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骨髓炎

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1 拼音

gǔ suǐ yán

2 英文參考

carious osteitis

medullitis

OM

Osteo

osteomyelitis

3 概述

骨髓炎是由感染微生物引起的骨的炎癥。骨髓炎可以是局限性的,也可以經骨傳播而累及骨髓、骨皮質、骨膜和骨周圍的軟組織。根據感染的機制,骨髓炎可分為外源性和血源性兩類(血液供應示意圖12.32.2.2-0-1)。急性血源性骨髓炎是最常見的骨感染類型,在兒童中常見。血源性骨髓炎是因身體其他部位有感染病灶,如扁桃腺炎、咽喉炎或軟組織膿腫,在人體局部或全身抵抗力下降的情況下,致病菌經血路播散到骨組織而形成的化膿性感染。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、B組鏈球菌大腸桿菌,而布氏桿菌厭氧菌比較少見。兒童血源性骨髓炎多發生長骨干骺端,主要由于該部為終末血管,且血管豐富和有大量血竇,使血流速度相對緩慢,因此,由血路而來的致病菌易在該部位停留、繁殖。如果機體抵抗力增強,致病菌毒力較低時,在局部形成局灶性膿腫(Brodie膿腫),否則膿腫擴散,形成急性骨髓炎(圖12.32.2.2-0-2)。

4 急性化膿性骨髓炎

急性化膿性骨髓炎,先在骨膜下形成膿腫,骨膜被膿腫剝離后,使該部骨皮質表層失去血液供應,引起骨缺血性壞死。同時也由于骨膜下膿腫經Haversian管或Volkman管進入骨髓腔,使髓腔內滋養血管及其分支受感染,形成炎癥反應,滋養血管內形成血栓、栓塞,加速局部骨壞死的發生。在化膿和死骨形成的同時,病灶周圍的骨膜因炎癥性充血滲出液刺激而產生了新骨,包圍于原骨干之外,形成骨外殼,或稱“骨痂”。新形成的骨殼,由于炎癥繼續存在,骨殼本身亦遭破壞,骨殼不規則并形成許多孔道,這些孔道與皮下組織、皮膚穿通,形成竇道。骨膿腫以及小的死骨塊,可隨竇道自行排出體外,但較大的死骨不能被排出,也不能被吸收,形成骨異物存在,致使膿腫不能愈合。感染長期存在,因而是形成慢性骨髓炎的病變基礎,當身體抵抗力減弱或引流不暢時,又可發生慢性骨髓炎急性發作(圖12.32.2.2-0-3)。

5 血源性骨髓炎臨床分型

根據病程長短和臨床表現,將血源性骨髓炎分為3型:

①急性骨髓炎:系指骨感染初期階段,局部嚴重腫脹,疼痛,并引起高熱白細胞增高和血沉增快等全身中毒癥狀與體征。Trueta(1959)基于病人年齡將急性血源性骨髓炎分為3個亞型:嬰幼型,由于2歲以下兒童的骨生長板具有屏障作用,可阻滯干骺端膿腫直接侵犯骨骺。又因干骺端皮質較薄,使干骺端膿腫易穿破干骺端骨皮質,形成骨膜下膿腫,而不沿髓腔擴散,并保留骨內膜血運,因此,無死骨形成,并很少遷延成慢性骨髓炎。但易引起肢體短縮和成角畸形。然而,由于2歲以下兒童的干骺端血管與骨骺血管有交通支,干骺端處的細菌可通過交通支,引起骨骺感染,進而導致化膿性關節炎。兒童或青少年型,2~12歲兒童的骨生長板仍可防止干骺端感染直接蔓延至骨骺,但其骨皮質較厚而不易穿破,使干骺端膿腫沿髓腔擴散到骨干部,并破壞骨內膜的血運。同時,骨外膜較厚,往往形成大塊死骨和轉化成慢性骨髓炎。然而由于骨生長板逐漸發育成熟,使干骺端和骨骺血管交通支中斷,因此,此組兒童很少發生骨骺感染。成人型,當骨生長板閉合后,急性骨髓炎的發病率則顯著減少。此外,因骨膜與骨皮質緊密相連,使骨膜下膿腫的擴散緩慢,所以不易形成骨壞死,但骨皮質局部破壞可引起病理骨折

②亞急性骨髓炎:其臨床表現為隱匿出現的疼痛,不伴全身癥狀,病人體溫正常或輕度升高。由于缺乏系統癥狀和體征,感染經常在2周或更長的時間內不被發現。診斷主要依據可疑的臨床表現和X線影像表現來確定。骨組織破壞性病變內有大量感染性肉芽組織,但無死骨和膿腫,有時須依靠活檢除外骨腫瘤后方可明確診斷。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。一般認為,這種癥狀較輕的病變過程可能與病人機體抵抗力較強,細菌毒力較低或在癥狀出現前應用抗生素有關。根據Gledhill提出并由Roberts等改良的分類方法,將亞急性骨髓炎病變分為6型:Ⅰ型,病變位于干骺端中部;Ⅱ型,病變位于干骺端,但病灶為偏心性,伴有皮質骨破壞;Ⅲ型,骨干皮質骨膿腫形成;Ⅳ型,骨干髓腔內膿腫形成,無皮質骨破壞,但伴有骨膜反應;Ⅴ型,為原發性骨骺骨髓炎;Ⅵ型,為穿過骨骺的亞急性感染(圖12.32.2.2-0-4)。

③慢性骨髓炎:慢性骨髓炎由急性骨髓炎遷延而來,此時全身癥狀已消退,但骨組織局部病灶可見膿液,死骨和感染性肉芽組織。臨床上表現為病變部位間歇性急性發作,且往往有皮膚竇道和軟組織膿腫形成。

6 血源性骨髓炎的治療原則

血源性骨髓炎需要采取綜合治療措施,包括應用抗生素與全身支持療法,局部休息制動和外科手術治療。手術治療的目的是清除膿腫,摘除死骨,清除局部壞死組織和修復骨組織及皮膚缺損,特別是近年來顯微外科技術的應用,發展了很多皮瓣和肌皮瓣,為修復軟組織和皮膚缺損提供了可靠的方法。手術方法則根據其臨床類型和病人具體情況決定。但是,無論選用哪種手術方法,手術前后都應做細菌培養藥敏試驗然后選擇有效的抗生素靜脈輸入,持續給藥3~4周后,改用口服抗生素1~2個月。對于典型的亞急性骨髓炎,推薦的治療方案是給予合適的抗生素6周;對于侵襲性的病變,或者診斷尚存在疑問時,建議進行病灶活檢和刮除術,并選擇合適的抗生素。抗生素治療時間要夠長,否則易致感染復發或形成慢性感染。慢性骨髓炎多須外科治療,包括徹底的清創、死骨切除以及感染和瘢痕化的骨質和軟組織的切除,從而通過建立一個有活力的、血液循環良好的環境來消滅感染。

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  • 評論總管
    2018/11/21 0:10:49 | #0
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本頁最后修訂于 2013年1月27日 星期日 10:41:16 (GMT+08:00)
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