骨產道異常性難產

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    1 拼音

    gǔ chǎn dào yì cháng xìng nán chǎn

    2 英文參考

    dystocia due to abnormal bony birth canal

    3 概述

    骨產道異常指骨盆狹窄。骨盆的任何一個徑線或幾個徑線都縮短稱為骨盆狹窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三個平面中的一個平面或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時需要觀察同一平面其他徑線的大小,再結合整個骨盆的大小和形態進行全面的衡量,才能比較正確的估計這一骨盆對難產構成的影響。在臨床實踐中常遇到的是臨界或輕度的骨盆狹窄,是否會構成難產與胎兒的大小及位置、胎頭的可塑性、產力、軟組織的阻力和處理是否及時、正確等都有密切的關系。此外,因先天發育異常及后天疾病所導致的畸形骨盆也屬骨產道異常。臨床上遇到的骨產道異常多為骨盆輕度狹窄,骨盆重度狹窄較少見。單一徑線的狹小不一定影響分娩,故應對整個骨盆的大小和形態作全面的衡量,才能作出比較正確的估計。胎兒能否自然分娩,與產力、胎方位、胎頭的大小及可塑性、軟組織的阻力及診斷和處理是否及時、正確等均有密切的關系。

    4 疾病名稱

    骨產道異常性難產

    5 英文名稱

    dystocia due to abnormal bony birth canal

    6 別名

    dystocia due to abnormal pelvis minor

    7 分類

    產科 > 分娩異常 > 產道異常性難產

    8 ICD號

    O65.9

    9 流行病學

    據上海第一醫學院婦產科醫院:1956~1957年X線骨盆分析,入口面狹窄22例中,前后徑狹窄者10例,占45.45%,前后徑及橫徑均狹窄者8例,占36.36%,僅橫徑狹窄者4例,占18.18%。

    10 骨產道異常性難產的病因

    各種原因所致的骨盆狹窄。

    11 骨產道異常性難產的臨床表現

    11.1 按骨盆狹窄平面分類

    11.1.1 (1)入口狹窄

    大多數表現為入口平面前后徑狹窄,即扁平型狹窄(圖1)。

    11.1.2 (2)中骨盆-出口狹窄

    此處所指的出口狹窄是指骨質圍繞的出口面狹窄,由于它與中骨盆非常接近,大小形態相似,甚至略小于中骨盆,是陰道分娩的最后一關,故實際上出口狹窄也提示中骨盆狹窄。因此,Benson認為中骨盆與出口面是一回事,并提出中骨盆-出口面難產的概念。

    中骨盆-出口狹窄又稱漏斗型狹窄(圖2),分為3種:①中骨盆及出口面橫徑狹窄:骨盆兩側壁內聚,常見于類人猿型骨盆;②中骨盆及出口面前后徑狹窄:骨盆前后壁內聚,多系骶骨為直型的單純性扁平型骨盆;③混合型:中骨盆及出口面的橫徑與前后徑均狹窄,骨盆兩側壁及前后壁均內聚,常見于男性型骨盆。中骨盆及出口面橫徑狹窄和混合型兩型骨盆易發生持續性枕后位,因為類人猿型及男型骨盆入口前半部狹小,后半部寬大,胎頭常以枕后位入盆,但胎頭縱徑難以在橫徑狹窄的中骨盆平面向前旋轉135o成為枕前位。中骨盆及出口面前后徑狹窄型骨盆入口面多呈扁型,胎頭以枕橫位入盆,由于中骨盆前后徑狹窄而橫徑正常,因此胎頭持續于枕橫位,甚至直達盆底。若胎兒不大,還可能徒手將胎頭旋轉至枕前位娩出;若胎兒稍大則容易發生梗阻性難產,須以剖宮產結束分娩。

    中骨盆-出口狹窄而入口面正常的漏斗型狹窄骨盆,胎頭多能銜接入盆,但抵達中骨盆后胎頭下降緩慢甚至停滯。臨床表現為第一產程前半段正常,而第一產程末宮頸擴張延緩或停滯,第二產程延長。因此,當宮頸已開全,胎先露下降至坐骨棘水平以下停滯,應注意是否漏斗型骨盆狹窄,胎頭是否為持續性枕橫位或枕后位。此時決不可被胎頭嚴重的變形水腫所造成的胎頭已進入盆底的假象所蒙蔽,而盲目地決定由陰道助產,否則將給母兒帶來極大的危害。故若系漏斗型骨盆狹窄,不宜試產太久,應放松剖宮產指征,嚴重狹窄者應行選擇性剖宮產。

    11.1.3 (3)入口、中骨盆及出口均狹窄(均小型狹窄)

    骨盆入口、中骨盆及出口平面均狹窄時,稱均小型狹窄。可分為3種類型:①骨盆形態仍保持女性型骨盆的形狀,僅每個平面徑線均小于正常值1~3cm。均小骨盆多見于發育差身材矮小的婦女(圖3);②單純性扁平骨盆,但三個平面的前后徑均縮短;③類人猿型骨盆,三個平面的橫徑均小。三者中以①型最多見,此型骨盆雖各個徑線稍小,若胎兒不大、胎位正常、產力強,有時也可由陰道分娩。但多數由于全身體格發育不良,往往出現子宮收縮乏力,需手術助產。如胎兒較大、或胎頭為持續性枕后位或枕橫位時,則難產機會更大。故對均小型骨盆的產婦剖宮產指征也不宜掌握過緊。

