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鞏膜炎

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1 拼音

gǒng mó yán

2 概述

鞏膜為一細胞血管均少,大部由膠原組成的組織。其表面為球結膜及球筋膜所覆蓋,不與外界環境直接接觸,所以很少患病。據多數學者統計其發病率僅占眼病患者總數的0.5%左右。由于鞏膜的基本成分的膠原性質,決定了其病理過程緩慢及所致的膠原紊亂難于修復眼球是膠原的“窗口”,因此鞏膜炎(scleritis)常是全身結締組織疾病的眼部表現。

3 治療措施

鞏膜炎的治療原則,首先應明顯病因,進行對因治療,并預防復發。增強營養改善全身情況也是必要的。

(一)表層鞏膜炎

表層鞏膜炎無論是單純性或結節性,均是一種良性復發性輕型疾患,有自限性,病程1~2周或以上,可以不加治療。但為了盡快治愈可局部應用皮質類固醇滴眼劑滴眼,利用其非特異性抗炎作用,可緩解癥狀及鞏膜的損害。或應用非皮質類固醇抗炎劑,如消炎痛保泰松等亦可收到治療效果。其他局部對癥滴眼劑,對各種類型鞏膜炎的治療均應常規使用,如當鞏膜炎并發虹膜睫狀體炎時,應及時滴用阿托品充分散瞳等。

痛風屬于例外,其發病機制是由于吞噬細胞空泡破裂,因此應該用促尿酸尿法(uricosuria)治療。必要時局部給予皮質炎固醇治療。

(二)鞏膜炎

彌漫性和結節性鞏膜炎,患部的血管叢是開放的,但病程纏綿,除局部給藥外,應加服皮質炎固醇制劑。如并發葡萄膜炎應及時給與散瞳劑。

(三)壞死性鞏膜炎

病情嚴重,血管叢大部分閉鎖。如梅毒結核麻風病等,應給予針對病因的特效療法及配合短療程的全身非皮質類固醇抗炎劑治療。諸如羥保泰松或消炎痛口服,如1周內無效,鞏膜出現無血管區則應投予足夠劑量的皮質類固醇制劑,如強的松地塞米松口服,以抑制病變的壞死過程。俟病變被控制后則遞減到維持量,直到疾病消退

結膜下注射的方法深層鞏膜炎患者應視為禁忌,以防止鞏膜穿孔。但全身或球后注射皮質炎固醇通常能使鞏膜炎、鞏膜周圍炎、鞏膜球筋膜炎和急性炎癥眶假瘤得到緩解,并對減輕嚴重疼痛甚為有效,且無并發癥。

在嚴重病例有時需要使用較強的免疫抑制劑,如環磷酰胺等,有時用它作為皮質類固醇的減免劑,或在增加抗前列腺素的非類固醇抗炎劑,以達到使全身性類固醇劑量降低到可接受的水平。但一般認為,部分前節小動脈梗阻所造成的真正穿孔性鞏膜軟化病人,應早在壞死出現之前進行治療。對涉及全身免疫系統疾病的病人,如Wegener肉芽腫病,治療的目的在于需要抑制淋巴細胞的產生,免疫抑制劑與皮質類固醇聯合使用,能獲得最佳效果,而對另外一些全身血管炎或僅為循環免疫復合物病的患者,則僅需皮質類固醇治療。

手術治療只適用于肯定炎癥的根源是自身免疫病,切除壞死組織,可以清除抗原來源,同時植入同種異體鞏膜,也是有效的治療手段。

近年相繼有人報道,使用環孢霉素A,是一種新型強效免疫抑制劑,能選擇性地作用于輔助性T淋巴細胞,發揮其免疫抑制作用,且無骨髓毒性,最早在眼科用于治療角膜溶解綜合征。近年對壞死性鞏膜炎、蠶蝕性角膜潰瘍角膜移植排斥反應均取得了肯定的療效。并已能將其配制成局部滴眼劑應用于臨床。

