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宮頸癌

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目錄

1 拼音

gōng jǐng ái

2 英文參考

cenical cancer[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

CACX[湘雅醫學專業詞典]

cancer of the cervix[湘雅醫學專業詞典]

UCC[湘雅醫學專業詞典]

uterine cervix cancer[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

宮頸癌(cenical cancer)是發生于宮頸陰道部及官頸管內被覆上皮惡性腫瘤,其主要組織學類型為鱗狀細胞癌(70%~80%),腺癌和腺鱗癌(15%~20%),其他少見類型有宮頸透明細胞癌、神經內分泌癌(小細胞癌)、肉瘤惡性淋巴瘤及宮頸轉移癌等[1]

宮頸癌是嚴重威脅婦女生命健康的惡性腫瘤,是全球婦女中僅次于乳腺癌結直腸癌的第3個常見的惡性腫瘤[1]。在發展中國家是僅次于乳腺癌居第2位的常見惡性腫瘤,是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤[1]。根據世界衛生組織(WHO)的數據,每年有50萬新增宮頸癌病例,25萬人因其死亡[1]。宮頸癌發病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位, 僅次于乳腺癌[2]。據統計, 每年約有50萬左右的宮頸癌新發病例, 占所有癌癥新發病例的5%, 其中的80%以上的病例發生在發展中國家[2]。我國每年約有新發病例13萬, 占世界宮頸癌新發病例總數的28%[2]

宮頸癌在我國居女性生殖系統腫瘤首位,死亡率居惡性腫瘤死亡的第7位[1]。隨著宮頸癌篩查的開展,發達國家宮頸癌的發病率及死亡率明顯下降[1]

患病的高峰年齡為40-60歲左右[2]。近年來大量研究表明,宮頸癌的發病年齡呈年輕化趨勢[2]。宮頸癌發病率分布有地區差異,農村高于城市,山區高于平原,發展中國家高于發達國家[2]。因此,有必要規范宮頸癌的診斷與治療[2]。另一方面,宮頸癌的發生可通過對癌前病變檢查和處理得以有效控制[2]。西方國家的經驗顯示,宮頸癌的發生率在密切篩查的人群中減少了70%-90%[2]

4 宮頸癌的流行病學資料

宮頸癌是嚴重威脅婦女生命健康的惡性腫瘤,是全球婦女中僅次于乳腺癌和結直腸癌的第3個常見的惡性腫瘤[1]。在發展中國家是僅次于乳腺癌居第2位的常見惡性腫瘤,是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤[1]。根據世界衛生組織(WHO)的數據,每年有50萬新增宮頸癌病例,25萬人因其死亡[1]。發展中國家更是這種疾病的重災區,每年有20萬人因此死亡,占全球死亡人數的80%[1]。宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一, 發病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位, 僅次于乳腺癌[2]。據統計, 每年約有50萬左右的宮頸癌新發病例, 占所有癌癥新發病例的5%, 其中的80%以上的病例發生在發展中國家[2]。我國每年約有新發病例13萬, 占世界宮頸癌新發病例總數的28%。宮頸癌在我國居女性生殖系統腫瘤首位,死亡率居惡性腫瘤死亡的第7位[1]。隨著宮頸癌篩查的開展,發達國家宮頸癌的發病率及死亡率明顯下降[1]。宮頸癌的發病率有明顯的地區差異,宮頸癌主要分布在中部地區,農村高于城市,山區高于平原,高發區有江西銅鼓、湖北五峰、陜西略陽[1]

在我國,宮頸癌的發病率快速上升,是發病率增長速度最快的癌癥[1]。近10年間新發患者數增加了68.8%[1]。宮頸癌患者年齡以往以40~50歲為最多,20歲以下比較少見[1]。但近年來,年輕女性患宮頸癌也越來越多,最年輕的患者只有17歲[1]。據估計,目前30歲以下年輕女性在宮頸癌患者中的比例已達15%~20%[1]。宮頸癌的發病原因主要是人乳頭瘤病毒HPV感染[1]。HPV廣泛存在于空氣之中,生殖道類型的HPV感染是非常普遍的,80%女性都有機會感染[1]。HPV感染本身并不是一種疾病,大部分感染可被人體自身免疫力清除,不會引起任何癥狀[1]。但是研究發現,如果女性在半年內兩次檢測HPV都呈陽性,則5年后發生宮頸癌的概率達到了25%[1]。男性也會感染HPV,但自身不會發病,卻可能通過性行為等方式傳染給女性[1]

