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冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病

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目錄

1 拼音

guàn zhuàng dòng mài zhōu yàng yìng huà xuè shuān xìng xīn zàng bìng

2 英文參考

coronary atherothrombotic heart disease[實用內科學]

3 西醫·冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠狀動脈性心臟病冠心病(coronary heart disease,CHD),有時又被稱為冠狀動脈病(coronary artery disease,CAD)或缺血性心臟病(ischemic heart disease)指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病,為動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型[1]。由于冠狀動脈的完全阻塞為血栓形成所致,近年又被稱為冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病(coronary atherothrombotic heart disease)[1]

近年來,從提高診治效果和降低死亡率出發,臨床上提出慢性心肌缺血綜合征急性冠狀動脈綜合征2種綜合征的分類。慢性心肌缺血綜合征(chronic ischemic syndrome)包括隱匿型冠心病、穩定型心絞痛和缺血性心肌病等。急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)包括:非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)和ST段抬高型ACS(STE-ACS)兩大類。非ST段抬高型ACS包括不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegment elevation myocardial infarction,NSTEMI),ST段抬高型ACS主要是ST段抬高型心肌梗死(STsegment elevation myocardial infarction,STEMI)。

冠心病最常見的原因是動脈粥樣硬化,約占90%左右。其他少見的原因,包括結締組織病風心病川崎病梅毒性心血管病、冠脈栓塞大動脈炎、夾層動脈瘤、冠脈畸形外傷等。

我國屬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病低發國家.但近年幾十年有上升趨勢。 由于導致本病的病因——動脈粥樣硬化的原因迄今未完全清楚,現代西醫學尚缺乏理想的治療方法。且95%以上心肌梗塞多由冠心病發展而成,而急性心肌梗塞死亡率甚高,大多在30%~40%,是嚴重威脅人類生命、健康的常見病。

3.1 疾病名稱

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

3.2 英文名稱

coronary atherosclerotic heart disease

3.3 冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病的別名

冠狀動脈性心臟病;冠心病;冠狀動脈病;缺血性心臟病;冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病

3.4 疾病分類

心血管內科 > 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

3.5 ICD號

I70.8

3.6 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的流行病學資料

3.6.1 國內外冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病情況

內外各國冠心病發病率情況不同,甚至同一國家不同地區,不同種族其發病率存在很大差異。1978年WH0公布的歐洲12個國家心肌梗死發病率,芬蘭最高,男性730/10萬,女性160/10萬;男性最低為羅馬尼亞150/10萬,女性最低為保加利亞20/10萬。性別差異很明顯,男性3~4倍于女性。

我國冠心病發病率低于國際水平。1987~1989年監測了不同地區17個單位,山東青島男性冠心病發病率最高為108.7/10萬,安徽滁縣男性最低為3.3/10萬。1987~1989年及1992~1993年資料完整的12個監測區報告,男性發病率≥50/10萬的監測區有北京、河北、內蒙、遼寧、黑龍江和新疆,25/10萬~50/10萬的監測區有沈陽和吉林,而上海、江蘇、安徽均在10/10萬以下,表明我國冠心病的發病率有顯著地區差異,北方高于南方。     我國近期公布的14組人群(25~74歲)冠心病事件標化發病率,男性為1/10萬~183/10萬,女性為10/10萬~113/10萬,同樣北方高于南方。

3.6.2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患病率

由于診斷方法和診斷標準的不一致,國內外均缺乏完整的各型冠心病患病率資料。

1996年美國心臟病協會宣稱,1991~1992年估算美國2.58億人口中15歲以上人群有1349萬人患冠心病,高血壓5000萬,腦卒中382萬,風心病136萬,總計達7900萬。

我國據20世紀70年代調查統計,40歲以上人群冠心病患病率在2%~10%,患病率最高的地區為內蒙古蒙族(15.8%),其次為新疆維吾爾族(11.74%~14.78%)。據阜外心血管病醫院對北京首鋼一組40~59歲男性工人CH調查,心肌梗死和心絞痛的年齡調整患病率1974年為2.3%,1978年為3.9%,1982年為4.3%。1991年通過詢問的方法得出,我國男性心肌梗死患病率為215.63/10萬,女性為151.07/l0萬。

3.6.3 時間分布

3.6.3.1 季節性

冠心病的發病與季節有關,多在寒冷季節及季節變換時。根據北京地區1981年報道,北京地區急性心肌梗死發病多發生在每年11月~1月和3月~4月。

3.6.3.2 長期趨勢

世界衛生組織(WH0)發表了27個國家1969~1977年35~74歲男性冠心病病死率資料,其中病死率上升幅度最大的是保加利亞、波蘭等國。美國、澳大利亞等國則呈下降趨勢。而我國MONICA方案監測區1985~1989年,急性冠脈事件標化發病率(包括首發與復發)和標化死亡率趨勢一直平穩,各年度間差異無統計學意義(P>0.05)。但近十幾年來雖無確切統計數字,一般認為我國冠心病的發病率有逐年增高趨勢,而且年輕人冠心病發病率亦有增高趨勢。

3.6.4 冠心病的死亡率

冠心病是西方國家主要死因。1996年美國心臟病協會報告在美國每33秒就有一個死于心血管病,其中70%是死于冠心病。1993年美國心血管病死亡人數高達95萬余人,占總死因42.1%。在我國心血管病亦為主要死亡原因,其中冠心病亦占多數。1994年WHO公布了我國城市心血管病死亡資料。按1964年標準人口進行調整,得出從1987~1992年我國急性心肌梗死與其他冠心病年齡調整死亡率。從中可以看出,1987~1992年我國城市男性冠心病死亡率,由42.4/10萬升至49.2/10萬,稍呈上升趨勢;女性則從30.5/10萬波動到32.2/10萬,無上升趨勢。農村冠心病病死率較城市低,變化趨勢與城市相似

3.7 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病因

對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病進行的大量流行病學研究表明,以下因素與冠心病發病密切相關,這些因素被稱之為冠心病易患因素(也稱之為危險因素):

3.7.1 年齡

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多見于40歲以上的人。動脈粥樣硬化的發生可始于兒童,而冠心病的發病率隨年齡增加而增加。

3.7.2 性別

男性較多見,男女發病率的比例約為2∶1。因為雌激素有抗動脈粥樣硬化作用,故女性在絕經期后發病率迅速增加。

3.7.3 家族史

有冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥家族史者,冠心病的發病率增加。

3.7.4 個體類型

A型性格者(爭強好勝、競爭性強) 有較高的冠心病患病率,精神過度緊張者也易患病。可能與體內兒茶酚胺類物質濃度長期過高有關。

3.7.5 吸煙

吸煙是冠心病的重要危險因素。吸煙者冠心病的患病率比不吸煙者高5倍,且與吸煙量成正比。吸煙者血中一氧化化碳血紅蛋化碳血紅蛋白增高,煙中尼古丁收縮血管,以致動脈壁缺氧而造成動脈損傷

3.7.6 高血壓

高血壓是冠心病的重要危險因素。高血壓病人患冠心病者是血壓正常者的4倍,冠心病病人中60%~70%患有高血壓。動脈壓增高時的切應力和側壁壓力改變造成血管內膜損傷,同時血壓升高促使血漿脂質滲入血管內膜細胞,因此引起血小板聚積和平滑肌細胞增生,發生動脈粥樣硬化。

3.7.7 高脂血癥

膽固醇血癥是冠心病的重要危險因素。高膽固醇血癥(總膽固醇>6.76mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇>4.42mmol/L)者較正常者(總膽固醇<5.2mmol/L)冠心病的危險性增加5倍。近年的研究表明,高甘油三酯血癥也是冠心病的獨立危險因素。高密度脂蛋白對冠心病有保護作用,其值降低者易患冠心病,高密度脂蛋白膽固醇與總膽固醇之比<0.15,是冠狀動脈粥樣硬化有價值的預報指標。最近的研究發現,血清α-脂蛋白[Lp(α)]濃度升高(>0.3g/L)也是冠心病的獨立危險因素。

3.7.8 糖尿病

糖尿病是冠心病的重要危險因素。糖尿病患者發生冠心病的危險性比正常人高2倍;女性糖尿病患者發生冠心病的危險性比男性患者高3倍,且易發生心力衰竭、卒中和死亡。高血糖時,血中糖基化的低密度脂蛋白增高,使經低密度脂蛋白受體途徑的降解代謝抑制;同時高血糖也使血管內膜受損,加之糖尿病常伴脂質代謝異常,故糖尿病者易患冠心病。

3.7.9 肥胖和運動量過少

標準體重(kg)=身高(cm)-105(或110)。②體重指數=體重(kg)/(身高m)2。超過標準體重20%或體重指數>24者稱肥胖癥肥胖雖不如高血壓、高脂血癥、糖尿病那么重要,但肥胖可通過促進這三項因素的發生發展而間接影響冠心病。運動能調節和改善血管內皮功能,促使已患冠心病患者其冠脈側支循環的建立,運動量少易致肥胖,因此應充分認識到治療肥胖癥的緊迫性和增加運動量的重要性。

3.7.10 其他

3.7.10.1 飲酒

長期大量飲高度白酒對心臟、血管、肝臟等臟器的功能有損傷作用,可招致酒精性心肌病肝硬化、高血壓的發生;而適量飲低度數的有色酒(例如葡萄酒)可降低冠心病的危險性,因為飲酒可使高密度脂蛋白濃度增高。

3.7.10.2 口服避孕藥

長期口服避孕藥可使血壓升高、血脂增高、糖耐量異常,同時改變凝血機制,增加血栓形成機會。

3.7.10.3 飲食習慣

進食高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、高糖飲食易患冠心病,其他還有微量元素的攝入量的改變等。

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱,而動脈粥樣硬化是動脈壁的細胞、細胞外基質血液成分(特別是單核細胞、血小板及LDL)、局部血流動力學環境遺傳等多種復雜因素相互作用的結果。故應注意,有冠心病危險因素存在,并不等于就是冠心病。

3.8 冠狀動脈解剖學

冠狀動脈是供應心肌血、氧的血管,它的解剖形態頗多變異。在正常情況下冠狀動脈有左、右兩支,分別開口于升主動脈的左、右冠狀動脈瓣竇,有時從主動脈發出另一支較小的副冠狀動脈。

左冠狀動脈主干約徑4~5mm,長度約0.5~2cm,從升主動脈發出后,在肺動脈總干后方向左下方行走,在肺動脈總干和左心耳之間沿左側房室溝向前向下分為前降支和回旋支。

前降支為左冠狀動脈主干的延續,沿前室間溝下行,再繞過心尖切跡到達心臟后壁,在后室間溝下1/3處與右冠狀動脈的后降支相吻合。前降支發出左圓錐支、斜角支、左室前支、右室前支和室間隔前支等分支,供血區域有主動脈和肺動脈總干根部,部分左心房壁,左心室前壁,部分右心室前壁,大部分心室間隔(上部和前部),心尖區和前乳頭肌等。

回旋支從左冠狀動脈主干發出后,沿左房室溝前方緊貼左心耳底部,向左向后行走,再經心臟左緣下行到達膈面。回旋支發出的分支頗多變異,主要分支有數支左緣支,左室后側支和沿左房室溝的房室支。房室支有時(約占10%)較長,并從其末端發出后降支和房室結動脈。30%的人體回旋支尚發出竇房結動脈。回旋支的供血區域有左心室側壁和后壁,左心房,有時還供血到心室膈面、前乳頭肌、后乳頭肌,部分心室間隔,房室結、房室束和竇房結。

右冠狀動脈自右冠狀動脈瓣竇發出后貼近右心耳底部,沿右房室溝向外向下行。到達房室溝的心室、心房及心房間隔與心室間隔后方交接處,分成兩支,右后降支在后心室間溝走向心尖區,另一支較小的房室結動脈轉向上方。右冠狀動脈的主要分支有右圓錐支、右房支、竇房結支、右室前支、右室后側支、后心室間隔支、后降支和房室結動脈等。右冠狀動脈供血區域包括右心房、竇房結、右心室流出道、肺動脈圓錐、右心室前壁、右心室后壁、心室間隔下1/3和房室結。右冠狀動脈占優勢的病人尚供血到部分左心室和心尖部。左右冠狀動脈在心肌膈面分布區域頗多變異,供血范圍較大的冠狀動脈分支發生狹窄病變時,心肌缺血損傷的區域就較廣,病情更為嚴重(圖3)。

(1)前面觀             (2)后面觀

(3)右前斜位           (4)左前斜位

圖3 冠狀動脈解剖學

[分型]

根據心臟十字區亦即心臟后壁兩側心室、心房及房室間隔交接處的血供來源,左、右冠狀動脈分布情況可分為三種主要類型:

1)右冠狀動脈優勢型 此型最多見,約占80%。右冠狀動脈粗而長,供應血液到右心室后壁并越過心臟十字區由后降支供血到部分左心室后壁和心室間隔后部。

2)左冠狀動脈優勢型 右冠狀動脈較小,左冠狀動脈回旋支發出后降支供血到左、右心室后壁及心室間隔。

3)左、右冠狀動脈均勢型 左、右冠狀動脈各自發出一支后降支供血到左、右心室后壁(圖4)。

(1)右冠狀動脈優勢型

(2)左冠狀動脈優勢型

(3)左、右冠狀動脈均勢型

圖4 左、右冠狀動脈分布類型

理解剖:冠狀動脈粥樣硬化病變大多數發生在冠狀動脈主要分支的近段,距主動脈開口約5cm的范圍內,常位于房室溝內,四周包繞以脂肪組織的冠狀動脈主支,病變部位為手術治療提供有利條件。伴有高血壓或糖尿病者,則病變范圍廣,可累及冠狀動脈小分支。粥樣硬化病變主要累及冠狀動脈內膜,在病變早期內膜和中層細胞內出現脂質和含脂質的巨吞噬細胞浸潤,內膜增厚呈現黃色斑點。隨著多種原因引起的內膜細胞損傷和內膜滲透性增高,脂質浸潤增多,斑點也逐漸增多擴大,形成斑塊或條紋。內膜也出現局灶性致密的層狀膠原,病變累及內膜全周即引致血管腔狹窄或梗阻。病變的冠狀動脈血流量減少,運動時甚或靜息時局部心肌供血供氧量不足,嚴重者可產生心肌梗死。冠狀動脈粥樣硬化病灶可并發出血、血栓形成和動脈瘤。粥樣硬化病灶破裂出血時脂質進入血管腔,易引起遠側血管栓塞和誘發血栓形成,血管壁血腫又可逐漸形成肉芽組織纖維化。內膜出血急性期可能促使冠狀動脈和側支循環分支痙攣,加重心肌缺血的程度。血栓形成常與出血合餅存在,亦可引致遠側血管栓塞和血管壁纖維化。冠狀動脈內膜粥樣硬化斑下血管壁中層壞死并發動脈瘤者非常罕見,大多數病例僅一處血管發生動脈瘤,直徑可達2.5cm,腔內可含有血塊,但血管腔仍保持通暢。粥樣硬化病變引致的冠狀動脈狹窄,如僅局限于冠狀動脈一個分支,且發展過程緩慢,則病變血管與鄰近冠狀動脈之間的交通支顯著擴張,可建立有效的側支循環,受累區域的心肌仍能得到足夠的血液供應。病變累及多根血管,或狹窄病變進展過程較快,側支循環未及充分建立或餅發出血、血腫、血栓形成、血管壁痙攣等情況,則可引致嚴重心肌缺血,甚或心肌梗塞。病變區域心肌組織萎縮,甚或壞死以至于破裂或日后形成纖維疤痕,心肌收縮功能受到嚴重損害,則可發生心律失常或心臟泵血功能衰竭。心肌缺血的范圍越大,造成的危害逾嚴重。左冠狀動脈供應的冠循環血流量最多,因此,左冠狀動脈及其分支梗阻造成的心臟病變較右冠狀動脈更為嚴重。