    11.2 按骨盆形態異常分類

    骨盆形態異常分為3類:①發育性骨盆異常;②骨盆疾病或損傷;③因脊柱、髖關節及下肢疾患所致的骨盆異常。

    11.2.1 (1)發育性骨盆異常

    骨盆在發育過程受種族、遺傳、營養等因素的影響,其形態、大小因人而異,Shapiro根據骨盆形態不同分為4種類型即女型、男型、扁平型和猿型。實際上完全符合這4種形態的骨盆并不多見,而大多數為它們的混合型。骨盆4種基本形態的特點(圖4)。

    ①女型骨盆:最常見,即所謂正常型骨盆。骨盆入口面橫徑較前后徑略長,呈橫橢圓形。有利于分娩,胎頭多以枕前位或枕橫位入盆。但是,若骨盆腔勻稱地狹窄,則為均小骨盆,不利于分娩。

    ②男型骨盆:骨盆入口面呈雞心形或楔形,兩側壁內聚,恥骨弓小,坐骨棘突出,骶坐切跡窄,坐骨棘間徑<9cm,骶骨下1/3向前傾,使出口面前后徑縮短,故骨盆前后壁也內聚,形成所謂漏斗型骨盆。這種類型骨盆最不利于胎頭銜接,胎頭多以枕橫位或枕后位入盆,因中骨盆前后徑及橫徑均短小,不利于胎頭旋轉和下降,故常持續于枕橫位或枕后位,其中不少須行剖宮產。

    ③扁平型骨盆:扁平型骨盆入口面前后徑短,橫徑相對較長,呈橫的扁圓形。骨盆淺,側壁直立,恥聯后角及恥弓角均寬大,坐骨棘稍突,坐骨棘間徑較大,骶坐切跡較窄,骶骨寬而短。胎頭常以枕橫位入盆,一旦通過入口面,分娩即有可能順利進行。

    ④類人猿型骨盆:人猿型骨盆各平面前后徑長、橫徑短,呈縱橢圓形。骨盆深,側壁直立,稍內聚,坐骨棘稍突,坐骨棘間徑較短,骶坐切跡寬大,骶骨狹長。胎頭常以枕后位入盆,并持續于枕后位,若產力好,胎頭下降至盆底可轉為直后位娩出。

    11.2.2 (2)骨盆疾病或損傷

    維生素D缺乏缺乏病骨盆:因兒童維生素D供應不足或長期不曬太陽所致,維生素D缺乏缺乏病骨盆的形成主要是由于患者體重的壓力及肌肉韌帶對骨盆牽拉的機械作用,其次是骨盆骨骼在發育過程中的病理改變,現已極少見。骨盆主要特征(圖5):骶骨寬而短,因集中承受自身軀干重量的壓力而前傾,骶岬向骨盆腔突出使骨盆入口面呈橫的腎形,前后徑明顯變短。若骶棘韌帶松弛,則骶骨末端后翹,僅入口面前后徑縮短:若骶棘韌帶堅實,則骶骨呈深弧形或鉤形,使入口面及出口面前后徑均縮短;骨盆側壁直立甚至外展,出口橫徑增大。維生素D缺乏缺乏病骨盆變形嚴重,對分娩極為不利,故不宜試產。

    ②骨軟化癥骨盆:維生素D缺乏發生于骨骺已閉合的成年人時稱為骨軟化癥。骨盆主要特征(圖6):因受軀干重量的壓力和兩側股骨向上內方的支撐力,以及鄰近肌群、韌帶的牽拉作用,骨盆發生高度變形,但不成比例;骨盆入口前后徑、橫徑均縮短而呈“凹三角形”,中骨盆顯著縮小,出口前后徑也嚴重縮小。胎兒完全不能經陰道分娩,即使胎兒已死,由于胎頭無法入盆,也不能經陰道行穿顱術,只能行剖宮取胎術。骨軟化癥骨盆現已極為罕見。

    骨盆骨折:多發生于車禍或跌傷后。骨折部位多見于雙側恥骨橫支、坐骨支及骶骨翼。嚴重骨盆骨折愈合后可后遺骨盆畸形及明顯骨痂形成,妨礙分娩。骨盆骨折愈合后骨盆攝片很重要,可為今后妊娠能否經陰道分娩提供依據。妊娠后,應仔細做內診檢查明確骨盆有無異常。決定試產應慎重。

    ④骨盆腫瘤:罕見。骨盆軟骨瘤骨瘤軟骨肉瘤皆有報道。可見于骨盆后壁近骶髂關節處,腫瘤向盆腔突出,產程中可阻礙胎頭下降,造成難產。

    11.2.3 (3)脊柱、髖關節或下肢疾患所致的骨盆異常

    ①脊柱病變性畸形骨盆:脊柱病變多數由骨結核引起,可導致以下兩種畸形骨盆:

    A.脊柱后凸(駝背)性骨盆。主要是結核病及維生素D缺乏缺乏病所引起。脊柱后凸部位不同對骨盆影響也不同,病變位置越低,對骨盆影響越大。若后凸發生在胸椎,則對骨盆無影響;若后凸發生在胸、腰部以下,可引起中骨盆及出口前后徑及橫徑均縮短,形成典型漏斗形骨盆(圖7),分娩時可致梗阻性難產。由于脊柱高度變形,壓縮胸廓,使胸腔容量減少,增加了對心肺的壓力,肺活量僅為正常人的一半,右心室必須增大壓力以維持因妊娠而日益增加的肺血流量,以致右心室負荷量增加,右心室肥大,因此,駝背影響心肺功能,孕晚期及分娩時應加強監護,以防發生心衰。