4 病因學

鞏膜炎的病因多不明,有時不僅找不到原因,甚至連炎癥的原發部位是在鞏膜、上鞏膜、球筋膜或是在眶內其他部位也不清楚,例如,后鞏膜炎就難與急性炎性眶假瘤鑒別。

(一)外源性感染

外因性者較少見,可為細菌病毒真菌等通過結膜感染灶、外傷、手術創面等直接引起。

(二)內原性感染

1.化膿性轉移性(化膿菌)。

2.非化膿性肉芽腫性(結核、梅毒、麻風)。

(三)結締組織疾病的眼部表現

結締組織病(膠原病)與自身免疫病有關,如類風濕關節炎、壞死性結節性紅斑狼瘡、結節性動脈周圍炎類肉瘤病結節病)、Wegener肉芽腫、復發性多軟骨炎等并發的鞏膜炎,所引起鞏膜的類纖維蛋白壞死性改變,本質上與結締組織病相似。在坯 煞費苦心性鞏膜炎中其并發率約在50%以上,穿孔性鞏膜軟化時其并發率則更高。其他如強直性脊柱炎、Bencet病、皮肌炎IgA腎病顳動脈炎卟啉人中,也有并發鞏膜炎的報道。Watson(1982)經過動物實驗對誘發鞏膜炎機制的研究指出:這種類型的肉芽腫性改變,可能說明病變是局部產生的抗原(Ⅳ遲發型超敏反應中)或循環免疫復合物在眼內沉積,誘發免疫反應而引起的Ⅲ型超敏反應。在Ⅲ型超敏反應中,血管反應是抗原抗體在血管壁上結合作用的結果。這些復合物沉積在小靜脈壁上,并激活了補體,從而引起急性炎癥反應。故膠原病是一種與個體基因有關的免疫機制失調的自身免疫病,或是其中的一種表現。

5 病理改變

鞏膜病變的活組織檢查比較危險,而且也常作。僅能在摘出眼球時或對手術中切下的病損組織進行病理學改變的研究。鞏膜炎時出現的浸潤、肥厚及結節是一種慢性肉芽腫性病變,具有類纖維蛋白坯 煞費苦心及膠原破壞的特征。除從外部感染或從鄰近化膿灶轉移而來的以外,化膿性炎癥較少見。在血管進出部位可以出現限局性炎癥。

肉芽腫性炎癥有限局性及彌漫性之分,但本質相同,即被侵犯的鞏膜表現為慢性炎癥的細胞浸潤,這些細胞包括多形核白細胞,淋巴細胞和巨噬細胞,形成結節狀及彌漫性肥厚的病灶。肉芽腫被多核的上皮樣巨細胞和新舊血管包繞,有的血管有血栓形成,表現出血管炎的特點。這些變化有時向周圍擴展,遠超出肉芽腫的部位,最先累及遠離病變處的鞏膜粘多糖,表現為膠體鐵染色減弱。在接受肉芽腫處纖維被粘液水腫推開,而粘多糖只能形成斑狀著染。在電鏡下可見膠原纖絲也吸收染色劑。此處細胞改變是膠原纖維細胞的數量和活性明顯增加,而在肉芽腫內,細胞成分顯著增加,該區域被漿細胞、淋巴細胞和巨噬細胞所浸潤外,其中有些聚合成巨細胞。鞏膜膠原纖絲失去在偏振光下的雙折光現象。在壞死性區域,可見以漿細胞為主的浸潤細胞集團,細胞坯 煞費苦心,膠原纖維增生。在此部位有來源于上鞏膜或脈絡膜的簇狀新生血管。新舊血管都有中層壞死,粘多糖沉積,并可見血栓形成。很多血管內及周圍有纖維蛋白沉積。

