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廣泛性全子宮切除術

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目錄

1 拼音

guǎng fàn xìng quán zǐ gōng qiē chú shù

2 英文參考

radical hysterectomy

3 手術名稱

廣泛性全子宮切除術

4 廣泛性全子宮切除術的別名

根治性子宮切除術韋太姆手術;Wertheim Operation

5 分類

產科/婦科手術/腹部手術/惡性腫瘤手術/宮頸癌手術

6 ICD編碼

68.4 07

7 概述

廣泛性全子宮切除術用于宮頸癌的手術治療。 為宮頸癌手術治療的基本術式,關鍵在于全部清除區域淋巴結,以及進行廣泛性全子宮切除。盆腔淋巴結必須徹底而細致地清除,包括髂總、髂外、髂內、閉孔、主韌帶組,必要時清除腹主動脈旁、腰骶前及深腹股溝組。廣泛性全子宮切除術必須打開膀胱側窩,分離、切斷前后及兩側各連接子宮的韌帶及結締組織,切除主韌帶周圍的脂肪組織,近盆壁處切斷,在全部切除陰道旁結締組織后,切除陰道,切緣一般距離病灶3~4cm。手術相關解剖及病理、影像學表現見下圖(圖11.1.4.2.1.2-1~11.1.4.2.1.2-10)。

8 適應

廣泛性全子宮切除術適用于:

1.適用于宮頸癌Ⅰb~Ⅱa期(包括合并妊娠或產后)。

2.Ⅰa期中有脈管浸潤及融合性浸潤者。

9 禁忌癥

1.年齡在65歲以上,又有其他不良因素者。

2.體質虛弱或伴有心肺、肝、腎等臟器疾病者。

3.盆腔有炎癥子宮內膜異位癥,且有廣泛粘連者。

4.宮頸旁有明顯浸潤,或膀胱、直腸已有轉移的Ⅱa期以上病人。

5.過分肥胖者。

10 術前準備

廣泛性全子宮切除術是一種大型而復雜的手術。術前準備、術后處理、手術操作對手術效果具有同樣的重要性。術前必須作好下列各項準備工作。

10.1 1.思想準備

手術者必須充分考慮手術步驟、術中可能發生的問題及解決的方法。還須進行認真的術前討論,填寫大手術申報單。并向病人及其家屬分別介紹病情及手術情況,一方面調動病人積極性,主動配合治療;另一方面向家屬交待可能發生的后果,以取得理解及配合。

10.2 2.詳細詢問病史及檢查

了解現在病史及過去病史,重要臟器有無疾病,有無出血傾向及炎癥史。

常規檢查患者心、肺、肝、腎等臟器功能,胸部X線攝片心電圖B超,必要時做膀胱鏡檢查及靜脈腎盂造影。如疑有轉移,可進一步行CT檢查。

10.3 3.手術前后合并癥的處理

貧血應得到糾正,有出血傾向應得到有效的治療,有感染病灶應得以控制營養不良代謝紊亂給予積極糾正;高血壓病人的血壓應得到適當控制,但不宜降得太低;對過分肥胖及老年體弱者,手術應特別細致,止血要確實,要預防感染。

10.4 4.手術前的準備

①飲食:術前3d開始少渣飲食,由半流質到流質,術前1d晚上應禁食;②灌腸:手術前夜作清潔灌腸;③陰道準備:術前3d用高錳酸鉀溶液沖洗陰道,或用新潔爾滅擦洗陰道,每日1次;④睡眠:術前夜服安定;⑤皮膚準備:術前1d進行,病人先淋浴。腹部上至劍突,下至恥骨聯合,外陰及大腿上1/3的范圍內,肥皂水刷洗、剃毛,特別注意清洗臍孔內的污垢;⑥備血;⑦術前應用阿托品東莨菪堿、魯米那。

