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宮腔鏡

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1 手術名稱

宮腔鏡

2 宮腔鏡的別名

宮腔鏡檢查;hysteroscope;子宮內窺鏡檢查;uterine endoscopy;子宮鏡檢查

3 分類

產科/婦產科內鏡

4 ICD編碼

68.1201

5 概述

宮腔鏡檢查已由診斷進一步發展為手術治療的手段,除了補充腹腔鏡的不足外,自身有其獨到之處,使婦科手術發生較大的飛躍,尤其在不孕不育的診斷和治療方面,有了更大的發展。

內外使用的宮腔鏡檢查型號、品種很多,基本上分兩大類,即硬管型和軟管型。硬管型又分為直管型及彎管型兩種,以國產的XG-3型為例,屬硬管-彎管型,適用于液體膨宮的裝置,其鏡體外徑<6.5mm;工作部分長度>160mm;視野角≥60°;放大倍率:距被檢物4mm時為6.1倍,3cm時為1倍。鏡體由觀察系統纖維導光束、操作孔道、注液孔道及宮頸錐形塞(限位器)等部分組成,供其配套的冷光源有LG-250型冷光源和SLG-600型閃光冷光源,還可以配有照相機等記錄設備(圖11.5.3-1,11.5.3-2)。

宮腔鏡檢查附件包括手術器械如活檢鉗、蟹爪異物鉗及圈套切割器等(圖11.5.3-3),以及微型剪、吸引管、標尺及電凝電極等(圖11.5.3-4),都是不可少的。

清洗與保養:①宮腔鏡檢查體用畢,先用自來水沖洗干凈,然后注射器反復推注清水或75%的乙醇,沖洗操作孔道和進水孔道,最后用橡皮球向孔道內吹氣使之干燥;②鏡片表面用細棉簽蘸乙醇輕擦;③光纜不能彎曲,以免折斷光纖維束(彎曲半徑不能小于50mm);④使用冷光源必須由暗轉亮,停用時由亮徐徐轉暗,不要驟然開或關,每次使用光源不要超過2h;⑤器械宜放通風干燥地方,避免發霉生銹;⑥不宜長期用甲醛溶液熏或浸泡,否則易生銹或腐蝕。

膨宮質的選擇:適當的膨脹宮腔是使宮腔鏡或手術成功的關鍵,一般分為氣體膨宮和液體膨宮;①氣體膨宮:主要用CO2用負壓將宮頸吸杯固定子宮頸使達到密閉不漏氣,然后經宮腔鏡檢查鞘套和鏡管間隙注入CO2,以膨脹宮腔,用CO2的優點:視野相對較大,清晰度高。缺點:加壓后CO2有逸入血管中的可能,可使病人發生心律失常心衰酸中毒甚至危及生命。此外需要較為復雜的CO2充氣裝置,宮腔鏡檢查的CO2膨宮必須控制速度在每分鐘60~70ml,宮內壓應低于2000kPa(150mmHg)。②液體膨宮:宮腔鏡多選用5%葡萄糖液為膨宮液,但要加壓至灌注壓力在13.33kPa(100mmHg)以上才可以見到輸卵管口。在有子出血的病例,可選用3%中分子右旋糖酐-7酐-70溶于10%葡萄糖液內,成為無色透明、粘似膠水的膨宮液。膨宮效果較好,且不易與血液粘液相混。缺點:價昂,推注較困難,用畢需用熱水浸泡,不易清洗,且易損壞器械。總之近期各家多以5%葡萄糖液為首選膨宮介質,采用持續加壓,控制膨宮裝置(圖11.5.3-5)。理由是經濟、簡便、安全、易得且效果好,器械易于沖洗。

6 宮腔鏡檢查手術的優點

(1)創傷小,外觀無切口,由子宮頸口進入,可觀察到宮腔內的病變。

(2)設備相對簡單,易操作,兼有診斷和治療的功能,能解決某些腹腔鏡下或常規手術所不能解決的問題,如宮腔縱隔的發現及剪除,使許多反復流產患者恢復生育功能。

(3)無須住院或住院日短,術后恢復快。

3.宮腔鏡檢查手術的缺點

(1)手術野局限,手術醫師需要有較豐富的臨床經驗

(2)宮腔內出血活躍時,止血及手術均有一定困難。

7 適應癥

宮腔鏡適用于:

1.尋找不孕及不育的原因 如①輸卵管的通暢性:輸卵管通暢與否如有阻塞感,可緩緩加壓,區別輸卵管通暢、通而不暢或完全阻塞。輸卵管的開口處,以1.4mm直徑的塑料導管做輸卵管插管,20ml生理鹽水地塞米松5mg及2%利多卡因10ml作為輸卵管通暢與否的測量。②原因不明的不孕癥。③原因不明的反復流產。

2.子宮畸形、宮腔粘連、子宮縱隔。

3.宮內膜病變如黏膜下肌瘤、結核、宮內膜息肉內膜瘢痕胎膜殘留等等。

4.非經期的宮腔出血(如月經過多、過頻,經期延長,不規則子宮出血,絕經期前后子宮出血等),尋找原因給予治療。

5.宮內聲像學檢查異常。

6.IUD及宮內異物定位、試取。激素藥物(如他莫昔芬、HRT等)引起的內膜改變。

7.計劃生育(IUD),殘留胚物的定位和取出。

8.篩查宮腔鏡檢查手術的適應證。

9.早期診斷子宮頸癌子宮內膜癌

8 禁忌癥

1.急性和亞急性生殖炎癥

2.活動性子宮出血。

3.月經期和懷孕期。

4.宮頸浸潤癌

5.子宮腔過于狹小。

6.嚴重內科疾病。

9 術前準備

1.手術日期以月經干凈后3~5d為宜,子宮不規則出血者例外。

2.術前肌注安定10mg,哌替啶50mg,使病人情緒穩定,減少恐懼心理

3.仔細檢查并準備所需器械。

4.術前和病人談話,告知檢查步驟和目的,以取得充分配合。

10 麻醉和體位

局麻。膀胱截石位

11 手術步驟

1.常規消毒外陰,鋪以無菌洞巾。在宮頸兩旁局麻后,用消毒的導尿管置入宮腔,外接20ml注射器,灌注入溫生理鹽水,壓力要輕,使注入的生理鹽水外流,直至排出液澄清為止。

