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過敏性肺炎

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1 拼音

guò mǐn xìng fèi yán

2 英文參考

allergic pneumonia

hypersensitivity pneumonitis

3 概述

過敏性肺炎是一組由不同致敏原引起的非哮喘性變應性肺疾患,以彌漫性間質炎為其病理特征,系由于吸入含有真菌孢子細菌產物、動物蛋白質或昆蟲抗原有機物塵埃微粒(直徑<10μ)所引起的過敏反應,因此又稱為外源性變應性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis)。

過敏性肺炎代表一組疾病,原因各異,發病機制、病理、臨床表現、治療和預后相似,故亦可稱之為癥狀群。本病特點為一組微細顆粒有機塵埃,其微粒小到能穿透大部分肺周圍實質引發肺泡炎。本組疾病發生常有下述情況,應予以注意

1.一般病人發病前均曾暴露于足夠小的有機塵微粒,并能進入最遠端肺實質。

2.在接觸抗原幾小時內即有陣發性呼吸困難發作,伴有干咳發熱乏力等癥狀。

3.兩肺聽診可滿布爆裂音,特別是兩肺基底段比較明顯。

4.在急性期胸部X線表現為兩肺彌漫性結節或網狀結節陰影。

5.肺功能顯示FVC、CO彌散功能和靜態肺順應性減低,但也有些病人有氣道阻塞的表現。

6.皮下注射適當的抗原可以引起遲發超敏感反應。吸入抗原達到肺泡引起過敏性肺泡炎。屬于免疫復合物介導的Ⅲ型免疫反應,但在病理組織學上有非干酪性肉芽腫,又符合Ⅳ型免疫反應。故目前大多數學者認為過敏性肺炎是由免疫復合物與細胞免疫同時介導的雙重免疫過程。

7.吸入各種有機塵后在肺泡和毛細血管基底膜上有免疫復合物沉積并在血中亦可測得相應抗原的沉淀素,有的可以產生IgE抗體而引發哮喘。

8.肺泡灌洗液(BALF)可反映其免疫發病的基礎。BALF中細胞成分淋巴細胞>60%,CD8、CD4兩者絕對值均增加,但CD8比CD4增加更明顯,故CD4∶CD8比值可倒置。

9.吸入抗原幾小時后肺功能尚無異常時即有癥狀及胸部X線異常表現,若及時脫離接觸后X線異常及癥狀可以消失,但也有某些病人癥狀持續,肺功能異常并呈現纖維化。

10.肺活檢病理表現為細支氣管炎、間質性肺炎和肉芽腫形成。

過敏性肺炎的診斷有賴于病史(包括環境因素、生活習慣及愛好)、癥狀、體征及肺功能改變。X線變化及免疫學檢查,特別是血清中發現有致敏抗原之特異沉淀素,對于診斷有助。患者應立即避免與致敏原接觸。如肺部病變廣泛,激素治療。早期診斷、早期脫離抗原暴露,預后良好。

4 疾病名稱

過敏性肺炎

5 英文名稱

allergic pneumonia

6 過敏性肺炎的別名

Hypersensitivity pneumonia;Hypersensitivity pneumonitis;Loffler'a syndrome;變應性肺炎超敏感性肺炎

7 分類

呼吸科 > 感染性疾病 > 其他肺炎

8 ICD

J18.8

9 流行病學

過敏性肺炎多為職業性但也可能為家庭和辦公室供熱系統濕化裝置、空調器、建筑物的墻壁、地板、天花板被各種各樣真菌污染,以及室內家具裝修所用的化學污染物。所以過敏性肺炎的診斷應詳細采集病史,了解患者生活工作環境,甚至患者所處的大氣污染狀態都是非常重要的。在英國有3個地方對當地農民進行調查,胸部X線正常,血中無沉淀素,但有典型的臨床癥狀,低氧血癥,彌散功能下降,經肺活檢肯定了診斷。也有的報道農民肺、飼鳥者的過敏性肺炎,胸片正常而肺泡灌洗液T淋巴細胞明顯增加者。