3.9 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病機制

3.9.1 動脈粥樣硬化的發生機制

動脈粥樣硬化可發生于彈力型動脈和大、中型肌型動脈(如冠狀動脈和腦動脈)。動脈粥樣硬化病變有以下特點:①局灶性病變常發生于動脈分叉處。②病變始于內皮細胞(EC)功能性的改變。③病變最重要的細胞為平滑肌細胞(SMC),SMC由中膜遷移到內膜并增殖及合成較多的細胞外結締組織。④單核細胞和(或)巨噬細胞在動脈粥樣硬化病變形成和消退過程中也起著重要作用。⑤病灶隨嚴重程度在細胞內外有不同脂質,其中主要為膽固醇。細胞內有大量脂質的稱泡沫細胞,后者主要來自巨噬細胞,也可來自平滑肌細胞。

目前,已普遍認為動脈粥樣硬化發生的機制是多種復雜因素相互作用的結果,其中“損傷反應假說”已為人們所公認,即動脈粥樣硬化病變始于內皮細胞的損傷。這一假說可以歸納為以下過程:

3.9.1.1 易損區內皮細胞的改變

與非易損區內皮細胞呈線狀形不同的是,易于形成動脈粥樣硬化的區域內皮細胞呈圓石塊形狀,單核細胞和(或)巨噬細胞通過內皮易于到達皮下間隙,從而始動動脈粥樣硬化的發生過程。

3.9.1.2 同時存在脂蛋白水平增高時

易產生泡沫細胞低密度脂蛋白(LDL)和其他蛋白穿過內皮細胞進入內皮下間隙,在這里LDL被氧化成氧化LDL(Ox-LDL),后者導致內皮細胞損傷,同時還刺激內皮細胞和平滑肌細胞分泌調節單核細胞/巨噬細胞進入的趨化因子。單核細胞趨化因子(蛋白)(MCP-1)是最為重要的趨化因子之一,它吸引血液中的單核細胞從內皮細胞轉移到內皮下間隙,之后被活化成為巨噬細胞,吸收Ox-LDL,變成富含膽固醇酯的泡沫細胞。

3.9.1.3 脂紋形成

當單核細胞、LDL繼續進入,同時中膜SMC為吸收脂蛋白也遷移至內膜下間隙時,形成脂紋。此時脂紋上面的內皮細胞可能被其下面的泡沫細胞擠開,使內皮細胞變薄變稀。

3.9.1.4 過渡病變(動脈粥樣硬化前期)

Ox-LDL毒性作用引起泡沫細胞壞死,釋放出大量脂類物質和溶酶體酶,或因Ox-LDL量超過巨噬細胞攝取能力,這樣均導致內皮下間隙出現富含膽固醇酯的脂質核心和膽固醇結晶。Ox-LDL也引起內皮細胞和平滑肌細胞的損傷和(或)死亡,內膜內層開始斷裂,內膜中的平滑肌細胞(包括中膜遷移至內膜者)增殖合成大量結締組織。此時動脈壁增厚,但血管腔尚未受限制。

3.9.1.5 成熟纖維斑塊

成熟纖維斑塊即為動脈粥樣硬化。此時血管內膜增厚、中膜變薄、外膜大量纖維化,血管變窄。增厚的內膜中數目較多的平滑肌細胞包埋在緊密的膠原基質毛細血管中,形成一個纖維帽;斑塊邊緣可見脂質核心;纖維帽和脂質核心可有鈣化。動脈粥樣硬化病變形成后,依病變部位、大小、血管狹窄程度可出現相應的動脈粥樣硬化表現,如主動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化、腦動脈粥樣硬化、腎動脈粥樣硬化、腸系膜動脈粥樣硬化、下肢動脈粥樣硬化等。

3.9.2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病機制

冠狀動脈發生粥樣硬化是否即發生冠心病,一定程度上取決于冠狀動脈粥樣硬化造成血管腔狹窄的程度。病理學上常按狹窄最嚴重部位的橫斷面,采用四級分類法:Ⅰ級,管腔狹窄面積≤25%;Ⅱ級,管腔狹窄面積為26%~50%;Ⅲ級,為51%~75%;Ⅳ級,為76%~100%。一般Ⅰ~Ⅱ級粥樣硬化并不引起明顯的冠狀動脈血流量的減少,除冠狀動脈痙攣外,對冠心病發病并無直接影響。因此,雖然有冠狀動脈粥樣硬化,但臨床可無冠心病的表現,或雖有“冠心病表現”卻并非冠心病所致。Ⅲ級以上狹窄者則與冠心病的發生有直接關系。

近年研究表明,有無冠心病表現,除與冠脈狹窄程度有關外,更重要的取決于粥樣斑塊的穩定性。動脈發生粥樣硬化時,特別在老年人和嚴重斑塊處,容易有大量鈣鹽沉著,而正常的動脈不會發生鈣化;雖然鈣化程度與動脈粥樣硬化嚴重程度、特別是狹窄程度不成比例,但從血管超聲中可觀察到鈣化斑塊通常都相對穩定的。問題是部分無鈣化的斑塊,或者當斑塊發展為厚的鈣化帽,與鄰近區內膜間的應力增加時,這些情形易造成冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂、出血和隨后血管腔內的血栓形成,導致“急性冠狀動脈綜合征”的發生,出現不穩定型心絞痛、心肌梗死甚至猝死。病理可見斑塊破裂常發生在鈣化與非鈣化動脈粥樣硬化病變的交界處。

不引起癥狀的動脈粥樣硬化病變可能在生命的很早期就已出現,但一旦病變斑塊迅速擴大,則可導致急性冠狀動脈疾病的發生,這在“急性冠狀動脈綜合征”的發生發展中起著重要作用。斑塊擴大尤其在伴有冠心病危險因素(例如高膽固醇血癥等)的人群中會更快,因此,積極控制冠心病危險因素是防治冠心病的重要措施。

在部分病人,冠心病的發生是冠狀動脈痙攣所致,不過,此種情況下大多同時伴有冠狀動脈粥樣硬化。造成冠脈痙攣的原因有以下幾方面的因素:

(1)神經因素:冠狀動脈有豐富的α受體,交感神經興奮、運動、冷加壓試驗均可以誘發冠脈痙攣;其次,通過毒蕈堿受體,迷走神經興奮也可誘發冠脈痙攣,遇此情形可用阿托品對抗。

(2)體液因素:①前列環素(PGI2)與血栓素(TXA2)的平衡也直接影響著冠脈的舒縮狀態:PGI2由血管內皮細胞合成,有明顯的擴血管作用,TXA2為血小板聚集時所釋放,有強烈收縮血管作用,當PGI2降低和(或)TXA2增高時,均可導致冠脈痙攣。②血小板聚集時釋放的5-羥色胺等縮血管物質,在冠脈收縮或痙攣的發生中也起一定作用。③血清鈣離子的作用:鈣離子增多、氫離子減少時,鈣離子更多地進入細胞內,增加冠脈張力而發生冠脈痙攣;過度換氣、靜滴堿性藥物造成血液堿中毒可誘發冠脈痙攣;鎂缺乏也可引起冠脈收縮。

(3)粥樣硬化的血管對各種縮血管物質的收縮反應性明顯亢進,此為膽固醇促進細胞外鈣離子流向細胞內所致。此外,內皮損傷時除PGI2合成減少、TXA2增多外,正常內皮細胞合成的內皮源性松弛因子下降,從而對抗ADP、5-羥色胺、凝血酶等縮血管物質的收縮血管作用降低。最近的研究還觀察到,乙酰膽堿使有正常內皮功能的冠脈松弛,而使有粥樣硬化的血管發生收縮。

總之,冠脈痙攣的發生機制是多方面的,目前認為內皮損傷是冠脈痙攣的最重要的誘發因素。

3.9.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病的病理生理基礎

在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上,心肌供氧和需氧量的失衡,是引起心肌缺血缺氧,導致冠心病發生的病理生理基礎。

3.9.3.1 心肌耗氧量的決定因素

心肌自冠狀循環中攝取可利用的氧占所需氧分的75%,用于產生高磷酸化合物。心肌氧耗量的多少主要由心肌張力、心肌收縮力和心率三個要素決定,其他三個次要因素是基礎代謝、電激動和心肌纖維縮短。動脈收縮壓、心率與射血時間的“三乘積”與左室壓力曲線收縮面積與心率,即張力-時間指數密切相關;但臨床上常采用更為簡單的方法,即收縮壓與心率的“二乘積”作為心肌氧耗量指標,例如觀察勞累型心絞痛的閾值時常用該項指標。

3.9.3.2 心肌供氧量的決定因素

心臟的肌肉即心肌,從其所構成的房室腔所包容的血液中直接攝取的氧分量僅25%左右,心肌所需的氧分主要靠冠狀動脈的血流供給,因此冠狀動脈血流量是影響心肌供氧最主要的因素。人在休息狀態下,心肌從冠脈血液中攝取的氧分已接近最大值,當需氧量增加時已難從冠脈血液中更多地攝取氧,只能依靠增加冠狀動脈的血液量來提供。正常情況下冠脈循環儲備力大,劇烈運動、缺氧時冠脈擴張,其血流量可增至休息時的4~7倍;而冠脈粥樣硬化狹窄和堵塞則成為限制氧化血液傳送至心肌的最主要原因。此外,心臟收縮與舒張的機械活動心肌細胞的代謝、神經體液及多種血管活性物質均參與冠脈血流量的調節。

3.9.3.3 心肌供氧和需氧量的失衡

任何原因導致心肌供氧和(或)需氧量超過機體代償范圍時,都將招致心肌氧的供需失衡,從而導致心肌缺血的發生。其中以冠狀動脈粥樣硬化所致的冠心病心肌缺血最為常見。因此應注意,臨床上所謂的“心肌缺血”雖以冠心病最常見,但并不等于冠心病;冠心病與缺血性心臟病則為同義詞。

3.9.3.4 心肌缺血對心臟的影響

心肌缺血時,糖酵解成為ATP的主要來源。故此時心肌除乳酸量增加外,因能量不足而使得心臟的收縮和舒張功能受到影響。當心肌缺血較重(包括急性心肌梗死病灶周圍急性嚴重缺血或冠脈再灌注后尚未發生壞死的心肌)且持續時間較長時,心肌發生可逆性損傷,隨血供恢復,心肌結構、代謝和功能緩慢恢復,需時數小時、數天甚至數周,處于該種狀態的心肌稱為心肌頓抑(stunned  myocardium)。在冠心病病人,為適應血流量低于正常的狀況,某些心肌可“自動”調低耗氧量,以保證心肌氧的供需在新的水平達到平衡,心肌功能隨血供恢復而恢復,像這種既不發生心肌梗死、又無缺血癥狀的存活心肌,被稱為心肌冬眠(hibernating  myocardium)。一般認為,這是心肌的一種保護性機制,一旦供血改善則心肌功能可完全恢復。冠狀動脈粥樣硬化狹窄產生心肌缺血時,代謝產物等可刺激冠脈擴張,以增加血流量,這種“反應性充血反應”現象隨狹窄程度增加而逐漸減弱,直至冠脈狹窄程度>90%時完全消失。同時,慢性缺血可促使側支循環的建立。這些代償機制均有利于保持心肌氧的供需平衡,病人在較長時間內可無心肌缺血的表現。只有當心肌耗氧量明顯增加,冠脈血流量和側支血流不足以維持這種平衡時,才出現心肌缺血的表現。在粥樣硬化基礎上,迅速發生的斑塊破裂和(或)出血、痙攣及完全性或不完全性血栓性堵塞等急性病變,引起急性冠狀動脈綜合征,臨床表現為不穩定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死。

3.10 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的臨床表現

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分為五種臨床類型。

3.10.1 無癥狀性冠心病

無癥狀性冠心病也稱隱匿性冠心病,包括癥狀不典型、真正無癥狀以及有冠心病史但無癥狀者。人群中,無癥狀性冠心病的發生率不清。Framingham研究中,約1/4心肌梗死者發病前無臨床癥狀。雖然這些病人無癥狀,但靜息或負荷試驗時,有心肌缺血的心電圖改變,包括ST段壓低、T波低平或倒置等。病理學檢查心肌無明顯組織形態學改變。預后與癥狀性冠心病患者無明顯區別,其預后取決于心肌缺血嚴重性及左室功能受累程度。

3.10.2 心絞痛型冠心病

患者臨床上有心肌缺血引起的發作性心前區疼痛。病理學檢查心肌無組織形態改變。參照世界衛生組織的“缺血性心臟病的命名法及診斷標準”,結合臨床特征,將心絞痛分為下列幾型。

3.10.2.1 勞累性心絞痛

常在運動、勞累、情緒激動或其他增加心肌耗氧量時,發生心前區疼痛,而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速緩解。

①初發型心絞痛:亦稱新近發生心絞痛,即在最近1個月內初次發生勞累性心絞痛;也包括有穩定型心絞痛者,已數月不發作心前區疼痛,現再次發作,時間未到1個月。

②穩定型心絞痛:反復發作勞累性心絞痛,且性質無明顯變化,歷時1~3個月。心絞痛的頻率、程度、時限以及誘發疼痛的勞累程度無明顯變化,且對硝酸甘油有明顯反應。

③惡化型心絞痛:亦稱增劇型心絞痛,即原為穩定型心絞痛,在最近3個月內心絞痛程度和發作頻率增加、疼痛時間延長以及誘發因素經常變動,常在低心肌耗氧量時引起心絞痛,提示病情進行性惡化。