    B.脊柱側凸性骨盆。若脊柱側凸僅累及脊柱胸段以上,則骨盆不受影響;若脊柱側凸發生在腰椎,則骶骨向對側偏移,使骨盆偏斜、不對稱而影響分娩(圖8)。

    ②髖關節及下肢病變性骨盆:髖關節炎(多為結核性)、小兒麻痹癥下肢癱瘓萎縮、膝或踝關節病變等,如在幼年發病可引起跛行,步行時因患肢縮短或疼痛而不能著地,由健肢承擔全部體重,結果形成偏斜骨盆(圖9)。由于患側功能減退,患側髂翼與髖骨發育不全或有萎縮性變化,更加重了骨盆偏斜程度。妊娠后,偏斜骨盆對分娩不利。

    11.3 骨盆狹窄的程度

    目前有關骨盆狹窄的程度的劃分尚無統一的標準,主要是因為對測量骨盆的方法上意見不一致。骨盆的測量可以有3種方法,即臨床測量、X線測量以及超聲測量。由于X線可能對胎兒產生危害,目前多數人不主張用X線測量骨盆,至少不應常規應用。超聲測量在臨床尚未普及。故臨床測量仍然是衡量骨盆大小的主要方法。外測量因受骨質厚薄的影響,故有時須加以校正,特別是骨盆入口面的骶恥外徑受骨質的影響最大,故應做手腕圍測量,了解骨質的厚薄加以校正,或以內測量對角徑(不受骨質增厚的影響)加以核對。

    骨盆狹窄的程度一般分為3級。Ⅰ級:臨界性狹窄,即徑線處于臨界值(正常與異常值之交界),須謹慎觀察此類產婦的產程,但絕大多數病例可自然分娩;Ⅱ級:相對性狹窄,包括的范圍較廣,分輕、中及重度狹窄3種,此類病例需經過一定時間的試產后才能決定是否可能由陰道分娩,重度狹窄時經陰道分娩的可能極小;Ⅲ級:絕對性狹窄,無陰道分娩的可能,必須以剖宮產結束分娩。

    11.3.1 (1)入口平面狹窄

    入口平面前后徑狹窄較橫徑狹窄多見,按骶恥外徑(外結合徑)、入口平面前后徑(真結合徑)及對角徑的長短可將入口平面狹窄分為3級(表1)。

    11.3.2 (2)中骨盆狹窄

    按坐骨棘間徑、坐骨棘間徑 后矢狀徑及中骨盆前后徑的長度可將中骨盆狹窄分為3級(表2)。坐骨棘間徑及后矢狀徑均需X線攝片測量,而中骨盆前后徑尚可經陰道檢查測定(內測量)。

    11.3.3 (3)出口平面狹窄

    骨盆出口的徑線以坐骨結節間徑(出口橫徑)與后矢狀徑的臨床意義最大,而前者更為重要。如坐骨結節間徑較短,恥骨弓角度變銳,出口面前部可利用的面積即減少,如后矢狀徑有足夠的長度,可以補償坐骨結節間徑之不足,胎兒仍有可能娩出。但若坐骨結節間徑過于短小(≤6cm)時,即使后矢狀徑再大也無法補償。對出口平面狹窄的分級,除需測量坐骨結節間徑、坐骨結節間徑 后矢狀徑外,還應參考出口面前后徑的大小。出口面前后徑則為恥骨聯合下至骶尾關節之直線距離,也是胎頭必須通過的出口徑線,若此徑線短小時,胎頭常需處于枕橫位以雙頂徑通過此徑線。正常值為11.8cm,最短也不能少于l0cm。

    出口平面狹窄可以根據坐骨結節間徑、坐骨結節間徑 后矢狀經及出口前后徑的長短分為3級(表3)。

    骨產道異常的臨床表現見圖10。

    12 骨產道異常性難產的并發癥

    12.1 胎膜早破

    頭盆大小不稱及胎頭位置異常,均可能因胎頭不能適應骨盆入口平面,使胎頭入盆受阻,有時胎頭甚至處于高浮狀態,胎頭與骨盆入口之間存在較大空隙,致使羊水由此空隙進入前羊水囊,當宮縮高峰時胎膜因不能承受強大壓力而自然破裂,因而胎膜早破往往是難產的先兆征象。必須指出,胎膜早破也可以由絨毛膜羊膜炎引起,可見并不是胎膜早破均會發生難產,只是胎膜早破在難產中的發生率高于正常產。

    12.2 原發性子宮收縮乏力

    原發性子宮收縮乏力是指臨產一開始即出現子宮收縮過弱或不協調,有時很難與假臨產鑒別。如用強鎮靜劑后子宮收縮變為規則、有力,產程很快進展者即為子宮收縮乏力轉變為協調子宮收縮;如用強鎮靜劑后宮縮完全停止,孕婦能恢復正常生活者,即為假臨產;如用藥后子宮收縮既不停止也不轉為正常子宮收縮者,應考慮是器質性因素(如頭盆不稱、胎頭位置異常)引起梗阻性分娩的早期表現。

    12.3 潛伏期延長

    原發性子宮收縮乏力的后果常常是潛伏期延長。正常潛伏期一般平均值為6~8h,上限為16~20h,我國教科書確定為16h,超過16h為潛伏期延長。必須指出當潛伏期超過8h就應認為有延長傾向,需著手處理。潛伏期延長孕婦頭盆不稱及胎頭位置異常發生率均高于正常潛伏期孕婦,故潛伏期延長多系器質性因素所引起。