病變表淺時,結膜下及鞏膜淺層均受侵犯,鞏膜水腫可顯層間分離,其間隙淋巴細胞浸潤,同時淺層鞏膜血管充血淋巴管擴張。輕型者愈后多不留痕跡。侵犯鞏膜前部的炎癥也會波及到角膜,相反前房積膿性角膜炎亦可波及到鞏膜而產生淺層鞏膜炎。深層鞏膜炎亦多累及淺層鞏膜,而在壞死性鞏膜炎時,病灶中心區產生類纖維蛋白壞死,其周圍有大單核細胞如柵欄狀圍繞,嚴重時在炎癥細胞浸潤中心可發生片狀無血管區(動脈閉塞),組織變性坯 煞費苦心,而后可發生脂肪變性或玻璃樣變性、鈣化等。壞死部逐漸吸收纖維化而形成瘢痕,此局部鞏膜薄變而擴張,或組織肥厚形成所謂“肥厚性鞏膜炎”(SchÖbl,1889)。

6 臨床表現

根據炎癥侵犯鞏膜或表層鞏膜組織中的部位,癥狀及預后,一般公認將鞏膜炎分為如類型是比較合理的(表1)。

表1 鞏膜炎和表層鞏膜炎的分類

表層鞏膜炎 單純性表層鞏膜炎
結節性表層鞏膜炎
前鞏膜炎 彌漫性前鞏膜炎
結節性前鞏膜炎
壞死性前鞏膜炎
穿孔性鞏膜軟化
后鞏膜炎  

(一)表層鞏膜炎

表層鞏膜炎(episcleritis)是鞏膜表層(或淺層)組織的炎癥,多位于角膜緣至直肌附著線之間赤道前部。有周期發作的病史,愈后不留痕跡。成年男女皆可患病,但女性較多見,多數患者為單眼發病。

原因常不明,多見于外原性抗原抗體所致的過敏原性反應,其他全身病如代謝性疾病-痛風。本病多在婦女月經期出現,亦與內分泌失調有關。過敏反應容易發生在前部表層鞏膜,這與表層鞏膜組織主要是由膠原纖維及彈力纖維所組成,有豐富的血管網及淋巴管,適合多種免疫成分積聚沉著有關。

表層鞏膜炎在臨床上分為兩型:

1.單純性表層鞏膜炎(simple episcleritis):又稱一過周期性表層鞏膜炎(episcleritis periodica fugax)。

臨床癥狀為病變部位的表層鞏膜及其上的球結膜,突發彌漫性充血及水腫,色調火紅,充血局限或呈扇形,多數病變局限于某一象限,范圍廣泛者少見。上鞏膜表層血管迂曲擴張,但仍保持為放射狀,無深層血管充血的紫色調,亦無局限性結節。

本病有周期性復發,發作突然,發作時間短暫,數天即愈的特點。占半數病人有輕微疼痛,但常為灼熱感,刺痛不適。偶見因虹膜括約肌與睫狀肌痙攣而致瞳孔縮小與暫時性近視。發作時亦可出現眼瞼神經血管反應性水腫。嚴重者可伴有周期性偏頭痛視力一般無影響。

2.結節性表層鞏膜炎(nodular episcleritis)結節性表層鞏膜炎以限局性結節為特征的一種表層鞏膜炎。常為急性發病,有眼紅、疼痛、羞明流淚、觸痛等癥狀。在角膜緣處表層鞏膜上很快出現水腫浸潤,形成淡紅色到火紅色局限性結節。結節由小及大直徑數毫米不等。結節上方之球結膜可以隨意推動,并有壓痛。