2.擴張子宮頸 先用探針了解宮腔方向,然后用黑格擴張條,將宮頸口擴張至6.5號,國產XG-3型纖維光學子宮鏡即可通過,此時調整進入深度,若宮腔為7cm深,在相當6cm處安上限位器。

3.插入窺鏡,與冷光源連接好。扭開光源排除鏡中的氣泡,再將窺鏡徐徐插入宮頸,同時注膨宮液,使鏡面在潮濕的情況下,不易粘附粘液,保持清晰的視野。

4.窺診 窺鏡前端到達宮底后暫停不動,囑助手稍加壓推動膨宮液、稍調整鏡體,即可見宮腔擴張,宮壁紅、黃色兼呈,正常內膜平整光滑,有時可見小血管分布,仔細注意宮腔內有無病變。將鏡頭偏向一側宮角,即可窺見輸卵管口,必要時可照相,記錄其形態。然后將窺鏡徐徐向外退。在此過程中整個宮腔全貌盡收眼底(圖11.5.3-6~11.5.3-12)。在繼續膨宮狀態下,進入頸管腔,可見頸管呈圓筒狀,黃白色澤,內膜平整光滑,有時可見頸管內膜呈縱裂,似脊溝相間,有時可見宮腔內黏膜下肌瘤(圖11.5.3-13,11.5.3-14)及宮頸管息肉(圖11.5.3-15,11.5.3-16)等。

5.鏡檢完畢,根據需要可在宮腔鏡檢查直視下作相應的手術,如宮內膜活檢,輸卵管插管注藥或分離子宮腔內粘連切除宮腔縱隔、黏膜下肌瘤等。

6.詳細記錄于病歷上,照相,有條件時錄像等。

12 術中注意要點

1.窺鏡插入宮頸管前,必須先排盡管內氣泡,以免氣體進入宮腔干擾視野。

2.擴張宮頸必須恰到好處。過緊則不利于宮腔鏡檢查的插入,過松則使宮頸漏水,影響膨宮的效果。

3.子宮出血是影響鏡檢清晰度的主要原因,最好安排手術日期在經凈后3~5d,可出血少些。避免出血或出血時檢查。應注意:①子宮出血可能來自癌腫、息肉等病灶,但更多見的是操作過程中的新鮮損傷,應盡可能地減少,操作應輕柔緩慢;②如疑有宮頸癌腫,盡量避免擴張宮頸;③宮腔內小血塊、粘液和其他組織碎片,應盡量沖洗干凈后關閉排水孔,使宮腔進一步膨脹;④應先從宮頸內口、子宮下部及后壁開始檢視,最后檢視宮底部,這樣可避免最后血液模糊檢視下部不滿意。

4.鏡檢時視野一片紅色,視物模糊,常見原因是:①宮腔出血過多,血液與膨宮液相混,應盡量沖洗至清亮為止。②膨宮效果差,須增加灌注膨宮液的壓力。③宮腔接物鏡距被檢物太近,可稍后退即可轉清晰。④可能有血片、粘液或內膜碎片附于鏡面,應退出清除后再查。⑤檢視時間過長,或膨宮液灌注過快,使宮內膜水腫

13 術后處理

宮腔鏡術后做如下處理:

1.術后如有出血者,給止血藥抗生素

2.術后留觀1~2h,囑病人休息1周,避免勞累,禁止性生活及盆浴2周。

3.治療鏡檢所發現的疾病。

14 并發癥

1.損傷 可能發生宮頸裂傷和子宮穿孔,但十分罕見,而且操作細致輕柔即可預防,對于壁薄而脆的絕經期及哺乳期的子宮應特別小心

2.出血 術后一般不會有太多出血,尤其經鏡檢后已明了出血原因,可以對癥處理。

3.感染 如原來已有炎癥或操作過多,均應給抗生素預防感染擴散。如有未經治療的宮內膜結核,手術后有可能結核擴散,應加強抗癆治療。

4.氣栓 如按常規操作,極少發生,但若操作時間過久,宮腔內CO2灌注量過大或過快,則很可能發生,出現氣急、胸悶和嗆咳時,則應立即停止操作,放出氣體,對癥處理。

5.心腦綜合征 由于擴張宮頸,膨脹宮腔,使迷走神經興奮,出現頭暈、胸悶、流汗、惡心面色蒼白脈搏減慢等,類似人工流產時發生的現象,給皮下或靜脈注射阿托品0.5mg即可,暫停手術到情況好轉再繼續操作。

6.在極罕見的情況下,因宮內壓力過高,使遠端閉鎖的輸卵管亦膨脹而破裂,或因宮腔內高頻電流治療,導致子宮穿孔、腸穿孔等損傷。

7.偶然亦有對右旋糖酐-7酐-70和羥甲基纖維素膨宮介質過敏的報告。

8.經過宮腔鏡檢查操作,子宮內膜炎、內膜癌、結核均有可能經輸卵管向腹腔擴散的危險。

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詞條宮腔鏡
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  • 評論總管
    2018/11/16 11:10:46 | #0
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