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鞏膜穿通傷的二期玻璃體縫合術

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1 拼音

gǒng mó chuān tōng shāng de èr qī bō lí tǐ féng hé shù

2 英文參考

secondary vitreous surgery for scleral penetrating injury

3 手術名稱

鞏膜穿通傷的二期玻璃體縫合術

4 分類

眼科/眼外傷手術/后節眼外傷手術/鞏膜穿通傷手術

5 ICD編碼

14.7401

6 概述

由銳器造成的眼球壁全層裂開,稱為眼球穿通傷;傷口位于鞏膜的,稱為鞏膜穿通傷,可伴有眼瞼的穿通傷。較大的鞏膜傷口往往同時累及角膜。眼后段(晶狀體平面以后)的穿通傷除鞏膜裂開外,還伴有葡萄膜視網膜(鋸齒緣之后)的裂開,玻璃體脫出、出血、視網膜嵌頓或脫離感染是常見的并發癥。

眼球貫通傷(perforating injury)是一種特殊的穿通傷,指眼球結構被完全貫穿。即一個致傷物體通過角膜或鞏膜進入眼內,穿過眼球,從后部的鞏膜穿出。眼球貫通傷約占眼外傷病例的4.4%,多數由飛行物、鳥槍彈或彈片致傷。在未開展玻璃體手術的以往年代,這類傷眼的預后很差,85%以上的病例僅有手動或更低的視力,或者有1/3以上的病例摘除了眼球。

由于鞏膜處于球結膜下及眼后部,鞏膜傷口的狀況多不能直接觀察清楚。手術處理前要根據受傷的情景、初步的檢查發現估計傷情,對手術中可能發現的問題做多種的準備。

處理原則應是:及時做初期縫合術,恢復眼球壁的完整性,恢復脫出的眼內組織及眼內壓,即完成眼球的“外重建”;防治感染及并發癥;在相當多的病例,可能需要二期玻璃體手術處理眼內的出血、炎癥產物或視網膜脫離,使視網膜附著、眼內介質透明,并維持眼內壓。還要考慮屈光問題,即完成眼球的“內重建”。

7 適應

鞏膜穿通傷的二期玻璃體縫合術適用于:

1.玻璃體大量而致密的積血,眼底不能查見紅反射,或紅光反射極弱(若存在前房出血或白內障,應考慮這些因素對檢查的影響)。B超顯示玻璃體渾濁明顯或沒有玻璃體后脫離形成,如果存在視網膜的損傷,B超可查見玻璃體渾濁條帶與視網膜粘連。通常這類的玻璃體積血難以自行吸收,可在傷后2周手術。

如果玻璃體積血量不甚大,可見眼底紅光反射,B超證實無視網膜脫離,可以觀察1~3個月。如果積血持久不吸收,為恢復屈光介質的透明和視力,可以考慮手術。

2.由鞏膜傷口向玻璃體內及視網膜表面的纖維組織增生;或因傷口大,視網膜嵌頓及纖維增生形成的牽拉性視網膜脫離,以及出血性視網膜脫離(詳細見外傷性視網膜脫離部分),經B超檢查及視覺電生理檢查判斷,在傷后1~2周左右或稍晚些手術。

處于角膜緣后至眼球赤道之間的鞏膜穿通傷,由于纖維組織增生引起的牽拉性視網膜脫離,可以緩慢的發生,尤其在兒童或年輕患者,發生時間可能延遲到傷后半年以上。對這類病例應長期隨訪。一旦發現牽拉性視網膜脫離存在,可以根據情況做鞏膜外墊壓或玻璃體手術。

8 禁忌癥

1.傷口未有嚴密縫合,難以承受閉合式眼內手術。

2.明顯的出血傾向,或可能的眼內活動性出血,或脈絡膜出血及視網膜下積血尚未液化,造成手術困難,不能達到手術目的。

3.傷后時間過長,因眼內瘢痕收縮視網膜脫離粘連,眼球高度萎縮,手術不能奏效者。

9 術前準備

除了常規眼科檢查外,眼B超和視覺電生理檢查對評估手術指征和預后有重要意義。在簽訂手術知情同意書時,也應強調手術及其效果的不確定性

10 麻醉體位

局部麻醉,或全身麻醉

11 手術步驟

1.在多數病例,需做鞏膜外環扎術,或外墊壓術。其適應證及做法分別參見外傷性視網膜脫離及視網膜脫離手術部分。若無明顯視網膜脫離,是否常規做鞏膜環扎術,以緩解玻璃體內的牽拉,對此有不同的意見。應根據病情和術者的經驗確定。

