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弓形蟲感染

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1 拼音

gōng xíng chóng gǎn rǎn

2 英文參考

toxoplasma infection[WS/T 486—2015 弓形蟲病的診斷]

3 概述

弓形蟲感染(toxoplasma infection)是指弓形蟲人體消化道黏膜、損傷皮膚胎盤等途徑隨血液淋巴液擴散到全身有核細胞內,形成包囊后可長期寄生中樞神經系統橫紋肌內,免疫功能正常情況下可不出現明顯臨床癥狀和體征,僅弓形蟲病原學陽性。有先天性和獲得性兩種感染途徑。[1]

4 弓形蟲

弓形蟲(toxoplasma)是一種寄生于人和動物體內的原蟲,可寄生于人體幾乎所有有核細胞內,因滋養體似弓形或半月形而被命名為弓形蟲,可引起人體弓形蟲感染或弓形蟲病。[1]

弓形蟲最早發現于剛地梳趾鼠(Ctenodactylus gondii)體內單核細胞中,是一種能寄生于人體幾乎所有有核細胞內的原蟲,貓科動物為其唯一終末宿主,其他哺乳動物、鳥類和人類都可為其中間宿主。其發育全過程有滋養體(包括速殖子和緩殖子)、包囊、裂殖體、配子體和卵囊等5種生活史階段,臨床上有診斷價值的為速殖子(假包囊)和包囊。[1]

4.1 弓形蟲的形態

4.1.1 速殖子(假包囊)

速殖子(tachyzoite)呈香蕉形或半月形,前端較尖,后端較鈍。長3μm~7μm,最寬處2μm~4μm。經Giemsa法染色后胞漿呈藍色,胞核呈紫紅色,位于蟲體中央稍偏后。[1]

細胞內寄生的速殖子不斷增殖,一般含數個至十多個,其被宿主細胞膜包繞的蟲體集合體沒有真正的囊壁,稱為假包囊(pseudocyst)。[1]

4.1.2 包囊

包囊(cyst)呈圓形,具有由蟲體分泌的一層富有彈性的堅韌囊壁,內含數十個至數千個緩殖子(bradyzoite)。緩殖子直徑范圍為5μm~100μm,多見于腦、骨骼肌視網膜及其他組織內,可長期在組織內生存。[1]

4.2 弓形蟲的生活史

在終宿主體內的發育過程:貓科動物吞食卵囊、包囊或假包囊后,在小腸內逸出子孢子、緩殖子或速殖子,侵入小腸上皮細胞發育增殖,形成裂殖體。裂殖體成熟后釋出裂殖子,再侵入其他腸上皮細胞形成下一代裂殖體。經過數代后,部分裂殖子發育為雌、雄配子體,再繼續發育為雌、雄配子。雌、雄配子受精成為合子,繼續發育形成卵囊,從上皮細胞內逸出進入腸腔,隨糞便排出體外。在25℃溫度和適宜濕度環境條件下,經2 d~4 d發育為具有感染性的成熟卵囊。同時,弓形蟲也可在貓科動物的腸外組織中進行無性增殖。[1]

在中間宿主體內的發育過程:當貓糞內的卵囊或動物肉類中的包囊或假包囊被人、羊、豬、牛等中間宿主吞食后,在腸內逸出子孢子、緩殖子或速殖子,侵入腸壁經血或淋巴液進入單核巨噬細胞內寄生,并擴散到全身各組織器官,如腦、眼、肝、心、肺、肌肉等,進入細胞內以二分裂或內芽生增殖形成假包囊,當細胞破裂后,速殖子侵入其他組織細胞。當機體免疫功能正常時,部分速殖子侵入宿主細胞,特別是腦、眼、骨骼肌等組織,蟲體增殖速度減慢并分泌囊性物質形成包囊。包囊在宿主體內可存活數月、數年或更長時間。當機體免疫功能低下或缺陷時,可誘發包囊發育而破裂,釋出緩殖子,進入血流并侵入其他組織細胞形成假包囊,繼續發育增殖。[1]

