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宮縮乏力

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1 拼音

gōng suō fá lì

2 英文參考

uterine inertia[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 概述

宮縮乏力(uterine inertia)的原因包括產婦精神過度緊張,頭盆不稱、胎位異常子宮過度膨脹或感染,失去正常收縮力[1]。另外,內分泌失調、鎮靜劑使用過多或產程中熱量攝入不足,均可導致宮縮乏力[1]

由于頭盆不稱或胎位異常所致的宮縮乏力采用剖宮產終止妊娠,在排除上述因素后出現的宮縮乏力常見于子宮過度膨脹、產婦精神過度緊張、內分泌失調和藥物(大量鎮靜劑、麻醉藥物的使用)影響,臨床表現為潛伏期延長、活躍期延長、活躍期停滯、第二產程延長、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯和滯產[1]。可通過加強宮縮以改善產程進展[1]

產力包括子宮收縮力、腹壁肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力,其中以子宮收縮力為主。在分娩過程中,子宮收縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變,稱為子宮收縮力異常。臨床上多因產道或胎兒因素異常形成梗阻性難產,使胎兒通過產道阻力增加,導致繼發性產力異常。子宮收縮力異常臨床上分為宮縮乏力和子宮收縮過強兩類,每類又發為協調性子宮收縮和不協調性子宮收縮。

4 宮縮乏力的病因

宮縮乏力多由幾個因素綜合引起,常見的原因有:

4.1 頭盆不稱或胎位異常

胎兒先露部下降受阻,不能緊貼子宮下段及宮頸,因而不能引起反射性子宮收縮,導致繼發性宮縮乏力。

4.2 子宮因素

子宮發育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎巨大胎兒羊水過多等)、經產婦(multipara)子宮肌纖維變性子宮肌瘤等,均能引起宮縮乏力。

4.3 精神因素

初產婦(primipara)[尤其是35歲以上高齡初產婦(elderly primipara)],精神過度緊張使大腦皮層功能紊亂,睡眠少,臨產后進食少以及過多地消耗體力,均可導致宮縮乏力。

4.4 內分泌失調

臨產后,產婦體內雌激素催產素前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足,孕激素下降緩慢,子宮對乙酰膽堿的敏感性降低等,均可影響子宮肌興奮閾,致使宮縮乏力。

4.5 藥物影響

臨產后不適當地使用大劑量鎮靜劑與鎮痛劑,如嗎啡、氯丙嗪度冷丁、巴比妥等,可以使子宮收縮受到抑制

5 臨床表現

根據發生時期可分為原發性和繼發性兩種。原發性宮縮乏力是指產程開始宮縮乏力,宮口不能如期擴張,胎先露部不能如期下降,產程延長;繼發性宮縮乏力是指產程開始子宮收縮正常,只是在產程進展到某階段(多在活躍期或第二產程),子宮收縮轉弱,產程進展緩慢,甚至停滯。宮縮乏力有兩種類型,臨床表現也不同。

5.1 協調性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)

子宮收縮具有正常的節律性、對稱性和極性,但收縮力弱,宮腔壓力低(<2.0kPa),持續時間短,間歇期長且不規律,宮縮<2次/10分鐘。當子宮收縮達極期時,子宮體不隆起和變硬,用手指壓宮底部肌壁仍可出現凹陷,產程延長或停滯。由于宮腔內張力低,對胎兒影響不大。

5.2 不協調性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)

子宮收縮的極性倒置,宮縮不是起自兩側子宮角部,宮縮的興奮點來自子宮的一處或多處,節律不協調。宮縮時宮底部不強,而是中段或下段強,宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛,表現為子宮收縮不協調,這種宮縮不能使宮口擴張,不能使胎先露部下降,屬無效宮縮。產婦自覺下腹部持續疼痛拒按煩躁不安,脫水電解質紊亂,腸脹氣,尿潴留;胎兒-胎盤循環障礙,可出現胎兒宮內窘迫檢查:下腹部有壓痛,胎位觸不清,胎心不規律,宮口擴張緩慢或不擴張,胎先露部下降延緩或停滯,產程延長。