2.建立標準的三通道睫狀體平部玻璃體手術。

3.如有白內障或后段傷情復雜難以保留晶狀體,可做晶狀體切除術

4.做玻璃體切除時,自前向后切除玻璃體的渾濁。需要切除玻璃體后皮層,如果沒有發生玻璃體后脫離,則要用吸引法或挑取器造成玻璃體后脫離。要切除自傷口沿玻璃體內傷道全程的纖維增生條索。若有后極部破口,或有出口,由于不能縫合而依賴傷口周圍組織的自我修復,這種修復在手術時尚不完全,因此,此處的內表面包括玻璃體及血痂不要全部切除,以免造成傷口重新開放。

5.視網膜在傷口的嵌頓,會形成視網膜皺襞和脫離。應先切除傷口內表面的玻璃體和增生膜,然后用眼內雙極電凝針凝固傷口一周,沿電凝點環行切開視網膜;或應用能量稍高的電凝,直接沿傷口內表面一周電凝,使視網膜切開,緩解視網膜的牽拉。

6.由于視網膜脫離的類型和程度多樣,應根據各自的情況做前膜切除;視網膜有明顯縮短時做視網膜切開或切除。對“荷包狀”或“索狀”脫離,需清除視網膜下膜,在做視網膜切開或切除、游離視網膜邊緣后,用過氟化碳液體(“重水”)壓平視網膜。

7.在重水下,對視網膜的裂孔、破裂緣、切開的邊緣做激光光凝術。通常沿視網膜邊緣光凝2~3排。

8.根據損傷程度、視網膜脫離范圍、瘢痕增生等因素,考慮應用硅油或長效氣體做眼內填塞。通常,在復雜病例,需要充填硅油。硅油不僅有持久的頂壓作用,還能保持介質透明和眼內壓。可根據情況做氣-液交換或直接做液-油交換。

9.關閉鞏膜切口

10.調整環扎帶或外墊壓的部位及松緊度。

11.縫合球結膜。

12 中注意要點

1.確保灌注針頭進入玻璃體腔,尤其在低眼壓、脈絡膜出血等情況下,應選用6mm長的灌注針頭,避開前部鞏膜瘢痕。有脈絡膜滲漏或積血時,鞏膜切開處可適當靠前,或另做一鞏膜切開引流積血,并向玻璃體腔注入灌注液,升高眼內壓,然后再插入灌注針頭。如有“荷包狀”脫離,視網膜會折向傷口區,灌注針頭常不能保證插入玻璃體腔內,需要在做視網膜切開后,才能使灌注針頭達到玻璃體腔。

2.赤道及其以前的鞏膜裂傷,存在視網膜牽拉時,可首選采用硅膠帶或硅膠海綿外墊壓,緩解傷口處瘢痕對視網膜的牽拉,這樣可以避免視網膜切開的一些并發癥。但如果不能完全緩解,仍需要做視網膜切開或切除。

3.術中有時出血較多,可提高灌注液瓶的高度,以增加眼內壓;用眼內光凝或電凝凝固活動出血區;或用氣-液交換的方法填壓止血

4.僅有玻璃體積血時,完成大部分玻璃體切除,玻璃體基部可以保留,這樣對晶狀體的擾動較小,手術后視力能較快恢復。

5.在視網膜縮短、粘連的情況下,視網膜切開或切除的范圍要足夠大。這樣,在使用重水后,才能沒有張力地壓平視網膜。否則,即使使用硅油充填,也難以保持視網膜附著。

6.對“荷包狀”或“索狀”視網膜脫離,成功的關鍵是清除視網膜前膜與下膜,完全游離視網膜邊緣,再用重水壓平殘留的后部視網膜,激光凝固視網膜邊緣后,做硅油交換。失敗的常見原因是視網膜后膜無法分離,視網膜牢固粘連,或視網膜殘邊出血不止,凝血塊使視網膜邊緣粘連,最終視網膜無法打開。

13 術后處理

1.常規全身和眼部使用糖皮質激素抗生素。1%阿托品點眼

2.球結膜縫線可在第2周拆除。

3.注入硅油的眼,按視網膜脫離的常規處理。

4.患者若無明顯并發癥,手術后1周可出院。術后定期復查。

14 述評

1.術后眼內出血、眼內壓一過性升高等玻璃體手術并發癥,可對癥處理。

2.視網膜脫離復發多因眼內細胞增生所致。根據情況可考慮再次手術。如果視網膜或視神經功能低下,手術不能改善視力。

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開放分類:手術眼科手術眼外傷手術后節眼外傷手術鞏膜穿通傷手術
詞條鞏膜穿通傷的二期玻璃體縫合術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/1/22 17:19:00 | #0
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