5 弓形蟲感染的流行病學

弓形蟲是重要的機會性致病寄生蟲,呈世界性分布,人群感染相當普遍,多屬隱性感染。全國人畜弓形蟲病調查研究協作組(1983年~1986年)采用IHA方法調查19個省(直轄市、自治區)141個縣的81968名居民,結果血清弓形蟲抗體陽性率為0.33%~11.79%,平均陽性率為5.16%。全國人體重要寄生蟲病現狀調查(2001年~2004年)報告,采用ELSA方法在15個省(直轄市、自治區)檢測47444人,結果血清抗體陽性率為0.79%~16.810/,平均陽性率為7.88%,抗體陽性率隨年齡增加呈上升趨勢。[1]

5.1 傳染源

隨糞便排出弓形蟲卵囊的貓科動物是最重要傳染源,其次為感染弓形蟲的其他哺乳動物、鳥類等溫血動物。弓形蟲可通過胎盤感染胎兒,故受感染的母親也是傳染源。[1]

5.2 傳播途徑

先天性弓形蟲感染是指經母體胎盤感染胎兒;獲得性弓形蟲感染是指經人體消化道黏膜、損傷皮膚、輸血器官移植等途徑傳播[1]

5.3 易感人群

人類對弓形蟲普遍易感,尤其是胎兒、嬰幼兒、飼養或接觸貓犬等寵物者、動物飼養員、屠宰工以及各種免疫功能低下或缺陷者。[1]

5.4 流行因素

弓形蟲卵囊在外界具有較強的抵抗力,寒帶、溫帶、熱帶地區均有分布,沒有嚴格的地理分布界線。人群感染弓形蟲與飼養寵物、飲食習慣等有關。在食品加T過程中,如生熟不分造成交叉污染可增加弓形蟲感染機會。[1]

6 弓形蟲感染的臨床表現

弓形蟲感染有先天性和獲得性兩種途徑。婦女在妊娠期感染弓形蟲后多數可造成胎兒先天性感染,一般嬰幼兒期常不出現明顯臨床癥狀和體征。當各種原因造成免疫功能低下時,兒童期可呈現中樞神經系統損害表現,成人期可出現視網膜脈絡膜炎等。婦女妊娠初期感染弓形蟲后少數可出現流產早產死產畸形,妊娠中晚期感染弓形蟲可造成胎兒出生后有腦、眼、肝、心、肺等部位的病變或畸形。[1]

免疫功能正常者獲得性感染弓形蟲后,多數不出現明顯臨床癥狀和體征,為隱性感染。當免疫功能低下或缺陷時,弓形蟲可侵犯人體各個器官而引起相應嚴重臨床表現,如弓形蟲腦病、弓形蟲眼病、弓形蟲肝病、弓形蟲心肌心包炎、弓形蟲肺炎等。[1]

免疫功能正常者感染弓形蟲后,包囊可長期寄生于中樞神經系統或橫紋肌內,臨床上多無明顯癥狀和體征,僅弓形蟲病原學檢測陽性。[1]

7 弓形蟲的實驗室檢查

[1]

7.1 弓形蟲IgG抗體檢測

7.1.1 方法

采用間接酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法,檢測人血清、血漿或其他體液樣品中弓形蟲IgG抗體。

7.1.2 試劑組成

由弓形蟲抗原包被的96微孔板、人葡萄球菌蛋白A(SPA)或抗人IgG酶標記物液、樣本稀釋液(含0.9%氯化鈉生理鹽水)、洗滌液(含有Tween-20緩沖液)、終止液(主要成分為1 mol/L硫酸溶液)、陽性對照、陰性對照、底物A液(主要成分為過氧化脲)、底物B液(主要成分為四甲基聯苯胺)組成。

