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骨與關節損傷手術處理

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1 拼音

gǔ yǔ guān jíe sǔn shāng shǒu shù chù lǐ

2 英文參考

surgical treatment of bone joint injury

3 手術名稱

骨與關節損傷手術處理

4 骨與關節損傷手術處理的別名

骨與關節損傷手術治療

5 分類

骨科/火器傷的處理

6 ICD編碼

79.6001

7 概述

歷次戰爭統計,四肢傷占傷員總數的60%左右,據“兩山”作戰統計,四肢火器傷占47.7%~63.5%。在四肢傷中組織傷較多,骨與關節傷占30%~40%,在骨折傷中下肢骨發生率高于上肢,火器性關節傷以肘關節膝關節為最多。致傷原因以炮彈傷為最多(56.7%),其次為地雷傷(17.3%)、槍彈傷(14.4%)及手榴彈傷(11.6%)。骨與關節火器傷具有組織損傷嚴重,粉碎骨折多,傷口污染重,合并傷多有致殘率較高的特點,是野戰外科研究的主要課題之一。處理好四肢骨與關節火器傷,對減輕傷殘率和提高部隊戰斗力有重要意義。

8 適應

骨與關節損傷手術處理適用于未經手術處理的火器性骨與關節損傷,休克及水電解質平衡紊亂已糾正,全身情況穩定,條件允許時,盡可能爭取在6~12h之內手術。

9 禁忌癥

1.出入口很小的軟組織貫通傷或小的切線傷以及多處點狀彈片傷,且無嚴重的骨與關節損傷。

2.疑有內臟傷,或創傷性休克未糾正,全身情況不穩定者。

3.骨與關節火器傷,未能及時行初期處理,局部已發生感染。此時不宜行過多操作,以免感染擴散,只宜行充分引流術。

10 術前準備

1.糾正失血性休克和水電解質紊亂,改善病人全身情況。

2.盡早使用抗生素破傷風抗毒抗毒素

3.臨時性外固定,制動患肢,避免在搬送中加重損傷。

4.術前X線檢查,了解骨與關節損傷和金屬異物存留情況。

5.根據手術的大小和估計術中出血情況,適當備血。

6.根據骨折情況,準備牽引及外固定器械。

11 麻醉體位

上肢選用臂叢麻醉,下肢選用腰麻或硬膜外麻醉,特殊情況選用全麻。依損傷部位的不同,取平臥位側臥位

12 手術步驟

12.1 1.清創術

應在充氣止血帶下進行,按肢體縱軸方向擴大創口,進行皮膚、皮下組織和筋膜的清創,去除所有失去生機的皮下組織和筋膜,以及肉眼所見異物。將深筋膜切開,打開肌間隙,以預防筋膜間隙綜合征

12.2 2.骨折處理

骨質的清創要十分注意,盡量保留與軟組織連接的碎骨片,只取出已游離的小骨片,對大的骨片雖已游離亦不應取出,放回原位,否則骨折部位造成大的缺損。處理肱骨干骨折時,應注意術前神經血管有無損傷,術中勿造成誤傷。骨折處用較健康的組織覆蓋,勿使骨外露,股骨骨折應行骨牽引,脛腓骨骨折一般不做對口引流,可用跟骨牽引或選用單臂或雙臂以及半環槽式外固定架制動骨折。骨折的制動可選用經皮穿針外固定架,但不宜行內固定,不縫合皮膚,要充分引流。如準備后送,可作石膏托或雙瓣石膏固定,不用管型石膏。骨缺損不行植骨術,留待二期處理。

12.3 3.關節傷處理

可通過原切口擴大處理,也可另做標準的關節切口,以顯露關節腔的全部,去除關節內的碎骨片和異物,等滲鹽水沖洗關節腔,縫合滑膜和關節囊,向關節內注射抗生素,關節腔內可留置滴注沖洗和負壓引流的硅膠管(圖3.28.4-1)。關節囊的破壞和殘缺,要用鄰近的軟組織修補,不可使關節腔暴露。不縫合皮下和皮膚,關節內和關節附近的骨折,若無移位,術后可用石膏固定。若骨折移位明顯,在全身和局部情況允許的條件下,可用手術復位,使關節面解剖對位。盡量不用內固定,例如累及膝關節的骨折必要時可用簡單的斯氏針和螺絲釘作內固定,術后再輔以石膏外固定,不可選用復雜的和過多金屬材料的內固定(圖3.28.4-2)。髕骨粉碎性骨折應切除髕骨,重建韌帶,關節內的嚴重粉碎性骨折,清除粉碎的關節面碎片,術后功能位石膏固定,防止關節發生畸形