淡紅色系病灶部位球結膜血管叢充血,火紅色則系上鞏膜表層血管叢充血。用眼前節熒光血管造影可以區分。

結節為圓形或橢圓形,多為單發,有時可達豌豆大小。結節位于上鞏膜組織內,結節在鞏膜上可被推動,表示與深部鞏膜無關。鞏膜血管叢在結節下部保持正常狀態。

程約2周左右自限,結節由火紅色變為粉紅色,形態也由圓形或橢圓形變扁平,最后可完全吸收,留下表面帶青灰色調的痕跡。此處炎癥愈后也可在他處繼發,一個結節消退后一個結節又出現,多鎰復發可以綿延數月。由于在不同部位多次發作,最后可形成環繞角膜周圍鞏膜的環形色素環。眼痛以夜間為甚,也有疼痛不顯著者。視力一般不受影響。輕度角膜炎是表層鞏膜炎的唯一并發癥。如有羞明、流淚則預示有輕度角膜炎,且以臨近結節處的角膜緣部多見。

(二)鞏膜炎

鞏膜炎(scleritis)或稱深層鞏膜炎。較表層鞏膜炎少見,但發病急,且常伴發角膜及葡萄膜炎,故較表層鞏膜炎更為嚴重,預后不佳。一般表層鞏膜炎極少侵犯鞏膜組織,鞏膜炎則侵犯鞏膜本身。鞏膜炎多好發于血管穿過鞏膜的前部鞏膜,而伴于赤道后部的鞏膜炎,因不能直接見到及血管少,發病亦少,容易被忽略。鞏膜炎依部位可分為前鞏膜炎及后鞏膜炎。前鞏膜炎是鞏膜炎中常見的。多發于青年或成年人,女性多于男性,雙眼可先后或同時發病。

鞏膜炎主為內源性抗原抗體免疫復合物所引起,且多伴有全身膠原病,故屬于膠原病范疇,與自身免疫有關。Benson(1988)將免疫原性歸結為:炎癥直接侵犯膠原本身或鞏膜基質氨基葡聚糖)。原發性壞死性前鞏膜炎病人對鞏膜特異性抗原的耐受性可能有改變,并對鞏膜可溶性抗原呈遲發型超敏反應。在類風濕關節炎中發現免疫復合物就是對這種理論的支持。但多數鞏膜炎卻難查到原因。

1.前鞏膜炎

⑴彌漫性前鞏膜炎(diffuse anterior scleritis):本病是鞏膜炎中最良性的,很少合并嚴重的全身性疾病。

臨床癥狀為突發彌漫性充血及鞏膜上組織腫脹,而無法查清鞏膜的情況,對嚴重病例結膜可高度水腫,因而需滴1∶1000腎上腺素于結膜囊,以便確認有無深層血管充血及結節。彌漫性比結節性更容易擴散。病變范圍可限于一個象限或占據全眼球前部,且多伴發鞏膜表層炎。

⑵結節性前鞏膜炎(nodular anterior scleritis):臨床癥狀為自覺眼痛頗為劇烈,且放射到眼眶周圍。占半數病人有眼球壓痛。炎性結節呈深紅色完全不能活動,但與其上面之上鞏膜組織分界清楚。表面的血管為結節所頂起。結節可為單發或多發。浸潤性結節可以圍繞角膜而蔓延相接,形成環形鞏膜炎。此時全眼球則呈暗紫色,間有灰白色結節,吸收后留下紺色薄瘢。病程較短者數周或數月,長者可達數年。浸潤漸被吸收而不破潰,鞏膜變薄呈暗紫色或磁白色。由于不敵眼內高壓而形成部分鞏膜膨隆或葡萄腫者。上鞏膜深層血管叢充血呈紫紅色,血管不能移動。表層與深層鞏膜外血管網,扭曲失常,在深層血管之間有較大的吻合支,因而顯示血管呈串珠樣擴張與充盈。如出現羞明、流淚癥狀,應考慮有合并角膜炎及葡萄膜炎,其結果常嚴重損害視力。

⑶壞死性前鞏膜炎(necrotizing anterior scleritis):本病亦稱炎癥性壞死性鞏膜炎,此型臨床上雖比較少見,但卻最具破壞性,也是全身嚴重膠原病的先兆。病程遷延緩慢。約半數患者有并發癥及視力下降。