3.10.2.2 自發性心絞痛

心絞痛發作與心肌耗氧量增加無明顯關系,疼痛程度較重和時間較長,且不易被舌下含服硝酸甘油所緩解。心電圖常出現一過性ST-T波改變,但不伴血清酶變化。

臥位型心絞痛:常在半夜熟睡時發生,可能因做夢、夜間血壓波動或平臥位使靜脈回流增加,引起心功能不全,致使冠脈灌注不足和心肌耗氧量增加。嚴重者可發展為心肌梗死或心性猝死

變異型心絞痛:通常在晝夜的某一固定時間自發性發作心前區疼痛,心絞痛程度重,發作時心電圖示有關導聯ST段抬高及相背導聯ST段壓低,常伴嚴重室性心律失常或房室傳導阻滯

③中間綜合征:亦稱冠脈功能不全心絞痛狀態或梗死前心絞痛。患者常在休息或睡眠時自發性發作心絞痛,且疼痛嚴重,歷時可長達30min以上,但無心肌梗死的心電圖和血清酶變化。

④梗死后心絞痛:為急性心肌梗死發生后1~3個月內重新出現的自發性心絞痛。通常是梗死相關的冠脈發生再通(不完全阻塞)或側支循環形成,致使“不完全梗阻”,尚存活但缺血的心肌導致心絞痛。也可由多支冠脈病變引起梗死后心絞痛。

初發型、惡化型和自發性心絞痛統稱為不穩定型心絞痛。

3.10.2.3 混合性心絞痛

休息和勞累時均發生心絞痛,常由于冠脈一處或多處嚴重狹窄,使冠脈血流突然和短暫減少所致。后者可能是由于一大段心外膜冠脈過度敏感、內膜下粥樣硬化斑塊處張力增加、血小板血栓暫時阻塞血管、血管收縮和阻塞合并存在和小血管處血管張力變化。

3.10.3 心肌梗死型冠心病

心肌梗死型冠心病為冠心病的嚴重臨床表現類型。其基本病因是在冠脈粥樣硬化病變基礎上發生斑塊破裂、出血,血管痙攣,血小板黏附、聚集,凝血因子參與,致血栓形成和血管腔阻塞,引起心肌缺血性壞死。臨床表現有持久的心前區劇烈疼痛,伴有典型心電圖和血清酶濃度序列改變。根據心電圖表現,可將急性心肌梗死分成穿壁性、Q波心梗和內膜下、非穿壁性、無Q波心梗。前者表現為異常、持久的病理性Q波或QS波以及ST段線性背向上抬高。后者表現為無病理性Q波但有ST段抬高或壓低和T波倒置。有時心前區疼痛可很輕微甚至缺如,而以其他癥狀為主要表現如心衰休克暈厥、心律失常等。

在急性心肌梗死恢復期,某些患者可呈現自發性胸痛,有時伴有心電圖改變,如伴血清酶再度增高,則可能為急性心肌梗死擴展。如無新的血清酶變化,其中某些病例可診斷為梗死后綜合征,某些為自發性心絞痛。其他方面的診斷方法有助于建立確切診斷。心梗急性期抬高的ST段迅速明顯下降或恢復期病理性Q波自行消退,提示梗死有關冠狀動脈再通,在心室功能受損較小。相反,急性心肌梗死2周后ST段抬高常示梗死區室壁活動嚴重異常或梗死區膨出、室壁瘤形成。

3.10.4 心力衰竭和心律失常型冠心病

心力衰竭和心律失常型冠心病又稱心肌硬化型冠心病。本型冠心病是由于心肌壞死或長期供血不足,使纖維組織增生所致。其臨床特點是心臟逐漸增大,發生心力衰竭和心律失常,通常被稱為缺血性心肌病。必須指出,絕大多數缺血型心肌病患者有心梗史和心絞痛癥狀,說明這些患者存在嚴重冠脈病變。僅極少數患者可無明顯的心絞痛癥狀或心梗史,對這些患者需冠脈造影確診。

3.10.5 猝死型冠心病

猝死型冠心病自然發生、出乎意料的死亡。世界衛生組織規定發病后6h內死亡者為猝死,多數作者主張定為1h,但也有人主張發病后24h內死亡者也歸于猝死之列。約半數以上心性猝死是由于冠心病所致。在動脈粥樣硬化基礎上,發生冠狀動脈痙攣或冠狀循環阻塞,導致急性心肌缺血,造成局部心電不穩定和一過性嚴重心律失常(特別是心室顫動)。由于本型病人經及時搶救可以存活,故世界衛生組織認為將本型稱為“原發性心臟驟停冠心病”為妥。

猝死型冠心病好發于冬季,患者年齡一般不大,可在多種場合突然發病。半數患者生前無癥狀,大多數病人發病前無前驅癥狀,部分病人有心肌梗死的先兆癥狀。

3.11 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的并發癥

冠心病可有心臟性猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克、缺血性心肌病、二尖瓣脫垂等并發癥。

3.11.1 心臟性猝死

心臟性猝死由冠心病引起最多,占3/4以上,在所有冠心病死亡者中50%~70%為猝死。美國Lown報告的流行病學資料顯示,每年心臟性猝死者40萬,平均每分鐘即有1例發生心臟性猝死,其中80%是冠心病引起。不少冠心病患者平時無任何癥狀,猝死為首發的臨床表現,約占冠心病猝死的20%左右。在國內一般北方省市的冠心病患病率、猝死率均明顯高于南方。

3.11.2 心律失常

心律失常可以是缺血性心臟病的惟一癥狀。可以出現各種快速和緩慢性心律失常。但臨床多見的冠心病心律失心律失常主要有期前收縮(房性和室性)、心房撲動與心房顫動、非持續性室性心動過速及傳導系統障礙導致的病態竇房結綜合綜合征、不同程度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。

3.11.3 心力衰竭

心力衰竭主要由于冠狀動脈粥樣硬化、狹窄造成的心肌血供長期不足、心肌組織發生營養障礙和萎縮,產生散在的或彌漫性心肌纖維化以及心室發生重構所致。患者大多有心肌梗死病史或心絞痛史,逐漸發生心力衰竭,大多先發生左室衰竭,然后繼以右心衰,為全心衰出現相應的臨床癥狀。

3.11.4 缺血性心肌病

缺血性心肌病指由冠心病引起的急性(可逆)的或慢性的心肌缺血造成心肌損害,表現為心室收縮期或舒張期功能失常。常由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄造成的散在或彌漫性心肌纖維化所引起。

3.11.5 二尖瓣脫垂

二尖瓣脫垂綜合征在冠心病中的發病率中較高。理化分析76例,14例(18.4%)臨床有此綜合征。主要由于供應前外乳頭肌或后內乳頭肌的動脈狹窄后,產生前外或后內乳頭肌供血不足及收縮無能引起。

3.12 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷

3.12.1 病史、癥狀

典型的癥狀為勞力型心絞痛,在活動或情緒激動時出現心前區壓榨性疼痛,部分患者向左肩部或/和左上臂部放散,一般持續5~10分鐘,休息或含服硝基甘油等藥物可緩解。部分伴有胸悶或以胸悶為主,嚴重者疼痛較重,持續時間延長,休息或睡眠時也可以發作。病史提問要注意誘因、疼痛的部位、持續時間,有無放散,伴隨癥狀及緩解方式。

3.12.2 體檢發現

一般早期無明確的陽性體征,較重者可有心界向左下擴大,第一心音減弱,有心律失常時可聞及早搏、心房纖顫等,合并心衰時兩下肺可聞及濕羅音,心尖部可聞及奔馬律等。

3.12.3 世界衛生組織(WH0)的分型標準

臨床上有多種冠心病的分型方法,其中應用較為普遍的是1979年世界衛生組織(WHO)規定的標準。按其標準,冠心病分為以下五種類型:

3.12.3.1 原發性心臟驟停

指由于心電不穩定引起的原發性心臟驟停,原發性心臟驟停多數為室顫,復蘇失敗可致猝死。以往的冠心病的診斷可有可無,若發生猝死時無目睹者,則診斷是臆測性的。

3.12.3.2 心絞痛

①勞力型心絞痛:指由于運動或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發的短暫的胸痛發作,休息或含硝酸甘油可以迅速緩解。勞力型心絞痛又分為3種類型:

A.初發勞力型心絞痛:指勞力型心絞痛病程在1個月以內。

B.穩定勞力型心絞痛:指勞力型心絞痛病程穩定1個月以上。

C.惡化勞力型心絞痛:指同等程度勞力所誘發的胸痛發作次數、嚴重程度及持續時間突然加重。

②自發型心絞痛:其特征是胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關系。與勞力型心絞痛相比,這種疼痛一般持續時間較長,程度較重,且不易為硝酸甘油所緩解。無酶的特征性變化。心電圖常出現暫時性的ST段壓低或T波改變。自發型心絞痛可單獨發生或與勞力型心絞痛合并存在。某些自發型心絞痛患者在發作時出現暫時性ST段抬高,稱變異性心絞痛。

初發勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和自發型心絞痛常統稱為“不穩定性心絞痛”。本報告則選用這些各自特異的名稱。

3.12.3.3 心肌梗死

①急性心肌梗死:其臨床診斷常根據病史、心電圖和血清酶的變化而作出。

A.病史:典型的病史是出現嚴重而持久的胸痛。有時病史不典型,疼痛可以輕微甚至沒有,可以主要為其他系統的癥狀。例如表現為牙痛或右肋下疼痛等。

B.心電圖:其肯定性改變是出現異常、持久的Q波或Qs波以及持續1天以上的演進性損傷電流。當心電圖出現這些肯定性的變化時,僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例,心電圖學為不肯定性改變,包括:靜止的損傷電流、T波對稱性倒置、單次心電圖記錄中有一病理性Q波、傳導障礙。

C.血清酶:肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化,或開始升高和繼后降低。這種變化必須與特定的酶以及癥狀發作和采取血樣的時間有密切聯系。心臟特異性同工酶(CPK-MB)的升高亦認為是肯定性變化。不肯定性改變為開始時濃度升高,但不伴有隨后的降低,不能取得酶活力的曲線。

D.肯定的急性心肌梗死:如果出現肯定性心電圖改變和(或)肯定性酶變化,即可診斷為明確的急性心肌梗死,病史可典型或不典型。

E.可能的急性心肌梗死:當序列、不肯定性心電圖改變持續超過24h以上,伴有或不伴有酶的不肯定性變化,均可診斷為可能的急性心肌梗死,病史可典型或不典型。

在急性心肌梗死恢復期,某些患者呈現自發性胸痛,有時可伴有心電圖的改變,但無新的酶變化,其中某些病例可診斷為Dressler綜合征,某些為自發性心絞痛患者,另一些則為急性心肌梗死復發或可能有擴展。其他的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。

陳舊性心肌梗死:陳舊性心肌梗死常根據肯定性心電圖改變,沒有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變,可根據早先的典型心電圖改變或根據以往肯定性血清酶改變而診斷。

3.12.3.4 缺血性心臟病中的心力衰竭

缺血性心臟病可因多種原因而發生心力衰竭,它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并發癥,或可由心絞痛發作或心律失常所誘發。在沒有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據的心力衰竭患者(排除其他原因),缺血性心臟病的診斷乃屬推測性。

3.12.3.5 心律失常

心律失常可以是缺血性心臟病的惟一癥狀。在這種情況下,除非進行冠狀動脈造影證明冠狀動脈阻塞,否則缺血性心臟病的診斷也是推測性的。梗死前心絞痛和中間型冠狀動脈綜合征這兩個名稱不包括在本文內。因為根據本組的意見,前者的診斷是回憶診斷,僅在少數病例得到證實;而后一診斷的所有病例可歸屬于本報告所描述的缺血性心臟病分類中的一種。

3.12.4 冠心病的習用分型

除WHO的冠心病分型外,還有以下幾種習用分型。

3.12.4.1 隱性冠心病型

隱性冠心病型系指中年以上患者,無明顯冠心病的癥狀和體征,但具有某些冠心病易患因素,如高脂血癥、高血壓、糖尿病等,或冠狀動脈造影顯示有50%以上固定性狹窄病變,但運動無缺血或心絞痛發作。

3.12.4.2 無癥狀心肌缺血型

平時或運動時心電圖常可記錄到明確的心肌缺血表現,但患者無心絞痛癥狀。

3.12.4.3 缺血性心肌病型

由于長期慢性心肌缺血所致的心臟擴大、心力衰竭,類似于擴張性心肌病晚期的表現。診斷此型前需排除以下兩種情況:

①排除其他心肌病:如心肌病、高血壓和瓣膜病等所致的心臟擴大和心力衰竭。

②排除因心肌梗死所致的心臟機械性障礙:如室間隔穿孔、室壁瘤和乳頭肌功能不全造成的心臟。

3.12.5 心絞痛的習用分型

3.12.5.1 穩定型心絞痛

穩定型心絞痛或稱穩定性勞力型心絞痛,指勞力型心絞痛有固定的誘發因素,發作持續時間較短,休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解,其病程穩定在2個月以上。

3.12.5.2 不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛指介于急性心肌梗死和穩定型心絞痛之間的一組心絞痛綜合征,以前常使用過的一些心絞痛術語,如梗死前心絞痛、惡化型心絞痛、急性冠狀動脈功能不全和中間型綜合征等均可歸入此類型中。

3.12.5.3 變異性心絞痛

變異性心絞痛與WHO規定的診斷變異型心絞痛的標準相同。

3.12.6 冠心病的其他分型

有學者提出冠心病的如下分類:穩定型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、驟死與無痛性心肌缺血。

近年來,從提高診治效果和降低死亡率出發,臨床上提出2種綜合征的分類:

3.12.6.1 慢性心肌缺血綜合征

慢性心肌缺血綜合征(chronic ischemic syndrome)包括隱匿型冠心病、穩定型心絞痛和缺血性心肌病等。

3.12.6.2 急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)包括:非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)和ST段抬高型ACS(STE-ACS)兩大類。非ST段抬高型ACS包括不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegment elevation myocardial infarction,NSTEMI),ST段抬高型ACS主要是ST段抬高型心肌梗死(STsegment elevation myocardial infarction,STEMI)。

3.12.7 實驗室檢查

冠心病的生化學檢查根據不同的臨床類型而不同。一般有:

1.血清高脂蛋白血癥的表現(膽固醇、甘油三酯、LDL-C增高);血糖增高等。

2.如出現心肌梗死,可出現血清心肌酶檢查的異常(肌酸激酶乳酸脫氫酶谷氨酸草酰乙酸轉氨酶增高;尤其CK-MB增高;LDH1/LDH2>1等)有診斷價值。

3.心肌梗死時血清肌紅蛋白肌鈣蛋白都可增高。

3.12.8 輔助檢查

3.12.8.1 心電圖

心電圖反映心臟的電活動,在臨床對冠心病出現的心律失常、心肌缺血、心肌梗死(病變的定位、范圍、深度等)診斷有較高的敏感性和重要的診斷意義。

3.12.8.2 動態心電圖

由于DCG可連續記錄24h患者在日常生活中的心電圖而不受體位的影響,因此它能夠捕捉患者常規心電圖不能記錄到的短陣心律失常和一過性心肌缺血。對無癥狀心肌缺血、心絞痛、心律失常的診斷及評價藥物療效具有重要作用。

3.12.8.3 心電圖運動試驗

心電圖運動試驗是通過運動增加心臟的負荷,使心臟耗氧量增加。當運動達到一定負荷時,冠狀動脈狹窄病人的心肌血流量不隨運動量而增加,即出現心肌缺血,在心電圖上出現相應的改變。對無癥狀性心肌缺血的診斷;急性心肌梗死的預后評價有意義。

3.12.8.4 心臟藥物負荷試驗

某些藥物如雙嘧達莫腺苷多巴酚丁胺等可以增快心律,增加心肌的耗氧量或“冠脈竊血”誘發心肌缺血,引起心絞痛或心電圖ST段改變。利用這些藥物的特性,對疑有冠心病但因年老體弱或生理缺陷等不能做運動試驗者進行藥物負荷試驗,提高診斷率。

3.12.8.5 經食管心房調搏負荷試驗

將電極導管置于食管近心臟左心房水平的位置,用程控心臟刺激儀發放脈沖起搏心房,使心律加快,從而增加心臟的耗氧量誘發心肌缺血。

3.12.8.6 X線胸片

可顯示繼發于心肌缺血和(或)心肌梗死的肺淤血肺水腫和心臟-左室增大,及對病情判斷和預后評估有重要意義。對某些機械并發癥如心室壁瘤、室間隔穿孔(破裂)以及乳頭肌功能失調或斷裂診斷也有一定的幫助。

3.12.8.7 冠狀動脈造影(含左室造影)

冠狀動脈造影目前仍是診斷冠心病,選擇冠心病病人手術和介入治療適應證的可靠方法。使用按冠脈解剖構型的導管,經外周動脈將導管插入并送至冠狀動脈開口,把造影劑直接注入左、右冠狀動脈,顯示冠脈及其分支的解剖形態、病變部位和病變程度。

3.12.8.8 心臟CT、磁共振成像、多層螺旋CT冠狀動脈造影

MRI是無創的檢查技術,對冠狀狹窄(>50%)和CABG橋血管阻塞的診斷、冠脈狹窄介入治療適應證的選擇以及介入和手術治療后的隨訪及其療效的觀察都有初步的和良好的價值。

3.12.8.9 超聲心動圖

超聲心動圖是診斷冠心病不可缺少的手段,它以簡便、無創、重復性好而廣泛應用于臨床診斷、術中觀察、術后及藥物治療評價等方面。

3.12.8.10 核素顯像

核素心肌灌注顯像篩選冠狀動脈造影最有價值的無創性手段。負荷心肌灌注顯像陰性基本可排除冠脈病變。單純心肌缺血,在負荷心肌顯像圖可見到沿冠脈分布的心肌節段有明顯的放射性稀疏(減低)或缺損區,在靜息顯像圖上,該局部有放射性填充,證明此心肌節段為缺血性改變,此類患者應行冠狀動脈造影,明確冠脈狹窄的部位、確定治療方案。此外,此檢查方法也對心肌梗死、心梗合并室壁瘤的診斷;評估存活心肌、評價血管重建術的療效和冠心病人預后等也是一項重要的檢查手段。

3.13 需要與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病鑒別的疾病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的臨床表現比較復雜,故需要鑒別的疾病較多。

心絞痛型冠心病要與食管疾病反流性食管炎食管裂孔疝彌漫性食管痙攣);肺、縱隔疾病(肺栓塞自發性氣胸縱隔氣腫)及膽絞痛、神經、肌肉和骨骼疾病等鑒別。

心肌梗死型冠心病要與主動脈夾層不穩定心絞痛、肺栓塞、急性心包炎急腹癥食管破裂等疾病鑒別。

3.14 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療

冠心病的治療原則:增加冠狀動脈血供和減少心肌氧耗,使心肌供氧和耗氧達到新的平衡,盡最大努力挽救缺血心肌,減低病死率。

3.14.1 療效標準

3.14.1.1 心絞痛癥狀療效評定標準

顯效:①勞力型心絞痛,治療后心絞痛癥狀分級降低兩級或消失。原為Ⅰ、Ⅱ級者心絞痛基本消失(即在較重的超過日常活動的體力活動也基本不出現心絞痛),不用硝酸甘油。②非勞力型心絞痛,癥狀消失或基本消失,心絞痛發作每周不多于2次,基本不用硝酸甘油。

改善:勞力型心絞痛:治療后心絞痛癥狀降低一級,硝酸甘油減用一半以上,原為A級者心絞痛基本消失,不用硝酸甘油;非勞力型心絞痛,治療后心絞痛次數及硝酸甘油用量減少一半以上

無效:癥狀及硝酸甘油用量無改變,或雖有所臧少,但未達到改善程度。

加重:疼痛發作次數、程度及持續時間加重,或心絞痛升級,硝酸甘油用量增加。

3.14.1.2 心電圖療效評定標準

顯效:體息時心電圖恢復到正常,雙倍二級梯運動試驗由陽性轉為陰性;次極量分級運動試驗陰性,或運動耐量比浴療前上升二級出現陽性。

改善:休息時心電圖或雙倍二級梯運動試驗ST段下降在治 療后回升0.05毫伏以上,但未正常,在主要導聯,倒置T波變淺(達50%以上),或T波由平坦轉為直立,次極量分級運動試驗較治療前運動耐量上升一級出現陽性。

無改變:休息時心電圖或運動試驗與治療前基本相同;或雖有改善但未達到上述的規定。

加重:休息時心電圖或歡倍二級梯運動試驗ST段較治療前下降0.05毫伏以上,但主要導聯倒置,T波加深(達50%以上)或直立,T波變為平坦,平坦T波變為倒置,次極量分級運動試驗較治療前運動量下降一級出現陽性。

3.14.2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的藥物治療

具體藥物劑量和用法詳見急性冠狀動脈綜合征穩定型心絞痛陳舊性心肌梗死條。

3.14.2.1 硝酸酯類制劑

其有擴張靜脈、舒張動脈血管的作用,減低心臟的前、后負荷,降低心肌耗氧量;同時使心肌血液重分配,有利于缺血區心肌的灌注。代表藥為硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等。

3.14.2.2 β受體阻滯藥

可阻滯過多的兒茶酚胺興奮β受體,從而減慢心率、減弱心肌收縮力及速度,減低血壓,故而達到明顯減少心肌耗氧量;此藥還可增加缺血區血液供應,改善心肌代謝,抑制血小板功能等,故是各型心絞痛、心肌梗死等患者的常用藥物。同時β受體阻滯藥是目前惟一比較肯定的急性心肌梗死作為二級預防的藥物,已證明β受體阻滯藥使梗死后存活者的心臟病病死率、猝死率與再梗死發生率均降低。

3.14.2.3 鈣拮抗藥

通過非競爭性地阻滯電壓敏感的L型鈣通道,使鈣經細胞膜上的慢通道進入細胞內,即減少鈣的內流,抑制鈣通過心肌和平滑肌膜,從而減低心肌耗氧量、提高心肌效率;減輕心室負荷;直接對缺血心肌起保護作用。同時此藥可增加缺血區心肌供血、抑制血小板聚集、促進內源性一氧化氮的產生及釋放等多種藥理作用。是目前臨床上治療冠心病的重要藥物。

3.14.2.4 調脂藥、抗凝和抗血小板藥

則從發病機制方面著手,達到減慢或減輕粥樣硬化的發生和穩定斑塊的作用,最終也是使心肌氧供增加。

3.14.2.5 其他冠狀動脈擴張藥

如雙密達莫、嗎多明尼可地爾等。

以上藥物的具體應用劑量和方法詳見各型冠心病的治療。

3.14.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的介入治療

3.14.3.1 經皮冠狀動脈腔內成形術(percutaneous transluminal coronary angi oplasty,PTCA )

經皮冠狀動脈腔內成形術即用經皮穿刺方法送入球囊導管,擴張狹窄冠狀動脈的一種心導管治療技術

3.14.3.1.1 作用機制

通過球囊在動脈粥樣硬化狹窄節段的機械擠壓,使粥樣硬化的血管內膜向外膜伸展,血管直徑擴大,或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸,在生理壓力和血流沖擊下,重新塑形生成新的平滑內腔,并在較長時間內保持血流通暢。

3.14.3.1.2 冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病的適應證

A.早期適應證:穩定性心絞痛及單支血管病變,病變特征為孤立、近端、短(<10mm),向心性,不累及大分支,無鈣化及不完全阻塞,左室功能良好且具有冠狀動脈旁路移植術指征。對此類病人,作PTCA的成功率高于95%,因并發癥須急診作冠狀動脈旁路移植術者少于2%。

B.擴展適應證:近年來,隨著技術經驗的提高和導管、導絲的改進,PRCA適應證在早期適應證的基礎上,已得到極大擴展。

a.臨床適應證:不穩定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術后心絞痛、高齡病人(≥75歲)心絞痛、急性心肌梗死、左室功能明顯受損(LVEF<30%)。

b.血管適應證:多支血管病變、冠狀動脈旁路移植術后的血管橋(大隱靜脈橋或內乳動脈橋)病變、旁路移植術后的冠狀動脈本身病變,被保護的左主干病變。

c.病變適應證:病變位于血管遠端或血管分叉處,長度>10mm,偏心性、不規則,有鈣化、潰瘍、血栓等。

1988年ACC/AHA心血管操作技術小組和VTVA專家組總結了過去10年的經驗,將冠狀動脈病變特征分為A、B、C 三型,并提出冠狀動脈病變特征與PTCA成功和危險性的相互關系,作為PTCA適應證選擇的指南。

A型病變:冠狀動脈每處狹窄段長度<10mm,呈同心狹窄,病變血管段彎曲度<45°,管腔光滑,不完全阻塞,導絲和氣囊導管易于通過,很輕或沒有鈣化,病變部分遠離血管開口分叉處,無分支血管病變,血管內沒有血栓。該型病變PTCA成功率>85%,危險性低。

B型病變:冠狀動脈呈管狀狹窄,長度10~20mm,為偏心性狹窄,近端血管中等彎曲,中等成角(>45°,<90°),管腔不規則,中度鈣化,完全阻塞<3個月,狹窄位于血管開口部分,屬分叉部位的病變,血管內有血栓存在。此型病變PTCA成功率60%~85%,具有中等危險性。

C型病變:冠狀動脈呈彌漫性、偏心性狹窄,長度>20mm,重度鈣化,其近端血管過度扭曲,成角>90°,完全阻塞>3個月。病變部分位于血管開口處,鄰近大血管分支保護有困難,血管內有血栓形成,或有血管橋纖維化。此型病變PTCA成功率<60%,危險性高。

3.14.3.1.3 冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病的禁忌證

A.絕對禁忌證:

a.冠狀動脈病變狹窄程度<50%。

b.嚴重彌漫性病變。

C.未被保護的左主干病變:即右主干狹窄>50%,而未搭橋至前降支和左旋支。

B.相對禁忌證。

a.凝血機制障礙:包括出血性疾病和高凝狀態。

b.臨床上無心肌缺血證據。

c.嚴重多支血管病變:擴張任何一支冠狀動脈時,若發生急性閉塞則可能導致心源性休克。

d.預計PTCA成功率較低:如完全阻塞性病變存在3個月以上,或幾乎完全阻塞性病變長度>20mm。

e.<70%的臨界性狹窄。

f.狹窄<60%伴有冠狀動脈痙攣。

g.冠狀動脈血管扭曲:走行彎角過大。

h.高度偏心性狹窄:冠狀動脈遠端狹窄。

i.病變累及主要分支點:擴張時粥樣斑塊可能被壓入附近分支血管而引起阻塞。

j.左室明顯肥厚或左室功能明顯減退。

3.14.3.1.4 術前準備

A.熟悉病情及冠狀動脈病變情況,由心外科作好急診冠狀動脈旁路移植術準備。

B.術前24h開始服阿司匹林0.3g,3次/d,以防止血小板聚集反應。

C.術前服硝酸異山梨酯消心痛)10mg和硝苯地平硝苯吡啶)10~20mg,以防止冠狀動脈痙攣。

3.14.3.1.5 術后處理

A.護理:a.持續心電監護24~48h,嚴密觀察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。b.建立靜脈通路,測血壓半小時1次,防止低血壓發生。c.觀察穿刺部位滲血、血腫形成及足背動脈搏動情況。

B.用藥:a.肝素1000U/h持續靜脈點滴18~24h,定時監測部分凝血活酶時間(PTT),并根據PTT來調整肝素用量,要求PTT延長至2~2.5倍,持續24~72h。b.常規服用阿司匹林300mg/d,30天后改為50~100mg/d維持。 c.術后6周~6個月內服用鈣拮抗藥,以防止冠狀動脈擴張處血管痙攣。