宮頸癌患病的高峰年齡為40~60歲左右[2]。近年來大量研究表明,宮頸癌的發病年齡呈年輕化趨勢[2]。宮頸癌發病率分布有地區差異,農村高于城市,山區高于平原,發展中國家高于發達國家[2]。因此,有必要規范宮頸癌的診斷與治療[2]。另一方面,宮頸癌的發生可通過對癌前病變的檢查和處理得以有效控制[2]。西方國家的經驗顯示,宮頸癌的發生率在密切篩查的人群中減少了70%-90%[2]

5 宮頸癌的病因

宮頸癌病因至今尚未完全明了。根據國內外資料,認為其發病與早婚、性生活紊亂、過早性生活、早年分娩、密產、多產、經濟狀況、種族和地理環境等因素有關。過早性生活指18歲前已有性生活;早婚指20歲前已結婚,此時其下生殖道發育尚未成熟,對致癌因素的刺激比較敏感,一且感染某些細菌病毒后,又在多個男子性關系刺激下發展而導致宮頸癌。在未婚及未產婦中,宮頸癌發病率明顯低。約50%患者有早婚史。多次結婚也是發病因素之一。高危男子是宮頸癌發病因素的論點己被重視,凡配偶有陰莖癌前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌均為高危男子,與高危男子有性接觸的婦女,易患宮頸癌。

人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素[2]。高危因素包括過早性生活、多個性伙伴、多產、丈夫婚外性行為、陰莖癌等因素有關,其他因素如社會經濟條件較差、營養不良、吸煙等[2]

近年發現通過性交感染某些病毒如單純疤疹病毒Ⅱ型、人乳頭瘤病毒、人巨細胞病毒等可能與宮頸癌發病有一定關系。綜上所述,宮頸癌發病可能是多種因素綜合引起的,至于各因素間有無協同或對抗作用,尚待進一步研究。

6 宮頸癌的發病機制

6.1 正常宮頸上皮的生理

宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成,兩者交接部位在宮頸外口,稱原始鱗-柱交接部或鱗柱交界。但此交接部并非恒定,當新生女嬰在母體內受到胎兒-胎盤單位分泌的高雌激素影響時,柱狀上皮向外擴展,占據一部分宮頸陰道部;當幼女期由母體來的雌激素作用消失后,柱狀上皮退至宮頸管內。青春期和生育期,尤其是妊娠期,雌激素增多使柱狀上皮又外移至宮頸陰道部,絕經后雌激素水平低落,柱狀上皮再度內移至宮頸管。這種隨體內雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接部稱生理性鱗-柱交接部。在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區域稱移行帶區。

在移行帶區形成過程中,其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。替代的機制有:①鱗狀上皮化生:當鱗柱交界位于宮頸陰道部時,暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響,移行帶柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生,并逐漸轉化為鱗狀上皮,繼之柱狀上皮脫落,而被復層鱗狀細胞所替代,此過程稱鱗狀上皮化生。化生的鱗狀上皮偶可分化為成熟的角化細胞,但一般均為大小形態一致,形圓而核大的未成熟鱗狀細胞,無明顯表、中、底叁層之分,也無核深染、異型或異常分裂相。化生的鱗狀上皮既不同于宮頸陰道部的正常鱗狀上皮,鏡檢時見到兩者間的分界線;又不同于不典型增生,因而不應混淆。宮頸管腺上皮也可鱗化而形成鱗化腺體。②鱗狀上皮化:宮頸陰道部鱗狀上皮直接長人柱狀上皮與其基底膜之間,直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代,稱鱗狀上皮化。鱗狀上皮化多見于宮頸糜爛愈合過程中,愈合后的上皮與宮頸陰道部的鱗狀上皮無區別。