臨床癥狀為病變早期表現為限局性炎癥浸潤,病變區急劇充血,血管迂曲及阻塞。典型表現為局限性片狀無血管區。在此無血管區下面或附近鞏膜水腫,鞏膜淺層血管向前移位(用無赤光線易發現此體征)。病變的發展可限于小范圍內,亦可發展成大面積壞死,或從原始病變處周圍向眼球兩側發展,最后損及整個眼球前部。病變愈后該處鞏膜仍繼續變薄,可透見葡萄膜色素呈藍紫色,除非眼壓持續高達4.0kpa(30mmHg),一般不形成葡萄腫。如壞死區域小,新生的膠原纖維可將其修補。如其上方的結膜有破壞則會產生凹陷性瘢痕。眼球壓痛約占半數。

葉麗南等(1980)報告2例結節性壞死性鞏膜炎,鞏膜均有進行性壞死性黃色結節,有明顯的炎癥和劇痛,病變區鞏膜菲薄呈藍紫色。病理切片明顯診斷。2例在一般療法無效后,均進行了病灶切除及板層角膜移植術。結果一例好轉,一例復發。李應湛(1980)報道免疫抑制劑治療結節性壞死性鞏膜炎1例。此例雙眼發病,右眼為潰瘍期,左眼為結節期。右眼局限性凹陷性潰瘍灶及左眼隆起性黃色結節均距角膜緣4mm,病灶周圍鞏膜紫紅色充血,局部拒按。本例經免疫抑制劑治療病情緩解。

⑷穿通性鞏膜軟化(scleromalacia perforans):亦稱非炎癥性壞死性鞏膜炎,是一種較為少見的特殊類型鞏膜炎,病情隱蔽,幾乎毫無癥狀,約半數患者與類風濕關節炎或強直性多關節炎有關。眼病可先于關節炎病。患者多為年逾50歲的女性。病變一眼為雙側性,但其表現程度不一。病程發展緩慢,但也有表現急劇,于數周內導致失明者。

本病很少伴有炎癥或疼痛反應。病變的特點為發生在角膜緣與赤道部之間的鞏膜上,有黃或灰色斑。在最嚴重者局部鞏膜逐漸呈腐肉樣而陷入壞死性改變,壞死組織一經脫落鞏膜可完全消失。在殘留的鞏膜組織中的血管明顯減少,從外表看呈白色搪瓷樣。約半數患者有一處以上的壞死病灶。由于壞死而造成的鞏膜缺損,可被一層可能來源于結膜的很薄結締組織所覆蓋,除非眼壓增高,一般不見葡萄腫。無一例有眼部壓痛。角膜一部不受影響。

缺損區沒有組織再生修補,最終導致穿孔,葡萄膜脫出。

龔純慧(1985)報告1例,穿孔性鞏膜軟化癥。病人有關節炎病史5~6年,左中指近端指關節軟組織梭形腫大,局部無紅腫觸痛。X線片未見骨質稀疏及關節腔狹窄等。左眼發紅繼發角膜混濁,內側鞏膜潰爛呈紫藍色,刺激癥狀不顯。6個月后在內直肌止端上方距角膜5mm處鞏膜有4×5mm之圓形潰瘍,透過結膜可見藍色鞏膜及紫黑色脈絡膜組織。角膜自12至5點處邊緣潰爛,眼底正常。經皮質類固醇及板層角膜移植修補,病情得到控制。

2.后鞏膜炎

后鞏膜炎(Posterior scleritis)系指發生于赤道后部及視神經周圍鞏膜的炎癥。其嚴重程度足以導致眼球后部組織的破壞,由于此病表現的多樣性及在診斷時很少考慮到它,本病在未合并前鞏膜炎,外眼又無明顯體征,所以本病是眼部最易漏診的可治疾病之一。但是檢查不少被摘出的眼球時,發現患過原發性后鞏膜炎或前鞏膜炎向后擴展的眼球并不少見,表明后鞏膜炎在臨床上的隱蔽性。本病也是女性多見于男性,并常見于中年人。