10 過敏性肺炎的病因

過敏性肺炎的發生主要是有機塵作為免疫原。其顆粒應小于5~6μm。因為大于這個直徑的顆粒多數沉積于上呼吸道或大的支氣管,只有反應原進入小氣道和肺泡后并進入周圍肺組織才能引起肺泡炎。進入肺泡的反應原微粒達到一定量時肺組織才產生強烈免疫反應而引起過敏性肺泡炎。Lacey估計農民吸入由發霉的干草污染的空氣每分鐘可達到75萬個微粒沉積于肺泡壁而致病。每1mg發霉的蔗渣中含有5億個真菌孢子。據統計目前能引起過敏性肺炎的抗原已知有機塵至少在40種以上,其常見的抗原與來源列于表1。

11 發病機制

人類暴露于過敏原后產生癥狀和體征。據目前研究主要集中于Ⅲ型免疫復合物反應和Ⅳ型細胞介導的免疫機制。免疫復合物反應性疾病一般在暴露于過敏原后4~6h,開始有癥狀發生。它多與抗體有關,過敏性肺炎用免疫沉淀法或酶聯免疫法常可檢查出IgGIgAIgM抗體的存在。繼續接觸則抗體的滴定度上升,脫離抗原的接觸后抗體的滴定度下降,癥狀減輕。各家報道過敏性肺炎沉淀反應陽性變異性非常大。Pepys和Jenkins報道90%農民肺沉淀抗體陽性,而Granf觀察只有50%農民肺的血清有沉淀抗體。經臨床表現和實驗室檢查對照分析發現陽性沉淀反應和臨床癥狀急性發作程度的嚴重性有一定相關性。把農民肺按臨床癥狀表現分為急性和慢性兩組,發現急性發作組沉淀反應多數陽性而慢性病人則只有半數陽性。目前已經明確沉淀素只反映對有機塵的暴露程度,其暴露愈嚴重,沉淀抗體越多。多數人暴露于有機塵后沉淀素即陽性但不一定有癥狀。例如30%~40%的飼鴿者對鳥抗原的沉淀素陽性而無任何癥狀,同樣健康農民暴露于發霉的干草后18%~50%的人有抗體存在。無癥狀的接觸發酵麥芽工人10%~15%有陽性血清反應。對蔗渣提取物沉淀素反應不但蔗渣肺病人的血清陽性,而凡是吸入過蔗渣的健康工人都可查出沉淀素的存在。故當前得出一個結論,沉淀素的存在對過敏性肺炎已不再存在診斷的價值。由于沉淀素經常存在于無癥狀的病人,而導致某些權威人士做出沉淀素在過敏性肺炎的發病機制中不起作用的結論。Lee等(1983)報道48例澳洲長尾小鸚鵡飼養者停止接觸后繼續觀察沉淀素的水平,發現血清沉淀素下降者,半數比那些血清沉淀素繼續上升者的癥狀并無好轉的表現,也提示沉淀素在過敏性肺炎發病機制中不起重要作用。雖然抗原抗體反應存在爭議,但Ⅲ型過敏反應確實發生于過敏性肺炎的致病過程,至少有組織學改變與之有關。

1.免疫熒光檢查證實細支氣管壁和沿肺泡毛細血管有抗原抗體復合物沉積。

2.農民肺與飼鳥肺活動性過敏性肺泡炎都有皮膚遲緩反應發生,皮膚活檢也證實有免疫球蛋白補體的沉積并在這個反應的同時伴有補體的消耗。

3.Arthus反應可作為診斷試驗。

4.過敏原提取物吸入誘發激發試驗的陽性反應,它可以產生兩種反應:

(1)即刻反應:其表現為支氣管痙攣及發熱者于3~4h內緩解。

(2)遲緩反應:4~6h后發生,24~48h緩解。有些病人雖有支氣管痙攣但肺功能還是限制性通氣障礙。全身反應包括發熱、寒戰、無力和厭食等。激發試驗不僅使急性型過敏性肺炎陽性,那些起病隱匿者亦可陽性。