6.2 宮頸癌的癌前病變

移行帶區成熟的化生鱗狀上皮(特征是細胞內有糖原合成)對致癌物的刺激相對不敏感。但未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍,在一些物質(例如精子精液組蛋白陰道毛滴蟲衣原體單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等)的刺激下,可發生細胞分化不良,排列紊亂,細胞核異常,有絲分裂增加,形成宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)。根據異型細胞占據宮頸上皮層內的范圍,CIN分為:CINⅠ級,異型細胞局限在上皮層的下1/3;CINⅡ且級,異型細胞局限在上皮層的下1/3-2/3;CINⅢ級,異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層,即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。各級CIN均有發展為浸潤癌的趨向。級別越高發展為浸潤癌機會越多;級別越低,自然退縮機會越多。

6.3 宮頸浸潤癌的形成

當宮頸上皮化生過度活躍,伴某些外來致癌物質刺激,或CIN繼續發展,異型細胞突破上皮下基底膜,累及間質,則形成宮頸浸潤癌

7 宮頸癌的病理改變

7.1 宮頸上皮內瘤樣病變

7.1.1 宮頸不典型增生

鏡下見底層細胞增生,從1~2層增至多層,甚至占據上皮大部分,且有細胞排列紊亂,核增大深染、染色質分布不均等核異質改變。輕度時細胞異型性較輕,細胞排列稍紊亂;中度時異型性明顯,細胞排列紊亂;重度時細胞顯著異型,極性幾乎均消失,不易與原位癌區別。

7.1.2 宮頸原位癌

宮頸原位癌又稱上皮內癌。上皮全層極性消失,細胞顯著異型,核大、深染、染色質分布不均,有核分裂相。但病變限于上皮層內,基底膜未穿透,間質無浸潤。異型細胞可沿宮頸腺腔開口進入移行帶區的宮頸腺體,致使腺體原有的柱狀細胞為多層異型鱗狀細胞替代,但腺體基底膜保持完整,稱宮頸原位癌累及腺體。

7.2 宮頸浸潤癌

7.2.1 鱗狀細胞癌

鱗狀細胞癌占95%。鱗癌與腺癌在外觀上無特殊差異,兩者均可發生在宮頸陰道部或宮頸管內。

1)巨檢:宮頸上皮內瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌,肉眼觀察無明顯異常,或類似宮頸糜爛,隨著病變逐步發展,有以下4種類型:

①外生型:最常見。病灶向外生長,狀如菜花又稱菜花型。組織脆,初起為,息肉樣或乳頭狀隆起,繼而發展為向陰道呵突出時菜花狀贅生物,觸之易出血

②內生型:癌灶向宮頸深部組織浸潤,使宮頸擴張并侵犯子宮峽部。宮頸肥大而硬,表面光滑或僅見輕度糜爛,整個宮頸段膨大如桶狀。

潰瘍型:上述兩型癌灶繼續發展,癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞 樣形如火山口。

④頸管型:癌灶發生在宮頸外口內,隱蔽在宮頸管;侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉移到盆壁的淋巴結,不同于內生型,后者是由特殊的浸潤性生長擴散到宮頸管。

2)顯微鏡

①鏡下早期浸潤癌:原位癌基礎上,在鏡下發現癌細胞小團似淚滴狀。鋸齒狀穿破基底膜,或進而出現膨脹性間質浸潤。鏡下早期浸潤癌的標準參見臨床分期。

②宮頸浸潤癌:指癌灶輝潤間質的范圍己超出可測量的早期浸潤癌,呈網狀或團塊狀融合浸潤間質。根據細胞分化程度分3級:Ⅰ級,即角化性大細胞型。分化較好,癌巢中有多數角化現象,可見癌珠,核分裂相<2/高倍視野。Ⅱ級,即非角化性大細胞型。中度分化,達宮頸上皮中層細胞的分化程度,細胞大小不一,癌巢中無明顯角化現象,核分裂相2~4/高倍視野。Ⅲ級,即小細胞型。多為未分化的小細胞(相當于宮頸上皮底層的未分化細胞),核分裂相>4/高倍視野。

7.2.2 腺癌

腺癌占5~10%。

1)巨檢:來自宮頸管,并浸潤宮頸管壁。當癌灶長至一定程度即突向宮頸外口,常侵犯宮旁組織。癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型。病灶向宮頸管內生長,宮頸外觀完全正常,但宮頸管膨大如桶狀。