7.1.3 操作步驟

在潔凈試管中加入1 mL稀釋液,然后加10μL待檢樣品液,混勻。每孔中加入稀釋的待檢樣品100μL,設陽性對照1孔,陰性對照2孔(每孔分別加陽性對照、陰性對照2滴),并設空白對照1孔,置37℃孵育30 min。隨后棄去孔中液體,用洗滌液洗滌5次,每次間隔1 min,甩干。除空白對照孔外,每孔加入1: 50稀釋的酶標記物液50μL(即1 mL稀釋液中加入酶結合物20μL),37℃孵育30 min。隨后棄去孔中液體,用洗滌液洗滌5次,每次間隔1 min,甩干。每孔先后加底物A液、底物B液各1滴,輕叩反應板使之混勻,室溫避光放置5 min~10 min。每孔加終止液1滴。

7.1.4 結果判定

采用比色計數法,以空白孔調零,用酶標儀測定各孔450 nm波長OD值。如S/N(樣品孔OD值/陰性對照孔OD均值)≥2.1,結果判為陽性。

7.2 弓形蟲IgM抗體檢測

7.2.1 方法

采用抗體捕捉ELISA法,檢測人血清、血漿或其他體液樣品中弓形蟲IgM抗體。

7.2.2 試劑組成

由抗人IgM-μ鏈抗體包被的96微孔板、弓形蟲抗原液、抗弓形蟲抗體酶標記物液、樣本稀釋液、洗滌液、終止液、陽性對照、陰性對照、底物A液、底物B液組成。

7.2.3 操作步驟

每孔中加稀釋液90μL,然后加待檢樣品液10μL,充分混勻,設陽性對照1孔,陰性對照2孔(每孔分別加陽性對照、陰性對照2滴),并設空白對照1孔,置37℃孵育30 min。隨后棄去孔中之液體,用洗滌液洗滌5次,每次間隔1 min,甩干。除空白對照孔外,每孔先加入抗原液1滴,隨后加1: 50稀釋的酶標記物液50μL(即1 mL稀釋液中加入酶結合物20μL),輕叩反應板使之混勻,37℃孵育30 min。隨后棄去孔中之液體,用洗滌液洗滌5次,每次間隔1min,甩干。每孔先后加底物A液、底物B液各1滴,輕叩反應板,室溫避光放置10 min~20 min。每孔加終止液1滴。

7.2.4 結果判定

采用比色計數法,以空白孔調零,用酶標儀測定各孔450 nm波長()D值。如S/N(樣品孔OD值/陰性對照孔OD均值)≥2.1,結果判為陽性。

7.3 弓形蟲IgG抗體和IgM抗體的臨床意義與處理方法

弓形蟲抗體檢測是目前最主要的輔助檢查方法,通常需聯合進行IgG和IgM抗體平行檢測,弓形蟲血清學抗體檢測結果的臨床意義見表D.1。懷疑孕婦近期感染,采取干預措施之前應將標本送至有診斷弓形蟲病經驗的實驗室比對