11 麻醉體位

一般采用持續性硬膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉。廣泛性全子宮切除術的手術時間較長,在盆底深部的操作較多,為保證肌肉松弛,手術野得以充分暴露,又要確保病人安全,采用持續性硬膜外麻醉或全麻最為理想

病人進手術室后先取膀胱截石位消毒外陰、陰道、宮頸。陰道涂龍膽紫。放置并保留導尿管。手術時取垂頭仰臥位,有利于暴露盆腔手術野。常規消毒腹部皮膚。

12 手術步驟

廣泛性全子宮切除術的重要組成部分為清除淋巴結,近來都主張取卷地毯式的大塊切除,包括淋巴結、淋巴管及周圍的脂肪組織。為圖解清楚,故仍以分解手術說明。

12.1 1.切口

一般均采用腹部縱切口,向臍左旁延長3~5cm,下達恥骨聯合(圖11.1.4.2.1.2-11)。依次切開腹壁各層,其下方的筋膜也必須切至恥骨,以利于擴大手術野,便于手術進行。也有人主張采取腹部橫切口,但必須切斷腹直肌,組織損傷大,且暴露手術野不及縱切口。腹腔打開后,先探查子宮活動度,兩側附件有無粘連及病變,宮旁組織、膀胱、直腸有無浸潤、肥厚或粘連等;檢查盆腔淋巴結、腹主動脈淋巴結,有無腫大及硬結;探查肝、膽囊、脾、腎、橫膈大網膜。若有廣泛粘連或已有癌轉移,估計手術切除困難,應停止手術,關閉腹腔,改為放射治療。反之,則手術繼續進行。

12.2 2.鉗夾子宮兩角部

用2把長彎血管鉗分別夾兩側圓韌帶、卵巢子宮韌帶及輸卵管,以牽拉子宮(圖11.1.4.2.1.2-12)。將子宮輕輕提起,以大棉墊將腸管輕輕往上推送,使之完全離開手術野,安放自動拉鉤,使手術野得以充分暴露。過去常規應用的雙爪鉗或單爪鉗牽拉子宮,對惡性腫瘤病人忌用,主要考慮子宮體如有癌浸潤,鉗夾子宮必然促使癌細胞擴散,必須事先防范。

12.3 3.剪開骨盆漏斗韌帶

從右側開始,為避免損傷輸尿管,必須查清輸尿管跨越髂總動脈的位置,在其側方提起后腹膜切開,先向上切3~4cm,再向下沿輸尿管走行切開(圖11.1.4.2.1.2-13)。此處腹膜薄,輸尿管位置表淺,往往透過腹膜即能看到。不能確認者,可以器械輕輕刺激,可以看到輸尿管蠕動

12.4 4.夾住、切斷、縫扎卵巢血管

由于后腹膜打開,易于識別呈束狀的卵巢動、靜脈,做鈍性或銳性分離,充分暴露其走行方向,近盆壁處夾住、切斷、縫合,做雙重縫扎(圖11.1.4.2.1.2-14)。也有人不主張打開后腹膜、游離卵巢血管,而采取直接鉗夾、切斷、縫合,則損傷輸尿管的機會增加。

12.5 5.夾住、切斷、縫扎右側圓韌帶

于右側圓韌帶中、外1/3交界處夾住、切斷,7號絲線縫扎,遠端留一長線頭作牽引(圖11.1.4.2.1.2-15)。并以同樣方法處理左側圓韌帶。

12.6 6.剪開闊韌帶前葉

沿骨盆漏韌帶外側剪開闊韌帶前葉,直達左側圓韌帶斷端(圖11.1.4.2.1.2-16)。

12.7 7.剪開膀胱腹膜反折

從右側圓韌帶斷端開始,向前下作弧形剪開,直達左側圓韌帶斷端(圖11.1.4.2.1.2-17)。

12.8 8.下推膀胱

推膀胱直達宮頸外口處,按解剖結構,膀胱宮頸之間有3個皺褶,可用手指作鈍性分離,必要時用剪刀邊分離邊向下推。從中間開始,繼之向左側分離,最后推向右側(圖11.1.4.2.1.2-18)。如解剖層次清楚,則推膀胱容易,且無出血。如粘連甚緊,可作銳性切開,出血處結扎止血。由于宮頸及陰道兩側血管豐富,推膀胱時應順血管走行向兩側橫推為宜,以免損傷兩側靜脈叢而滲血不止。膀胱推開后,可用鹽水紗布壓于此處。

