鉤端螺旋體病的腎損害 2009年1月20日修訂版

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目錄

1 疾病別名:

黃疸型出血型鉤體病的腎損害,流行性出血熱黃疸病的腎損害,外耳病的腎損害,外耳氏病的腎損害,鉤體病的腎損害,renal damage due to hepatictyphus,renal damage due to typhus billosus nostras

2 疾病代碼

ICD:N16.0*

3 疾病分類

腎臟內科

4 疾病概述

鉤端螺旋體病(leptospirosis)是由致病性鉤端螺旋體引起的急性全身性感染性疾病。病程中期常發生各器官的損害和功能紊亂,重癥患者也可發生嚴重的肝腎功能衰竭,從而危及患者的生命。

臨床表現主要以少尿、蛋白尿、尿中有少量白細胞、紅細胞、管型等。少數嚴重患者病情呈進行性加重,出現無尿、酸中毒、腎功能衰竭、尿毒癥。鉤體病相關腎病一般預后較好,多數病人通過少尿期、多尿期而恢復。

5 疾病描述

鉤端螺旋體病(leptospirosis)是由致病性鉤端螺旋體引起的急性全身性感染性疾病。病程中期常發生各器官的損害和功能紊亂,重癥患者也可發生嚴重的肝腎功能衰竭,從而危及患者的生命。1886 年,由德國Weil 首次報告一種流行性出血熱黃疸病,稱為外耳病,后被證實為黃疸型出血型鉤體病。

6 癥狀體征

鉤體病的潛伏期為1~2 周,最長可達4 周。早期可出現發熱、肌痛(尤其是腓腸肌疼痛和壓痛)、全身乏力、眼結膜充血及淋巴結腫大,具有特征性的“三癥狀”、“三體征”的感染中毒表現。患者常于病程3~10 天出現器官損害癥狀,按不同的臨床表現可分為流感傷寒型、肺出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型及腦膜腦炎型等。其中肺出血型又可分為普通肺出血型和肺彌漫性出血型,后者病情兇險,病死率高。

鉤體病相關腎病可伴隨流感傷寒型、黃疸出血型鉤體病發生,若單獨出現,即為腎功能衰竭型。臨床表現主要以少尿、蛋白尿、尿中有少量白細胞、紅細胞、管型等。少數嚴重患者病情呈進行性加重,出現無尿、酸中毒、腎功能衰竭、尿毒癥。鉤體病相關腎病一般預后較好,多數病人通過少尿期、多尿期而恢復。近年來有人將鉤體病的表現,分為兩相病程,

1.“鉤體血癥”相 高熱、結膜充血、肌痛和頭痛,然后可出現肝炎、腎炎及出血。

2.“免疫”相 初期發熱等癥狀逐漸消失,中樞與外周神經系統的癥狀出現。

7 疾病病因

病原體鉤端螺旋體(簡稱為鉤體)是引起本病的主要原因。鉤體在形態上具有12~18 個螺旋,兩端有鉤,呈活躍的旋轉運動,具有極強的穿透能力。鉤體可在含兔血清培養基有氧的條件下緩慢生長,但若接種于敏感動物(如豚鼠和金地鼠)則可明顯提高陽性率。在體外適宜的條件下可存活1~3 個月,而對寒冷、干燥和一般消毒劑非常敏感。目前鉤體主要是根據血清學反應進行分類。我國有18 群70 型,近年國內已開展應用鉤體的單克隆抗體技術進行分類,用DNA 探針對鉤體分類鑒定也取得初步的成功。鉤體經皮侵入人體后,可經淋巴系統或直接進入血循環繁殖,并產生毒素,而致全身毒血癥狀群。入侵的鉤體廣泛分布在人體內各內臟器官,但鉤體在器官中存在的量與器官的病損程度并不完全一致。鉤體本身并無直接的致病作用,而鉤體毒素與器官組織間的相互作用是引起組織損傷及其毛細血管損害的主要原因,隨病情的發展而出現各重要器官的功能嚴重紊亂。以黃疸出血型鉤體病為例,其出血傾向并非凝血酶原或血小板的減少所致,而是與血管內皮損傷導致的毛細血管損害相關。病理學檢查,如血管內皮腫脹、肌漿網擴大、線粒體腫大,這些內皮細胞壞死的最初反應在各臟器中均可出現,提示在內皮壞死之前已出現內皮的功能和通透性的改變。實質肝細胞壞死及炎癥反應輕微,提示其肝功能紊亂乃在肝細胞亞細胞水平上,酶功能紊亂所致。在對實驗性急性腎衰的研究中發現,往往都存在明顯的缺血或毒素對腎的損傷,這與本病患者出現鉤體性敗血癥和全身對局部感染的反應增強的感染相關調節機制有關,也提示鉤體是親腎性病原體之一。通過腎小管微灌注技術測定腎小管的管腔側與上皮細胞內側間的跨膜電位差、水及鈉鉀的通透性,發現在鉤體病模型動物這些指標異常,但當加入加壓素后則恢復正常,提示鉤體病相關腎病的腎小管尿濃縮功能異常。除近端腎小管鈉重吸收障礙外,髓質部分的集合管對加壓素反應性減弱而導致水通透性降低可能也是一個重要的原因。