表D.1 弓形蟲IgG抗體和IgM抗體的臨床意義與處理方法

IgG結果

IgM結果

臨床意義

處理方法

陰性

陰性

無弓形蟲感染的血清學證據

如果臨床癥狀和體征持續存在,3周后重新采集標本復查

陰性

可疑陽性

可能早期急性感染或IgM假陽性

3周后重新采集標本檢測IgG和IgM。如果兩份結果相同,患者可能未感染弓形蟲

陰性

陽性

近期急性感染或IgM假陽性

3周后重新采集標本檢測IgG和IgM。如果兩份結果相同,IgM反應可能是假陽性

可疑陽性

陰性

不確定

重新采集標本檢測IgG

可疑陽性

可疑陽性

不確定

重新采集標本檢測IgG和IgM

可疑陽性

陽性

可能近期急性弓形蟲感染

3周后重新采集標本檢測IgG和IgM

陽性

陰性

通常弓形蟲感染超過6個月

陽性

可疑陽性

弓形蟲感染,但IgM結果可疑可能由于近期感染或IgM假陽性

3周后重新采集標本檢測

陽性

陽性

可能近期弓形蟲感染

7.4 弓形蟲CAg檢測

7.4.1 方法

采用ELISA雙夾心一步法,檢測人血清樣品中弓形蟲CAg。

7.4.2 試劑組成

由純化抗弓形蟲特異性抗體(多抗)包被的96微孔板、抗弓形蟲特異性抗體酶標記物液、樣本稀釋

液、洗滌液、終止液、陽性對照、陰性對照、底物A液、底物B液組成。

7.4.3 操作步驟

每孔中加稀釋液40μL,,然后加待測樣品液10μL,充分混勻,并設陽性對照1孔,陰性對照1孔、空白對照1孔(每孔分別加陽性對照、陰性對照、稀釋液各1滴)。除空白對照外,各孔隨后加稀釋的酶標記物液50μL,輕叩反應板使之混勻,置37℃孵育1 h。隨后棄去孔中之液體,用稀釋液洗滌5次,每次間隔1 min,甩干。每孔先后加底物A液、底物B液各1滴,室溫避光放置10 min~20 min。每孔加終止液1滴。

7.4.4 結果判定

采用比色計數法,以空白孔調零,用酶標儀測定各孔450 nm波長OD值。如S/N(樣品孔OD值/陰性對照孔OD均值)≥2.1,結果判為陽性。

7.5 弓形蟲核酸檢測

7.5.1 方法

采用聚合酶鏈式反應PCR)技術,從Bl基因和AF146527序列等選取靶基因,對弓形蟲特異性DNA核酸片段進行熒光PCR檢測。

7.5.2 試劑組成

由核酸抽提液、弓形蟲核酸熒光PCR檢測混合液、酶(Taq+UNG)、水(H2O)、內部對照品、陽性對照品組成。

7.5.3 操作步驟

首先進行標本、對照品的核酸裂解處理。如為血液或體液,取50μL樣本,加50μL核酸提取液,振蕩10 s,99℃干浴或水浴10 min,2500 g離心10 min,保留上清備用。如為糞便,挑取米粒大小糞便放置于含0.5 mL生理鹽水的離心管中,振蕩混勻,2500 g離心2 min,去盡上清,沉淀中直接加入100μL DNA提取液充分混勻,沸水浴10 min,2500 g離心5 min,取上清4V_L進行PCR反應,取水(H2O)作為陰性對照。然后進行試劑配制,取35μL弓形蟲核酸熒光PCR檢測混合液與1μL內部對照品,以及0.4μL酶(Taq+UNG),振蕩混勻數秒,1358 g離心數秒。取上述混合液36μL置于PCR反應管,然后將已處理標本、陽性對照品、水(H2O)各4μL分別加入PCR反應管,蓋好管蓋,置于定量熒光PCR儀上,分別設置循環參數為37℃2 min、94℃2 min、93℃15 s、60℃60 s,四個參數循環40次。單點熒光檢測在60℃,反應體系為40μL。熒光檢測選用羧基熒光素(FAM)和六氯熒光素(HEX)通道,基線調整取6~15個循環的熒光信號,閾值設定原則以閾值線剛好超過水(H2O)檢測熒光曲線的最高點。

7.5.4 結果判定

在FAM通道,當Ct(Crossing point)值≤38時,結果判為陽性。

7.6 病原學檢查

7.6.1 直接鏡檢

取外周血或腦脊液、視網膜下滲出液房水、胸水、腹水羊水等待檢血液或體液,500 g離心10 min,取沉淀液進行涂片,經干燥、固定和Giemsa法染色,光鏡下如查到弓形蟲速殖子(假包囊)則判為病原學陽性。

活檢組織,病理切片后經Giemsa法染色,光鏡下如檢測到弓形蟲包囊或速殖子(假包囊)則判為病原學陽性。

7.6.2 動物接種

取外周血或腦脊液、視網膜下滲液、房水、胸水、腹水、羊水等待檢血液或體液,無菌接種于6周~8周齡清潔級健康小鼠腹腔內,每只接種1mL。逐日觀察,如接種2周~3周后如小鼠jLH皮毛松豎、不活潑、弓背、閉目、腹部膨大、顫動或呼吸急促等癥狀,應立即剖殺。取小鼠腹腔液以及肝、脾、腦等組織,經研磨過濾500 g離心10 min后制成涂片,Giemsa法染色后鏡檢,如查到弓形蟲速殖子(假包囊)或包囊則判為病原學陽性。

