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股骨粗隆間內翻旋轉截骨術

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1 拼音

gǔ gǔ cū lóng jiān nèi fān xuán zhuǎn jié gǔ shù

2 英文參考

intertrochanteric varus derotational osteotomy

3 手術名稱

股骨粗隆間內翻旋轉截骨術

4 分類

小兒外科/骨骺和骺板疾病的手術/股骨頭缺血性壞死的手術

5 ICD編碼

77.35

6 概述

股骨粗隆間內翻旋轉截骨術用于股骨頭缺血性壞死的手術治療。兒童股骨頭骨骺缺血性壞死又稱為Legg-Calve-Perthes病。雖然該病具有自限性,即骨骺出現缺血性壞死后,經過碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理過程,最后股骨頭骨修復而靜止。其自然程約需18~36個月。早期發現早期治療股骨頭骨骺可恢復正常,但多數病例發現較晚雖經治療也要殘留不同程度的畸形,影響髖關功能。嚴重者則發生扁平髖畸形,并可引起早發性骨關節炎

本病預后與許多因素有關。臨床觀察表明,股骨頭骨骺受累范圍、有無“臨危”征(Head at Risk)以及發病時年齡等三因素,與股骨頭骨骺最終形態的關系最為密切。Catterall于1971年通過對該病自然病程觀察,發現股骨頭骨骺壞死范圍,不僅有助于判斷預后,并對選擇治療方法,有一定的指導意義。因此,他根據X線片股骨頭骨骺壞死范圍,將股骨頭骨骺壞死分為4型或4級。Ⅰ型:正位片顯示骨骺呈輕度囊性變,或軟骨骨折。但無塌陷、死骨形成,亦無干骺端變化。側位X線片僅見骨骺前部分受累。Ⅱ型:正位X線片顯示有中央致密的橢圓形團塊,其內外側均有存活的柱狀骨皮質,可保持愈合時的骨骺高度。干骺端變化不明顯。側位片見骨骺前方的侵襲范圍增大,死骨碎片與后方的存活區之間有一“V”形透亮區相隔。Ⅲ型:骨骺的3/4受累,只有骨骺后方和側方的少部分無死骨形成。早期可有“頭內有頭”征象;后期則有中央區死骨形成。干骺端呈中度或重度變化,股骨頸增寬。Ⅳ型:整個骨骺均被累及,且短期內出現塌陷,骨骺向前、向后及側方突出,呈蘑菇變形(圖12.30.1.2-0-1)。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型預后良好,而Ⅲ型和Ⅳ型則預后差。除此之外,他還指出,當出現下列征象即“臨危”征象(head at risk)者,預示結果不佳。這些“臨危”征象包括:①Gage征:股骨頭骨骺外側有一小的“V”形骨質疏松或缺損區;②干骺端病變范圍增大;③股骨頭向外半脫位,變形的股骨頭有一部分凸出髖臼之外;④股骨頭骨骺板呈水平位改變(圖12.30.1.2-0-2)。

在發病初期,應用Catterall分型尚有困難,往往要等待8個月左右,才能確定其病變類型。這就有可能錯過最佳的治療時機。因此,Salter和Thompson認為骨骺軟骨下骨折,不僅是股骨頭骨骺壞死的早期X線征象,而且軟骨下骨折的范圍與預后有著密切的關系。他們將軟骨下骨折線少于骨骺橫徑的50%者稱為A型,其預后良好;而軟骨下骨折范圍超過骨骺橫徑50%者稱為B型,預示著結果不佳,往往需要手術治療。

1992年由Hering提出的一種新的分型方法。在標準的正位骨盆X線片上把股骨頭骨骺分成內、中、外三個柱狀區域。外側區約占股骨頭寬度的15%~30%,中心區約50%,內側區為20%~35%,筆者也將這幾個區稱為外側柱(lateral pillar)、中間柱(central pillar)及內側柱(medial pillar)。然后根據外側柱受累的程度將本病分為3型。A型:外側柱未受累,預后好,股骨頭無扁平;B型:外側柱受累,其被壓縮塌陷的程度低于正常外側柱50%,預后尚好,股骨頭無扁平;C型:外側柱受累,其被壓縮塌陷程度大于50%,預后差,股骨頭扁平。總之,外側柱受累程度越重,預后越差。