12.9 9.暴露髂總動脈、輸尿管

剪開的后腹膜用絲線縫合兩側邊緣,或用小血管鉗作牽引,充分暴露髂總動脈及其分叉部分。髂外動脈、髂內動脈在視野中均可見到,輸尿管從髂總動脈前面越過,走向內側(圖11.1.4.2.1.2-19)。

12.10 10.暴露髂外動脈、生殖神經

分離髂外動脈前的蜂窩組織,暴露髂外動脈、腰大肌及兩者之間的生殖股神經,只要稍加注意,生殖股神經可免于損傷(圖11.1.4.2.1.2-20)。

12.11 11.暴露髂外靜脈、旋髂深靜脈

分離髂血管前面的纖維脂肪塊,在髂外動脈后面可見髂外靜脈。向下分離至髂外動脈下方,可見旋髂深靜脈(圖11.1.4.2.1.2-21)。

12.12 12.清除髂總淋巴結

用拉鉤在切口右上方拉開,即能暴露在髂總動脈前方及內側的髂總淋巴結,清掃淋巴結時按解剖特點從外至內、由遠而近,包圍性地切除。淋巴結及脂肪分離以銳性分離好處較多,可準確切除有關組織及克服因鈍性分離對周圍組織的擠壓所造成癌細胞擴散的缺點。切除淋巴組織時根據淋巴管走向,在淋巴管較少處切開,在較多處其上下端要結扎。按病理學研究,癌轉移一般局限于髂總動脈下段,故從下段清除。注意保護輸尿管(圖11.1.4.2.1.2-22)。

12.13 13.結扎髂總靜脈小分

髂總靜脈位于髂總動脈后面,在髂總動脈分叉處有一小靜脈分支,必須夾住、切斷、縫合,以免損傷出血,影響整個手術進行(圖11.1.4.2.1.2-23)。

12.14 14.暴露髂外淋巴結

沿髂外動脈縱行剪開髂外動脈外鞘,自上而下清除血管周圍的淋巴結及脂肪組織(圖11.1.4.2.1.2-24)。注意不要損傷腰大肌內側、距血管很近的生殖股神經。

12.15 15.清除腹股溝深淋巴結

在髂外血管的最下段內側腹股溝韌帶下方有較大的腹股溝深淋巴結,其下即為旋髂深靜脈(圖11.1.4.2.1.2-21),在清除淋巴結時注意保護,防止損傷。由于該處淋巴管較粗,在清除淋巴結時,其遠側端用細絲線結扎,以減少術后淋巴囊腫形成(圖11.1.4.2.1.2-25)。

12.16 16.清除髂內淋巴結

此組淋巴結小,沿髂內靜脈走向,部位較深。將髂外靜脈內側的脂肪、淋巴結用止血鉗或彎剪刀游離干凈,再將脂肪、淋巴組織向外側牽引,暴露髂內動脈,將其上方及外側的脂肪、淋巴組織分離、清除。注意勿損附近的靜脈。清除淋巴結、脂肪組織應盡量成塊取出。至此,髂內、外血管之間的脂肪淋巴組織全部清除(圖11.1.4.2.1.2-26)。

12.17 17.結扎髂外靜脈小分支

在髂內、外血管間的脂肪、淋巴組織清除后,可見髂外靜脈下段有一小分支,此時應予以結扎(圖11.1.4.2.1.2-27)以防止出血,影響手術野。

12.18 18.暴露閉孔窩

將膀胱向內側拉開,用小拉鉤將髂外靜脈向外側輕輕牽拉,在髂內動脈的外側繼續用剪刀或用手指分離,直達閉孔窩。閉孔窩位于髂外靜脈至盆壁之間(圖11.1.4.2.1.2-28)。