2)顯微鏡檢:有下列3型。

①粘液腺癌:最常見,來源于宮頸粘膜柱狀粘液細胞,鏡下見腺體結構,腺腔內有乳頭狀突起,腺上皮增生為多層,細胞低矮,異型性明顯,見核分裂相,細胞內含粘液。

②宮頸惡性腺瘤:又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細胞貌似良性,腺體由柱狀上皮覆蓋,細胞無異型性,表皮為正常宮頸管粘膜腺體,腺體多,大小不一,形態多變,常含點狀突起,浸潤宮頸壁深層,并有間質反應包繞。

③鱗腺癌:來源于宮頸粘膜柱狀細胞,較少見,癌細胞幼稚,同時向腺癌和鱗癌方向發展故名。是儲備細胞同時向腺癌和不典型鱗狀上皮化生發展而成。兩種上皮性癌在同一部位緊密結合,有時可見從一種上皮癌過渡到另一種癌。

8 宮頸癌的轉移途徑

宮頸癌的轉移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉移,血行轉移極少見。

8.1 直接蔓延

直接蔓延最常見。癌組織局部浸潤,并向鄰近器官及組織擴散。外生型常向陰道壁蔓延,宮頸管內的病灶擴張宮頸管并向上累及官腔。癌灶向兩側蔓延至主韌帶、陰道旁組織,甚至延伸到骨盆壁,晚期可引起輸尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀恍或直腸,甚至造成生殖道瘺。

8.2 淋巴轉移

當宮頸癌局部浸潤后,即侵人淋巴管,形成瘤栓,隨淋巴液引流到達局部淋巴結,在淋巴管內擴散。宮頸癌淋巴結轉移分為一級組(包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結)及二級組(包括髂總,腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋巴結)。

8.3 血行轉移

血行轉移很少見。可轉移至肺、腎或脊柱等。

9 宮頸癌的臨床表現

9.1 癥狀

早期宮頸癌常無癥狀,也無明顯體征,與慢性宮頸炎無明顯區別,有時甚至見宮頸光滑,尤其老年婦女宮頸已萎縮者。有些宮頸管癌患者,病灶位于宮頸管內,宮頸陰道部外觀正常,易被忽略而漏診或誤診

宮頸上皮內癌變及鏡下早期浸潤癌一般無癥狀,多在普查中發現。部分患者可出現陰道出血和陰道排液。

患者一旦出現癥狀,主要表現為:

9.1.1 陰道流血

當癌腫侵及間質內血管時開始出現流血,最早表現為性交后或雙合診檢查后少量出血,稱接觸性出血[1]。以后則可能有經間期或絕經后少量不規則出血[1]。晚期病灶較大時則表現為多量出血,甚至因較大血管被侵蝕而引起致命大出血[1]。一般外生型癌出血較早,血量也多,內生型癌出血較晚[1]

年輕患者常表現為接觸性出血,發生在性生活后或婦科檢查后出血。出血量可多可少,根據病灶大小、侵及間質內血管的情況而定。早期流血量少,晚期病灶較大表現為多量出血,一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現為經期延長周期縮短、經量增多等。老年患者常主訴絕經后不規則陰道流血。一般外生型癌出血較早,血量也多;內生型癌出血較晚。

9.1.2 陰道排液

最初量不多,呈白色或淡黃色,無臭味[1]。隨著癌組織破潰和繼發感染,陰道可排出大量米湯樣、膿性或膿血性液體,伴惡臭[1]。宮頸黏液性腺癌患者,由于癌灶分泌大量黏液,常出現大量水樣或黏液樣陰道排液[1]

患者常訴陰道排液增多,白色或血性,稀薄如水樣或米泔狀,有腥臭。晚期因癌組織破潰,組織壞死,繼發感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶

9.1.3 晚期癌的癥狀

若癌瘤侵犯盆腔結締組織,壓迫膀胱、直腸和坐骨神經以及影響淋巴和靜脈回流時,可出現尿頻、尿急、肛門墜脹、便秘、下腹痛坐骨神經痛、下肢腫痛等。癌瘤壓迫或侵犯輸尿管,可出現腎盂積水尿毒癥[1]。終末期因長期消耗常出現惡液質[1]。查體時宮頸的外觀及質地可無異常,或僅見不同程度的糜爛,觸之易出血[1]

根據病灶侵犯范圍出現繼發性癥狀。病灶波及盆腔結締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經時,患者訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結里急后重、下肢腫痛等;嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水,最后引起尿毒癥。到了疾病末期,患者出現惡病質。