3.14.3.1.6 PTCA成功的標準

A.擴張后狹窄段遠端的壓力增高,兩端壓力差減少30mmHg(3.99kPa)以上或兩端的壓力差<10mmHg(1.33kPa)。

B.術后管腔直徑狹窄較術前減少≥20%,最終管腔直徑狹窄減少至50%以下。

C.術后心絞痛癥狀消失,運動耐量增加,左室功能明顯改善。

D.心電圖運動試驗及放射性核素心肌灌注顯像均明顯改善。

E.不伴有重要并發癥如急性心肌梗死,不需行急診冠狀動脈旁路移植術,或不發生死亡。

3.14.3.1.7 并發癥及其處理

A.冠狀動脈閉塞:冠狀動脈閉塞主要由于PTCA術后冠狀動脈內膜撕裂、冠狀動脈痙攣、粥樣斑塊內膜下出血及血栓形成引起。發生率約5%。位于血管彎曲或分叉處的病變、偏心性、長段非孤立性病變、>90%的嚴重狹窄以及有新鮮血栓部位的擴張易導致急性閉塞。臨床可表現為持續性心絞痛、急性心肌梗死,心電圖示ST段抬高,冠狀動脈造影發現血管完全閉塞。PTCA引發的冠狀動脈急性閉塞大約一半發生在心導管室,另一半發生在回監護病房之后,二者的處理方法亦有所不同。若冠狀動脈急性閉塞發生在術中,首先應立即往冠狀動脈內注射硝酸甘油200~300μg,并給予足量肝素,然后推注造影劑,若證實擴張局部有血栓形成,立即往冠狀動脈內注入t-PA 20~40mg,速度1mg/min;或尿激酶25萬U,15min內注入。若病變部位適合安置血管內支架,則首選冠狀動脈內支架術,以成功地打開血管,支撐和黏合撕裂的內膜。若血管直徑≤2.5mm或手頭無合適的支架,可選用PTCA,以低壓力(3~4個大氣壓)、長時間(數分鐘或更長)重復擴張。若重復擴張失敗,則更換灌注球囊導管,再延長擴張時間。若發生急性閉塞時導引導絲已撤出冠狀動脈,則立即選擇尖端最軟或高度柔軟易控的導絲,在造影劑顯影下,小心送達閉塞部位,重復PTCA,注意導絲切勿進入內膜裂口處。若以上措施無效或無法進行,且閉塞發生在主干或主支,應行緊急冠狀動脈旁路移植術。若閉塞發生于分支,血流動力學穩定,受累心肌范圍小,或該處心肌原已梗死,或有側支供血,則緊急冠狀動脈旁路移植術不作首選。

對于術后發生的冠狀動脈閉塞,則應立即送回導管室行急診PTCA,若原來病變較復雜,PTCA術進行較困難,送回導管室后導絲無法通過閉塞處,經冠狀動脈內硝酸甘油解痙及冠狀動脈內溶栓治療無效,宜盡快實施冠狀動脈旁路移植術。若導絲和球囊已通過閉塞處,但反復擴張效果不佳,則進行冠狀動脈內支架術。若不能成功置入支架,則應保留導絲在冠狀動脈內,行緊急冠狀動脈旁路移植術。

B.冠狀動脈內膜撕裂和夾層:冠狀動脈內膜撕裂即由于明顯的內膜損傷而在造影時顯示冠狀動脈管腔內充盈缺損,造影劑向管腔外滲出或管腔內線狀密度增高。當內膜撕裂導致管腔閉塞或血流受阻而引起持久胸痛、急性心肌梗死或需急診冠狀動脈旁路移植術時稱為冠狀動脈夾層。冠狀動脈內膜撕裂或夾層大多由于球囊擴張時,對血管和斑塊直接的機械作用力所引起,球囊直徑過大時更易發生;少數可由于導引導絲或球囊導管直接從動脈內膜或斑塊下方穿通所致,這種情況多見于嚴重偏心性狹窄進行球囊擴張時。當內膜撕裂較血管內徑減少>20%,但<50%時,遠端血流充盈正常,無心絞痛及心電圖ST-T改變,則為輕度內膜撕裂,不需特殊處理,但術后須嚴密觀察,充分給予抗凝治療。若內膜撕裂致血管內徑減少>50%,或有造影劑滯留,或形成假腔,遠端血流充盈遲緩,伴心絞痛和心電圖ST-T改變,則為嚴重內膜撕裂,須積極處理。一般情況下,首選冠狀動脈內支架術。若病變部位不適合置入支架或手頭無合適的支架,應即重復PTCA,以低壓力(3~5個大氣壓),長時間(3~15min)充盈球囊,以黏合撕裂的內膜。重復擴張一般首選原球囊,若不成功,對直血管處病變可換大一號球囊,對血管彎曲處病變或成角病變可改用小一號球囊重復擴張,或更換灌注球囊長時間擴張。大血管近端夾層導致大面積急性心肌梗死或缺血,特別是并發低血壓、休克,而再次球囊擴張或植入支架不成功時,應立即進行急診冠狀動脈旁路移植術。

C.冠狀動脈痙攣:PTCA術中可發生冠狀動脈痙攣,大部分病人痙攣可由藥物緩解,不至于造成不良后果。但有部分病人可發生急性心肌梗死。為預防冠狀動脈痙攣的發生,術前應給予鈣拮抗藥和硝酸酯類。一旦在操作過程中出現冠狀動脈痙攣,應向冠狀動脈內推注硝酸甘油200~300µg,可重復應用。若反復痙攣,則將冠狀動脈灌注球囊導管放至閉塞處,并經此導管行冠狀動脈內持續點滴硝酸甘油10~20μg/min。對嚴重持久的痙攣導致大面積心肌梗死時,應實施急診冠狀動脈旁路移植術。

D.冠狀動脈栓塞:極少數病人由于術中導管碰撞或加壓擴張造成血管內斑塊物質脫落,這些斑塊物質可阻塞遠端冠狀動脈引起栓塞。為預防栓塞的發生,術中應充分應用肝素抗凝;在推送導引導絲前進時,尖端應保持游離狀態,避免碰撞斑塊。一旦發生栓塞。可重新插入球囊導管,擴張栓塞部位,對較嚴重的冠狀動脈栓塞,須行急診冠狀動脈旁路移植術。

E.冠狀動脈破裂或穿孔:在進行PTCA術中,偶爾由于球囊充氣力過大或送入導絲時用力過猛,可穿破冠狀動脈,導致心包填塞或冠狀動脈瘺。一般易發生于偏心性狹窄的病人。一旦發生,常需進行急診冠狀動脈旁路移植術并修復破裂血管。

F.心律失常:PTCA術中導管刺激或球囊擴張可引起心律失常。如室性期前收縮、室性心動過速和室顫,發生率約2.3%。術中應嚴密監測心電情況,其處理同一般心導管檢查引起的心律失常,可靜脈注射利多卡因或電轉復治療,單純室性期前收縮也可不予處理,導管刺激解除后即可自動消失。

3.14.3.1.8 PTCA后再狹窄

PTCA術后再狹窄主要發生在術后1~6個月,其發生率20%~50%。

主要臨床表現為:PTCA術后消失或顯著減輕的勞累性心絞痛又復發,運動試驗再度陽性或運動耐量減低。也有部分再狹窄病人無明顯胸痛癥狀,而造影顯示明確的再狹窄征象。再狹窄的發生與高血壓、糖尿病、偏心性、鈣化性、彌漫性、長病變及術后殘余狹窄程度有關。較好的病例選擇,較長時間的球囊擴張壓迫,長期的鈣拮抗藥及抗血小板藥物應用等可降低再狹窄的發生率。

再狹窄的診斷標準尚不統一,常采用的再狹窄的定義包括:隨訪造影顯示管腔狹窄直徑增加30%以上;PTCA所獲得的管腔直徑的增加喪失50%以上;管腔狹窄直徑從PTCA剛結束時的<50%增加到≥50%,或者與PTCA剛結束時比較,最小管腔直徑減少≥0.72mm。

PTCA后再狹窄的處理應根據病人的具體情況而定,通常可再次行PTCA。但再次PTCA最好與第一次PTCA相間隔3個月以上,且術終殘余狹窄宜<30%,以減低再次PTCA術后再狹窄發生率。冠狀動脈內支架術對預防PTCA術后再狹窄有一定功效。對于病變不適宜行PTCA時,特別是多支病變、長病變,可考慮實施冠狀動脈旁路移植術。對復發后癥狀和病變較輕者,亦可用藥物治療。

3.14.3.2 冠狀動脈內支架術

系應用多屬支架支撐于病變的冠狀動脈內壁,使狹窄或塌陷的血管壁向外擴張的技術。支架植入后,可擴張管腔,封閉分離夾層,使損傷內膜愈合,減少內皮下膠原組織暴露,減輕血小板驟集,保持冠脈血流通暢,防止血栓形成,從而有效防止血管彈性回縮,減少PTCA術終殘留狹窄,有效處理PTCA術中內膜撕裂和血管閉塞并發癥。其作為PTCA的補充手段,選擇性用于部分病變,使PTCA適應證增寬,近期及遠期療效提高且安全性增加。

3.14.3.2.1 冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病的適應證

A.局灶性初發病變,尤為直徑>3mm血管的病變植入支架較佳。

B.PTCA所致急性血管閉塞或嚴重的冠狀動脈內膜撕裂。

C.術前預測PTCA術中冠狀動脈內膜撕裂,急性閉塞及術后再狹窄可能性大的病例,可主動置放支架。

D.大隱靜脈橋內和位于主動脈吻合的病變。

E.左主干病變。

F.PTCA術后再狹窄病變。

G.嚴重影響心臟功能的重要血管病變,如左前降支主干的病變。

H.球囊擴張術后存在明顯彈性回縮的病變。

3.14.3.2.2 非適應證

A.出血性疾病,有抗凝治療禁忌證。

B.彌漫性病變。

F.陳舊性完全閉塞的病變。

G.病變本身或其近端血管極度彎曲。

H.靶病變血管內存有大量血栓。

3.14.3.2.3 術前用藥

A.阿司匹林300mg,口服,術前晚及術晨各1次。

B.噻氯匹定抵克力得)250mg,2次/d,術前48h開始服用。

C. 地爾硫卓恬爾心)30mg,3次/d,術前24~48h開始服用。

3.14.3.2.4 術中用藥

A.肝素:同PTCA,每小時追加肝素2000U,總量<2萬U,維持部分凝血活酶時間(PTT)在50~70s或為對照的1.5~2.5倍。

B.硝酸甘油:在支架放置前、后,分別于冠狀動脈內推注硝酸甘油200~300μg,以減少冠狀動脈痙攣。

C.尿激酶:若冠狀動脈內有血栓存在,則給予尿激酶50萬~l00萬U行冠狀動脈內溶栓。

3.14.3.2.5 術后用藥

A.對于非復雜的血管病變(除外嚴重彌漫性鈣化病變、多支多處血管段病變和血栓處病變),如果支架置入后能完全展開,無明顯殘留狹窄或夾層端血管殘留血栓,均不必強化抗凝治療,術后僅口服阿司匹林和(或) 噻氯匹定(抵克力得)即可。具體用法是:

a.阿司匹林,300mg/d,1個月后減量為50~100mg/d,長期維持。

b.噻氯匹定(抵克力得),250mg,2次/d,連服4~6周。

B.對于支架內殘留血栓或支架遠端有明顯血栓的征象,除術中冠狀動脈內推注尿激酶外,術后3天內連續靜滴肝素600~1萬U/h,維持PTT在50~70s或正常對照的1.5~2.5倍。

C.對于復雜血管病變(彌漫性鈣化或多支多處病變),因球囊擴張或支架植術后并發癥及再狹窄的發生率較高,應術后連續應用肝素3天,或應用低分子肝素,如依諾肝素鈉克賽)40~60mg,2次/,皮下注射,連用7~10g/d。

3.14.3.2.6 并發癥及其防治

A.急性或亞急性血栓形成:一般發生在安放支架后2~14天,可導致急性心肌梗死甚至死亡,需緊急血管重建,是冠狀動脈內支架術最為嚴重的并發癥。其處理一般首選PTCA結合冠脈溶栓術,即用球囊反復擴張病變處,結合冠狀動脈內局部注入溶栓藥物。若不成功,可實施緊急冠狀動脈旁路移植術以進行血管重建。為爭取時間,也可先進行靜脈溶栓。

B.出血:早期冠脈支架術后常應用抗凝劑以防止支架后血栓形成,因此出血較常見。其預防主要是減少抗凝藥物的應用。目前,大多數支架均經過肝素表面處理,支架術后可不必長期大量應用抗凝劑,因此出血并發癥減少。除此之外,上肢血管入路(肱動脈、橈動脈)進行冠狀動脈內支架術因易于包扎可明顯減少出血。

C.側支閉塞:是較常見的并發癥。擴張靶部位病變在支架擴張后擠向鄰近的邊側支開口或高壓擴張后邊支開口受到支架絲的擠壓,是側支閉塞的主要原因。預防方法是選用纏繞型支架,絲間的空隙較大,即使出現側支閉塞,也可用鋼絲穿過支架絲間隙對側支開口進行整理。

D.支架脫載:是支架術中最嚴重的醫源性并發癥,常因支架綁載不牢靠,病變預擴張不完全和導引導管與冠脈口對接不到位所致,可引起冠狀動脈栓塞和外周血管的栓塞。取支架比較困難,尤其是透X射線支架較難取出。支架脫載處理方法為:保持一根導絲始終在支架內腔,送另一根導絲經支架外壁送達支架遠端。在體外同時反復順時針旋轉兩根導絲,使其在支架遠端相互盤繞在一起。然后將導引導管、盤繞在一起的兩根導絲及其內夾的支架,一并撤到腹主動脈或髂動脈。若支架順利進入動脈鞘,則將導絲及支架直接撤出體外;若支架不能進入動脈鞘,則用三爪鉗,網籃或心肌活檢鉗將支架固定并撤出體外。支架術的其他并發癥同PTCA。

3.14.3.2.7 支架術后再狹窄

支架術后再狹窄發生率約24%~28%,明顯低于PTCA的再狹窄發生率。直徑<2.5mm的支架、多個支架重疊植入、支架術后有殘留狹窄,有糖尿病史等均易發生支架術后再狹窄。支架直徑>3.0mm和未行過介入治療的冠狀動脈病變,支架術后再狹窄發生率低。通過球囊再擴張治療支架術后再狹窄,成功率高(有報道達100%),無危險性,無急性并發癥發生,但臨床隨訪約半數以上出現再次再狹窄。而應用再次支架術治療支架后狹窄,則成功率高,危險性小,再次狹窄發生率低。

3.14.3.3 冠狀動脈內旋切術與旋磨術

冠狀動脈內旋切術與旋磨術系使用旋切或旋磨裝置,將冠狀動脈硬化斑塊組織從血管壁切下或磨碎,通過導管排出體外,從而消除狹窄病變。術后血管內膜面光滑,無撕裂、不易產生血管壁夾層或彈性回縮,血管急性閉塞率低。但手術器械昂貴,技術較復雜,并發癥較多,故目前開展醫院尚少。

3.14.3.4 經皮冠狀動脈激光成形術

經皮冠狀動脈激光成形術是通過光導纖維,將高能激光傳輸至冠狀動脈粥樣斑塊組織,并迅速使之汽化或使分子鍵斷裂,從而消除或縮小斑塊體積,拓寬管腔,達到改善冠狀動脈狹窄或阻塞的目的。與PTCA相比,冠狀動脈激光成形術具有更高的治愈率和血管暢通率,術后再狹窄的發生率較低。