13 中注意要點

1.堅持不做初期縫合傷口的原則  重點是防治感染,待創面無感染,行二期縫合,傷口愈合后,按閉合性原則再處理骨與關節傷,以及骨折畸形和骨缺損。

2.骨折不做內固定  骨折的對位通過牽引和石膏維持,關節面的骨折,在全身和局部情況允許的條件下,可用簡單的斯氏針和螺絲釘固定,可選用經皮穿針的外固定架固定骨折。

3.可去除碎骨片,但勿去除有組織相連的或游離的大骨片,關節腔要用組織覆蓋,勿使其暴露。關節腔的引流要充分。

14 術后處理

1.應用有效抗生素繼續防治傷口感染。

2.肢體妥善采用石膏托外固定或骨牽引維持骨折對位,抬高患肢,有利于術后引流和保持肢體及關節在功能位。應用經皮穿針外固定架者,應注意穿針部位感染,根據X線結果,整復骨折位置。

3.加強創面處理及時更換敷料,為延期縫合和二期縫合創造條件,縫合有困難者,應依傷肢條件和創面大小,可采用游離植皮,局部皮瓣轉移或應用顯微外科技術修復。同時要注意傷口引流情況,有無惡臭及全身情況的惡化,警惕氣性壞疽,進行分泌物培養,指導臨床選用有效抗生素,在24h內還要警惕筋膜間隙綜合征,一旦發生及時處理。

4.對關節傷可采取持續抗生素灌注沖洗,局部情況改善,引流液清亮后,可逐漸拔除引流管。當局部有感染跡象時,應加強擴大引流,必要時再次行壞死組織清除術。

5.對合并有神經損傷的傷員,待創面消滅,骨折愈合后力爭早期施行神經修復術,恢復肢體功能。

6.傷情平穩,骨折穩定,應鼓勵傷員主動肌肉收縮,加強功能鍛煉。如骨折達到臨床愈合,應配合理療,促進恢復肢體功能。

15 并發癥

1.化膿性骨髓炎:這是四肢火器性骨折的常見并發癥,也是傷員致殘的常見原因之一。化膿性骨髓炎多發生在脛腓骨、股骨和肱骨。盡早使用有效抗生素和徹底的清創,術后不縫合傷口的充分引流或滴注沖洗負壓引流是預防的重要環節。

2.化膿性關節炎:四肢大關節火器傷占戰傷的3%,而并發化膿性關節炎占大關節傷的11%~18.3%。同化膿性骨髓炎發病原因一樣,也是與初期清創不徹底和引流不暢有關。應加強清創術后,關節腔內放置沖洗和負壓吸引管。對局部輕度紅腫,膿性分泌物少,無全身癥狀者,應盡早施行再次清創,去除異物,壞死軟骨及碎骨片,反復用大量的1‰苯扎溴銨、等滲鹽水和抗生素溶液沖洗關節腔,關節腔內放置沖洗和負壓吸引管。術后持續沖洗和吸引直至炎癥控制,使引流液清亮后再拔管,縫合關節囊及皮膚。患肢石膏托功能位固定,并全身應用有效抗生素,關節腔注射抗生素液,如關節內骨折已愈合即行關節功能鍛煉。如關節損傷嚴重,無恢復功能的希望,應用石膏固定于功能位,達到功能位愈合。

3.骨不連  骨折不愈合或假關節是火器性骨折的常見并發癥,據抗美援朝時期,某醫院對72例骨不連分析,其中因骨缺損引起者56例,占總數的77.8%,其他原因有骨感染;骨折固定不良;外固定時間太短,過度牽引致骨端分離以及骨折斷端間軟組織嵌入等。因此,對粉碎性骨折,初期清創時,應盡量保留大塊骨;對骨髓炎病灶清除時,摘除死骨應適量,這樣可減少骨缺損,對骨折的其他治療方法也應正確。如外固定牢靠,時間不宜太短,骨牽引應隨時觀察,預防牽引過度等,只要重視如上處理,才有可能減少骨不連的并發癥。

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開放分類:手術骨科手術火器傷的處理
詞條骨與關節損傷手術處理ababab创建
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參與討論
  • 評論總管
    2021/4/18 5:37:31 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:15:17 (GMT+08:00)
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