最近在動物和病人的肺泡灌洗液研究證實了Ⅳ型變態反應或遲發超敏反應在過敏性肺炎發病中也起到一定作用。

有一組研究證實18例飼鳥肺病人有細胞免疫反應,用鴿子和長尾小鸚鵡的血清稀釋液能抑制吞噬細胞的游走,幾個實驗都顯示其病變為細胞介導的免疫反應。無論是農民肺還是飼鴿者肺其肺泡灌洗液中的淋巴細胞均明顯增加。抗原引起的肺泡炎初期為中性粒細胞占優勢但后期為淋巴細胞增加,但結節病的淋巴細胞增加是以CD4為主而過敏性肺炎的淋巴細胞增加是以CD8為主,但周圍血的淋巴細胞分類正常。另一組研究發現過敏性肺炎患者肺泡灌洗液中肥大細胞比正常對照組多1000倍,提示本病肥大細胞脫顆粒對肺免疫細胞數目的調節起一定作用。

總之過敏性肺炎的發展,局部免疫調節機制在肺而不是在周圍循環血中。暴露于抗原的農民肺和飼鴿者肺的肺泡灌洗液中淋巴細胞升高提示本病是有細胞免疫介導的疾患。

過敏性肺炎雖然病原很多,但在組織學上的改變非常近似,多數不能從組織形態學上鑒別,只有少數例外如楓樹病的真菌、蔗渣肺的植物纖維、軟木的軟木塵等在病變的組織內發現可作為鑒別的證據。病理學特征決定于過敏原暴露的程度及部分決定于取活檢時病程是處于早期還是處于晚期。農民肺接觸發霉的干草36h后組織學改變為毛細管充血,在肺泡內和小氣道的周圍、中等大小血管壁的周圍有中性粒細胞、嗜酸細胞、淋巴細胞浸潤。熒光免疫的研究顯示IgM、IgG和補體C3在上述血管沉積,因之有人認為它代表血管炎性病變。這些病理改變可能與Arthus反應有關。急性病后期表現為細支氣管炎與肺泡炎同時伴肉芽腫形成。除肺泡炎外,在間質有炎性細胞浸潤,以淋巴細胞為主伴有組織細胞、漿細胞、中性粒細胞和嗜酸細胞。炎性浸潤為點片狀分布,受累的支氣管周圍,肺泡腔內常有泡沫吞噬細胞,可能為繼發性閉塞性細支氣管炎。大約有2/3的病例有肺泡上皮和毛細血管內皮損傷。其中肺泡腔內有中性粒細胞混有蛋白樣物質或肺泡腔內含有疏松結締組織團塊估計可能是成熟膠原和肺泡纖維化的早期。66%~70%有肉芽組織形成。外形多不規則,在肉芽腫周圍無纖維化且邊界不清。細支氣管炎也是一個常見的表現。

由于本病的嚴重程度和患者接觸過敏源的頻度,肺的損傷可以有不同程度的纖維化。急性炎癥的早期輕度的纖維化為點片狀分布,只在顯微鏡下能見到纖維化的表現,而后期則可能進展成大片致肉眼可見的病變呈纖維瘢痕,呈蜂窩肺。若脫離接觸,肉芽腫的病變可以消失。有一組報道10例活動性農民肺5例肺穿刺活檢有肉芽腫,當癥狀消失后再作肺活檢,肉芽腫消失。

接觸有機粉塵的人群中只有少數人發生過敏性肺炎。提示發病者有易感性存在,可能與人類白細胞抗原HLA)有關。HLA可能是決定遺傳免疫反應的因素,在本病起一定作用。此只在農民肺和飼鴿者肺病人中得到證實,而其他的過敏性肺炎病人中并未發現這一關系。