12.19 19.分離閉孔淋巴結

用手指或彎血管鉗分離閉孔窩內脂肪,顯露閉孔淋巴結,在其后方即為閉孔神經,平行于左側盆壁。用于分離的血管鉗移動不宜粗暴,且不宜插得太深,防止損傷閉孔動、靜脈,閉孔神經及盆底靜脈叢(圖11.1.4.2.1.2-29)。

12.20 20.清除閉孔淋巴結

由于閉孔淋巴結有時緊貼于閉孔血管和閉孔神經前,因此在清除淋巴結時,需特別小心,防止損傷血管與神經(圖11.1.4.2.1.2-30)。閉孔窩深部小血管如有損傷,則滲血很多,必要時結扎止血或壓迫止血。由于該處淋巴管較粗,在清除淋巴結時,應予以結扎。

12.21 21.分離子宮動脈

子宮動脈與膀胱上動脈均從髂內動脈后干分出,要結扎子宮動脈前必須對兩者加以鑒別,防止誤扎膀胱上動脈。子宮動脈分出后向下向內行,至宮頸內口處進入子宮;而膀胱上動脈在其外側,一直走向膀胱。子宮動脈細長而卷曲明顯,直徑不超過2mm;而膀胱上動脈則比較挺直、無卷曲(圖11.1.4.2.1.2-31)。將子宮動脈從髂內動脈分出游離,注意勿損傷子宮靜脈。

12.22 22.鉗夾子宮動脈

識別清楚子宮動脈后,離開髂內動脈1cm處,夾2把血管鉗于子宮動脈上。一般情況下,子宮靜脈不與之平行,但要認清輸尿管,在輸尿管外側鉗夾,相距幾厘米(圖11.1.4.2.1.2-32)。如果不將子宮動脈游離開,不在近髂內動脈處鉗夾,而在輸尿管前方鉗夾,則很大可能損傷輸尿管(圖11.1.4.2.1.2-33)。

12.23 23.切斷、結扎子宮動脈

切斷子宮動脈后,遠端雙重結扎,近子宮端線頭留長一線,以作牽引標志(圖11.1.4.2.1.2-34)。

12.24 24.分離子宮靜脈

識別子宮靜脈不難,子宮靜脈與子宮動脈有一定距離,在子宮動脈下方較深的部位進入髂內靜脈,多在輸尿管后方行走,臨近子宮時呈銳角(圖11.1.4.2.1.2-35)。因此,在分離子宮靜脈時,要注意勿損傷輸尿管及鄰近血管。

12.25 25.鉗夾、切斷、結扎子宮靜脈

結扎子宮靜脈的目的,為以后分離輸尿管隧道時適當控制出血創造條件。一般不與子宮動脈一齊結扎,一方面子宮動、靜脈距離遠,易損傷輸尿管;另方面如一齊結扎,在以后操作過程中靜脈易破裂而造成出血,增加手術困難(圖11.1.4.2.1.2-36)。

12.26 26.游離膀胱上動脈

膀胱上動脈由髂內動脈分出,最終分布于膀胱表面,位于輸尿管外側,游離出來,免遭下一步手術時損傷(圖11.1.4.2.1.2-37)。但也有人主張不必分離,提高警惕即可。至此,右側全部結束,左側亦以同法處理。

12.27 27.游離輸尿管

為了達到廣泛性子宮切除的要求,游離輸尿管是重要一步。輸尿管的血運來自附件的血管,為預防輸尿管瘺的發生,應盡量保全輸尿管的血液供應,故從子宮動脈橫跨輸尿管以上2~3cm處開始游離輸尿管為宜,最多不宜超過來自髂內動脈的輸尿管營養支。從后腹膜上游離輸尿管,首先提起后腹膜,再用剪刀距離輸尿管1cm處剪開疏松結締組織,剪刀凹面向上,輕輕游離輸尿管,直至子宮動脈處(圖11.1.4.2.1.2-38)。