許多研究結果表明,發病年齡在6歲以下者,無論采取哪種治療方法,其最終結果是比較好的。而病兒在7歲以上者,則預后常常較差。因此,在選擇治療方法時,應該考慮發病年齡這一重要因素。

由于Legg-Calve-Perthes病原因不明,國內學者對本病的治療方法也就多種多樣,繼股骨上端內翻截骨、骨盆截骨、髖關節滑膜切除術之后,又有股骨頭骨骺內血管束植入、帶血管蒂骨瓣移植、股骨頭內壞死骨刮除后植骨、股骨大粗隆劈開減壓術等相繼用于臨床治療。這些治療方法也都取得了一定的療效。但是應該看到由于應用每種術式治療的病例有限,療效評價標準不統一,因而確切的療效尚難以肯定。我們認為不宜采用過于復雜而創傷大的手術治療Perthes病,也不應簡單地認為既然是骨缺血壞死,就想盡辦法去增加血運,有骨內壓增高就采取減壓措施。而忽略了發生在兒童期的股骨頭缺血壞死是一種自限性疾病這一重要特征。

股骨頭缺血性壞死的治療目的,旨在增加對股骨頭的包容或覆蓋,即將股骨頭完全置于髖臼之內,使其在修復過程中,受到髖臼的模造作用,以保持股骨頭的正常形態或近似正常形態,又稱為生物性塑形作用。然而,至于選擇哪種方法來實現這個目標,尚有較多的爭議。多數醫師認為,病兒年齡小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨頭缺血性壞死者,采取非手術治療,即能達到生物性塑形作用。而病兒年齡在7歲以上,屬于 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型,則應選擇手術治療,才能實現生物性塑形,減輕股骨頭的畸形程度。目前,常用的手術方法有Salter骨盆截骨和股骨近端內翻截骨術,對于已發生股骨頭骨骺畸形,則應考慮行Chiari骨盆截骨術大粗隆下移術,以改善髖關節功能。

7 適應

股骨粗隆間內翻旋轉截骨術適用于:

1.股骨頭缺血性壞死為CatterallⅢ、Ⅳ型或Salter B型,并有“臨危”征者。

2.發病時年齡在6歲以上者。

3.髖關節影像檢查未見股骨頭明顯變形;當髖關節外展、內旋和屈曲時,股骨頭完全由髖臼覆蓋者。

8 禁忌癥

1.股骨頭缺血性壞死為CatterallⅠ、Ⅱ型或Salter A型者。

2.病人年齡在5歲以下者。

3.股骨頭有明顯變形,股骨頭向髖臼外緣凸出占股骨頭橫徑的20%者。

4.當股骨頭骺板受累時,采用本手術可加重股骨短縮畸形和大粗隆過度生長,故應視為禁忌證。

9 術前準備

1.必要時行患側髖關節造影檢查,了解股骨頭骨骺形態及變形情況,并確定髖關節在外展、內旋和屈曲時,髖臼是否能完全覆蓋股骨頭骨骺。如果在此位置股骨頭仍有部分在髖臼之外,表明本手術不能實現包容股骨頭的目的。

2.堅持髖關節非負重條件下的功能練習,只有髖關節恢復其各方向正常范圍的運動,方可施行本手術。否則,影響手術效果。

10 麻醉體位

全身麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉。病兒取仰臥位

11 手術步驟

11.1 1.切口與顯露

在大粗隆近端開始,沿大腿外側正中向遠端做縱行切口,長約10~12cm。切開皮膚及皮下組織,再縱行切開闊筋張肌后部的腱性部分。將其拉向兩側,于大粗隆下緣橫行切斷部分股外側肌止點,用骨膜剝離器把股外側肌推向遠端,顯露股骨粗隆下區(圖12.30.1.2-1)。