⑴臨床癥狀:后鞏膜炎最常見的癥狀有程度不同的疼痛、視力減退、眼紅,但也有一些人沒有明顯癥狀,或僅有這些癥狀中的一種。重癥病例有眼瞼水腫、球結膜水腫、眼球突出復視,或兩者皆有。癥狀與眼眶蜂窩織炎難以區別。其鑒別點在于本病的水腫程度較蜂窩織炎為明顯,而蜂窩織炎的眼球突出,則又較后鞏膜炎為顯著。疼痛輕重不等,有的甚輕,有的極度痛苦,常與前部鞏膜炎受累的嚴重程度成正比。病人可能主訴眼球本身痛或疼痛涉及眉部、顳部或顴顳部。

視力減退是常見的癥狀,其原因是伴有視神經視網膜病變。有些人主訴由于近視減輕或遠視增加而引起視力疲勞,這是后鞏膜彌漫性增厚導致眼軸縮短,更換鏡片可使癥狀緩解。

臨床和病理方面均可見,后鞏膜炎病人都有前部鞏膜受累,表現有穹窿部淺層鞏膜血管擴張、斑片狀前鞏膜炎、結節性前鞏膜炎。也可沒有眼部充血。但有疼痛和眼充血的病史,或可能已局部用過皮質類固醇治療。

眼球突出、上瞼下垂和眼瞼水腫,可見于重癥鞏膜周圍炎,這種炎癥常擴散到眼外肌或眼眶。因眼外肌炎癥可有眼球轉動痛或復視。這些癥狀合并在一起就被稱為鞏膜周圍炎、鞏膜球筋膜炎和急性前部炎性假瘤

此外還有一種病變更為表淺,表現為明顯的眼球筋膜炎,而鞏膜則無明顯炎癥,James稱之為膠凍性眼球筋膜炎。球結膜呈半膠凍狀橙紅色水腫,如魚肉狀,觸之稍硬,壓迫時有輕度凹陷,病變可延伸到角膜緣,而眼內仍然正常。但亦有嚴重者,病變可侵及鞏膜而成為膠凍狀鞏膜炎。

⑵眼底病變:

①界限清楚的眼底腫塊:局限性鞏膜腫脹區可引起脈絡膜隆起。通常圍以同心的脈絡膜皺褶或視網膜條紋。這類炎癥結節常伴有眶周圍疼痛,但也可以患病而無明顯癥狀在常規檢查中才發現。

②脈絡膜皺襞、視網膜條紋和視盤水腫:這是鞏膜炎的主要眼底表現。病人常伴有輕度疼痛或穹窿部眼球表層血管充血。鄰近視盤之鞏膜炎癥,偶可致視盤水腫。

③環形脈絡膜脫離:有些病例鄰近鞏膜炎病灶處可見略呈球形的脈絡膜脫離,但環形睫狀體脈絡膜脫離更常見。

④滲出性黃斑脫離:青年女性后鞏膜炎可致后極血-視網膜脫離,這種脫離只限于后極部。眼底熒光血管造影可見多處針尖大小的滲漏區。超聲掃描顯示眼后極部各層變厚和眼球筋膜水腫。

基于上述,Benson(1982)指出,對原因不明的閉角型青光眼、脈絡膜皺褶、視盤水腫、界限清楚的眼底腫塊、脈絡膜脫離和滪性視網膜脫離等,均應想到此病的可能。

7 并發癥

鞏膜炎的眼部合并癥較多,且多發于炎癥的晚期,合并癥依炎癥輕重及性質而定。表層鞏膜炎約占15%,鞏膜炎則高過57%,特別多發于重癥壞死性鞏膜炎。在炎癥擴散及繼發眼內炎時,合并癥有各種角膜炎或角膜病變、白內障、葡萄膜炎、青光眼及鞏膜薄變(缺損)等。

