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股骨大粗隆遠端移位術

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1 拼音

gǔ gǔ dà cū lóng yuǎn duān yí wèi shù

2 英文參考

advancement of greater trochanter

3 手術名稱

股骨大粗隆遠端移位術

4 分類

小兒外科/骨骺和骺板疾病的手術/股骨頭缺血性壞死的手術

5 ICD編碼

78.05

6 概述

股骨大粗隆遠端移位術用于股骨頭缺血性壞死的手術治療。兒童股骨頭骨骺缺血性壞死又稱為Legg-Calve-Perthes病。雖然該病具有自限性,即骨骺出現缺血性壞死后,經過碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理過程,最后股骨頭骨修復而靜止。其自然程約需18~36個月。早期發現早期治療股骨頭骨骺可恢復正常,但多數病例發現較晚雖經治療也要殘留不同程度的畸形,影響髖關功能。嚴重者則發生扁平髖畸形,并可引起早發性骨關節炎

本病預后與許多因素有關。臨床觀察表明,股骨頭骨骺受累范圍、有無“臨危”征(Head at Risk)以及發病時年齡等三因素,與股骨頭骨骺最終形態的關系最為密切。Catterall于1971年通過對該病自然病程觀察,發現股骨頭骨骺壞死范圍,不僅有助于判斷預后,并對選擇治療方法,有一定的指導意義。因此,他根據X線片股骨頭骨骺壞死范圍,將股骨頭骨骺壞死分為4型或4級。Ⅰ型:正位片顯示骨骺呈輕度囊性變,或軟骨骨折。但無塌陷、死骨形成,亦無干骺端變化。側位X線片僅見骨骺前部分受累。Ⅱ型:正位X線片顯示有中央致密的橢圓形團塊,其內外側均有存活的柱狀骨皮質,可保持愈合時的骨骺高度。干骺端變化不明顯。側位片見骨骺前方的侵襲范圍增大,死骨碎片與后方的存活區之間有一“V”形透亮區相隔。Ⅲ型:骨骺的3/4受累,只有骨骺后方和側方的少部分無死骨形成。早期可有“頭內有頭”征象;后期則有中央區死骨形成。干骺端呈中度或重度變化,股骨頸增寬。Ⅳ型:整個骨骺均被累及,且短期內出現塌陷,骨骺向前、向后及側方突出,呈蘑菇變形(圖12.30.1.6-0-1)。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型預后良好,而Ⅲ型和Ⅳ型則預后差。除此之外,他還指出,當出現下列征象即“臨危”征象(head at risk)者,預示結果不佳。這些“臨危”征象包括:①Gage征:股骨頭骨骺外側有一小的“V”形骨質疏松或缺損區;②干骺端病變范圍增大;③股骨頭向外半脫位,變形的股骨頭有一部分凸出髖臼之外;④股骨頭骨骺板呈水平位改變(圖12.30.1.6-0-2)。

在發病初期,應用Catterall分型尚有困難,往往要等待8個月左右,才能確定其病變類型。這就有可能錯過最佳的治療時機。因此,Salter和Thompson認為骨骺軟骨下骨折,不僅是股骨頭骨骺壞死的早期X線征象,而且軟骨下骨折的范圍與預后有著密切的關系。他們將軟骨下骨折線少于骨骺橫徑的50%者稱為A型,其預后良好;而軟骨下骨折范圍超過骨骺橫徑50%者稱為B型,預示著結果不佳,往往需要手術治療。

1992年由Hering提出的一種新的分型方法。在標準的正位骨盆X線片上把股骨頭骨骺分成內、中、外三個柱狀區域。外側區約占股骨頭寬度的15%~30%,中心區約50%,內側區為20%~35%,筆者也將這幾個區稱為外側柱(lateral pillar)、中間柱(central pillar)及內側柱(medial pillar)。然后根據外側柱受累的程度將本病分為3型。A型:外側柱未受累,預后好,股骨頭無扁平;B型:外側柱受累,其被壓縮塌陷的程度低于正常外側柱50%,預后尚好,股骨頭無扁平;C型:外側柱受累,其被壓縮塌陷程度大于50%,預后差,股骨頭扁平。總之,外側柱受累程度越重,預后越差。

