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冠心病合并瓣膜病臨床路徑(2017年版)

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1 拼音

guàn xīn bìng hé bìng bàn mó bìng lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

冠心病合并瓣膜病臨床路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委托中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發布。

3 發布通知

國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規范診療行為,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨床路徑管理工作,委托中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發布,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨床路徑全文

冠心病合并瓣膜病臨床路徑(2017年版)

4.1 一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病變臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為以下診斷之一:1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(ICD-10:I25.1)或2)心臟主動脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)或3)心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3);診斷包含第1)項的同時,包含第2)或第3)項中的一項或二項。

冠狀動脈旁路移植術(ICD-9-CM-3:36.1)的同時行主動脈瓣位人工機械瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.22)或主動脈瓣位人工生物瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.21)或二尖瓣人工機械瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.24)或二尖瓣生物瓣膜置換術(ICD-9-CM-3:35.23)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-心血外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)

1.病史:可有心絞痛發作史。

2.臨床表現:可有體力勞動、情緒激動或飽餐時心前區憋悶、不適,心律失常等。可有呼吸困難、不能平臥、尿少、水腫咯血等。

3.輔助檢查心電圖心電圖運動試驗、胸部X線平片、胸部CT(含升主動脈),頸動脈及雙下肢動脈超聲超聲心動圖心肌核素顯像、冠狀動脈造影等。

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《臨床技術操作規范-心血管外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)

冠狀動脈旁路移植術 (ICD-9-CM-3:36.1);主動脈瓣位人工機械瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.22);主動脈瓣位人工生物瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.21);二尖瓣人工機械瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.24);二尖瓣生物瓣膜置換術(ICD-9-CM-3:35.23)。

4.1.4 (四)標準住院日13-21天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或(ICD-10:I25.1)或心臟主動脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)或心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3)疾病編碼

2.已完成冠狀動脈造影檢查,診斷明確。入院前4周內無ST段抬高型心梗,2周內無非ST段抬高型心梗。

3.有手術適應證,無禁忌證。

4.年齡≤70歲。

5.心功能≤III級或EF≥45%。

6.主動脈瓣關閉不全二尖瓣關閉不全患者,左室舒張末徑≤75毫米。

7.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備2-4天。

4.1.6.1 1.所必須的檢查項目:

(1)實驗室檢查:血常規血型,尿常規,血生化全項(血電解質+肝腎功能+血糖血脂),凝血功能,感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒艾滋病等)心肌酶學,肌鈣蛋白血氣分析

(2)胸片、心電圖、超聲心動圖;頭顱CT/MRI

(3)冠狀動脈造影檢查。

4.1.6.2 2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目:

如糞便常規+隱血試驗、心功能測定(如B型鈉尿肽(BNP)測定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等)、風濕活動篩查、紅細胞沉降率(ESR)、24小時動態心電圖、心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部CT、主動脈CT,肺功能檢查、頸動脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。

2.預防性用抗菌藥物,時間為術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。

4.1.8 (八)手術日為入院5個工作日以內。

1.麻醉方式:全身麻醉

2.體外循環輔助。

3.手術植入物:人工生物瓣或人工機械瓣膜、胸骨固定鋼絲。

4.術中用藥:麻醉和體外循環常規用藥。

5.輸血血液制品:視術中情況而定。

4.1.9 (九)術后住院恢復9-14天。

1.術后轉監護病房,持續監測治療。

2.病情平穩后轉回普通病房。

3.必須復查的檢查項目:血常規、血電解質+肝腎功能+血糖、抗凝監測、胸片、心電圖、超聲心動圖。

4.抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

5.根據病情需要進行強心、利尿心肌營養等治療。

6.抗血小板治療:根據患者病情決定用藥時機。

7.抗凝:根據所測INR值調整抗凝藥用量,抗凝治療至少3個月(生物瓣)或終生(機械瓣)。

4.1.10 (十)出院標準。

1.體溫正常,血常規、電解質無明顯異常。

2.引流管拔除、切口愈合無感染。

3.沒有需要住院處理的并發癥和/或其他合并癥。

4.抗凝基本穩定

5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工機械瓣或生物瓣功能良好,無相關并發癥。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.術前需停用阿司匹林氯吡格雷抗血小板藥物5-6天,手術時間相應順延,導致住院時間延長。術前檢查發現近期新發腦梗。

2.圍手術期并發癥:主動脈根部出血、左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血感染性心內膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。