(一)硬化性角膜炎

硬化性角膜炎(sclerosing keratitis),也稱進行性鞏角膜周圍炎(esclero-perikeratitis)。患者多為女性,年齡較大,常雙眼受累,反復發作,致使全角膜被波及且并發虹膜睫狀體炎或青光眼,導致嚴重后果。

病變特點為圍繞角膜緣部的鞏膜組織發生水腫及浸潤性變化,并形成稠密的血管新生現象,由角膜緣部浸入角膜深層組織,引起角膜混濁,此混濁常發生于角膜緣部。但也可發生于角膜中央的表面或實質中層,而與鞏膜病變部位無聯系。角膜混濁開始呈灰白色或灰黃色,以后變為白色,典型的呈舌狀或三角形,尖端向角膜中央。并常見在角膜基質板層內殘留線狀混濁,外觀如陶瓷狀,這種混濁一旦出現便永不消失。在嚴重病例混濁可以逐漸發展成環狀,僅角膜中央留有透明區,甚至最后此中央透明區亦消失,完全混濁,形成所謂“硬化性角膜”。亦有個別病例在病變過程中,發展成鞏角膜邊緣性潰瘍。

所謂“硬化性角膜”,系指病變角膜組織變為陶瓷樣外觀而似鞏膜,并非有硬化性的病理改變。

(二)角膜溶解或稱角質層分離(keratolysis)

本病特點為,在有嚴重的壞死性鞏膜炎或穿孔性鞏膜軟化時,原來透明的角膜表層,發生角質層分離,溶解脫落,有時脫落范圍過數毫米。重癥者,后彈力層膨出菲薄,可一觸即破。在病變的鞏膜亦可發生組織溶解脫落。對于這種溶解,經皮質類固醇激素治療,可以阻止其發展,說明抑制膠原活性對疾病亦有抑制作用。

(三)鞏膜缺損

僅見于最嚴重的鞏膜壞死病例,如果壞死性鞏膜炎合并有炎癥,則上鞏膜血管消失,其下的鞏膜組織變為無灌注區,最終變為壞死組織。穿孔性鞏膜軟化的病例,可在無任何先兆的情況下發生組織壞死。壞死一旦發生則鞏膜即變為菲薄透明,時或發生穿孔。

(四)葡萄膜炎

據多數學者的統計,約35%的鞏膜病患者并發有葡萄膜炎和視網膜炎。對前及后部葡萄膜炎患者,均應高度警惕是否并存有鞏膜炎,反之亦然。后鞏膜炎如并發葡萄膜炎則癥狀兇猛,且時常合并視網膜脫離。亦有人報告前房及玻璃體內有炎癥細胞。Wilhelmus在組織學上發現脈絡膜毛細血管有炎癥;視網膜中央動脈和其小動脈,以及后睫狀血管周圍有套袖狀浸潤形成。

(五)青光眼

鞏膜炎的各階段,均可發生眼壓上升。其原因:①睫狀體脈絡膜滲出導致虹膜-晶狀體隔前移致使房角關閉而發生急性閉角青光眼;②前房中炎癥細胞浸潤阻塞小梁網及房角;③表層鞏膜血管周圍淋巴細胞套袖狀浸潤,致鞏膜靜脈壓上升;④Sehlemm管周圍淋巴細胞套袖狀浸潤,影響房水流出速度;⑤局部、眼周或全身長期應用皮質類固醇,誘發皮質類固醇性青光眼

8 輔助檢查

由于鞏膜炎多見于免疫原性及過敏原性的事實,所以,在治療前除病史及全身和局部的特征性體征可作為診斷依據外,進行相應的全身系統檢查及實驗室檢查也是必要的。

(一)全身檢查

胸部、脊柱、骶髂關節的X線檢查。

(二)實驗室檢查

血常規血沉、肝功能血清尿酸測定、梅毒血清學試驗、結核菌素皮內試驗等。免疫指標:類風濕因子、外周血T淋巴細胞亞群、外周血免疫球蛋白、免疫復合物測定、抗核抗體、補體C3等。