9.2 體征

宮頸上皮內瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌,局部 無明顯病灶,宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現。隨著宮頸浸潤癌的生長發展,根據不同類型,局部體征亦不同。外生型見宮頸贅生物向外生長,呈息肉狀或乳頭狀突起,繼而向陰道突起形成菜花狀贅生物,表面不規則,合并感染時表面覆有灰白色滲出物,觸之易出血。內生型則見宮頸肥大、質硬,宮頸管膨大如桶狀,宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。晚期由于癌組織壞死脫落,形成凹陷性潰瘍,整個宮頸有時被空洞替代,并覆有灰褐色壞死組織,惡臭。癌灶浸潤陰道壁見陰道壁有贅生物,向兩側旁組織侵犯,婦科檢查們及兩側增厚,結節狀,質地與癌組織相似,有時浸潤達盆壁,形成冰凍骨盆。

10 宮頸癌的診斷

10.1 臨床診斷

宮頸癌的正確診斷依賴于詳細了解病史、臨床表現、必要而細致地檢查和周密地分析[2]

主要依據[2]

①早期可無癥狀,也可出現陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等[2]

②晚期可出現陰道大量出血,導致貧血;腫瘤合并感染可出現發熱癥狀;也可有腎功能衰竭及惡病質情況[2]

③腫瘤侵犯膀胱可出現血尿,侵犯直腸可出現血便,腫瘤侵透膀胱、直腸可出現瘺[2]

④實驗室檢查,腫瘤標志物SCC異常增高[2]

影像學檢查提示宮頸癌(B超MRICT),可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結轉移等[2]

10.2 病理診斷

陰道鏡或直視下取宮頸組織學活檢進行病理檢查是最終確診的金標準[2]。有條件的醫療機構,對于疑難病理(腺癌或小細胞癌等少見情況),應行免疫組化檢查,進一步鑒別診斷[2]

10.3 癥狀和體征

宮頸上皮內癌變及鏡下早期浸潤癌一般無癥狀,多在普查中發現[1]。部分患者可出現陰道出血和陰道排液[1]

(1)陰道出血:當癌腫侵及間質內血管時開始出現流血,最早表現為性交后或雙合診檢查后少量出血,稱接觸性出血。以后則可能有經間期或絕經后少量不規則出血。晚期病灶較大時則表現為多量出血,甚至因較大血管被侵蝕而引起致命大出血。一般外生型癌出血較早,血量也多,內生型癌出血較晚。[1]

(2)陰道排液:最初量不多,呈白色或淡黃色,無臭味。隨著癌組織破潰和繼發感染,陰道可排出大量米湯樣、膿性或膿血性液體,伴惡臭。宮頸黏液性腺癌患者,由于癌灶分泌大量黏液,常出現大量水樣或黏液樣陰道排液。[1]

(3)晚期癥狀:若癌瘤侵犯盆腔結締組織,壓迫膀胱、直腸和坐骨神經以及影響淋巴和靜脈回流時,可出現尿頻、尿急、肛門墜脹、便秘、下腹痛、坐骨神經痛、下肢腫痛等。癌瘤壓迫或侵犯輸尿管,可出現腎盂積水、尿毒癥。終末期因長期消耗常出現惡液質。查體時宮頸的外觀及質地可無異常,或僅見不同程度的糜爛,觸之易出血。[1]

10.4 視診

應在充足照明條件下進行,直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸[2]。除一般觀察外應注意癌浸潤范圍,宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關系[2]

10.5 觸診

腫瘤的質地、浸潤范圍及其與周圍的關系等必須通過觸診確定[2]。有些粘膜下及頸管內浸潤,觸診比視診更準確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤,腫瘤與盆壁關系,子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及周圍情況等[2]

10.6 輔助檢查

10.6.1 宮頸細胞學

頸細胞學檢查是目前篩選和早期發現宮頸癌的主要方法。該法簡便易行,準確率可達95%。常用薄層液基細胞學(thinprep cytologic test,TCT)檢查[1]

宮頸刮片細胞學檢查普遍用于篩檢宮頸癌。必須在宮頸移行帶區刮片檢查。光鏡下讀片需認真細致,以免漏診及誤診。防癌涂片用巴氏染色,結果分5級Ⅰ級正常,Ⅱ級炎癥引起,Ⅲ級可疑,Ⅳ級可疑陽性,Ⅴ級陽性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級涂片者應重復刮片檢查并行宮頸活組織檢查,Ⅱ級涂片需先按炎癥處理后重復涂片進一步檢查。