    12.4 胎頭不銜接或延遲銜接

    產婦于臨產后胎頭尚未銜接的征象可能與骨盆入口形態有關,對此不必過分擔心,但要嚴密觀察產程,然而對胎頭高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必須提高警惕。正常情況下宮頸擴張5cm時胎頭應已銜接,若在宮頸擴張5cm以后胎頭方銜接稱為延遲銜接,說明胎頭通過骨盆入口平面時曾遇到困難。若在宮頸擴張5cm以后直至開全,胎頭始終未能銜接者稱為胎頭不銜接,說明胎頭在骨盆入口平面存在嚴重的頭盆不稱或胎頭位置異常。

    12.5 宮頸擴張延緩

    初產婦宮頸擴張進入活躍期后加速,一般認為宮口擴張3~4cm時為加速階段,4~9cm為最大加速階段。9~l0cm(宮口開全)為減速階段。最大加速階段平均以1.2cm/h速率擴張,初產婦此階段宮口擴張率<1.2cm/h或經產婦<1.5cm/h為活躍期宮頸擴張延緩。目前國內外不少學者均否認正常分娩有減速期存在,因此宮頸擴張至9cm以后減速者均應懷疑有異常情況,如持續超過3h宮頸尚未開全者,除胎頭位置異常外,很可能伴有中骨盆及骨盆出口平面狹窄。

    12.6 宮頸擴張阻滯

    宮頸擴張阻滯是指活躍期宮頸停止擴張2h以上、產程無進展者。發生在活躍早期(宮頸擴張3~4cm),提示在骨盆入口平面即遇到嚴重的頭盆不稱或胎頭位置異常(如高直后位、前不均傾位、頦后位、額位等),以致胎頭不能銜接,宮頸也難以繼續擴張,當宮縮時雖也勉強擴張至5~6cm,但宮縮一過即回縮至3~4cm,經處理亦很少有進展,往往需以剖宮產結束分娩。宮頸擴張至6~8cm時宮頸擴張停滯,國外稱為繼發性宮頸擴張阻滯,認為是一種較嚴重現象,首先應想到頭盆不稱。我們觀察發生在較晚期的阻滯多系一定程度的頭盆不稱合并輕微的胎頭位置異常,在除外明顯頭盆不稱后靜脈滴注縮宮素,促使胎頭轉位,產程尚有可能進展。總之,宮頸擴張阻滯較宮頸擴張延緩更嚴重,分娩預后也更差。

    值得指出的是,臨床可表現為單純的宮頸擴張延緩與宮頸擴張阻滯,亦可表現為宮頸擴張延緩持續一段時間未予處理,轉變為宮頸擴張阻滯或阻滯經處理后轉變為延緩,因而臨床上常見的是延緩與阻滯同時存在的混合型宮頸擴張異常。

    12.7 活躍期延長

    宮頸擴張延緩與阻滯系產程的異常表現,不需作為臨床最后診斷。不論宮頸擴張是延緩、是阻滯或是二者并存而使宮頸擴張活躍期超過8h者,稱為活躍期延長。這個診斷有明確的臨床意義,95%產婦正常活躍期在8h內結束,凡超過8h為產程異常。

    12.8 活躍期停滯

    活躍期宮頸擴張延緩和(或)阻滯經過處理,產程仍未繼續進展,宮頸始終未能開全,而不得不以剖宮產結束分娩者,稱為活躍期停滯。活躍期延長與活躍期停滯都是宮頸擴張異常的結果,前者宮頸最終還是開全,而后者最終未能開全,故后者的難產程度較前者嚴重,前者有經陰道分娩的可能,后者必須以剖宮產結束分娩。

    12.9 繼發性子宮收縮乏力

    繼發性子宮收縮乏力是指臨產后有一段時間的正常子宮收縮才出現異常,比較容易識別。繼發性子宮收縮乏力多是頭盆不稱、胎頭位置異常等器質性因素使胎頭娩出阻力增加引起的后果,若不及時處理將導致產程延長、產婦衰竭(脫水、酸堿失衡等),若等到該時再處理,即使異常因素不嚴重,也不得不以剖宮產結束分娩。

    12.10 胎頭下降延緩或阻滯

    胎頭急速下降期是在宮頸擴張期減速階段及第二產程,也就是宮頸近開全及開全以后。初產婦在胎頭急速下降階段的胎頭下降率<1cm/h為胎頭下降延緩,若下降停止1h以上而無進展為胎頭下降阻滯。下降阻滯比下降延緩更不利。胎頭下降異常提示胎頭在中骨盆-骨盆出口平面遇到困難,往往由于頭盆不稱或胎頭位置異常引起,胎頭位置異常以持續性枕后位及枕橫位最多見。其他更嚴重的胎頭位置異常如高直后位、前不均傾位及額位,常在骨盆入口平面已經遇到困難。產程延長、產婦衰竭、繼發性子宮收縮乏力,或因產婦不會向下屏氣,均可引起胎頭下降異常。產婦向下屏氣增加腹壓所產生的力占此時期總產力的50%。因此,在胎頭下降急速期正確指導產婦屏氣非常重要。