8 病理生理

近年對鉤體病的發病機制提出新的觀點,認為鉤體進入人體后,被巨噬細胞吞噬而溶解,釋放出一種糖蛋白組分,即鉤體毒素,具有抑制Na+-K+-ATP酶的作用。這種細胞水平的作用與鉤體病臨床上的電解質失衡、心律不齊及腹瀉等有密切關系。進而提出Na+-K+-ATP 酶是該毒素的特異性作用靶位,因為鉤體糖蛋白組分對各Na+-K+-ATP 酶異構體具有同樣的親和力及抑制作用。近來還發現細胞膜脂質過氧化作用對鉤體病血管病變的發生起著重要的作用。另有證據表明,腎小管上皮細胞外膜的某些組分可能直接參與了誘導和維持鉤體性間質性腎炎的免疫機制。

9 診斷檢查

診斷:在“三癥狀”、“三體征”出現的第3 天后,患者可發生嚴重的黃疸、腎衰,此時應懷疑本病。確診主要依靠特異性診斷試驗。如在流行區,流行季節有疫水接觸史等流行病學資料。患者臨床表現為早期出現“三癥狀”“三體征”(發熱、肌痛、全身乏力以及眼結膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結腫大觸痛)的較突出癥狀。中期出現多器官損害,主要是黃疸、出血和ARF等。實驗室檢查見白細胞增高、尿異常及腎功能損害。特異性診斷試驗陽性既可確診本病。

實驗室檢查:

1.常規檢查

(1)血常規:血白細胞輕至中度增高,多為(10~20)×109/L,黃疸出血型可高達60×109/L,中性粒細胞可占80%~95%。血沉增快。腎損害時血中的BUN 升高,Scr 升高。

(2)尿常規:早期尿中可有少量蛋白、紅細胞、白細胞及管型。

(3)血生化:出現腎衰時,患者血鉀、血鈉均低于正常,部分患者血清鉀、鈉水平低于單純急性腎小管壞死的患者,其原因可能與腎上腺皮質激素增強鉀的排出有關。

2.特異性診斷試驗

(1)顯凝試驗(顯微鏡凝集試驗):以鉤體標準菌株的活菌作抗原,與患者血清混合后在顯微鏡下觀察,如有特異性抗體存在,即可見到凝集現象。本試驗具有特異性,是目前診斷本病最常用的一項試驗。一般在病后7~8 天出現陽性并逐漸升高。其效價達1∶400 以上或雙份血清效價增高4 倍以上有診斷意義。

(2)酶聯免疫吸附試驗(ELISA):本方法特異性高且較顯凝試驗的陽性出現早和更敏感,有條件的地區值得推廣。

(3)單克隆抗體(McAb):以雜交瘤技術生產鉤體群特異或型特異的McAb,在特異性、敏感性等方面都大大優于現用的常規免疫診斷血清制品,而且生產批量大、易于標準化,是很有價值和前途的特異性診斷方法。

其他輔助檢查:無相關資料。

10 鑒別診斷

需與以下疾病相鑒別:

1.重型病毒性肝炎 重型肝炎可有深度黃疸、出血傾向、腎功能損害(肝腎綜合征),易與鉤體病混淆。除流行病學的特點外,主要的鑒別要點是:

(1)起病形式不同。重肝的感染中毒癥狀輕而消化系統癥狀顯著,罕有結膜充血。淋巴結腫大,無腓腸肌壓痛。

(2)重肝的病程進展相對較緩慢。

(3)與鉤體患者相比,重肝患者ARF 出現較晚,罕見在1 周內發生。腎功衰竭往往是重肝患者的臨終階段。

(4)重肝的肝功能損害程度與黃疸程度成正比,也較鉤體為重。

(5)肝炎病毒標記物檢查和鉤體病的特異性診斷試驗,對兩者的鑒別具有決定性的意義。

2.流行性出血熱 有畏寒、發熱、出血與腎損害,其中約20%的患者有腓腸肌痛和壓痛,酷似鉤體病。但流行性出血熱常有較突出的頭、眼眶及腰疼痛,顏面、頸,胸部充血,眼結膜和口腔黏膜充血、水腫,皮膚黏膜瘀點,胸、腋下瘀點呈搔抓樣。退熱后癥狀加重。黃疸少見,尿中常有膜狀物,血清學檢查可測得相應的特異性抗體。