12 過敏性肺炎的臨床表現

由于接觸抗原的多少、頻繁的程度和接觸時間的長短以及宿主的反應性決定,臨床可分為急性,亞急性及慢性3種。

12.1 急性過敏性肺炎

短時間內吸入大量的抗原常引起急性癥狀。接觸抗原后4h即可出現氣短咳嗽、發冷、發熱、頭痛、乏力、冷汗惡心等全身癥狀。多數病人與生活和工作環境有關,有的接觸后幾分鐘即有喘息癥狀常被誤診為哮喘,或下班后回到家中發病。與職業有關者多由家中到工作環境時發作,如農民進入谷庫、貯存發霉干草的牲口棚等。即刻發作的癥狀多為干咳無痰、胸悶等。脫離該環境后緩解,再次接觸,再次發作。重者可有發紺,肺內可有爆裂音。因屬于Ⅲ型反應亦可接觸后4~6h發作,故可工作中接觸回家后發作,家庭接觸后在工作中發作。

12.2 亞急性過敏性肺炎

亞急性過敏性肺炎多由急性轉變而來。或輕度多次發作,癥狀持續數天或數周。干咳、呼吸困難、食欲減退、體重減輕。因干咳、發熱、全身無力,易被誤診為肺炎。停止使用空調或加濕器則癥狀好轉,因發霉的微粒停止釋放播散。有些因職業性接觸即每周一開始咳嗽氣短,周末在家休息兩日時則癥狀好轉。也有的休息日加重,工作時好轉,可能家中接觸寵物,家庭裝修為致敏原。

一個有意義的發現,1977年Werren報道18例過敏性肺炎,男性13/15(73%),女性3/3(100%),皆為非吸煙者。在此前后還有數個類似的報道,認為吸煙對人類氣管分泌物清除有短期效果。Harris(1975)研究吸煙可以干擾幾個方面的免疫反應如巨噬細胞抗體的形成,T淋巴細胞,B淋巴細胞免疫活性的抑制。故過敏性肺炎更易發生于非吸煙者。

12.3 慢性過敏性肺炎

慢性過敏性肺炎為反復發作或始終不能脫離抗原或者小量多次長期接觸引起,起病隱匿至疾病晚期才能確診為慢性,有的因誤診最后發展為慢性,兩肺呈纖維化。兩上肺纖維化明顯,兩下肺代償性氣腫

近年的研究發現過敏性肺炎與腹部疾病有一定關系。主要發現空腸絨毛萎縮的病人對鳥抗原的抗體易感性強。估計可能由于未煮熟的鳥蛋吸收作為抗原物質而引起肺泡的過敏。腸病患者哮喘的發病率高,腸病與慢性支氣管疾病有關的報道近年來日漸增多,農民肺腸疾病也較為多見,腸病與呼吸疾病的關系也是近年新發現的一個問題。

13 過敏性肺炎的并發癥

過敏性肺炎患者晚期可出現蜂窩肺。

14 實驗室檢查

14.1 血液檢查

急性發作時,末梢血象呈白細胞升高15×109~25×109/L(15000~25000)伴中性粒細胞增高,但多無嗜酸性細胞升高,丙種球蛋白升高到20~30g/L(2~3g/dl),伴IgG、IgM及IgA升高,血清補體正常,類風濕因子可為陽性。

14.2 肺功能檢查

肺功能檢查對估計肺損害程度是非常有用的手段,同時也可作為觀察治療效果。急性及亞急性過敏性肺炎,肺容量減少,用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺總量TLC)、肺順應性(CL)均減低,1秒率常保持正常,呈限制性通氣障礙。一般肺功能改變與廣泛的細支氣管阻塞相一致,故上述檢查最好發作后4~8h內進行,因為12~24h后可以恢復正常。血氣分析、血氧飽和飽和度、氧分分壓、二氧化化碳分化碳分壓等有輕度改變。慢性期FVC、TLC、DLCO、PaO2、SaO2均下降。血清中可查出致敏原沉淀抗體。農民肺、蘑菇肺、蔗塵肺、飼鴿者肺均可查出相應抗體。無癥狀的抗原接觸者有40%的人查出相應的沉淀抗體。沉淀抗體只代表接觸過這類抗原。