5.3 產程曲張異常

宮縮乏力導致產程曲線異常,可有以下7種:

(1)潛伏期延長:從臨產規律宮縮開始至宮頸口擴張3cm稱為潛伏期。初產婦潛伏期正常約需8小時,最大時限16小時,超過16小時稱為潛伏期延長(圖1)。

圖1 宮頸擴張潛伏期延長示意圖

(2)活躍期延長:從宮頸口擴張3cm開始至宮頸口開全稱為活躍期。初產婦活躍期正常約需4小時,最大時限8小時,超過8小時稱為活躍期延長(圖2)。

圖2 活躍期延長示意圖

(3)活躍期停滯:進入活躍期后,宮頸口不再擴張達2小時以上,稱為活躍期停滯。

(4)第二產程延長:第二產程初產婦超過2小時,經產婦超過1小時尚未發娩,稱為第二產程延長。

(5)第二產程停滯;第二產程達1小時胎頭下降無進展,稱為第二產程停滯。

(6)胎頭下降延緩:活躍晚期至宮口擴張9~10cm,胎頭下降速度每小時少于1cm,稱為胎頭下降延緩。

(7)胎頭下降停滯:胎頭停留在原處不下降達1小時以上,稱為胎頭下降停滯。

以上7種產程進展異常,可以單獨存在,也可以合并存在。當總產程超過24小時稱為滯產,必須避免發生滯產。

6 宮縮乏力的診斷

6.1 低張型官縮乏力

(1)子宮收縮具有協調性[1]

(2)宮縮強度弱[1]

(3)持續時間短[1]

(4)間隔時間長[1]

(5)可分為原發宮縮乏力和繼發宮縮乏力[1]。原發宮縮乏力通常在臨產時即出現,繼發宮縮乏力則多發生在產程活躍期[1]

6.2 高張型宮縮乏力

(1)子宮收縮失去協調性[1]

(2)宮縮間歇,子宮肌不能完全放松,從而影響胎盤血液循環,導致胎兒窘迫[1]

7 宮縮乏力的治療方案

宮縮乏力的治療包括協調宮縮、加強官縮和促進宮頸擴張[1]

7.1 緩解產婦緊張情緒,協調宮縮

(1)鹽酸哌替啶:潛伏期使用,100mg肌內注射,4小時后陰道檢查,了解官口擴張情況[1]。使用前應行電子胎心監護,必要時提前人工破膜,了解羊水性狀[1]

(2)地西泮:活躍期使用,10mg靜脈緩慢注射(>5分鐘)[1]

7.2 加強宮縮

產程中使用[1]

縮宮素:用氯化鈉注射液稀釋至1:2000(每500ml液中加入2.5單位),以每分鐘4滴的速度開始靜脈滴注,每15分鐘聽胎心一次,逐漸調整濃度,最大不可超過1:1000濃度40滴[1]。靜脈滴注前應評估宮縮強度和頻度,電子胎心監護排除胎兒窘迫[1]。靜脈滴注過程應檢測子宮收縮強度以及頻度,定期檢測血壓心率以及胎心率,觀察羊水性狀等[1]

7.3 松弛宮頸平滑肌,軟化宮頸和促進宮頸擴張

地西泮:10mg靜脈緩慢注射[1]。也可以酌情選擇地西泮或阿托品局部使用[1]

7.4 注意事項

1.注意產婦一般情況及體溫脈搏、血壓等。

2.仔細觀察宮縮強度、持續時間[1]

3.重復檢查,注意有無分娩梗阻,找出原因,對癥處理。

4.加強營養,鼓勵進高熱量飲食,必要時給予靜脈補液。

5.產婦疲憊,可肌注哌替啶100mg使產婦睡眠,改善全身狀態后可望宮縮轉強。

6.當出現產程停滯時,應除外頭盆不稱[1]