11.2 2.股骨粗隆間截骨

沿著皮膚切口方向,縱行切開骨膜,并做骨膜下剝離,再用脛骨牽開器置入股骨前側和后側,顯露股骨粗隆間區骨皮質。為了控制股骨頭、頸不發生旋轉,先從大粗隆骨骺板的遠端,沿股骨頸的縱軸方向插入一枚直徑3mm的螺紋克氏針,其深度以不進入股骨頭骨骺板為限。然后,在大粗隆下方和股骨頸內下方的水平,設計截骨線。此截骨線應與穿入股骨頸內的克氏針平行,并且不要進入股骨頸內側皮質。用線鋸或低速電鋸沿截骨線截骨后,再用持骨鉗固定截骨遠端,并將下肢內收,顯露截骨遠端的內側骨皮質。根據術前X線片測量的結果,以及術前計劃所要減少頸干角的度數,在截骨遠端的內側即小粗隆上方,去除一基底位于內側的楔形骨塊(圖12.30.1.2-2A、B)。

11.3 3.調整前傾角和內固定

如有股骨頸前傾角增大,可將截骨遠端適當外旋予以調整。接著,將截骨遠端向內側推移其直徑的1/2,把股骨頸內克氏針向上抬起,使截骨近端骨面外露。繼之,選擇一個大小合適的Aftdorf叉狀鵝頭鋼板,從截骨近端外側插入,用持釘器固定其彎曲處,將其沿著股骨頸的縱軸緩緩打入,注意不要進入股骨頭骺板。再用一枚螺釘從此鋼板的上孔擰入股骨頸中固定。然后,將截骨遠端適當外展,使截骨端的內側部分緊密接觸并用持骨鉗固定,用一枚皮質骨螺釘從鋼板的遠側孔擰入對側皮質,最后從鋼板的中間孔擰入螺絲釘固定。此時,截骨處已牢固固定,拔出股骨頸內克氏針,并將截骨去除的三角骨塊嵌入截骨處的外側間隙內植骨(圖12.30.1.2-3)。

11.4 4.閉合切口

徹底止血后,將股外側肌近端與臀中、小肌止點腱做間斷縫合,以改變截骨處的受力性質,將截骨處所承受的張力轉變成壓力,有利于骨愈合。其后,分層縫合皮膚切口(圖12.30.1.2-4)。

12 中注意要點

1.本手術不僅能減少頸干角,還可以調整股骨頸的前傾角。術中在截骨遠端內上方去除的三角形或楔形骨塊的大小,要依據術前X線片測量的結果進行設計,不可截除過多骨質。否則將發生髖內翻畸形。術后應保持120°左右的頸干角。

2.應提高警惕,不要損傷大粗隆骨骺板及股骨頭骨生長板。特別是后者,更易在打入叉狀鵝頭鋼板和插入克氏釘時因進入過深而造成損傷。因此,應在X線透視的監護下,完成上述操作,可避免損傷。

3.強調仔細縫合股外側肌近端。恢復此肌的連續性,可明顯減少截骨處所受的張應力,增加壓應力,以利于截骨處的骨愈合。

13 術后處理

股骨粗隆間內翻旋轉截骨術術后做如下處理:

1.采用髖人字石膏外固定6~8周。經X線片證實截骨處堅強愈合后,開始髖關節功能練習,并鼓勵病兒扶拐行走。3個月后可負重行走。

2.每3個月復查一次,并攝髖關節正位和蛙式位X線片,觀察股骨頭骨骺的修復情況,直至完成其生物性塑形,至少需要1.5~2年。

14 并發癥

1.大粗隆升高,ATD值下降,產生臀肌失效步態。這是由于股骨上端內翻截骨術,使頸干角減少,而大粗隆相對升高之故。當ATD出現負值時,將影響髖關節功能,可行大粗隆下移手術,以改善步態。

2.肢體短縮畸形,通常短縮2~3cm。如合并股骨頭骺板早閉者,則加重此畸形。因此,對術前有股骨頭骺板受累,或者肢體已有短縮畸形者,應避免選擇股骨上端內翻截骨術。

治療股骨粗隆間內翻旋轉截骨術的穴位


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開放分類:手術小兒外科手術骨骺和骺板疾病的手術股骨頭缺血性壞死的手術
詞條股骨粗隆間內翻旋轉截骨術ababab创建
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  • 評論總管
    2020/9/26 6:15:20 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:01:27 (GMT+08:00)
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