3.14.3.5 冠狀動脈超聲血管成形術

冠狀動脈超聲血管成形術是目前較有應用前途的斑塊和血栓消融新技術,系應用高強度、低頻率超聲作為能源,消融纖維性和鈣化性斑塊以及血栓,增加纖維化血管的可擴張性,從而治療動脈粥樣硬化和血栓性阻塞。

超聲消融血栓和粥樣硬化斑塊性血管阻塞的作用機制包括:①機械效應。②空穴作用(cavitation)。③聲流作用(acoustic streaming)等。

其中機械效應是指快速振動(≥200次/s)的超聲探頭直接作用于鈣化的或致密的纖維化動脈血管壁時,超聲壓力波形會發生變形和共振,從而使組織發生變化。由于正常血管壁可以避開震動的探頭,因此探頭的快速小幅度運動(20~150μg)不會損傷正常血管。空穴作用可使組織、液體和細胞中形成氣泡并隨之塌陷,從而產生高速空穴微爆破,導致血栓融解。聲流作用是指當超聲通過可壓縮遞質如細胞和組織時,可產生輻射壓,引起超聲聲壓區內物質的同向運動。不同物質間存在聲流速度階差,足夠強的速度階差可產生強應切力并作用于細胞和鄰近的膜結構,導致粥樣硬化斑塊和血栓的溶解,從而使血管再通。

3.14.3.6 射頻熱球囊血管成形術

自PTCA開展以來,已成為冠狀動脈血管重建的主要方法,但PTCA術后急性閉塞和后期再狹窄始終是限制其療效的主要問題。因此,人們探索用熱能作為球囊擴張的輔助措施來增加PTCA的治療效果。理論上,熱能輔助的優點有:減少血管彈性回縮、血管痙攣和氣壓傷;降低擴張血管中的血栓形成;熱縫合(thermal sealing)分離的組織層;通過熱壞死影響血管壁的生物學特性,抑制新生內膜的形成。這種利用熱能輔助進行球囊擴張狹窄的冠狀動脈的方法稱熱球囊血管成形術。該術根據其加熱源的不同又分為3種形式:射頻熱球囊血管成形術;摻釹:釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光球囊血管成形術;微波熱球囊血管成形術。其中以射頻熱球囊血管成形術的臨床研究較多。

3.14.4 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療

冠心病的手術治療主要包括冠狀動脈旁路移植術,心臟移植及某些心肌梗死并發癥(如室壁瘤,心臟破裂和乳頭肌功能不全等)的外科治療。

3.14.4.1 冠狀動脈旁路移植術(CABG)

近20多年來,冠心病外科治療進展迅速,

冠狀動脈旁路移植術(冠狀動脈搭橋術)的開展,為廣大缺血病性的心臟病病人帶來了福音,它通過將移植血管繞過冠狀動脈狹窄部位與其近端吻合,可以達到立即恢復和(或)增加缺血心肌的血流量,有效地降低心絞痛的發生率,緩解癥狀,改善心臟功能提高生活質量

3.14.4.1.1 病例選擇

A.手術適應證:心絞痛經內科治療不能緩解而影響工作和生活,經冠狀動脈造影發現其主干或主要分支明顯狹窄,以及心肌梗死后某些嚴重并發癥,均應視為手術適應證。

a.心絞痛:經內科治療:心絞痛不能緩解,應作冠狀動脈造影,發現主干或主要分支70%以上狹窄,其遠端通暢者,視為搭橋的適應證。左冠狀動脈主干重度狹窄者容易猝死,應急診手術。前降支、回旋支及右冠狀動脈二者以上重要狹窄者,即使心絞痛不重,也應視為“搭橋”的適應證。

b.急性心肌梗死:急性心肌梗死后6h內急診“搭橋”可以改善梗死區心肌血運,縮小壞死區的手術危險性已接近擇期性手術。

急性心肌梗死并心源性休克,首先藥物治療或主動脈內球囊反搏,增加冠狀動脈灌注,減少心肌壞死,爭取時間進行冠狀動脈造影,然后進行急診“搭橋”。

c.心肌梗死后心絞痛:心肌梗死后繼續出現有心絞痛,說明又有新的心肌缺血區,應進行冠狀動脈造影,若發現其主干或主要分支明顯狹窄者,也是“搭橋”的適應證。

d.充血性心力衰竭:過去認為心力衰竭是旁路手術的禁忌證,而目前認識到手術能改善心肌收縮力。但嚴重的心衰病人死亡率高,故手術宜選擇較輕的進行。

B.手術禁忌證:冠心病人有下列病癥的不宜進行冠狀動脈旁路移植治療。

a.嚴重心肺功能不全者,如左室射血分數明顯降低(<25%~35%)或左室舒張末壓增高[>20~25mmHg(2.66~3.32kPa)]。

b.冠狀動脈彌漫性病變或狹窄遠端側冠狀動脈管徑<1.5mm者。

c.腦血管后遺癥偏癱,糖尿病,肥胖癥和其他重要臟器嚴重病變者。

目前,隨著技術的熟練及臨床死亡率的降低,手術適應證已有擴大的趨勢,對于30%~50%的狹窄也認為有手術指征,甚至對冠狀動脈硬化癥伴有血管痙攣引起的心絞痛也有手術治療者,在選擇病例上也放寬了尺度。以便更多的病人利用這種方法提高生活質量,恢復一定的工作能力。

3.14.4.1.2 基本程序

A.術前準備:動脈粥樣硬化性病變是全身性疾病,其他臟器血管亦會受侵犯,因此須做有關檢查,以便考慮病人能否耐受手術。

a.常規造影:即雙側乳內動脈造影、左室造影和選擇性冠狀動脈造影檢查,以測定左室舒張末期壓力和了解冠狀動脈的病變部位、狹窄范圍和嚴重程度等。

b.心肺功能檢查:以備有關資料或參數供術中監護及術后療效評價對照參考。

c.其他輔助檢查:如血常規、尿常規、糞便常規、血脂、血糖、肝、腎功能、電解質、血型,出凝血時間和常規心電圖等。

d.藥物治療:對一些疾病,應給予相應的藥物治療,如心絞痛、心律失常、心力衰竭應給予硝酸酯類及抗心律失常等藥物治療,若用藥無效或心律過緩者,應預先安心臟起搏器,實施保護起搏治療。對伴休克或心力衰竭藥物治療效果欠佳者,應行主動脈內氣囊反搏或體外反搏治療,改善冠脈循環和心功能。此外,高血脂者應降血脂,糖尿病者應藥物控制,高血壓病人應進一步檢查腎動脈有無狹窄,如經藥物治療后血壓下降至正常范圍,亦可考慮手術,如經治療后舒張壓仍不下降至正常范圍則不宜手術。

e.注意事項:服用抗凝藥物者應手術前3天停藥,要求手術當天凝血酶原時原時間正常。洋地黃應于術前2天停服。長期服用洋地黃及利尿藥者應常規查血清鉀,并應糾正低鉀現象。如應用普萘洛爾等β受體阻滯藥者,術前2天應停藥。硝酸甘油類藥物可隨時服用。精神緊張者,術前給適量鎮靜藥,避免誘發心絞痛發作。

3.14.4.1.3 基本方法和心肌保護

A.基本方法:首先在體外循環與心臟局部深低溫停跳情況下作冠狀動脈吻合,然后再于心臟復跳后在部分阻閉升主動脈的條件下作升主動脈-大隱靜脈搭橋吻合。

目前,在臨床上經常用于冠狀動脈搭橋的血管主要包括大隱靜脈,乳內動脈和胃網膜右動脈等。

a.大隱靜脈:大隱靜脈是最早用于冠狀動脈搭橋的血管,它具有解剖位置固定,操作簡單易行,長度足夠,取材與開胸可同步進行和吻合較容易等優點。不足之處是移植后大隱靜脈易患粥樣硬化和血栓形成。

b.乳內動脈:乳內動脈主要被應用于左前降支、對角支和回旋支等冠狀動脈的搭橋手術。利用乳內動脈進行冠狀動脈搭橋最大的優點在于它基本上不發生內膜病變(如粥樣硬化和血栓形成等),但該動脈數量極少(僅有2條),流量有限;加之不能與心臟手術同步進行等情況限制了它的應用范圍。

c.胃網膜右動脈:它適合于右冠狀動脈病變,或需要多條血管移植,而病人又不愿意采用大隱靜脈作為搭橋材料和病人主動脈根部病變較嚴重情況。其主要優點:術后血管保持長期通暢率較高,僅次于乳內動脈,顯著高于用大隱靜脈搭橋者;解剖位置固定,有足夠的長度可供選擇;取材后對胃腸功能幾乎無影響。不足之處是創傷較大,操作復雜和容易痙攣(該血管屬肌性血管而非彈性血管)。

B.心肌保護的常規方法:向升主動脈根部每間隔20~30min注4℃含鉀停跳液及心臟表面放冰屑或冰囊來保護心肌。還可用4℃含鉀停跳液逆行冠狀靜脈竇進行灌注;或在大隱靜脈-冠狀動脈端側吻合后經大隱靜脈橋灌注4℃含鉀停跳液,這些措施都能有效地保護心肌。

目前可在不灌注停跳液的條件下進行冠狀動脈搭橋,適應于冠狀動脈病變嚴重的病人,低溫心臟致顫條件下進行冠狀動脈搭橋。其優點為:一是術中不阻斷升主動脈可維持心肌供血,以使冠狀循環血流量維持并接近術前狀態;二是通過降溫,可減少心肌耗氧量。

該手術要點:

a.術前應準備足夠數量和適當長度的血管橋。

b.近端吻合應于體外循環建立前完成。

c.首次搭建嚴重缺血的血管橋。

d.手術完成后宜在心房和心室各安置兩條起搏導線備用。

C.手術方法:目前國內外冠狀動脈搭橋術常采用以下3種方法,即升主動脈-冠狀動脈的大隱靜脈旁路術,內乳動脈-冠狀動脈吻合術。右胃網膜動脈-冠狀動脈吻合術。

3.14.4.1.4 手術療效評價

冠狀動脈搭橋術最顯著的療效是心絞痛的緩解、運動耐力的增加,而這些結果則主要取決于移植血管是否通暢,因此,評價該手術療效的主要指標如下:

A.移植血管的通暢率:移植血管的通暢率一般為65%~90%,且不同的血管其通暢率不同,如選用乳內動脈作為血管橋的通暢率遠遠高于大隱靜脈移植者。

大隱靜脈搭橋術后的閉塞最常發生在術后前數周,通常由于吻合口的血栓形成所引起,隨著術后時間的推延,通常在手術1年后移植靜脈可發生粥樣硬化或衰敗,導致晚期移植血管的閉塞,其發生率每年為0.4%~3%。

B.死亡率:隨著近年來冠脈搭橋術的不斷開展,其臨床價值越來越引人關注,手術的死亡率由1970年以前的5%~12%,目前已降至1%左右,成為治療冠心病的一種十分安全有效的手術方法。

C.癥狀緩解情況:一般認為手術后約80%~95% 病人心絞痛發作的程度或頻度得到緩解或減少,生活能力改善,至少75%病人在早期心絞痛完全消失。研究表明,術后僅少數病人需用硝酸酯類,而沒手術者絕大多數須用此藥。

癥狀改善不一定持久。Adam等發現術后6~18個月效果良好者為82%,18~24個月下降為76%,24~43個月則為69%,其他人也有類似的報道。因此,冠脈搭橋術后的臨床效果似有逐漸減退的傾向。

其癥狀的緩解是由于冠狀動脈灌注增加和缺血區消失的結果,隨著冠狀動脈病變發展或搭橋血管的阻塞,心絞痛癥狀可以再度出現。

D.提高運動耐力改善工作能力:冠脈搭橋術后3~10年,運動耐受力較非手術者明顯改善,運動測驗顯示75%病人術后運動耐力增加。

搭橋術對病人工作能力的恢復不及對心絞痛的緩解及運動耐量的改善顯著,工作能力的恢復只有50%。

E.延長病人生命:通過近30年的努力,冠脈搭橋術可以延長病人生命已有了肯定的回答。分析結果認為:單支病變者手術治療的效果與內科治療者無明顯差別,多支病變和左冠狀動脈主干病變者,外科治療者壽命較內科治療者為長。

3.14.4.1.5 心電圖變化

心電圖變化可作為評價手術療效的客觀指標,目前認為有64%~86% 的病人術后心電圖檢查心肌缺血程度減輕。

3.14.4.1.6 其他指標

如利用超聲心電圖或放射性核素心血管造影等檢查測定病人的左心室功能,利用心肌灌注顯像或磁共振成像等檢查心肌血流灌注,觀察病人心肌梗死和統計病人壽命等均有利于評價冠狀動脈搭橋的臨床療效。

3.14.4.2 心臟移植術

冠心病發展到終末期,各種治療均難奏效,而心臟移植是對臨床上用常規方法治療無效的晚期或進展期心臟病的惟一可行的治療方法。

1960年,勞爾等人報道了進行狗的原位心臟移植手術動物試驗的研究結果。在此基礎上,南非的Banard于1967年首次成功地作了第一例心臟移植術。以后,美國、歐洲等地也相繼開展了該手術,經過20多年的臨床實踐,據統計,到1990年12月31日止,全世界已作1.6355萬例原位異體心臟移植,其中1.5942萬例為第一次移植,另413例為再移植。我國于1978年4月在上海瑞金醫院成功地進行了第一例心臟移植。據報道術后5年存活率為82%,10年存活率可達72%。

3.14.4.3 急性心肌梗死機械并發癥的手術治療

去心肌梗死,特別是急性期的心肌梗死,被認為是心臟手術的禁忌證。近年來,由于心臟外科的飛速發展,已打破了心肌梗死手術的禁區

3.14.4.3.1 心室游離壁破裂

多見左室壁,破口多在梗死心肌與非梗死心肌交界處。

如疑有心包填塞,應立即心包穿刺抽出積血,以緩解心包堵塞,并立即作開胸手術,心包引流及切除壞死和破裂心肌,進行縫合。同時補充血容量,靜脈點滴膠體液或輸血

3.14.4.3.2 室間隔穿孔

多發生在急性前壁梗死,偶爾見急性下壁梗死,穿孔部位在室間隔后下部,如左到右分流量大,病情多突然惡化,出現嚴重的左心衰和右心衰。如穿孔發生后病情相對穩定,無明確心衰,或僅有輕度心衰,則可用利尿藥加血管擴張劑治療,手術可推遲至6周后進行,待穿孔周圍有瘢痕組織形成,有利于缺損的縫合修補。