12.28 28.繼續下推膀胱

膀胱已達子宮頸外口,為了廣泛切除陰道及旁組織,繼續用剪刀或手指分離膀胱,明確顯示兩側輸尿管進入隧道之位置(圖11.1.4.2.1.2-39)。

12.29 29.分離、切斷膀胱宮頸韌帶前葉(即輸尿管隧道前葉)

為了足夠地切除宮頸及陰道旁組織及淋巴結,必須打開膀胱、宮頸韌帶,游離輸尿管。此處,輸尿管走行向內、前方。鉗夾膀胱、宮頸韌帶前葉時,用彎血管鉗伸入隧道,凹面向前,順此方向,輕輕分離,將輸尿管壓向后方,當證實未鉗夾到輸尿管時方能切斷、縫合(圖11.1.4.2.1.2-40)。處理輸尿管隧道既要大膽果斷,又要細心謹慎;防止粗疏地大塊鉗夾,損傷輸尿管,又不能膽小,使前葉分離過淺,殘部處理不足,輸尿管則游離不充分,再處理后葉必然會碰到困難。如完全切斷前層,則可見輸尿管的全部走行,出血少。反之,解剖不清,出血甚多。也有人主張在此處用示指作鈍性分離,可避免出血與損傷輸尿管(圖11.1.4.2.1.2-41)。但此法進展甚慢,如有粘連,更為困難。由于陰道靜脈叢分布于隧道上下,且輸尿管即介于其中,故分離時必須倍加小心,以免出血。

12.30 30.分離、切斷膀胱、宮頸韌帶后葉(即輸尿管隧道后葉)

小心分離韌帶后葉,以防出血和損傷輸尿管(圖11.1.4.2.1.2-42)。

12.31 31.切開闊韌帶后葉及子宮、直腸腹膜反折

將子宮向恥骨聯合方向牽拉,用剪刀橫形切開子宮、直腸腹膜反折,向兩側沿伸到闊韌帶后葉,達游離的輸尿管處(圖11.1.4.2.1.2-43)。這一切口位置如果太高,分離腹膜反折有困難,且易損傷輸尿管(圖11.1.4.2.1.2-44)。

12.32 32.推開直腸

將剪開的后腹膜提起,用彎剪刀或手指沿宮頸后下方向,將直腸從陰道后壁分離(圖11.1.4.2.1.2-45)。

12.33 33.繼續下推直腸

沿兩側子骶骨韌帶內側,將直腸兩側壁推離,中間部分繼續分離直腸與陰道壁,直達陰道下2/3(圖11.1.4.2.1.2-46)。

12.34 34.暴露直腸側窩

于子宮骶骨韌帶外側,用剪刀或示指推開疏松的蜂窩組織,充分暴露直腸側窩(圖11.1.4.2.1.2-47)。同時,子宮骶骨韌帶大部游離。

12.35 35.切斷、縫扎右側骶骨韌帶淺層

用拉鉤輕輕將右髂血管及輸尿管拉向外側,將直腸推向對側,充分暴露骶骨韌帶,用彎血管鉗夾住骶骨韌帶淺層,切斷,7號絲線縫扎(圖11.1.4.2.1.2-48)。

12.36 36.切斷、縫扎右側骶骨韌帶深層

由于病人取垂頭仰臥位,直腸下段抬得較高,當向深層鉗夾、切斷子宮骶骨韌帶時,必須注意骶骨的彎度及沿此彎曲行走的直腸所取的方向。若不注意解剖上的這一特點,可能傷及直腸壁。愈向深層,更須注意,用彎度大的血管鉗和剪刀操作為宜(圖11.1.4.2.1.2-49)。

