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骨關節炎臨床路徑(2016年版)

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1 拼音

gǔ guān jíe yán lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《骨關節炎臨床路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳于2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。

3 發布通知

國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知

國衛辦醫函〔2016〕1315號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規范診療行為,保障醫療質量與安全,我委委中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨床路徑;同時,對此前印發的有關臨床路徑進行了整理。現將上述共1010個臨床路徑一并在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發布,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑并組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨床路徑管理水平和實施效果。

一、推進臨床路徑管理與醫療質控和績效考核相結合

要充分發揮臨床路徑作為醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨床路徑管理有關要求納入績效考核管理,保障醫療質量與安全。

二、推進臨床路徑管理與醫療服務費用調整相結合

要注重研究臨床路徑實施后醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕群眾看病就醫負擔。

三、推進臨床路徑管理與支付方式改革相結合

通過臨床路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。

四、推進臨床路徑管理與醫療機構信息化建設相結合

要提高臨床路徑實施與管理的信息化水平,提高臨床路徑實施效率,加強對臨床路徑的實時管理和全面統計分析

我委將適時組織對各地臨床路徑管理工作情況進行督導調研。

國家衛生計生委辦公廳

2016年12月2日

4 臨床路徑全文

骨關節炎臨床路徑(2016年版)

4.1 一、骨關節炎臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為骨關節炎

4.1.2 (二)診斷依據。

目前采用美國風濕病協會1995年修訂的診斷標準,該標準包含臨床和放射學標準。(見表1-3)

表1 手骨關節炎分類標準(臨床標準)

1.近1個月大多數時間有手關節疼痛,發酸,發僵

2.10個指間關節中,有骨性膨大的關節≥2個

3.掌指關節腫脹≤2個

4.遠端指間關節骨性膨大>2個

5.10個選定關節中,畸形關節≥1個

滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關節炎

*注:10個指間關節為雙側第二、三遠端及近端指間關節,雙側第一腕掌關節。

表2 膝骨關節炎分類標準

臨床標準

1.近1個月大多數時間有膝關疼痛

2.有骨摩擦音

3.晨僵≤30min

4.年齡≥38歲

5.有骨性膨大

滿足1+2+3+4條,或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關節炎

臨床+放射學標準+實驗室標準

1.近1個月大多數時間有膝關節疼痛

2.X線片示骨贅形成

3.關節液檢查合骨關節炎

4.年齡≥40歲

5.晨僵≤30min

6.有骨摩擦音

滿足1+2條或1+3+5+6條,或1+4+5+6條者可診斷膝骨關節炎


表3 髖關節骨關節炎分類標準

臨床標準

1.近1個月大多數時間有髖痛

2.內旋<15°

3.血沉<45mm/h

4.屈曲<115°

5.內旋>15°

6.晨僵時間<60min

7.年齡>50歲

8.內旋時疼痛

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+6+7+8條者可診斷髖骨關節炎

臨床+放射學+實驗室標準

1. 近1個月大多數時間有髖痛

2. 血沉≤20mm/h

3.X線示骨贅形成

4.X線髖關節間隙狹窄

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨關節炎


4.1.3 (三)治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-風濕科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發展及保護關節功能、改善生活質量。治療方案應個體化,充分考慮患者的患病危險因素、受累關節的部位、關節結構改變、炎癥情況、疼痛程度、伴發病等具體情況及病情。治療原則應以非藥物治療聯合藥物治療為主,必要時手術治療。

4.1.4 (四)標準住院日為7-15天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:M19.991骨關節炎疾病編碼

2. 當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

3. 當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間需特殊處理、影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,不進入路徑。

4.1.6 (六)住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目:

(1)血、尿、便常規及便潛血檢查。

(2)血生化檢查(包括電解質、肝腎功能、血糖、血脂等)。

(3) 炎性指標(CRP、ESR)

(4) 類風濕關節炎的相關抗體譜(含RF、CCP,AKA)及其他自身抗體檢查(包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗體),免疫球蛋白

(5)胸部X片及心電圖檢查

(6)超聲心動圖、腹部B超(肝膽胰脾和腎臟)。

(7)影像學檢查:受累關節的X線片檢查。

(8)骨密度檢查。

2.根據患者情況可選擇:

胸部CT、關節超聲檢查,關節MRI關節鏡檢查病毒性肝炎系列。

4.1.7 (七)治療方案與藥物選擇。

1.非藥物治療

(1)患者教育:①使患者了解本病絕大多數預后良好,消除其思想負擔;②告誡患者避免對本病治療不利的各種因素,建立合理的生活方式。如保護受累的關節,避免長久站立、跪位和蹲位、爬樓梯、不良姿勢等;③在醫生指導下規范用藥,了解所用藥品的用法和不良反應;④家庭和社會的支持與幫助對患者的治療起積極作用。