3.合并心房纖顫、高度房室傳導阻滯等嚴重心律失常者,住院日延長和費用增加。

4.合并有其他系統疾病加重而需要治療,從而延長治療時間和增加住院費用。

5.手術耗材的選擇:由于病情不同,使用不同的內植物和耗材,使用不同的機械瓣或生物瓣(國產和進口)導致住院費用存在差異。

6.非常規路徑(胸骨正中切口)的各類微創術式,導致住院費用存在差異。

7.醫師認可的變異原因分析。

8.其他患者方面的原因等。

4.2 二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為以下診斷之一:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(ICD-10:I25.1)或心臟主動脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)或心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3);

冠狀動脈旁路移植術(ICD-9-CM-3:36.1)的同時行主動脈瓣位人工機械瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.22)或主動脈瓣位人工生物瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.21)或二尖瓣人工機械瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.24)或二尖瓣生物瓣膜置換術(ICD-9-CM-3:35.23)。

患者姓名  性別年齡門診號住院號

住院日期  年月日   出院日期  年月日  標準住院日11-18天

日期

住院第1-2天

住院第2-3天

住院第3-5天

(手術日)

□  詢問病史及體格檢查

□  上級醫師查房

□  初步的診斷和治療方案

□  住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷

□  開檢查、化驗單

□  匯總檢查結果

□  完成術前準備與術前評估

□  術前討論,確定手術方案

□  完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□  向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□  氣管插管,建立深靜脈通路

□  手術

□  術后轉入重癥監護病房

□  術者完成手術記錄

□  完成術后病程記錄

□  向患者家屬交代手術情況及術后注意事項

長期醫囑:

□  按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理常規

□  二級護理

□  飲食:◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑:

□  血常規、尿常規

□  血型,凝血功能,血電解質,肝腎功能,感染性疾病篩查,風濕活動篩查

□  心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖

□  肺功能及頸動脈超聲檢查(視患者情況而定)

長期醫囑:

□  術前基礎用藥

臨時醫囑:

□  擬于明日在全麻下行冠狀動脈旁路移植術

□  備皮

□  備血

□  血型

□  術前晚灌腸

□  術前禁食水

□  術前鎮靜藥(酌情)

□  其他特殊醫囑

長期醫囑:

□  按心臟體外循環直視術后護理

□  禁食

□  持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測

□  呼吸機輔助呼吸

□  預防用抗生素

臨時醫囑:

□  床旁心電圖、胸片

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□  入院宣教(環境、設施、人員等)

□  入院護理評估(營養狀況、性格變化等)

□  術前準備(備皮等)

□  術前宣教(提醒患者按時禁水等)

□  觀察患者病情變化

□  記錄生命體征

□  記錄24小時出入量

□  定期記錄重要監測指標

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名





日期

住院第4-6日

(術后第1天)

住院第5-13日

(術后第2-8天)

至出院日

(術后第9-14天)

□  醫師查房

□  清醒后拔除氣管插管

□  轉回普通病房

□  觀察切口有無血腫,滲血

□  拔除尿管(根據患者情況)

□  醫師查房

□  拔除胸管(根據引流量)

□  安排相關復查并分析檢查結果

□  觀察切口情況

□  上級醫師查房,評估患者是否達到出院標準,明確是否出院

□  完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷

□  向患者交代出院后的后續治療及相關注意事項,如抗凝治療、心功能調整、復查日期等

□  檢查切口愈合情況并拆線

長期醫囑:

□  一級護理

□  半流飲

□  氧氣吸入

□  心電、無創血壓及經皮血氧飽和度監測

□  預防用抗生素

□  抗血小板治療

□  擴冠、控制心率藥物治療

□  強心、利尿藥

臨時醫囑:

□  床旁心電圖

□  大換藥

□  復查血常規及相關指標

□  拔除氣管插管后開始常規抗凝治療、抗凝監測

□  其他特殊醫囑

長期醫囑:

□  飲食:◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他

□  停一級護理,改二級護理(時間視病情恢復定)

□  停監測(時間視病情恢復定)

□  停抗生素(時間視病情恢復定)

臨時醫囑:

□  拔除深靜脈置管并行置針穿刺(時間視病情恢復定)

□  復查胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規,血生化全套、電解質

□  大換藥

臨時醫囑:

□  通知出院

□  出院帶藥

□  抗凝治療

□  拆線換藥

主要

護理

工作

□  觀察患者情況

□  記錄生命體征

□  記錄24小時出入量

□  術后康復指導

□  觀察患者一般狀況及切口情況

□  記錄24小時出入量

□  鼓勵患者下床活動,利于恢復

□  術后康復指導

□  幫助病人辦理出院手續

□  康復宣教

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




5 臨床路徑下載

冠心病合并瓣膜病.docx

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病臨床路徑表單.doc


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  • 評論總管
    2020/2/19 20:33:23 | #0
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