12.37 37.切斷、縫合右側宮頸主韌帶

將膀胱上動脈推開以免損傷,用示指沿膀胱側壁分離膀胱側窩。再用拉鉤輕輕將輸尿管向外拉開,使主韌帶充分暴露。在近盆壁處用長彎血管鉗做一次或分兩次鉗夾、剪斷,用10號絲線縫扎(圖11.1.4.2.1.2-50)。分離主韌帶時,常易發生盆底靜脈出血,處理困難,手術時動作應輕柔,預防其出血。

從處理左側骨盆漏斗韌帶起至處理左側主韌帶為止的各個步驟均與右側相同。

12.38 38.分離左側陰道旁組織

子宮與盆腔后壁全部分開,宮頸旁、陰道旁淋巴結全被游離,髂血管周圍組織都已分離,直腸與陰道分開,子宮僅與陰道及前側壁有聯系(圖11.1.4.2.1.2-51)。此時,用拉鉤拉開膀胱及輸尿管,用彎剪刀頂端向膀胱側方分離3cm以上(圖11.1.4.2.1.2-52)。此處滲血較多,結扎止血時防止損傷膀胱及輸尿管。分離陰道旁組織的深度應與分離直腸的水平相一致,也即是預定切除陰道的平面。對側同法處理。

12.39 39.鉗夾、切斷、縫扎陰道旁組織

用長彎血管鉗鉗夾陰道旁組織,鉗尖應抵達預期切除陰道平面的稍下方,后面到達子宮骶骨韌帶的斷端。在鉗夾、切斷、縫合前均須檢查有無損傷膀胱及輸尿管,檢查確實無誤時方可切斷,用10號絲線作貫穿縫合(圖11.1.4.2.1.2-53)。如陰道旁組織一次不能全部切除,可分次進行。

12.40 40.鉗夾、環切陰道壁

將子宮向上方牽拉,充分顯露陰道部分。用2把直角血管鉗鉗夾宮頸口下方3~4cm處的陰道壁,左右各一,以防止癌細胞脫落于盆腔內,于直角血管鉗的下方切開陰道壁(圖11.1.4.2.1.2-54),取下整個標本

12.41 41.縫合陰道壁

環切陰道后,用鼠齒鉗提拉切緣前、后、左、右4點,斷端常規消毒后,填塞干紗布于陰道內,將可能至盆腔的污染物全部推向陰道,手術結束時將紗布取出。但也有人不主張堵塞紗布,認為污染的可能性不大。陰道斷端的處理,各家意見不一,常用的是連續鎖扣縫合陰道壁,封閉陰道,盆腔內各放2根腹膜外引流管,從下腹兩側引伸出來,這樣可使盆腔腹膜外的滲血、淋巴液引流出來。另一種方法是連續鎖邊縫合陰道壁,開放陰道,放置2根盆腔腹膜外引流管,至陰道引流。兩者各有利弊,前者腹壁遺留瘢痕,且引流不及陰道引流通暢,但后者發生陰道上行性感染機會較腹壁引流為多。還有一種方法是間斷縫合陰道壁,在其中放置1根香煙引流管至盆腔腹膜后,方法簡單,滲出不多者用之。但陰道壁出血時,間斷縫合的止血效果不及前兩種。放置引流管后,觀察滲出液多少決定取出的時間,一般在3~5d取出。手術中出血不多,滲出也少,有人則主張陰道壁作連續鎖扣或褥式縫合,全部封閉,不作引流。總之,縫合陰道壁以及有關引流問題,多種多樣,可結合各自經驗選用之。在陰道壁縫合結束后,還有人主張將直腸前壁與陰道后壁縫合,防止開放的陰道壁過早愈合;荷包縫合膀胱以防尿潴留,將膀胱腹膜反折與陰道前壁縫合,防止膀胱后傾;尿潴留,以加固膀胱。但也有人不主張這樣手術。對此,尚需更多地積累經驗(圖11.1.4.2.1.2-55)。