14.3 吸入激發試驗

用抗原的提取液霧化吸入,在數小時內可出現陽性反應。表現為發熱、咳嗽、氣短不適。客觀指標為肺功能減退,FEV1下降,有時可有支氣管痙攣發生。陽性反應對找出變態反應原有幫助。已經肯定某種抗原者或血清中已查出有特異的沉淀抗體者,肺功能減低較為明顯以及重癥患者均不宜做激發試驗。

14.4 皮膚過敏試驗

皮膚過敏試驗陽性反應多,并有假陽性,故不宜作為診斷疾病的依據。

14.5 支氣管肺泡灌洗對診斷有一定幫助

正常非吸煙者肺泡灌洗液(BALF)中巨噬細胞占85%~90%以上,淋巴細胞占6%~10%,中性粒細胞在1%~2%以下。但過敏性肺炎24h內先有一過性中性粒細胞增加,繼之淋巴細胞增多。BALF中細胞總數為正常的3~5倍。其中淋巴細胞占60%,主要是T淋巴細胞,B淋巴細胞占少數。其中抑制性T細胞(CD8)占優勢,故CD4/CD8比值倒置。BALF中免疫球蛋白增加,主要IgG、IgA增高,較無癥狀者高4倍。急性期患者血中白細胞偶有左移,總數不高,血中嗜酸細胞很少上升。

15 輔助檢查

急性早期胸部X線可以不顯示明顯異常。曾報道病理活檢證實有過敏性肺炎但胸部X線完全正常。另有26例臨床癥狀典型的蘑菇肺僅8例顯示胸部X線異常。另一組報道107個農民肺99例(93%)胸部X線有彌漫性肺部陰影。陰影的多少與肺功能、BAL、臨床癥狀嚴重程度不一定相平行。胸部X線表現多為兩肺彌散的結節。結節的直徑從1 mm至數個毫米不等,邊界不清,或呈磨玻璃陰影。有的陰影為網狀或網結節型,病變分布雖無特殊的傾向但肺尖和基底段較少。細網狀和結節型多為亞急性表現。Fraser等曾見到農民肺、蘑菇肺和飼鴿者肺,急性期在暴露于重度抗原后短時內兩下肺泡樣陰影比較常見。肺泡樣陰影常為閉塞性細支氣管炎的小氣道閉塞,所致肺泡內的內容物形成密度增加的影像。彌漫性網狀或網狀結節狀陰影的持續存在再加上急性加重期的腺泡樣陰影。

過敏性肺泡炎中蘑菇肺有肺門和縱隔淋巴結腫大比較常見,個別的農民肺也有淋巴結腫大者。

胸部X線常有片狀陰影,可能代表肺泡的實變。肋膈角隱窩處小葉間隔增厚可能代表淋巴引流的高負荷。

患者在10天至數周內脫離過敏原接觸,胸部X線的陰影可以消退恢復到正常。其預后決定于患者對過敏原接觸的頻度、暴露的嚴重程度持續時間有關。關鍵在于早期診斷及脫離過敏原。急性或亞急性期肺內彌漫結節陰影被彌漫性間質纖維化所代替,變成中或粗網狀及網結節陰影。出現蜂窩病變時肺體積可縮小,形成瘢痕性肺不張。而未累及的肺形成代償性氣腫。這類病例脫離接觸及積極治療也很難恢復。Hargreave報道41例飼鴿者肺20例有葉的收縮性不張,17例肺不張發生在上葉。晚期病人有環形陰影直徑5~8mm,有的部位呈蜂窩肺,傾向上葉分布。晚期過敏性肺炎與特發性肺纖維化有時很難區別。