10.6.2 腔鏡檢查

10.6.2.1 陰道鏡

對發現宮頸癌前病變、早期宮頸癌、確定病變部位有重要作用,可提高活檢的陽性率[2]。在不具備陰道鏡的醫療單位,也可以應用3%或5%醋酸后或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察,在有醋白上皮或碘不著色處取活檢,送病理檢查[2]。陰道鏡活檢的同時應注意宮頸管刮術的重要性,所有接受陰道鏡活檢的患者均要做頸管刮術[2]。(滿意的陰道鏡檢查和高質量的病理檢查對于宮頸癌前病變的準確診斷及正確治療至關重要,如基層醫院不具備相應條件應轉診到上級醫院[2]。)

對宮頸刮片細胞學可疑或陽性而肉眼未見明顯癌灶者,陰道鏡可將病變放大6~40倍,在強光源下直接觀察宮頸上皮及血管的細微形態變化[1]

宮頸刮片細胞學檢查Ⅲ級或Ⅲ級以上,或腫瘤固有熒光檢測陽性患者,應在陰道鏡檢查下,觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變;并選擇病變部位進行活組織檢查,以提高診斷正確率。

10.6.2.2 膀胱鏡、直腸鏡

臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者應對其進行相應腔鏡檢查[2]。沒有條件的單位應轉上級醫院診治[2]

10.6.3 宮頸和頸管活組織檢查

宮頸和頸管活組織檢查是確診宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠和不可缺少的方法[1]。一般應在陰道鏡指導下,在醋酸白上皮和碘試驗不著色區或肉眼觀察到的可疑癌變部位行多點活檢,送病理檢查[1]

選擇宮頸鱗-柱交接部的3、6、9、12點處取4點活檢,或在碘試驗、腫瘤固有熒光檢測、陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查。所取組織既要有上皮組織,又要有間質組織。若宮頸刮片為Ⅲ級或Ⅲ級以上涂片,宮頸活檢陰性時,應用小刮匙搔刮宮頸管,刮出物送病理檢查。

10.6.4 碘試驗

是將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上,觀察其著色情況。正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富,被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色,為陽性,說明鱗狀上皮不含糖原。瘢痕囊腫、宮頸炎或宮頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原,均不染色,故本試驗對癌無特異性。然而碘試驗用于檢測CIN主要是識別宮頸病變的危險區,以便確定活檢取材部位,提高診斷率。

10.6.5 氮激光腫瘤固有熒光診斷法

根據熒光素與腫瘤親和作用,利用人體內原有熒光(即固有熒光),通過光導纖維傳送激光(常用氮激光)激發病變部位,目測病灶組織與正常組織發出的不同顏色加以診斷:見宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性,提示有病變;出現藍白色為陰性,提示無惡性病變。

10.6.6 宮頸錐切術

當宮頸刮片多次檢查為陽性,而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌,但不能排除浸潤癌時,均應作宮頸錐切術,并將切下的宮頸組織分成12塊,每塊作2-3張切片檢查以確診。但現在有多種輔助檢查,再加上宮頸多點活檢及宮頸管刮術可代替絕大多數的宮頸錐切術,故目前己很少作診斷性宮頸錐切術。

確診宮頸癌后,根據具體情況,進行胸部X線攝片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查等,以確定其臨床分期。

10.6.7 影像學檢查

[2]

由于解剖部位表淺,絕大多數宮頸癌經婦科檢查及細胞病理學檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學檢查的價值主要是對腫瘤轉移、侵犯范圍和程度的了解(包括評價腫瘤局部侵犯的范圍,淋巴結轉移及遠處器官轉移等),以指導臨床決策并用于療效評價。用于宮頸癌的影像檢查方法包括:

10.6.7.1 腹盆腔超聲

腹盆腔超聲包括經腹部及經陰道(或直腸)超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察,同時可以觀察盆腔及腹膜后區淋巴結轉移情況,以及腹盆腔其它臟器的轉移情況。設備的優劣及操作者的經驗影響診斷的正確率。