(2)運動及生活指導:①合理的關節肌肉鍛煉:關節在非負重狀態下進行活動,以保持關節活動度;進行有關肌肉或肌群的鍛煉以增強肌肉的力量和增加關節的穩定性。②對不同受累關節進行不同的鍛煉,如手關節可做抓、握鍛煉,膝關節在非負重情況下做屈伸活動,頸椎和腰椎關節進行輕柔的不同方向活動。③有氧運動:步行、游泳、騎自行車等有助于保持關節功能。④肥胖者應減輕體質量:超重會增加關節負擔,應保持標準體質量;⑤減輕受累關節的負荷:可使用手杖、助步器等協助活動;⑥保護關節:可戴保護關節的彈性套,如護膝等;避免穿高跟鞋,穿軟、有彈性的“運動鞋”,用適合的鞋墊,可用楔形鞋墊輔助治療。

(3)物理治療

急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關節功

能;慢性期物理治療的目的是以增強局部血液循環和改善關節功能為主。物理治療可以減輕疼痛癥狀和緩解關節僵直,

包括針灸按摩推拿、熱療、水療等。

2.藥物治療

主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑。按給藥途徑分為口服、注射和局部外用藥。

控制癥狀藥物:

(1)口服藥:①對乙酰氨基酚:由于老年人對非甾體類抗炎藥(NSAIDs)易發生不良反應,且OA的滑膜炎在發病初期并非主要因素。故輕癥可短期使用一般鎮痛劑作為首選藥物,如對乙酰氨基酚,每次0.3-0.6 g.每日2-3次口服,每日劑量不超過4g。主要不良反應有胃腸道癥狀和肝毒性。②NSAIDs:NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用,是最常用的一類控制OA癥狀的藥物,主要包括塞來昔布雙氯芬酸等,主要通過抑制環氧化酶活性,減少前列腺素合成,發揮減輕關節炎癥所致的疼痛及腫脹、改善關節活動的作用。其主要不良反應有胃腸道癥狀、腎或肝功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發生的風險。NSAIDs應使用最低有效劑量,短療程;有胃腸道危險因素者則應用塞來昔布等選擇性環氧化酶(COX)-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+米索前列醇質子泵抑制劑。如患者有發生心血管不良事件的危險則應慎用NSAIDs。總之,藥物種類及劑量的選擇應個體化,充分考慮患者個人的基礎情況,對老年患者應注意心血管和胃腸道的雙重風險。③阿片類藥物:對于急性疼痛發作的患者,當對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時,可考慮用弱阿片類藥物,這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因曲馬多等,由于曲馬多不抑制前列腺素合成,因此對胃黏膜無明顯不良影響。該類制劑應從低劑量開始,每隔數日緩慢增加劑量,可減少不良反應。

(2)注射藥:①糖皮質激素關節腔注射長效糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續數周至數月,但在同一關節不應反復注射,注射間隔時間不應短于4-6個月。②透明質酸玻璃酸):非藥物療法和單純止痛劑療效不佳的膝關節OA可采用關節腔內注射透明質酸(玻璃酸)類制劑治療。對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨均有效,治療效果可持續數月。對輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關節腔內注射,4-6周為1個療程。注射頻率可以根據患者癥狀適當調整。③NSAIDs:肌肉注射起效快,胃腸道反應不明顯。

(3)局部外用藥:①NSAIDs:如氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸鈉乳膠劑等。局部外用NSAIDs制劑,可減輕關節疼痛,不良反應小。②辣椒堿:辣椒堿乳劑可消耗局部感覺神經末梢的P物質.可減輕關節疼痛和壓痛。

改善病情的藥物及軟骨保護劑:

此類藥物一般起效較慢.需治療數周才見效.故亦稱骨關節炎慢作用藥。具有降低基質金屬蛋白酶膠原酶等活性的作用,既可抗炎、止痛,又可保護關節軟骨,有延緩OA發展的作用。但目前尚未有公認的理想的藥物,常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定的作用。

(1)氨基葡萄糖:氨基葡萄糖為天然的氨基單糖,是人體關節軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善關節軟骨的代謝,提高關節軟骨的修復能力,保護損傷的關節軟骨,同時緩解OA的疼痛癥狀,改善關節功能,延緩OA的病理過程和疾病進程。因而兼具癥狀調控和結構調控效應。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖鹽酸氨基葡萄糖,兩者氨基葡萄糖含量有所差異,但生物學作用相似。常用劑量1500 mg/d,分2,3次服用,持續8周以上顯效,使用1年以上療效更穩定,可聯合NSAIDs使用。

(2)硫酸軟骨素:通過競爭性抑制降解酶的活性,減少軟骨基質和關節滑液成分的破壞;通過減少纖維白血栓的形成,改善滑膜和軟骨下骨的血液循環。能有效減輕OA的癥狀,減輕疼痛,改善關節功能,減少NSAIDs或其他止痛藥的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖與硫酸軟骨素聯用起協同作用。氨基葡萄糖能刺激軟骨基質的合成,硫酸軟骨素則抑制其降解,兩者聯用可增加軟骨基質含量,能更有效地保護關節軟骨、逆轉損壞及促進損傷修復,因此延緩OA的發展并減輕癥狀。