多數患者的診斷應當依據臨床表現,因胸部X線異常者只是少數。但少數患者胸部X線表現完全符合過敏性肺炎的表現而無任何臨床癥狀。

分辨率體層攝影HRCT)是診斷過敏性肺炎的主要手段之一。早期過敏性肺炎胸部X線檢查正常者HRCT可以發現早期肺間質的病變,HRCT可以發現一些重要特點,如在肺髓質與皮質之間在彌漫的網結節或磨玻璃陰影中有囊性透光區,認為這是過敏性肺炎的特點,是因過敏性肺炎伴閉塞性細支氣管炎所致。過敏性肺炎的另外一個特點為在陰影之間有一部分正常的肺組織,間插于磨玻璃或結節和網狀陰影之間。上述兩種表現只有HRCT才能發現,這些改變常規CT或胸片常被容積效應所掩蓋。HRCT表現如下:

1.兩側或一側點片狀、結節或網狀陰影。

2.磨玻璃狀陰影。

3.以上兩項同時存在的陰影間囊性透光區或正常的肺組織對本病診斷有參考價值。

4.肺間質纖維化的表現,晚期可有蜂窩肺。

16 過敏性肺炎的診斷

過敏性肺炎診斷主要根據抗原接觸史、臨床癥狀、體征、胸部X線,結合血清學檢查沉淀抗體及支氣管肺泡灌洗等作出診斷。也有些病例診斷比較困難,誤診為它病,常通過反復發作才找出過敏原。個別通過吸入激發試驗肯定診斷。少數病人需作肺活檢。

17 鑒別診斷

過敏性肺炎急性期應與病毒性肺感染、支氣管哮喘、肺嗜酸性細胞肺浸潤、過敏性支氣管肺曲霉菌病、化學制劑引起的肺水腫等鑒別(表2,3)。慢性期應與特發性肺纖維化,結節病Ⅲ期病人相鑒別(表4)。

18 過敏性肺炎的治療

過敏性肺炎脫離致敏原,急性發作即可自然緩解,癥狀明顯者應對癥處理,若癥狀持續并加重并有發紺應吸氧并給予潑尼松30~60mg/d,病情穩定后需給維持量20~30mg/d,1周,癥狀完全消失后減量,逐漸停用。胸部HRCT病變表現為磨玻璃樣陰影者,多在糖皮質激素治療后吸收好轉。當陰影大部為蜂窩樣陰影時,糖皮質激素治療效果較差。

19 預后

過敏性肺炎早期診斷、早期脫離抗原暴露,預后良好。急性期起病后及時找出抗原,避免接觸癥狀很快消失。隱匿或逍遙起病者,當認識到抗原所在時,發病時間已較長久,成為亞急性或慢性過敏性肺炎,病變已由炎性浸潤變成纖維增生,此時雖積極治療亦可能遺留肺功能障礙。據美國調查在45歲以前脫離鳥的接觸并且呼吸道癥狀存在2年以下者,限制性通氣功能損害可以明顯減少。Brawn隨訪92例農民肺,發現36/92(39%)有胸部X線肺間質病的表現,39/92(42%)PaO2<70 mm Hg提示肺有實質性損傷。Monkary隨訪5年的86個農民肺發現,臨床的改進主要在第1個月,而6個月后很少再有進步,發病后5年65%仍有癥狀,45%有肺功損害,32%有持續的X線陰影。BALF中淋巴細胞增多的程度并不能預示疾病的預后。

20 過敏性肺炎的預防

避免抗原的吸入是過敏性肺炎最好的預防措施,農民收割谷物需待曬干后入庫,以防發霉。飼養家禽、鴿子及各種鳥類,要保持飼養棚清潔,及時處理糞便及脫落的羽毛,工作時要戴防護口罩,濕化器及空調器要經常清潔,防止發霉或其他污染。

21 相關藥品

氧、麥芽、膠原、二氧化碳、潑尼松

22 相關檢查

漿細胞、血氧飽和度氧分壓二氧化碳分壓

治療過敏性肺炎的穴位


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  • 評論總管
    2019/6/18 21:23:50 | #0
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本頁最后修訂于 2014年3月13日 星期四 11:58:16 (GMT+08:00)
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