    12.11 第二產程延長

    初產婦從宮頸開全到胎兒娩出超過2h、經產婦超過1h者,稱為第二產程延長。第二產程又分為2期,下降期及盆底期。宮頸開全后初產婦胎頭到達盆底應在20~50min內完成下降期。胎頭到達盆底后至胎兒娩出為盆底期,盆底期不應超過20次子宮收縮,需時20~40min。下降期異常應考慮骨盆出口頭盆不稱的可能性,已進入盆底期基本上不存在骨盆問題,盆底期延長阻力多來自盆底軟組織及陰道口、會陰部。將第二產程分為兩期有利于在下降期較早地發現異常情況,以便及時加以處理。初產婦正常分娩時第二產程一般為1h左右,95%的產婦少于2h,故將2h定為正常與異常的界限。第二產程延長時,胎兒因胎頭受壓過久引起腦組織缺氧或受到損傷;母體產力異常容易并發產后出血

    13 輔助檢查

    13.1 X線骨盆測量

    X線攝片骨盆測量較臨床測量更準確,可直接測量骨盆各個面的徑線及骨盆傾斜度,并可了解骨盆入口面及骶骨的形態,胎頭位置高低與俯屈情況,以決定在這些方面有無異常情況。但由于X線對孕婦及胎兒可能有放射性損害,因此國內外多數產科工作者均認為只有在非常必要時才使用。

    13.2 B超骨盆測量

    骨盆測量是診斷頭盆不稱和決定分娩方式的重要依據,由于X線骨盆測量對胎兒不利,目前產科已很少應用。臨床骨盆外測量雖方法簡便,但準確性較差。1991年開始,北京協和醫院邊旭明等探討陰道超聲骨盆測量方法,以協助診斷頭盆不稱。方法如下:

    (1)于孕28~35周做陰道超聲測量骨盆大小:孕婦排空膀胱后取膀胱截石位,將陰道超聲探頭置入陰道內3~5cm,熒屏同時顯示恥骨和骶骨時,為骨盆測量的縱切面,可測量骨盆中腔前后徑,前據點為恥骨聯合下緣內側,后據點為第4、5骶椎之間。然后將陰道探頭旋轉90o,手柄下沉使骨盆兩側界限清晰對稱地顯示,為骨盆測量的橫切面,可測量骨盆中腔橫徑,兩端據點為坐骨棘最突處。根據骨盆中腔前后徑和橫徑,利用橢圓周長和面積公式,可分別計算骨盆中腔周長和中腔面積。

    (2)于孕晚期臨產前1周,用腹部B超測量胎頭雙頂徑和枕額徑,并計算頭圍。

    (3)頭盆不稱的判斷方法:①徑線頭盆指數(cephalopelvie index of diameter,CID):為骨盆中腔前后徑和橫徑的平均值與胎兒雙頂徑之差。若CID≤15.8mm,示可疑頭盆不稱,若CID>15.8mm,無頭盆不稱。靈敏度53.4%,特異度93.2%,準確度77.9%,陽性預測值83.0%;②周長頭盆指數(cephalopelvic index of circumference,CIC):為骨盆中腔周長與胎頭周長之差。若CIC≤17mm,示可疑頭盆不稱,若CIC>17mm,無頭盆不稱。靈敏度34.2%,特異度87.2%,準確度66.8%,陽性預測值43.1%;③面積頭盆指數(cephalopelvic index of area,CIA):為骨盆中腔面積與胎頭面積(雙頂徑平面)之差。若CIA≤8.3cm2,示可疑頭盆不稱;若CIA>8.3cm2,無頭盆不稱。靈敏度37.0%,特異度88.9%,準確度68.9%,陽性預測值46.6%。其中,徑線頭盆指數(CID)準確度最高。

    陰道超聲骨盆測量方法的優點:①孕婦及胎兒均可免受X線損傷;②陰道超聲探頭體積小,操作方便;③定位準確,可重復測量;④體型肥胖者也可獲滿意測量效果;⑤結果準確,與X線骨盆測量值比較,95%以上的差別在5mm以下。

    值得注意的是:①直腸大便充盈時,可使骶岬顯示不清;②盆腔內有較大實性包塊如子宮肌瘤時,坐骨棘無法辨認;③孕末期,胎頭銜接后,先露較低時,陰道超聲測量結果不滿意;④前置胎盤、先兆早產等陰道流血情況下均不宜作陰道超聲測量。

    邊氏認為,陰道超聲骨盆測量方法簡便、準確,對母兒無害,建議作為孕婦骨盆測量的常規方法。

    13.3 計算機斷層掃描(CT)骨盆測量

    20世紀80年代開始有不少報道利用CT正、側位片進行骨盆測量,方法簡便、結果準確,胎兒放射線暴露量明顯低于X線攝片檢查。但由于價格昂貴,目前尚未用于產科臨床。

    13.4 磁共振成像(MRI)骨盆測量

    MRI對胎兒無電離輻射損傷,與CT及X線檢查完全不同,而且能清晰顯示軟組織影像,可以準確測量骨盆徑線,不受子宮或胎兒活動的影響,誤差<1%,優于普通X線平片,胎先露銜接情況在矢狀位和橫軸位成像上顯示良好,有利于很好地評價胎兒與骨盆的相互關系,以便決定分娩方式。MRI的缺點是價格昂貴。

    14 骨產道異常性難產的診斷

    14.1 病史

    若有以下病史,如維生素D缺乏缺乏病、骨質軟化病、小兒麻痹癥、脊柱及髖關節結核、嚴重的胸廓或脊柱變形、骨盆骨折以及曾有剖宮產、陰道手術助產、反復發生臀位或橫位的經產婦、死產、新生兒產傷等,應仔細檢查有無骨盆異常。

