立即放松;如有神經受壓,要及早解除壓迫。

3.在指導下,鼓勵病人應盡作傷肢肌肉和關節的功能鍛煉。

4.術后24~48小時拔出負壓引流管。術后10~14日拆線。

12 常見并發癥的預防及處理

1.休克 由于骨折局部出血與疼痛的強烈刺激,可發生休克或處于休克前期。切開復位術又是損傷較大、血量損失較多的手術,如術前沒有很好地準備而冒然手術,必將加重或引起休克。因此,預防休克的關鍵是在術前、術中進行必要的輸液、輸血,以補充血容量,術中應按失血量等量輸血。此外,必須禁忌粗暴的操作,以減少損傷刺激。如發生休克,應暫時中止手術,積極進行搶救。

2.切口感染 這是切開復位術的嚴重并發癥。切口感染意味著骨折端的感染(即化膿性骨髓炎)。感染后,局部長期充血,骨折端受膿液浸泡,組織壞死解放出大量分解產物,均不利于骨折的愈合,使延遲愈合和不愈合的發生率大為增高,肢體的功能受到影響,甚至發生殘疾。因此,切口感染的預防極為重要,關系到手術的成敗以及肢體功能的恢復。預防的關鍵,在于術前、術中采取嚴格的無菌技術。此外,手術時注意操作輕巧,避免加重損傷,也很重要。

已發生感染者,應及早通暢引流,并給足量的抗生素以控制感染。同時,不應放棄骨折的治療,仍需外固定或牽引以保持骨折復位。感染后,內固定物雖已成為異物,可不必急于取出,待急性炎癥消退后,行病灶清除,組織轉移或移植術,以消滅創面,促進骨折愈合。

3.延遲愈合和不愈合 幾乎所有經切開復位的骨折,臨床愈合時間都要延長。如術中血運破壞較多,骨折端處理不良,內、外固定不可靠,術后處理不當或切口感染等,則更易造成延遲愈合和不愈合。因此,必須注意預防感染,盡量少分離組織和剝離骨膜,操作要輕巧,減少軟組織損傷,以保證骨折端有充分血運。對時間較長及血運不良的骨折,應進行植骨或行帶血管的骨塊和骨膜移植,以促進愈合。

已發生延遲愈合的骨折,應仔細分析,去除其原因。不愈合的骨折只有重新手術,修整骨端,施行骨移植和牢靠內固定才能治愈。

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開放分類:手術
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  • 評論總管
    2019/10/21 4:06:16 | #0
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