3.急性腎小球腎炎 臨床上有水腫、血尿、蛋白尿,尿中有紅、白細胞和管型。常可發生腎功能損害,嚴重者出現氮質血癥。但無明顯發熱,也無鉤體病的早期感染中毒癥狀以及相應的其他臨床特征,如出血、黃疸等。

4.急性腎盂腎炎、敗血癥、急性溶血性貧血等,均可表現為發熱和腎損害,應與鉤體病性腎衰相鑒別。

11 治療方案

當出現腎功能衰竭時的處理與流行性出血熱相同。

一般鉤體病相關的腎病多發生在病程的第4 天,所以一旦懷疑鉤體病就應立即首選青霉素G(Penicillin G),越早應用效果越好,該藥對鉤體有迅速殺滅作用。常用劑量為40 萬U,肌內注射,每6~8 小時1 次,療程7~10 天,部分患者用青霉素治療后出現赫氏反應(治后加重反應),赫氏反應常發生在首劑注射后0.5~4h 內,表現為突起寒戰、高熱或超高熱,繼之大汗,發熱驟退,重者可發生低血壓或休克。為減少或避免赫氏反應的發生,青霉素首次劑量宜小(5 萬~20 萬U),以后再加大劑量。對青霉素過敏者可用多西環素(強力霉素),盡量不選用對肝腎功能有損害的藥物如四環素、慶大霉素等。缺血后再灌注損傷的主要原因與鈣離子內流而導致的細胞內鈣超負荷有關,因此采用動脈注射鈣通道阻斷藥維拉帕米同時加靜滴強效利尿藥,治療鉤體病相關性急性腎功能衰竭,具有改善腎小球濾過率(GFR)、降低血清肌酐、增加尿量等療效。

關于透析在鉤體病相關腎衰中的應用,一般可采用腹膜透析,但當有嚴重的氮質血癥或(和)腸麻痹時,則考慮血液透析。若能配合應用靜脈高營養補充,則效果更好。若患者有出血傾向者,可應用小劑量肝素或無肝素透析。對伴有肝腎功能不良的重癥鉤體病患者,通過上述治療方案也可明顯降低病死率。

12 并發癥

本病臨床表現可分為流感傷寒型、肺出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型及腦膜腦炎型等。其中肺出血型又可分為普通肺出血型和肺彌漫性出血型,后者病情兇險,病死率高。根據臨床分型不同其并發癥主要為高熱、腦膜腦炎、黃疸、出血、酸中毒及腎功能衰竭。

13 預后及預防

預后:鉤體病相關腎病一般預后較好,多數病人可順利通過少尿期、多尿期而緩慢恢復。

預防:

1.疫情監測 由于新疫區不斷擴大,因此南方應作好鼠密度、鼠帶病毒率和易感人群的監測工作,北方應作好豬糞尿管理,以防雨季或洪水季節,由豬糞尿外溢而引起傳播流行。我國多數地區的發病與流行多發生在多雨溫暖的夏秋季節。人類對鉤體普遍易感。

2.作好食品衛生和個人衛生 防止鼠類排泄物污染食品,不用手接觸鼠類及其排泄物。動物實驗時要防止被大、小白鼠咬傷。我國多數農村有養豬習慣,應避免人畜密切接觸,講究個人衛生防止感染。

14 流行病學

從流行病學的角度探討,該病流行范圍廣泛,屬人畜共患疾病,即自然疫源性疾病,其中鼠類和豬為人類鉤體病的主要傳染源。在南方以鼠類為主要傳播源,病鼠的尿液污染稻田及土壤,人類接觸疫水,尤其是當手足皮膚有輕微破損時極易受染而發病。在北方則以豬為主要傳染源,每當雨季或洪水季節,由豬糞尿外溢而引起傳播流行。我國多數地區的發病與流行多發生在多雨溫暖的夏秋季節。人類對鉤體普遍易感,但以青少年、孕婦及老疫區中的外來人口更易感染,且易發展為重癥病例。鉤體病發生腎損害十分常見,約占42%。國外報道少數病例表現為單獨的腎功能損害。國內鉤體病腎功能損害常并發于重癥黃疸出血型。

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