    14.2 體格檢查

    (1)一般檢查:身材矮小,低于145cm的產婦,患骨盆均小型狹窄的可能性較大。體格粗壯,頸部較短,骨骼有男性化趨向者,不但因其骨質偏厚影響骨盆腔大小,也易伴有漏斗型狹窄。雙下肢不等長,可導致骨盆畸形,故應仔細檢查有無影響骨盆形態的下肢或脊柱疾病,有無維生素D缺乏缺乏病或骨盆骨折的后遺癥等。

    (2)骨盆測量:

    ①骨盆外測量:由于受骨盆的骨質厚薄及內展、外翻等生理因素的影響,骨盆外測量并不能真實反映產道大小,故有學者主張淘汰不用。但多數學者認為骨盆外測量方法簡單易行,可初步了解骨盆大小,仍可供臨床處理時參考。A.骶恥外徑<18cm,提示入口面前后徑狹窄,往往為扁平骨盆。B.坐骨結節間徑<7.5cm,應考慮出口橫徑狹窄,往往伴中骨盆狹窄。C.坐骨結節間徑 后矢狀徑<15cm或恥骨弓角度呈銳角且恥骨弓低者,也提示出口狹窄。D.米氏菱形不對稱,各邊不等長者,可能為偏斜骨盆。E.骨盆外測量各徑線均較正常值小2cm或更多者,提示為均小骨盆狹窄。

    骨盆外測量時,應該注意:A.測量髂前上棘間徑和髂嵴間徑時測量器兩端應置于解剖點的外緣,以免測量器滑動產生誤差。B.測量骶恥外徑時,測量器的一端應在恥骨聯合前方盡量靠近陰蒂根部,避免滑入恥骨聯合上緣內產生誤差。C.骨質厚薄對于外測量徑線的可靠性有直接影響。若外測量為同一數值,骨質薄的較骨質厚的婦女其骨盆內腔要大些。用帶尺圍繞右尺骨莖突及橈骨莖突測出前臂下端周徑(簡稱手腕圍),可作為骨質厚薄的指數。我國婦女平均指數為14cm,>14cm者骨質偏厚,<14cm者骨質偏薄。當手腕圍為14cm時,骨盆入口前后徑=骶恥外徑-8cm,手腕圍每增加1cm骶恥外徑要多減0.5cm,手腕圍每減少1cm骶恥外徑要少減0.5cm。D.骨盆出口徑線的測量不受骨質厚薄的影響,測量時兩手大拇指內面應緊貼恥骨坐骨支的內面,由上而下尋找坐骨結節,一過坐骨結節兩大拇指內面即無法停留在恥骨坐骨支內面,因此兩手大拇指最后能停留處即為坐骨結節間徑測量處。坐骨結節間徑不但表明了骨盆出口橫徑的長度,也可間接了解中骨盆橫徑大小。

    骨盆其他外部檢查:

    A.米氏菱形區(Michaelis’rhomboid):米氏菱形區之縱徑正常為10.5cm,若超過此值,表示骨盆后部過深;橫徑正常為9.4cm,若短于此值表示中骨盆橫徑可能縮短。米氏菱形區上三角之正常高值應為4~5cm,≤3cm者則骨盆入口面形態偏扁(前后徑縮短),若上三角消失,則為嚴重的維生素D缺乏缺乏病骨盆。

    B.骨盆傾斜度:凡孕產婦有以下表現者要懷疑骨盆傾斜度過大:

    a.孕產婦腹壁松弛,子宮向前傾斜呈懸垂腹,多發生于經產婦,現已少見。

    b.背部腰骶椎交界處向內深陷,骶骨上翹。

    c.腹部檢查胎頭有可疑騎跨現象,即胎頭雖高于恥聯水平,但以手按壓可將其推至恥聯水平以下,這并不表示頭盆不稱,而因骨盆傾斜度過大時,胎頭不能適應骨盆入口面的方向所造成。

    d.恥骨聯合低,產婦平臥時,恥骨聯合下緣接近產床平面,檢查者常懷疑恥骨聯合過長,實則是由于骨盆傾斜度過大所造成。

    ②骨盆內測量:骨盆外測量時如懷疑有骨盆狹窄,應在妊娠晚期或臨產后進行骨盆內測量。內測量須經消毒外陰及陰道后戴消毒手套中指、示指經陰道檢查進行測量。

    A.對角徑:是從恥骨聯合下緣到骶岬的距離,正常值為12.5~13cm。對角徑減去1.5cm即等于骨盆入口面前后徑,即真結合徑。

    B.坐骨棘間徑:又稱中骨盆橫徑,此徑不易測量,可采用以下方法:a.用德利(De-Lee)中骨盆測量器測量,但因此器末端難以固定,故不易檢查準確;b.有人提出在內診時手指觸及一側坐骨棘后向另一側橫掃,以手指數估計其長度,但也不夠準確。無法確切了解坐骨棘間徑時可采取臨床估計方法:a.可考慮以髂后上棘間徑亦即米氏菱形橫徑,加1cm作為坐骨棘間徑。b.更簡便方法是將坐骨棘突出程度劃分為3級以表示坐骨棘之長短。Ⅰ級:坐骨棘較平坦,相對坐骨棘間徑較長;Ⅱ級:坐骨棘中等突出,坐骨棘間徑也為中等長度;Ⅲ級:坐骨棘尖銳突出,坐骨棘間徑短小。c.參考坐骨結節間徑的長度。

    C.中骨盆前后徑:先確定骶尾關節,然后用內診指尖循此關節向上,越過骶骨第5節約1cm,此處即第4與第5骶椎交界處為測量的后據點,前據點仍為恥骨聯合下緣。中骨盆前后徑平均值為12.2cm。