12.42 42.縫合盆腔腹膜

縫合前檢查手術野,有無出血,如有出血必須確實止血;注意輸尿管、膀胱、直腸有無損傷;輸尿管走行有無異位、紆曲,應使之保持原位。用0號腸線或4號絲線連續或間斷縫合盆腔腹膜,圓韌帶固定其上。縫合盆腔腹膜時不易太緊,注意勿損傷輸尿管(圖11.1.4.2.1.2-56)。

最后,清洗腹腔,清點紗布、器械,按層縫合腹壁切口。同時取出陰道紗布。取出之標本按規定測量并剪開,作詳細記錄,送病理檢查。

13 中注意要點

13.1 1.避免損傷輸尿管

①應熟悉輸尿管的解剖關系,術中應自始至終注意保護輸尿管,以免誤傷。特別在游離、結扎卵巢動、靜脈,處理骶骨韌帶,分離輸尿管隧道以及縫合盆腔腹膜時尤應注意。②忌用手術器械鉗夾輸尿管,或長時間過度牽拉。③游離輸尿管不宜太長,避免損傷輸尿管鞘膜及輸尿管營養血管,以保護其血液供應。④輸尿管周圍如有出血,避免用粗線結扎或線結過多。

13.2 2.清除淋巴結須注意

①清除淋巴結時按解剖特點從外到內、由遠而近,盡量做到大塊切除,因淋巴結與淋巴管均包埋于周圍的蜂窩組織及脂肪組織內。②由于淋巴結沿血管走行,而淋巴管常有小血管伴行,故須注意勿傷及伴行的血管。③在切除淋巴組織時要根據淋巴管的走向,在淋巴管較粗處,應仔細結扎,防止淋巴囊腫形成,尤其在髂外組、腹股溝深淋巴組、閉孔組。

13.3 3.防止出血

①靜脈管壁薄,易于損傷,尤其在髂內、外靜脈交叉處,當清除淋巴結時稍有不慎即可損傷,出現難以控制的大出血。②在盆腔深部結扎止血時,準確地打好結很重要,結扎線頭如松脫,血管斷端縮進,再鉗夾則易造成損傷或大出血。③注意手術中各個步驟的解剖和操作要點,對防止出血很重要。如清除閉孔淋巴結時,不可從盆壁強行牽拉,不可涉及閉孔神經的深層;游離子宮動、靜脈時,尤其要注意其解剖位置及走向,分別結扎;處理輸尿管隧道前后壁時,縫扎止血要確切;縫合結扎陰道旁組織時,切忌過度牽拉子宮,以防陰道后側壁與盆底之間出血;骶前靜脈叢一般不易損傷,如有粘連,在分離時碰傷,則大出血不止。此時,不可鉗夾,以免造成更多撕裂,而只能壓迫止血,找到出血點時再縫合止血。

14 術后處理

廣泛性全子宮切除術術后做如下處理:

1.密切注意血壓、脈搏  特別在術后12h內尤應重視。同時注意引流管滲液、滲血情況,如有休克等并發癥,可以早期發現,及時處理。

2.記錄出入量  注意體內電解質酸堿平衡

3.飲食  應根據消化功能恢復情況而定,一般是1~2d進流汁,排氣后改半流質,以后逐漸恢復普通飲食。原則上應以高蛋白、高熱能、高維生素的飲食為主。

4.抗生素  術后常規應用抗生素預防感染。

5.留置導尿管  術后5d內開放引流,注意尿量尿色,如無血尿則改為定時開放,7d左右拔除。導尿管拔除后,須鼓勵自行排尿,并測量剩余尿。如剩余尿超過100ml,按尿潴留處理。