7.潛伏期停滯時,應仔細評估導致產程停滯原因,如確定為子宮收縮不協調所致,可給予鹽酸哌替啶100mg肌內注射,協調宮縮;如為宮縮乏力所致,未破膜者可行人工破膜,一小時后再次評價子宮收縮強度以及頻度,如仍宮縮乏力,可使用縮宮素(用法同前,自1:2000濃度每分鐘4滴開始)加強宮縮,4小時后進一步評估產程進展情況[1]

8.活躍期停滯時,應仔細評估導致活躍期停滯的原因,如產婦疲勞,可給予地西泮靜脈緩慢注射;如為宮縮乏力所致并除外頭盆不稱后,可使用催產素加強宮縮(用法同前),2小時后檢查產程進展情況[1]

9.加強宮縮時,縮宮素濃度及滴速應逐步增加,最大濃度不超過1:1000,滴速不超過每分鐘40滴[1]

10.產程中應鼓勵產婦進食,適當運動,放松心情,產程中還應鼓勵產婦排尿,避免因膀胱充盈阻礙胎先露下降和導致宮縮乏力[1]

11.預防感染及產后出血

7.5 協調性宮縮乏力

不論是原發性還是繼發性,一當出現協調性宮縮乏力,首先應尋找原因,有無頭盆不稱與胎位異常,了解宮頸擴張和胎先露部下降情況。若發現有頭盆不稱,估計不能經陰道分娩者,應及時行剖宮產術,若判斷無頭盆不稱和胎位異常,估計能經陰道分娩者,則應考慮采取加強宮縮的措施。

7.5.1 第一產程

1)一般處理:消除精神緊張,多休息,鼓勵多進食。不能進食者可經靜脈補充營養,給鄧10%葡萄糖液500~1000ml內加維生素C 2g。伴有酸中毒時應補充5%碳酸氫鈉低鉀血癥時應給予氯化鉀緩慢靜脈滴注。產婦過度疲勞,可給予安定10mg緩慢靜脈注射或度冷丁100mg肌肉注射,經過一段時間,可以使子宮收縮力轉強。對初產婦宮頸開大不足3cm、胎膜未破者,應給予溫肥皂水灌腸,促進腸蠕動,排除糞便及積氣,刺激子宮收縮。自然排尿有困難者,先行誘導法,無效時應予導尿,因排空膀胱能增寬產道,且有促進子宮收縮的作用

2)加強子宮收縮:經過一般處理,子宮收縮力仍弱,確診為協調性宮縮乏力,產程無明顯進展,可選用下段方法加強宮縮:

①人工破膜:宮頸擴張3cm或3cm以上、無頭盆不稱、胎頭已銜接者,可行人工破膜。破膜后,胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸,引起反射性子宮收縮,加速產程進展。現有學者主張胎頭未銜接者也可行人工破膜,認為破膜后可促進胎頭下降入盆。破膜時必須檢查有無臍帶先露,破膜應在宮縮間歇期進行。破膜后術者的手指應停留在陰道內,經過1~2次宮縮待胎頭入盆后,術者再將手指取出。Bishop提出用宮頸成熟度評分法估計加強宮縮措施的效果,見表1。若產婦得分在3分及3分以下,人工破膜均失敗,應改用其他方法。4~6分的成功率約為50%,7~9分的成功率約為80%,9分以上均成功。

表1 Bishop宮頸成熟度評分法

指  標分數
0123
宮口開大(cm)01~23~45~6
宮頸管消退(%)

(未消退為2cm)

0~3040~5060~7080~100
先露位置

坐骨棘水平=0)

-3-2-1~0+1~+2
頸硬


宮口位置


②安定(valium)靜脈推注:安定能使宮頸平滑肌松弛,軟化宮頸,促進宮頸擴張。適用于宮頸擴張緩慢及宮頸水腫時。常用劑量為10mg靜脈推注,間隔2~6小時可重復應用,與催產素聯合應用效果更佳。

③催產素/縮宮素(oxytocin)靜脈滴注:適用于協調性宮縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。