如首次接種結果為陰性或小鼠未發生死亡,無菌取其腦、肝、心、肺、淋巴結等組織各2 g,放入組織研缽中研磨成勻漿,加0.9%生理鹽水配制成10%~20%的組織懸浮液,再次接種6周~8周齡清潔級健康小鼠腹腔內。小鼠盲傳至少3代,每2周1次,如查到弓形蟲則判為病原學陽性。

8 弓形蟲感染的診斷

弓形蟲感染根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果等予以診斷[1]

同時符合以下情況者可診斷弓形蟲感染[1]

1.無明顯臨床癥狀和體征,有貓、犬等寵物飼養或接觸史,或有生食或半生食豬、羊、牛、犬等動物肉類及其制品史,或有皮膚黏膜損傷、器官移植輸血史,或有免疫功能低下或缺陷史,或婦女妊娠期有上述暴露史等.

2.血液、體液或穿刺液涂片或病理切片染色鏡檢發現弓形蟲;或者血液、體液或穿刺液經動物接種分離發現弓形蟲。

9 弓形蟲感染的鑒別診斷

[1]

9.1 先天性弓形蟲感染

應與巨細胞病毒感染皰疹病毒感染、風疹病毒感染等疾病進行鑒別。

9.1.1 巨細胞病毒感染

嬰兒感染巨細胞病毒后,可以出現肝脾腫大、血小板減少、小頭畸形等臨床表現,尿中可查到巨細胞病毒包涵體鼻咽部、血或尿中可分離出巨細胞病毒,血清巨細胞病毒特異性抗體檢測陽性等。

9.1.2 皰疹病毒感染

嬰兒感染皰疹病毒后,可以出現高熱、熱退疹出或疹出熱退、頸周淋巴結腫大等臨床表現,腦脊液呈病毒感染改變,外周血白細胞總數減少,淋巴細胞增多,血清皰疹病毒特異性抗體檢測陽性等。

9.1.3 風疹病毒感染

嬰兒感染風疹病毒后,可以出現發熱、黏膜玫瑰色或出血點、肌張力低下等臨床表現。出生前診斷主要依據從羊水中分離到風疹病毒,出生后診斷則主要依據從喉、尿液、腦脊液和其他組織中分離到風疹病毒,血清風疹病毒特異性抗體檢測陽性等。

9.2 獲得性弓形蟲感染

應與傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核、視網膜脈絡膜炎等疾病進行鑒別。

9.2.1 傳染性單核細胞增多癥

約有10%獲得性弓形蟲病誤診為傳染性單核細胞增多癥。傳染性單核細胞增多癥的異型淋巴細胞常占白細胞總數10%以上,無嗜酸粒細胞增多,血清嗜異凝集抗體滴度≥1:64;而弓形蟲病的異型淋巴細胞常占白細胞總數10%以下,可有輕度嗜酸粒細胞增多,血清嗜異性凝集抗體陰性等。

9.2.2 淋巴結結核

頸部淋巴結結核最常見,主要侵犯頜下、頸前區沿胸鎖乳突肌前緣等部位的淋巴結,常為一側性,可以軟化后變為冷性膿腫,向外穿破而遺留瘺管結核菌素試驗常呈陽性反應;而弓形蟲性淋巴結炎也以頸部多見,但炎癥發展緩慢,腫大程度常不出現壓迫癥狀,血清弓形蟲特異性抗體或抗原試驗陽性等。

9.2.3 視網膜脈絡膜炎

巨細胞病毒感染、結核病、梅毒鉤端螺旋體病布魯氏菌病組織胞漿菌病類肉瘤病等均可引起視網膜脈絡膜炎,但弓形蟲引起的視網膜脈絡膜炎特征性損傷為眼底局灶壞死性脈絡膜炎,表現為視力模糊、盲點、怕光、疼痛、淚溢、中心性視力缺失等。

10 參考資料

  1. ^ [1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T 486—2015 弓形蟲病的診斷[Z].2015-12-15.

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