(三)鞏膜炎的前節熒光血管造影

Watson(1984)首先將熒光血管造影應用于鞏膜炎的診斷,提出:典型的彌漫型或結節型鞏膜炎,熒光血管造影顯示血管床的熒光增強與通過時間減低,即在充血的血管顯示只有很少或沒有血液通過。其充盈形態異常,因為有異常的吻合支開放,形成血管短路。熒光素早期即滲漏到深部鞏膜組織中,血管充盈延遲。但如果病中血管通暢時,血液循環最終會恢復。但如血管已經阻塞,那就很少重新開放,最終為新形成的血管所取代。特別有意義的是在具有明顯炎癥的彌漫型,結節型和壞死型鞏膜炎中,發生閉塞的是小靜脈,而在穿孔性鞏膜軟化其阻塞的則是小動脈,特別是深部鞏膜叢的小動脈。因此其結果不是像其他類型的壞死性鞏膜炎那樣,由炎癥細胞對被損害的組織進行積極的清除,并被稀疏的纖維組織所取代,而是組織梗塞,并隨之分離,逐漸被吸收清除(表2,)。

表2 鞏膜炎前節熒光血管造影所見總表

彌漫性 流速慢,血管形態異常
結節性 流速慢,血管形態異常,深層有局部滲漏
壞死性 有炎癥 流速慢,小靜脈閉塞,血管閉塞消失,血流經過新途徑
無炎癥 無血流,小動脈阻塞,有大的旁路血管

目前雖然圍繞這些血管的正常充盈和某些主要血管不充盈的問題上還有爭議,但通過觀察發炎的血管層和伴隨鞏膜水腫而出現的血管移位,可以鑒別良性的淺層鞏膜炎和嚴重的鞏膜炎,有助于鞏膜炎早期診斷和進一步研究。

(四)眼底熒光血管造影

有視網膜下滲出液者,熒光血管造影早期可見脈絡膜背景熒光呈斑駁狀,繼而出現多個針尖大小的強熒光區,隨后此強熒光區逐漸變大變亮。造影晚期這些病灶的熒光素滲入視網膜下液內。當然,這種熒光造影所見對后鞏膜并非特異性的。但這些表現有助于后鞏膜炎的診斷。

(五)超聲掃描檢查

超聲掃描是近年診斷后鞏膜炎癥肥厚不可缺少的方法。B型超聲掃描可見球后部變平,眼球后部各層變厚,以及球后水腫。若球后水腫圍繞視神經,則可見“T”形征。這種體征表示沿鞏膜擴展的水腫與正常圓形視神經陰影成直角。

(六)CT掃描檢查

CT顯示鞏膜厚度,注射增強劑可使其影像增強。也可見球后水腫。但特發性炎性眶假瘤、急性鞏膜周圍炎和眶蜂窩織炎病例也可有類似表現。

葉榮坤(1983)報告1例后鞏膜炎所致單側眼球突出:女,46歲。因左眼視力下降5個月,眼球突出1個月,眼球運動受限、球結膜彌漫性充血,顳側赤道部限局性暗紅色充血間有結節,壓痛明顯。眼底視盤充血水腫,隆起2.0D,黃斑部輕度水腫。經全身及局部抗生素及皮質類固醇治療,病情緩解。劉炳治等(1982)報告后鞏膜炎1例,眼球微向前突>健側2mm,球結膜充血水腫,眼球運動時疼痛加重。視盤邊界不清色紅前凸,中央靜脈充盈迂曲,視網膜輕度水腫,黃斑區有放射狀皺襞,中心凹光反射(-)。給與足夠量皮質類固醇、血管擴張劑、神經營養劑治療。視力由0.3上升到0.8。觀察2年無復發。

治療鞏膜炎的穴位


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  • 評論總管
    2019/5/21 16:41:05 | #0
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