    D.中骨盆后矢狀徑:此徑無法直接測量,但可以坐骨切跡底部寬度代表之,能容3橫指為正常,若≤2橫指表示中骨盆后矢狀徑明顯縮短。切跡之寬窄以肛查指診較為準確,陰道檢查不易觸及,特別是初產婦。

    E.恥聯后角:此角應>156o,檢查時如感覺恥聯后角較寬大表示系女型骨盆,如較小則為猿型或男型骨盆。

    綜上所述,臨床可借助下列情況以確定中骨盆的狹窄:A.坐骨棘突出Ⅱ級或Ⅲ級;B.坐骨切跡底部寬度<4.5cm(<3橫指);C.坐骨結節間徑≤7.5cm。具有其中2項及2項以上即可診斷為中骨盆狹窄。

    肛門指診了解骨盆后半部的情況常比陰道檢查更準確,而且簡單易行,實際也為骨盆內測量的一種方法(圖11)。產婦臨產后第一次肛查即應詳細了解骨盆后半部情況。讓產婦側臥,髖關節與膝關節屈曲并盡量向上靠近腹壁,檢查者以示指進入肛門進行檢查,了解以下情況:A.骶尾關節活動度。檢查者先以拇指在體外,示指在肛門內捏緊尾骨搖動,觀察骶尾關節是否活動;骶尾關節固定,尾骨椎化,使骶骨末端形成鉤狀即鉤型骶骨,可使出口前后徑縮短.B.骶骨內面弧度。示指順骶尾關節上行,一般可查到第2、3節骶骨交界處,可根據骶骨內面的弧度,以估計骶骨系直型、淺弧、中弧或深弧型,若估計系深弧型,可將示指離開骶骨的內面向骶岬方向直插,若能觸及骶岬,則可認為是深弧型。中弧型骶骨最有利于分娩,淺弧型次之,直型與深弧型均不利于分娩。直型者骨盆各平面前后徑均縮短,深弧型者入口面及出口面前后徑縮短。C.骶骨坐骨切跡。檢查者的示指退至骶骨第4、5節交界處,然后向側上方尋找坐骨棘,在骶骨坐骨韌帶之上測量切跡能容幾指,若能容3指即為正常。D.坐骨棘是否突。

    骨產道異常的診斷見圖12。

    15 鑒別診斷

    佝僂病性扁平骨盆應與單純扁平骨盆鑒別,詳見表4。

    16 骨產道異常性難產的治療

    骨盆重度狹窄較少見。臨床上遇到的骨產道異常多為骨盆輕度狹窄,但常是導致難產和滯產的重要原因之一。

    單一徑線的狹小不一定影響分娩,故應對整個骨盆的大小和形態作全面的衡量,才能作出比較正確的估計。胎兒能否自然分娩,與產力、胎方位、胎頭的大小及可塑性、軟組織的阻力及診斷和處理是否及時、正確等均有密切的關系。

    16.1 骨盆入口狹窄的處理

    骨盆入口面單一徑線狹窄往往是扁平型狹窄,若骶恥外徑為17~18cm,胎兒正常大小,應給予充分試產的機會。胎膜未破者,應先進行人工破膜,以加強宮縮。有作者認為,在處理骨盆入口輕度狹窄時,未經破膜的試產不能認為是有效的試產。

    骨盆入口狹窄試產時間可稍長,宮頸擴張進入活躍期后可試產6~8h。但如產程開始后表現為原發性宮縮乏力或不協調宮縮,而宮縮又不能以強鎮靜劑打斷時,提示有明顯頭盆不稱,應行陰道檢查,測量對角徑,重新估計頭盆關系,試產應慎重,若明確頭盆不稱宜盡快行剖宮產術

    試產過程中如發現產力弱,可用縮宮素靜滴加強宮縮。使用縮宮素時要嚴密監護母兒情況,若觀察有效宮縮2h產程仍無明顯進展,可認為試產失敗,應盡快行剖宮產術。

    骨盆入口狹窄選擇性剖宮產指征:①胎頭高浮不能入盆,胎頭騎跨;②骨盆入口嚴重狹窄,骶恥外徑≤16cm;③骨盆顯著畸形或有明顯頭盆不稱。

    16.2 中骨盆-出口狹窄的處理

    16.2.1 (1)中骨盆狹窄的處理

    在分娩過程中,胎頭在中骨盆平面完成俯屈及內旋轉動作,中骨盆狹窄將影響胎頭在骨盆腔的內旋轉,因而是持續性枕橫位或枕后位的主要原因。此時,胎頭不能很好地俯屈以致通過骨盆的徑線增大。如宮頸已開全,可用手將胎頭轉正成枕前位,以縮短胎頭通過骨盆的徑線,以利于自然分娩,但多數需用產鉗或胎頭吸引器助產。如產程無明顯進展,胎頭雙頂徑仍停留在坐骨棘水平以上,或出現胎兒窘迫時,即應行剖宮產術。

    16.2.2 (2)骨盆出口狹窄的處理

    骨盆出口是骨產道的最低部位,如懷疑有出口狹窄,應于臨產前對胎兒大小、頭盆關系,仔細地作出估計,決定能否經陰道分娩。當出口橫徑狹窄時,恥弓下三角空隙不能利用,先露可向后移,利用后三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與后矢狀徑之和來估計出口大小(圖13)。如兩者之和大于15cm時,多數胎兒可經陰道分娩;兩者之和為13~15cm時,多數需用胎頭吸引器或產鉗助產,此時應做較大的會陰側切,以免會陰嚴重撕裂;兩者之和<13cm時,足月胎兒一般不能經陰道娩出,應行剖宮產術。坐骨結節間徑的狹小,容易引起人們的注意,但出口前后徑的狹小易被忽略,骶尾椎(尾骨骶化)使骶骨末端向前突出,形成鉤狀或維生素D缺乏缺乏病骨盆的骶骨呈深弧型時,骶骨末端也向前突,應當注意以上2種情況都使骨盆前后徑縮短。