(3)雙醋瑞因:雙醋瑞因是白細胞介素(IL)-l抑制劑,可抑制軟骨降解、促進軟骨合成并抑制滑膜炎癥。它不僅能有效地改善骨關節炎的癥狀.減輕疼痛,改善關節功能,且具有后續效應,連續治療3個月以后停藥,療效至少可持續1個月;它還可延緩OA病程的進展,具有結構調節作用。該藥不抑制前列腺索的合成。成人用量:每日2次,每次50 mg,餐后服用,一般服用時間不少于3個月。

(4)多西環素:具有抑制基質金屬蛋白酶的作用,可發揮抗炎效應,抑制一氧化氮的產生,減少骨重吸收作用。可使OA的軟骨破壞減輕。每次100 mg,每日1-2次口服。

(5)雙膦酸鹽:在OA治療中的主要作用機制是抑制破骨細胞溶解礦物質,同時防止礦物質外流。還可抑制膠原酶和前列腺素E2,從而減少骨贅形成。

(6)維生素A、C、E、D:OA的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關。近年來的研究發現,維生素A、C、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于OA的治療。維生索D則通過對骨的礦化和細胞分化的影響在OA治療中發揮作用。

3.外科治療及其他治療

對于經內科治療無明顯療效,病變嚴重及關節功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療,以矯正畸形和改善關節功能。外科治療的主要途徑是通過關節鏡手術和開放手術。

(1)關節鏡手術:經內科規范治療仍無效者,可予關節內灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其他雜質,此為關節清創術;或通過關節鏡去除軟骨碎片,以減輕癥狀,此為游離體摘除術

(2)外科治療:①截骨術:可改善關節力線平衡,有效緩解患者的髖或膝關節疼痛。②人工關節置換術:對60歲以上、正規藥物治療反應不佳的進展性OA患者可予以關節置換,由此可顯著減輕疼痛癥狀,改善關節功能。③關節融合術。

4.1.8 (八)出院標準。

1.關節疼痛數目及腫脹程度減少或緩解。

2.化驗指標好轉。

4.1.9 (九)變異及原因分析。

1.有影響疾病預后的合并癥,需要進行相關的診斷和治療。

2.治療出現肺部感染呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等,需要延長治療時間。

4.2 二、骨關節炎臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為骨關節炎

患者姓名:           性別:    年齡:    門診號:       住院號:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     標準住院日:7-15天

時間

住院第1-2天

住院第3-6天

住院第7-9天

要  診

□  詢問病史及體格檢查

□  完成病歷書寫

□  開化驗單及檢查申請單

□  主管醫師查房

□  初步確定治療方案

□  上級醫師查房,確定進一步的檢查和治療:并發癥、治療效果、治療方案、完成疾病診斷、下一步治療對策

□  根據病情需要,完成相關科室會診

□  住院醫師完成病程日志、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□    上級醫生查房

□    住院醫生完成病程書寫

□  視病情復查血沉、血常規、血生化、CRP

長期醫囑:

□  風濕科二級護理常規

□  飲食:◎普食軟食◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂糖尿病飲食

臨時醫囑:

□    血常規、尿常規、便常規、便潛血

□    血生化檢查(包括電解質、肝腎功能、血糖、血脂等)

□    炎性指標(CRP、ESR)

□    類風濕關節炎的相關抗體譜(含RF、CCP、AKA)、其他自身抗體檢查(包括ANA、ANCA、抗ENA和dsDNA)、免疫球蛋白

□    胸部X片及心電圖檢查

□    超聲心動圖、腹部B超(肝膽胰脾和腎臟)

□  影像學檢查:受累關節的X線片檢查

□  骨密度檢查

□    必要時相關檢查:胸部CT、關節超聲檢查、關節MRI、關節鏡檢查、病毒性肝炎系列。

長期醫囑:

□  藥物治療

□  對癥處置

臨時醫囑:

□  其他特殊醫囑

臨時醫囑:

□  復查血常規、血生化檢查、CRP、血沉

主要

護理

工作

□  介紹病房環境、設施和設備

□  入院護理評估

□  風濕免疫病慢病管理(心理康復自我評估、用藥指導、數據庫錄入)

□  加強功能鍛煉

□    密切觀察患者病情變化

□    密切觀察患者病情變化

□    心理與生活護理

病情

變異

記錄

□無    □有,原因:

1.

2.

□無    □有,原因:

1.

2.

□無    □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第7-15天

(出院日)

□  上級醫生查房,明確是否出院

□  住院醫生完成出院小結、出院證明、病歷首頁等

□  向患者及家屬交代出院后的注意事項,如飲食、用藥、復診時間、后續治療等

出院醫囑:

□  用藥指導

□  定期復查

□  鞏固治療

主要

護理

工作

□  指導患者辦理出院手續

□  交代出院后的注意事項

□  出院后飲食指導

□  風濕免疫病慢病管理(心理、康復、自我評估、用藥指導、數據庫錄入)

病情

變異

記錄

□無    □有,原因:

1.

2.

護士

簽名


醫師

簽名


5 臨床路徑下載

骨關節炎臨床路徑.doc

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詞條骨關節炎臨床路徑(2016年版)banlang創建
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  • 評論總管
    2017/12/14 18:01:02 | #0
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