許多研究結果表明,發病年齡在6歲以下者,無論采取哪種治療方法,其最終結果是比較好的。而病兒在7歲以上者,則預后常常較差。因此,在選擇治療方法時,應該考慮發病年齡這一重要因素。

由于Legg-Calve-Perthes病原因不明,國內學者對本病的治療方法也就多種多樣,繼股骨上端內翻截骨、骨盆截骨、髖關節滑膜切除術之后,又有股骨頭骨骺內血管束植入、帶血管蒂骨瓣移植、股骨頭內壞死骨刮除后植骨、股骨大粗隆劈開減壓術等相繼用于臨床治療。這些治療方法也都取得了一定的療效。但是應該看到由于應用每種術式治療的病例有限,療效評價標準不統一,因而確切的療效尚難以肯定。我們認為不宜采用過于復雜而創傷大的手術治療Perthes病,也不應簡單地認為既然是骨缺血壞死,就想盡辦法去增加血運,有骨內壓增高就采取減壓措施。而忽略了發生在兒童期的股骨頭缺血壞死是一種自限性疾病這一重要特征。

股骨頭缺血性壞死的治療目的,旨在增加對股骨頭的包容或覆蓋,即將股骨頭完全置于髖臼之內,使其在修復過程中,受到髖臼的模造作用,以保持股骨頭的正常形態或近似正常形態,又稱為生物性塑形作用。然而,至于選擇哪種方法來實現這個目標,尚有較多的爭議。多數醫師認為,病兒年齡小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨頭缺血性壞死者,采取非手術治療,即能達到生物性塑形作用。而病兒年齡在7歲以上,屬于 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型,則應選擇手術治療,才能實現生物性塑形,減輕股骨頭的畸形程度。目前,常用的手術方法有Salter骨盆截骨和股骨近端內翻截骨術,對于已發生股骨頭骨骺畸形,則應考慮行Chiari骨盆截骨術大粗隆下移術,以改善髖關節功能。

7 適應

股骨大粗隆遠端移位術適用于股骨頭缺血性壞死愈合后,并發股骨頭骺板提前閉合,而股骨大粗隆骺板并未受累,且正常生長,導致大粗隆升高,髖關節外展受限和臀肌失效步態者。

8 禁忌癥

股骨頭缺血性壞死愈合后,遺留嚴重的扁平髖畸形者。

9 術前準備

1.術前進行詳細的體格檢查、配血及各項化驗檢查

2.雙側髖關節前后位及雙側外展內旋位X線片。

10 麻醉體位

全身麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉。病兒取仰臥位

11 手術步驟

11.1 1.切口

于髖關節外側做“Y”形切口,從髂前上棘的后下部經大粗隆向后上方延伸至髂后上棘前方,做一弧形切口,再自大粗隆處的切口中點做一垂直切口,與大腿縱軸平行向遠端延長5~7cm(圖12.30.1.6-1)。

11.2 2.顯露并截斷股骨大粗隆

沿切口線切開皮膚及深筋膜,分別向上、前、后方游離皮瓣并牽開,以顯露大粗隆及臀中、小肌。繼之用骨刀將大粗隆從其基底處截斷。提起大粗隆連同附麗其上的臀中、小肌,向近端分離,直至髂骨外板的中下1/3處。

11.3 3.下移大粗隆

用骨刀或電動骨鋸去除股骨上端外側三角形骨皮質,作為大粗隆下移后的新附著點。然后,將髖關節外展30°~45°,下移大粗隆使其基底骨質與預制的新附著點骨皮質緊密接觸,再用螺絲釘或鋼絲固定(圖12.30.1.6-2)。

11.4 4.閉合切口

沖洗傷口并徹底止血后,先縫合股骨上端骨膜和剝離的股外側肌近端,再分層縫合皮膚切口。

12 術后處理

股骨大粗隆遠端移位術術后采用髖人字石膏,將髖關節外展位固定8周。經X線片證明骨質愈合后,解除外固定并開始功能練習

治療股骨大粗隆遠端移位術的穴位


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開放分類:手術小兒外科手術骨骺和骺板疾病的手術股骨頭缺血性壞死的手術
詞條股骨大粗隆遠端移位術ababab创建
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  • 評論總管
    2020/9/22 20:00:56 | #0
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