    中骨盆與骨盆出口平面狹窄往往同時存在形成所謂漏斗型狹窄。而遇到持續性枕橫位時,要特別警惕前后徑狹小的漏斗型狹窄。

    一般認為對骨盆入口面的狹窄,應盡可能試產;而對中骨盆或(及)出口面的狹窄要多考慮剖宮產,而試產應慎重。明確狹窄骨盆類別和程度,了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮口擴張程度、破膜與否,結合年齡、產次、既往分娩史進行綜合判斷,決定分娩方式(圖14、15)。

    17 預后

    17.1 母體方面改變

    (1)一般情況:產程延長的產婦常煩躁不安,體力衰竭,有時伴有嚴重脫水,口唇干裂、舌苔黃厚、皮膚失去彈性,甚至體溫升高。若產婦較長時間內未能進食,又未注意從靜脈補充水分及營養,可導致電解質紊亂和酸堿失衡。

    (2)宮頸、陰道水腫:產程延長致使胎頭長時間受壓迫,引起血循環障礙,導致宮頸、陰道前壁甚至外陰、陰蒂水腫。宮頸彌漫性水腫系破膜后胎頭壓迫過久所致;宮頸前唇局部水腫系因頭盆不稱,或前不均傾位時,子宮下段前壁及宮頸前唇被緊嵌在胎頭與恥骨聯合之間引起,其后果比宮頸彌漫性水腫更嚴重。

    (3)腸脹氣和尿潴留:產程延長后,子宮收縮乏力能夠引起神經反射性腸蠕動減弱及膀胱張力減低,導致腸脹氣和尿潴留,產程超過20h即可出現這些癥狀,超過24h(滯產)時癥狀更明顯。對轉診前來而又說不清臨產時間的產婦,只要有明顯腸脹氣和尿潴留,即可判定產程明顯延長。

    (4)先兆子宮破裂:難產處理不當,拖延結束分娩時間可以導致先兆子宮破裂。臨床表現有病理縮復環、血尿、子宮下段固定壓痛點三大特征,出現其中一種征象,提示有先兆子宮破裂的可能。

    (5)子宮破裂:子宮破裂是難產處理不當最嚴重后果,胎兒存活可能性極小,母體生命也受到威脅。

    17.2 胎兒方面的改變

    17.2.1 (1)胎兒宮內窘迫

    產程延長特別是第二產程延長時,容易出現胎兒宮內窘迫,表現如下:

    ①胎心率異常,低于120次/min。當胎兒血氧不足、二氧化化碳蓄積時,反射性興奮心血管調節中樞,使胎心率加速,是胎兒缺氧早期信號。不及時處理,缺氧加重,出現胎心率減緩,持續低于100次/min,且心音轉弱。在胎兒缺氧嚴重時腎上腺釋放腎上腺素,使心率再度加速,這是嚴重情況,胎兒已處于代償極限,隨即胎心消失。產科工作者應掌握上述規律,不能單純以胎心率快慢來判斷胎兒缺氧狀況。

    ②羊水糞染是胎兒缺氧時反射性引起腸蠕動亢進、肛門括約肌松弛、胎糞排入羊水中所致。均勻草黃色糞染的羊水無肯定的臨床意義,是在孕期中偶爾出現的少量排便所致;黑綠色大量糞染的羊水有診斷意義。產時宮頸已有一定程度擴張,通過羊膜鏡檢查或人工破膜了解羊水糞染情況,最好結合胎心率或胎心監護儀檢測結果綜合判斷。

    ③產時電子胎心監測出現異常胎心率圖。

    ④胎兒頭皮血pH值測定是直接反映胎兒狀況的有效方法,pH 7.20~7.24為病理前期值,低于pH 7.20提示胎兒存在酸血癥,低于pH 7.15為胎兒嚴重窘迫信號。

    17.2.2 (2)胎兒顱骨過度重疊

    出現此種現象說明試產時間已較長,有明顯頭盆不稱,不宜再繼續試產,更不能靜脈滴注縮宮素或進行陰道助產,以免加重胎兒顱腦損傷,以剖宮產結束分娩為宜。

    17.2.3 (3)胎頭嚴重水腫

    頭盆不稱時由于胎頭下降緩慢或停滯,致使胎頭軟組織長時間受到產道擠壓所引起的血循環障礙而出現的水腫,嚴重時可達3~4cm的厚度。胎兒顱骨過度重疊與胎頭嚴重水腫同時存在時,可使接產者誤認為胎頭位置已低。這種病例必須經陰道檢查,摸清雙頂部所在水平才能確診胎頭高位。

    17.2.4 (4)胎頭血腫

    在產程中由于顱骨被擠壓、牽扯致使骨膜下血管破裂所致,因顱頂骨均被各自的骨膜包被,故血腫也以顱頂骨為界。胎頭血腫需與胎頭水腫相鑒別,前者略軟,有波動感,以顱骨為界;后者較硬,可跨越兩頂骨。

    18 相關藥品

    縮宮素、氧、二氧化碳、腎上腺素

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    • 評論總管
      2014-12-22 9:16:52 | #0
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