6.陰道或腹壁引流管于術后3~5d拔除,局部應注意護理。

15 并發癥

15.1 1.膀胱及輸尿管損傷

膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺為主,發生的原因為直接損傷及缺血性損傷兩類。直接損傷是由于不熟悉解剖位置或解剖有變異造成的誤傷。缺血性損傷則由于局部血液循環受阻,造成缺血性壞死所致。如已出現泌尿系瘺,且瘺洞不大,可延長放置導尿管的時間4~6周,并抬高臀部,使膀胱、輸尿管末端充分休息,以期獲得自愈。如保守治療無效,應及早進行手術治療。

15.2 2.出血

在廣泛性全子宮切除術中,分離主韌帶、輸尿管隧道時,常易發生盆底靜脈出血,此時,采用暫時阻斷髂內動脈或髂總動脈,可控制局部出血,找到出血點再縫扎止血;或采用壓迫止血(至少7min),并加用血管收縮藥物,待找到出血點再縫扎,切忌盲目鉗夾。如損傷大血管,則需行無創傷性縫合或吻合。術中、術后必須予以抗凝、抗感染處理。

術后近期出血多由于止血不確實或結扎線頭松脫所致。如在陰道可鉗夾、縫扎止血,如在盆腔,且出血多,應立即開腹止血。如在術后數日發生,多來自繼發感染所致,可用大量抗生素控制感染。如陰道出血,可在局部用抗生素、血管收縮劑、凝血劑壓迫止血;如在盆腔大出血,則應及時開腹作血管阻斷或填塞,引流,加用大劑量抗生素。

不論用何種方法止血,必須及時補充血容量,糾正失血引起的并發癥,并預防感染。如有出血傾向,應查清原因,采取糾正措施。

15.3 3.感染

發生原因是術前有潛在感染或合并感染,或手術時不慎污染,或術后繼發感染。應根據情況采用預防性或治療性抗感染措施,預防性措施應選用廣譜抗生素;治療性抗感染,及時選用致病菌敏感的抗生素,如有盆腔膿腫、淋巴囊腫宜及時引流。

4.功能障礙  ①膀胱麻痹:由于骨盆內臟神經及血管在術中受損傷,導致膀胱逼尿肌功能減弱,形成尿潴留。預防膀胱麻痹的措施,主要是保留盆腔神經叢及其副支,保留膀胱上、下動脈以及神經節,術后避免尿潴留及感染。②直腸麻醉,較少發生。術中盡量保留子宮骶骨韌帶內側的血管、神經等組織,有利于預防直腸麻痹的發生。③陰道縮短,切除大部分陰道,會影響性生活。可用延長陰道的方法予以解決。將膀胱腹膜反折縫于陰道殘端前壁,再將直腸腹膜反折縫于陰道殘端后壁,最后將膀胱后壁與直腸前壁的漿肌層連續縫閉于適當高度,使陰道深度得以延長。④人工絕經,年輕婦女作廣泛性子宮切除術的同時作雙附件切除,可形成人工絕經。特別是缺乏雌激素還可導致骨質疏松癥。據統計死于骨質疏松癥的骨折病人,9倍于宮頸癌病人。因此,近年來強調,手術范圍要根據宮頸癌分期而定,對Ⅰb期以前的年輕病人,可保留正常卵巢。為了防止復發癌的累及,可將卵巢移至腹腔高位后腹膜上,或將卵巢移植至腹壁下、腋下等處。⑤盆腔腹膜后淋巴囊腫,主要由于淋巴組織清除后,腹膜后留有死腔;回流的淋巴液潴留,形成囊腫,囊腫逐漸增大可產生壓迫癥狀;繼發感染出現纖維化,形成硬塊,往往易誤診為復發癌。預防措施在于細致地結扎淋巴管斷端,特別是淋巴管較粗者,更應結扎好。盆腔腹膜后留置引流管,3~5d取出,不留死腔,可避免淋巴囊腫形成。如已發生而且產生了壓迫癥狀,可用芒硝局部敷貼;發生繼發感染者,在腹膜外作切開引流;形成纖維化囊腫且有癥狀者,可行腹膜外切除術。

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詞條廣泛性全子宮切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/21 13:46:55 | #0
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