如穿孔大、癥狀重、病人突然發生嚴重心衰或休克,首先應做主動脈內氣囊反搏治療,支持循環,正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺,血管擴張劑如硝普鈉,根據血壓調整劑量,利尿藥等。這類病人應盡快手術治療,條件允許者,術前爭取做造影,情況緊急者,應立即開胸行修補術,盡早手術可望改善預后。

3.14.4.3.3 乳頭肌斷裂

多發生于急性后壁梗死并發內后乳頭肌斷裂。偶是急性前側壁心肌梗死并發前外乳頭心肌斷裂。乳頭肌斷裂后立即發生嚴重急性左心衰竭,病情進展迅猛。乳頭肌斷裂后立即出現嚴重肺水腫,應即刻作二尖瓣置換手術。

3.15 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的預后

冠心病的臨床類型不同,其預后有很大差異(詳細請見各型冠心病的臨床預后)。

3.16 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的預防

3.16.1 一級預防

針對未患冠心病的人群,對冠心病易患因素進行干預,防止冠心病的發生。這項工作是一項相當艱巨的工作,從兒童、青少年時期開始就應著手冠心病預防工作的開展。

公認的冠心病危險因素包括男性、有過早患冠心病的家族史(父母、兄弟在55歲患確定的心肌梗死或突然死亡)、吸煙(現吸紙煙≥10支/d)、高血壓、糖尿病、HDL-C濃度經重復測定仍<0.9mmol/L(35mg/dl)、有明確的腦血管或外周血管阻塞的既往史、重度肥胖(超重≥30%)。在眾多的冠心病易患因素中,有的為不可改變的因素,如:年齡、性別、心腦血管病家族史;其他均為可改變因素,如:高血壓、高血脂、高血糖、抽煙、飲食習慣、肥胖等。因此,為防止發生冠心病,應積極控制“可改變的因素”。控制體重、適量運動、戒煙、低脂低鹽飲食是重要的保健措施,有效控制高血壓、高血脂和糖尿病是更為迫切的任務。采取積極的預防措施,冠心病的發病率可顯著降低。

3.16.2 二級預防

針對已患冠心病的人群,防止病情發展和猝死。對于未發生心肌梗死者,應積極防止心肌梗死的發生。

對于心肌梗死病人的二級預防,應包括以下幾個方面的內容:對患者及其家屬進行衛生宣教工作;對冠心病危險因素采取針對性措施,防止冠狀動脈病變繼續進展;藥物或手術防治心肌缺血、左室功能不全或嚴重心律失常;對有再梗或猝死高危險性者應盡量減少易患因素。

近年提出的冠心病一、二級防治工作中的“ABC方案”的含義可概括為:A——Aspirine(阿司匹林),意即在冠心病的防治工作中應采用抗凝和抗血小板藥物,部分臨床工作者認為也含有使用血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)之意;B(beta)——Blocker(β受體阻滯藥);C——Cholesterol,即降低膽固醇之意。

3.17 相關藥品

氧、甘油、膠原、阿托品、凝血酶、硝酸甘油、谷氨酸、雙嘧達莫、腺苷、多巴酚丁胺、異山梨醇山梨醇、嗎多明、尼可地爾、阿司匹林、硝酸異山梨酯、硝苯地平、肝素、尿激酶、利多卡因、噻氯匹定、地爾硫、地爾硫卓、低分子肝素、依諾肝素鈉、肝素鈉、洋地黃、普萘洛爾、多巴胺、硝普鈉

3.18 相關檢查

雌激素、兒茶酚胺、一氧化碳、血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、5-羥色胺、血清鈣、谷氨酸、血清肌紅蛋白、部分凝血活酶時間、凝血時間、凝血酶原時間、血清鉀

4 中醫·冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為病名[2]。又稱缺血性心臟病,簡稱冠心病[2]。指由于冠狀動脈粥樣硬化,使心肌供血發生障礙而引起的心臟病[2]。屬祖國醫學真心痛”,“厥心痛”,“胸痹”范疇[2]。本病的發生除年齡因素外,常與精神、神經、內分泌、血液、遺傳等多方面因素有密切關系,亦受生活環境、體力活動、飲食習慣、煙酒嗜好等外因的重大影響[2]

4.1 古人論述

早在《黃帝內經》中就有記載:“心痛者,胸中痛,脅支滿脅下痛,膺背胛間痛。”又如《黃帝內經靈樞·厥病》篇曰:“真心痛,手足青至節,心痛甚。旦發夕死,夕發旦死。”頗類似心絞痛及心肌梗塞。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》等篇章中進一步作了一系列脈證描述,并提出比較系統的方藥。如“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數,瓜蔞薤白白酒湯”;又如“胸痹不得臥心痛徹背者,瓜蔞薤白半夏湯主之”。歷代醫家在此基礎上對辨證、方藥均有所發揮,在長期醫療實踐中積累了一整套中醫中藥防治冠心病的臨床經驗。

4.2 近現代中醫對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的研究

近代中醫對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的的研究,最早臨床文章見于1955年,提出本病相當于中醫之“胸痹”、“真心痛”。50年代以個案介紹為主,臨床探討及基礎研究極少。60年代臨床資料逐漸增多,對本病的病因病機、治療法則、辨證分型、治療方藥等有所闡述,并取得了初步療效,但基礎研究仍很少;至70年代臨床資料及理論探討明顯增多,全國性學術會議的不斷召開,促進了研究工作發展,使療效不斷提高。 中醫藥不僅應用于防治心絞痛,也用于搶救急性心肌梗塞。這亠時期總結了較多的臨床經驗,并對證治規律進行探索。治法辨證論治協定處方單方驗方針灸推拿等。治則活血化瘀通陽宣痹、芳香溫通益氣養陰活血、益氣活血扶正補腎等。 在辨證方面一致公認大多屬虛實夾雜證內臟虧虛功能失調為本,血瘀氣滯痰濁、寒凝痹阻心脈為標。 中藥劑型,從湯劑為主發展為片、膏、丸、沖劑氣霧劑注射劑,特別是緩解心絞痛的速效制劑及擴血管中藥注射劑,大大提高了中藥治療冠心病的臨床價值。中西醫結合搶救急性心肌梗塞使本病的病死率從30%~40%降至12%左右。基礎研究方面,發現活血化瘀法和活血藥有增加冠脈流量,降低心肌耗氧量,抑制血小板聚集和抗凝溶栓,保護缺血心肌的作用。80年代以來,新藥新法的發掘雖不太多,但對現有的方藥進一步肯定療效,深入研究藥理作用和分析有效成分做了大量工作。如從血液流變學微循環與心功能檢查等方面研究來探討活血化瘀治則的作用機理,以及進行了抗動脈粥樣硬化的研究等。

總之,中醫藥在治療本病方面取得了較好的療效,但還存在一些問題:臨床上對急性供血不足的速效擴血管作用還不夠理想,對改善心電圖的療效有待提高,對防治冠心病的好發因素,如高血壓、高脂血癥、糖尿病還需同步研究,對冠心病出現的心律失常如早搏、房顫等療效也有待于進一步提高。

4.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病因病機

中醫認為,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生與年老體衰,膏粱厚味七情內傷寒邪侵襲等因素有關,而心脈痹阻是本病的主要病機。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以心腎肝脾諸臟功能失調及氣血陰陽虛衰為本,氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為標。本虛標實,心脈痹阻致成本病,而勞累情緒激動、飽餐、飲酒、受寒則為本病之誘發因素,均可導致胸痛的發作或加重。

4.3.1 腎氣不足

年老體衰或久病腎虧,腎陽虛則不能溫煦脾陽而運化無能,以致營血虛少,脈道不充,血液流行不暢,以致心失所養;腎陰虛則不能滋養其他內臟之陰,陰虛火旺,熱灼津液為痰,痰熱上犯于心而發病。

4.3.2 氣滯血瘀

七情內傷,情志郁結,導致氣機不暢,氣為血帥,氣滯則血瘀,心脈失于通暢,以致心脈痹阻。

4.3.3 痰濁內阻

食膏粱厚味,損傷脾胃,助濕生熱,熱耗津液,導致心脾氣虛,運化失常,轉化為痰濁脂液,氣血往來受阻,致使氣結血凝而發生胸痛。

4.3.4 寒凝

寒邪侵襲,凝于胸中,胸陽失展,以致心脈不通,故胸痛好發于冬季,寒則凝,氣不通,血不行,不通則痛,寒邪客于胸陽之位故胸痛。

4.3.5 其他因素

此外,勞累、飽餐、飲酒、情志過極也與本病發病有關。勞則氣耗心氣受損,運血無力,心脈瘀阻;飽餐或飲沔可導致胃氣壅滯,升降失司,濁氣上凌于心;情志過極,可耗散心神,導致氣血失和,血行不暢,心脈閉阻。

4.4 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷

①有典型心絞痛發作或心肌梗死而無重度主動脈瓣狹窄或關閉不全、主動脈炎,也無冠狀動脈栓塞或心肌病等證據者[2]

②男性40歲,女性45歲以上的病人,休息時心電圖有明顯心肌缺血表現,或心電圖運動試驗陽性,無其他原因可查,并有下列三項中之兩項者:高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病[2]

③40歲以上病人有心臟增大、心力衰竭,伴有休息時心電圖明顯缺血表現,而不能用心肌病或其他原因解釋,并有下列三項中之兩項者:高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病[2]

4.5 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的辨證治療

綜觀現代各家辨證意見,可歸納為兩類七型。冠心病的臨床辨證錯綜復雜,不僅虛實夾雜,本虛標實并見,更有氣血陰陽諸虛并存,氣滯血瘀,痰濁寒凝互相摻雜,故必須權衡輕重,分清主次,不可拘泥于這七種類型,而要辨證施治,隨證應變。

4.5.1 實證

4.5.1.1 痰濁內阻
4.5.1.1.1 癥狀

陣發胸悶或心前區憋痛,連及肩臂,心悸心慌形體肥胖,身重乏力,泛泛欲嘔。苔白膩或黃膩,脈沉滑,結代或弦滑、滑數。

4.5.1.1.2 方藥治療

治法:清化痰濁,宣通胸痹。

處方全瓜蔞、薤白頭各12克,法半夏遠志、菖蒲各9克,降香4.5克。

加減:胸痛甚加延胡香附氣虛人參黃芪;血瘀加川芎紅花陽虛附子桂枝;血脂高加生山楂、生首烏

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:以上方治療本病痰濁內阻型79例,心絞痛臨床顯效44%,好轉46.6%,無效9.4%,總有效率為90.6%;心電圖療效顯效31.4%,改善26.3%,無效42.3%,總有效率為57.7%。

常用成方溫膽湯導痰湯、瓜蔞薤白白酒湯等。

4.5.1.2 胸陽痹阻
4.5.1.2.1 癥狀

心胸疼痛頗甚,痛連肩背或胸痛徹背、背痛徹心,每于受寒后誘發,心悸氣短舌質淡,苔白,脈沉弦或遲或結代。

4.5.1.2.2 方藥治療

治法:溫通胸陽,行氣活血

處方:瓜蔞、薤白頭、川芎各12克,桂枝、法半夏各10克,叁七粉4.5克(沖)。

加減:氣虛加人參、黃芪;寒重加附子、干姜;胸悶加降香。

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:以上方治療本病胸陽痹阻型161例,心絞痛臨床顯效71例,占44.1%,改善78例,占48.4%,無效12例,占7.5%,總有效率為92.5%;心電圖觀察13o例,顯效24例,占18.5%,改善56例,占43%,無效50例,占38.5%,總有效率為61.5%。

常用成方:瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯等。

4.5.1.3 氣機郡滯
4.5.1.3.1 癥狀

胸悶而痛,時時憋氣,每因情志變動而誘發。苔薄白,脈弦或結代。

4.5.1.3.2 方藥治療

治法:行氣活血,寬胸開郁

處方:川楝子柴胡郁金各10克,延胡索丹參、川芎各12克,降香6克。

加減:痛甚加失笑散;血瘀重加桃仁、紅花;氣郁化火去川芎,加龍膽草黃芩

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:以上方治療本病氣機郁滯型117例,心絞痛臨床顯效57例,占49%,改善53例,占45.3%,無效7例,占5.7%,總有效率為94.3%;心電圖觀察74例,顯效19例,占25.7%,改善36例,占48.6%,無效19例,占25.7%,總有效率為74.3%。

常用成方:金鈴子散合失笑散、逍遙散柴胡疏肝散等。

4.5.1.4 心脈瘀阻
4.5.1.4.1 癥狀

心胸疼痛,似錐如刺,痛有定處。連及肩背,心悸氣短,舌質暗或有瘀斑,脈弦細或澀、或促、或結、或代。

4.5.1.4.2 方藥治療

治法:活血化瘀,寬胸理氣

處方:丹參、全瓜蔞、川芎各15克,赤芍、薤白頭、蒲黃各12克,五靈脂9克(包)。

加減:氣虛加黨參、黃芪;陰虛麥冬五味子;痰濁加二陳湯;胸悶加降香或檀香

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:以上方治療本病心脈瘀阻型246例,臨床顯效73例,占29.7%,改善164例,占66.7%,無效9例,占3.6%,總有效率為96.4%;心電圖觀察228例,顯效65例,占28.5%,改善156例,占68.4%,無效7例,占3.1%,總有效率為96.8%。

常用成方:丹參飲桃紅四物湯血府逐瘀湯

4.5.2 虛證

4.5.2.1 氣陰兩虛
4.5.2.1.1 癥狀

心胸隱痛而頻作,勞累后尤甚,心悸氣短,神疲乏力,自汗口干少津。舌質淡或暗紅,舌體胖嫩,邊有齒印,少苔或無苔,脈細弱、細數或結代。

4.5.2.1.2 方藥治療

治法:益氣養陰,活血通絡

處方:太子參30克,麥冬、黃芪、丹參各15克,五味子、紅花各4.5克。

加減:胸悶加瓜蔞、薤白頭;陰虛甚加生地、阿膠;痰濁加二陳湯;胸痛加延胡索;心驚甚加煅龍齒朱砂(沖);失眠夜交藤

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:以上方治療本病氣陰兩虛型68例,臨床顯效36例,占52.9%,改善26例,占38.2%,無效6例,占8.9%,總有效率為91.1%;心電圖觀察64例,顯效20例,占31%,改善26例,占40.6%,無效18例,占28.4%,總有效率為71.6%。