縮宮素用氯化鈉注射液稀釋至1:2000(每500ml液中加入2.5單位),以每分鐘4滴的速度開始靜脈滴注,每15分鐘聽胎心一次,逐漸調整濃度,最大不可超過1:1000濃度40滴[1]

維持宮縮時宮腔內壓力達6.7~8.0kPa(50~60mmHg),宮縮間隔2~3分鐘,持續40~60秒。對于不敏感者,可增加催產素劑量。

靜脈滴注前應評估宮縮強度和頻度,電子胎心監護排除胎兒窘迫[1]。靜脈滴注過程應檢測子宮收縮強度以及頻度,定期檢測血壓心率以及胎心率,觀察羊水性狀等[1]

催產素靜脈滴注過程中,應有專人觀察宮縮、聽胎心及測血壓。若出現宮縮持續1分鐘以上或聽胎心率有變化,應立即停止滴注。催產素在母體血中的半衰期為2~3分鐘,停藥后能迅速好轉,必要時可加用鎮靜劑以抑制其作用,若發現血壓升高,應減慢滴注速度。由于催產素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出現尿少,需警惕水中毒的發生。

④前列腺素(prostaglandin,PG)的應用:前列腺素E2及F均有促進子宮收縮的作用。給藥途徑為口服、靜脈滴注及局部用藥(放置于陰道后穹窿)。靜脈滴注PGE20.5μg/min及PGF5μg/min,通常能維持有效的子宮收縮。若半小時后宮縮仍不強,可酌情增加劑量,最大劑量為20μg/min。前列腺素的副反應為子宮收縮過強、惡心嘔吐頭痛、心率過速、視力模糊及淺靜脈炎等,故應慎用。

⑤針刺穴位:有增強宮縮的效果。通常針刺合谷三陰交太沖中極關元等穴位,用強刺激手法留針20~30分鐘。耳針可選子宮、交感、內分泌等穴位。

經過上述處理,若產程仍無進展或出現胎兒窘迫征象時,應及時行剖宮產術。

7.5.2 第二產程

第二產程若無頭盆不稱,出現宮縮乏力時,也應加強子宮收縮,給予催產素靜脈滴注促進產程進展。若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面,等待自然分娩,或行會陰側切,行胎頭吸引術或產鉗助產;若胎頭尚未銜接或伴有胎兒窘迫征象,應行剖宮產術。

7.5.3 第三產程

為預防產后出血,當胎兒前肩露于陰道口時,可給予麥角新堿0.2mg靜脈推注,并同時給予催產素10~20U靜脈滴注,使子宮收縮增強,促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關閉。若產程長、破膜時間長,應給予抗生素預防感染。

7.6 不協調性宮縮乏力

處理原則是調節子宮收縮,恢復子宮收縮極性。

給予強鎮靜劑度冷丁100mg或嗎啡10~15mg肌注,使產婦充分休息,醒后多能恢復為協調性子宮收縮。在子宮收縮恢復為協調性之前,嚴禁應用催產素。若經上述處理,不協調性宮縮未能得到糾正,或伴有胎兒窘迫征象,或伴有頭盆不稱,均應行剖宮產術。若不協調性子宮收縮已被控制,但子宮收縮仍弱時,則可采用協調性宮縮乏力時加強子宮收縮的方法。

8 宮縮乏力的預防

應對孕婦進行產前教育,解除孕婦思想顧慮和恐懼心理,使孕婦了解妊娠和分娩是生理過程。目前國內外都設康樂待產室(讓其愛人及家屬陪伴)和家庭化病房,有助于消除產婦的緊張情緒,增強信心,可預防精神緊張所致的宮縮乏力。分娩時鼓勵多進食,必要時可從靜脈補充營養。避免過多地使用鎮靜藥物,注意檢查有無頭盆不稱等,均是預防宮縮乏力的有效措施。注意及時排空直腸和膀胱,必要時可行溫肥皂水灌腸及導尿。

9 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:280-282.

治療宮縮乏力的穴位


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開放分類:婦產科疾病疾病
詞條宮縮乏力banlang创建
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    2019/9/18 7:17:43 | #0
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