常用成方:生脈散加減。

4.5.2.2 心腎陽虛
4.5.2.2.1 癥狀

心痛心悸、氣短,神疲乏力,形寒肢冷,腰膝酸軟。舌淡苔白,脈沉遲無力或結代。

4.5.2.2.2 方藥治療

治法:溫補心腎,益氣活血。

處方:附塊9克,桂枝、紅參、紅花各6克,仙靈脾巴戟肉各12克,黃芪、丹參各15克。

加減:水氣凌心茯苓白術、干姜、氣喘痰延上壅于肺加叁子養親湯;胸悶加瓜蔞、薤白;胸痛加延胡索、叁七。

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:以上方治療本病心腎陽虛型87例,臨床顯效28例,占32.2%,改善47例,占54.0%,無效12例,占13.8%,總有效率為86.2%;心電圖觀察42例,顯效13例,占31%,改善20例,占47.5%,無效9例,占21.4%,總有效率為78.6%。

常用成方:苓桂術甘湯真武湯右歸飲等。

4.5.2.3 陽氣欲脫
4.5.2.3.1 癥狀

心痛短氣,盜汗淋漓,四肢厥冷,表情淡漠,面色蒼白口唇指甲青紫,甚至昏厥。舌淡暗,苔白,脈微欲絕或結代。

4.5.2.3.2 方藥治療

治法:補氣固脫回陽救逆

處方:人參、麥冬各24克,熟附子、丹參各15克,五味子12克,桂枝6克,炙甘草9克。

加減:水凌心肺加葶藶子桑白皮面浮肢腫加白術、茯苓、大腹皮,去五味子,必要時中西醫結合搶救;汗出過多加煅龍牡。

用法:每日1劑,必要時2劑,水煎,分2次服。

療效:以上方治疔本病陽氣欲脫型34例,顯效12例,占35.3%,好轉15例,占44.1%,無效4例,占11.8%,死亡3例,占8.8%。由于本型多見于急性心肌梗塞,大多采用中西醫結合治療。

常用成方:獨參湯參附湯四逆湯參附龍牡湯等。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的專方治療

4.5.3 急性發作期

寬胸氣霧劑

組成:蓽撥、細辛、檀香、冰片、良姜。其劑量比例為3∶0.5∶1.5∶O.3∶1.5。按一定工藝做成氣霧劑。

用法:心絞痛發作時,將瓶體倒立,噴頭的噴孔對準口腔或咽部,于吸氣同時按壓閥栓,即可吸入本品,一般1次發作按壓閥栓噴吸2~3次。

療效:共觀察317例(2924次)的心絞痛急性發作中,使用后3分鐘內止痛,有效率占47.6%~58.3%,與硝酸甘油相比,總療效相似,對輕度心絞痛的療效優于國產硝酸甘油,對中度心絞痛不如進口硝酸甘油。

②心痛氣霧劑

組成:寒證心痛氣霧劑以川芎、肉桂為主;熱癥心痛氣霧劑以川芎、丹皮為主。

用法:心絞痛發作時在舌下噴霧1~3下,藥量0.3~0.9毫升,相當于生藥0.1~0.3克。

療效:治療372例(724次),用藥后5分鐘內疼痛消失者為顯著,共380例次,占52.5%;6~10分鐘疼痛消失者為有效,計256例次,占35.3%;10分鐘以上為無效,共88例次,占12.2%,總有效率為87.8%。

麝香保心丸

組成:人參提取物27%,麝香6%,蟾酥4%,蘇合香酯8%,冰片19%,牛黃12%,肉桂24%,每丸重22.5毫克。

用法:心絞痛發作時含服2粒。

療效:對不穩定心絞痛患者在24小時動態心電圖監護下觀察療效,藥后可明顯縮短心電圖缺血性ST段下移的持續時間,與對照組相比P<0.01,并能對抗因進餐引起的心肌缺血。

4.5.4 癥狀緩解期

冠心Ⅱ號

組成:丹參、赤芍、川芎、紅花、降香。

用法:每日1劑,水煎2次,分2次溫服

療效:治療100例,療程在1年左右,心絞痛顯效率41%,有效率85%;心電圖顯效率45.5%,有效率71%。

②叁七冠心片

組成:叁七0.2克,延胡3克,紅花、制首烏、雞血藤各9克,沒藥0.5克,制成片劑

用法:以上為1日量,水煎,分3次服,30天為一療程。

療效:治療68例(127例次),顯效20例次,占15.8%,改善92例次,占72.4%,無效15例次。占11.8%,總有效率為88.2%。

③抗衰通脈膠囊

組成:熟地、山藥山茱萸、杓杞子、杜仲菟絲子、熟附子、肉桂、當歸鹿角膠、紅參、丹參、姚仁、莪術等,制成膠囊顆粒。

用法:每日2次,每次4~5粒。2個月為一療程。

療效:治療31例,顯效18例,好轉12例,無效1例,總有效率為96.8%。

冠心安口服液

組成:川芎、叁七、延胡、柴胡、牛膝、冰片、炙甘草,制成口服液,每支10毫升。

用法:每次1支,早晚各服1次。必要時酌情加量,觀察4~8周,少者觀察1周,長者達3月。

療效:觀察405例,顯效242例,有效146例,無效17例,總有效率為96%,硝酸甘油減服率達90%,心電圖改善率為42%。

4.6 老中醫治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經驗

趙錫式醫案

王××,女性,50歲。心前區疼痛已8年余;數月來加重,每日疼痛發作5次,含硝酸甘油才能緩解。有胸悶、怕冷、心悸、四肢欠溫暖,疲乏無力,腿腫腰酸,胸痛徹背等癥。心電圖示慢性冠狀動脈供血不足。脈沉遲,苔薄白。乃心陽虛,病久腎亦虛,擬溫通心陽,佐以培補肝腎法。

處方:瓜蔞30克,薤白、半夏、赤芍各15克,桂枝、當歸、生姜各12克,黨參、菟絲子各30克,補骨脂20克。

服上方3個月后,心絞痛基本消失,精神轉佳,四肢轉暖,胸悶氣短減輕,腿腫消失。脈弦細,苔薄。心電圖TⅡavF較前增高,Tv3倒置轉雙向,Tv4~5由倒置轉直立,STv4~6回升到基線。

按:本例為心陽虛之胸痹,說明一臟有病可影響他臟,心病之后,累及腎臟。鑒于腎主水,為封藏之本,受五臟六腑之精藏之,而復回于四臟,心影響腎,故出現腎虛之證,如怕冷、腰酸、腿腫等。治當以瓜蔞、薤白、半夏通陽宣痹,以桂枝振動陽氣,配合生萋逐寒,佐以菟絲子、補骨脂調節陰陽,培補元氣。

4.7 中醫治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病用藥規律

從257篇臨床報道中,篩選出73首治療冠心病具有較好療效的自擬專方,統計藥味使用頻度,試圖尋找冠心病的一些用藥規律。73首自擬方藥味使用了77味藥。

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥     物


>1000

>20

丹參、川芎、黃芪。


10~19

赤芍、甘草、延胡。


601~900

>20

當歸、叁七、黨參。


401~600

10~19

麥冬、紅花、郁金、瓜蔞。


5~9

五味子、薤白、桃仁、桂枝。


3~4

牛膝、柴胡、冰片。


201~400

5~9

半夏、熟地、菖蒲、陳皮、山楂、白芍


3~4

川楝子、太子參、大棗


101~200

10~19

附子、降香。


5~9

生地、蒲黃、枳殼、莪術、木香、仙靈脾。


3~4

首烏、雞血藤、龍眼肉、五靈脂、香附、細辛、白術、生姜。



1~2

黃精山萸肉龍骨牡蠣玄參青木香麥芽



51~100

5~9

沒藥、遠志。


3~4

酸棗仁葛根白芥子、叁棱、琥珀


1~2

珍珠母沉香、紫窶、虎杖桔梗血竭、阿膠、玉竹神曲乳香



使用頻率最高的藥物以活血蘊和補氣藥為主。實驗研究證明益氣活血藥物可明顯改善心功能,能使全血粘度、血漿粘度、還原粘度、血小板凝聚力、纖維蛋白原有所降低,并具有降低血脂、動脈血栓和粥樣斑塊的形成,促進血栓溶解,改善冠狀動脈血液循環的作用,因此被廣泛使用于急性心肌梗塞和心絞痛病人,臨床療效也較好。其次是行氣藥及養陰藥。第叁是溫熱藥、祛痰藥和祛瘀藥。其他如清熱、消導開竅、重鎮、利尿等藥使用頻率甚低,多因有兼證而用之,可見臨床治療冠心病仍以標本兼顧、益氣活血為主,再輔以行氣以助活血、養陰以助正氣,作為治療冠心病的基本方法。然后根據病因再選用其他諸藥,因寒者加用溫熱藥;因痰者加化痰藥;瘀阻者用化瘀藥。這些與冠心病因動脈粥樣硬化導致心肌缺血缺氧進一步造成心功能減退的病理機制和幾十年來臨床分型研究的觀點是一致的,也為臨床進一步篩選藥物,尋找治療規律提供了線索。

4.8 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的其他療法

4.8.1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的針灸治療

注意針灸對冠心病所致的心絞痛、心律失常等療效最好,對危重的心肌梗死病人,應及時采用中西醫藥綜合搶救措施[2]

4.8.1.1 方一

內關膻中心俞厥陰俞足三里等穴為主穴,酌配間使通里神門郄門三陰交等穴。針用瀉法或平補平瀉手法[2]

4.8.1.2 方二

取穴:主穴分2組,交替使用。a.心俞、巨闕、心平(少海穴下2寸);b.厥陰俞、膻中、內關;配穴:陰虛配叁陰交太溪;氣虛配氣海、足叁里;陽虛配關元大椎;痰阻配豐隆肺俞;血瘀配膈俞

操作:背部穴,斜向脊柱椎體深刺提插捻轉至有酸麻感串到前胸,刮針柄2分鐘。內關等穴以“氣至病所”手法激發針感向上傳導,能達到胸或前胸最佳,然后施平補平瀉法2分鐘,余穴用瀉法。均留針15~20分鐘,每隔5分鐘運針1次,每日1次,發作頻繁者可2~3次。

療效:以上法治療心絞痛506例,顯效219例,占43.3%,改善242例,占47.8%,無效45例,占8.9%,總有效率為91.1%;心電圖變化583例,顯效146例,占25.04%,改善244例,占41.9%,無效181例,加重12例,占33。1%,總有效率為66。9%。

4.8.2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的艾灸療法

取穴:膻中、膈俞。

操作:純艾條在離皮膚1寸處固定不動,使病人有溫熱舒適感,局部皮膚紅潤、潮濕。每穴15分鐘左右,每日1次,6天為一療程。

療效:治療14例,顯效8例,改善5例,無改變1例;心電圖觀察14例,顯效8例,有效5例,無效1例。

4.8.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的推拿療法

取穴:靈墟屋翳天池、心俞。

操作:均取左側,由于手掌面積較大,實際涉及心區大部區域。掌摩法、復合震顫手法,每分鐘Z00圈左右,心前區3穴共摩12分鐘,背部心俞按摩4分鐘,按摩中部分患者感到心前區發熱,逐漸波及四肢和腰背,若按摩結束時,未出現熱感受者,則酌情延長5~10分鐘,每日按摩1~2次,20日為一療程。

療效:治療150例,顯效38.5%,總有效率65.9%;心電圖總有效率50.5%。

4.8.4 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的穴位敷貼療法

取穴:心俞、阿是穴(心前區疼痛處)。

操作:麝香心絞痛膏:麝香、牙皂白芷等制成。每次2張,分別貼于上述穴位,24小時更換1次。

療效:共治療287例,顯效28.6%,總有效率81.9%。

4.8.5 治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的中成藥

黃楊寧片

組成:每片含黃楊堿O.5毫克。

用法:每日3次,每次2片,20天后改為每日2片。連服6天,少數病人延長3~4月,無毒副反應

療效:治療心絞痛360例,顯效198例,占55%,有效125例,占34.7%,總有效率為89.7%;心電圖異常499例,治療后顯效150例,占30.O%,有效182例,占36.50%,總有效率為66.50%。

②瓜蔞片

組成:瓜蔞。

用法:每日3次,每次4片(相當于生藥31.2克),觀察時間2~14周。

療效;治療心絞痛100例,顯效9例,改善67例,無效24例,有效率76%;心電圖觀察85例,顯效5例,改善40例,無改變35例,加重5例,總有效率為52.9%。

4.8.6 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的氣功療法

功法:養生站樁功,采取自然式站樁,兩腿分開呈平行,間隔距離與肩同寬,頭頸要正直,稍含胸不挺不彎,膝關節微屈。手心向內:迭放在小腹上(丹田)。兩眼平視,似靜非靜,開始站5分鐘,逐漸增加至15分鐘為止;慢步行動,在歆步的基礎上,加之呼吸和行步動作,左腳先起步,腳步外側先下地,過渡到腳尖,左右手同時向左前方伸,屈肘,左手在前,右手在后,掌心向左,同時吸氣。接著右腳開步,同前方法,這樣循序走動,由15分鐘漸增到30分鐘。

療效:治療心絞痛50例,有效率80%;心電圖觀察20例,改善2例,無改變18例,有效率10%。

4.8.7 飲食療法

葛根粥:葛根粉30g,粳米100g,煮粥,早晚或上下午溫熱分食。除治心絞痛外,亦治高血壓。

薤白粥:薤白10~15g(鮮者30~35g),粳米100g,煮粥,早晚溫熱分服

③山楂糖水:山楂片15~30g,煎湯去渣,加糖適量,亦可與荷葉同煎水,代茶飲。除治心絞痛外,亦治高血壓、高脂血癥。

干姜粥:干姜、良姜各15g,粳米250g,煮粥。早晚溫熱服食

丹參酒:丹參30g,白酒500g,浸泡,每次飯前飲服10ml,每日2~3次。

4.8.8 其他措施

飲食以清淡為宜,少食高脂肪、高膽固醇類食物,控持體重。忌吸煙,不飲烈酒,適當的體育鍛煉,注意勞逸結合,避免過度勞累和情緒激動,并積極治療高血壓、高脂血癥等有關病癥。

5 參考資料

  1. ^ [1] 陳灝珠,林果為,王吉耀主編.實用內科學—14版[M].北京:人民衛生出版社,2013:1467.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:544.

治療冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病的中成藥


治療冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病的穴位


冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟病相關藥物


相關文獻

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  • 評論總管
    2017/7/22 17:28:05 | #0
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