10.6.7.2 盆腔MRI

軟組織分辨率高,是顯示宮頸病變最佳的影像學方法,可以明確地分辨病變與周圍正常結構的界限,特別是明確病變與直腸、膀胱、陰道等結構的關系。依照MRI表現提高術前分期的準確率。同時也可觀察雙側腹股溝、盆腔及腹膜后區淋巴結轉移的情況。

10.6.7.3 腹盆腔CT

平掃CT觀察宮頸局部病變效果不好,尤其是分期較早的病變;增強CT掃描利于宮頸局部病變的顯示,但仍有近50%的病變呈等密度,不能清晰顯示。CT檢查可以客觀評價宮頸病變與周圍結構(膀胱、直腸等)的關系,以及淋巴結是否有轉移,同時觀察腹盆腔其它器官是否有轉移。

10.6.7.4 胸部射線攝影及胸部CT檢查

胸部射線攝影胸部CT檢查包括胸部正位和側位片,主要目的是為了排除肺轉移,必要時行胸部CT檢查。

10.6.7.5 核素骨掃描

僅用于懷疑有骨轉移的患者。

10.6.7.6 IVa期的患者

對于IVa期的患者,需要有膀胱鏡或直腸鏡活檢病理證實。

10.6.8 腫瘤標志物檢查

[2]

腫瘤標志物異常升高可以協助診斷、療效評價、病情監測和治療后的隨訪監測,尤其在隨訪監測中具有重要作用。

SCC 宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物,血清SCC水平超過1.5ng/ml被視為異常。因宮頸癌以鱗狀細胞癌最為常見,所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學腫瘤標志物。

11 宮頸癌及癌前病變的分類和分期

11.1 宮頸癌的組織學分類

WHO宮頸癌組織學分類(2003)

上皮性腫瘤

鱗狀上皮腫瘤及其癌前病變


鱗狀細胞癌,非特殊類型

8070/3



角化型

8071/3



非角化型

8072/3



基底細胞樣

8083/3



疣狀

8051/3



濕疣狀

8051/3



乳頭狀

8052/3



淋巴上皮瘤樣

8082/3



鱗狀上皮移行細胞癌

8120/3


早期浸潤性(微小浸潤性)



鱗狀細胞癌

8076/3


鱗狀上皮內腫瘤




宮頸鱗狀上皮內腫瘤(CIN)3級

8077/2



原位鱗狀細胞癌

8070/2


良性鱗狀上皮病變




尖銳濕疣




鱗狀上皮乳頭狀瘤

8052/0



纖維上皮性息肉


腺上皮腫瘤及其癌前病變



腺癌

8140/3



粘液腺癌

8480/3



宮頸型

8482/3



腸型

8144/3



印戒細胞型

8490/3



微小偏離型

8480/3



絨毛腺型

8262/3


子宮內膜樣腺癌

8380/3


透明細胞腺癌

8310/3


漿液性腺癌

8441/3


中腎管型腺癌

9110/3


早期浸潤性腺癌

8140/3


原位腺癌

8140/2


腺體不典型增生



良性腺上皮病變




苗勒氏管源性乳頭狀瘤




宮頸管內膜息肉


其他上皮性腫瘤



腺鱗癌

8560/3



玻璃細胞亞型

8015/3


腺樣囊性癌

8200/3


腺樣基底細胞癌

8098/3


神經內分泌腫瘤




類癌

8240/3



非典型類癌

8249/3



小細胞癌

8041/3



大細胞神經內分泌癌

8013/3


未分化癌

8020/3

間葉性腫瘤和腫瘤樣病變



平滑肌肉瘤

8890/3


子宮內膜樣間質肉瘤,低度惡性

8931/3


未分化宮頸管肉瘤

8805/3


葡萄狀肉瘤

8910/3


腺泡狀軟組織肉瘤

9581/3


血管肉瘤

9120/3


惡性外周神經鞘腫瘤

9540/3


平滑肌瘤

8890/0


生殖道型橫紋肌瘤

8905/0


手術后梭形細胞結節


上皮和間葉混合性腫瘤



癌肉瘤(惡性苗勒氏管源性混合瘤;化生性癌)

8980/3


腺肉瘤

8933/3


Wilms腫瘤

8960/3


纖維瘤

9013/0


腺肌瘤

8932/0

黑色素細胞腫瘤



惡性黑色素瘤

8720/3


藍痣

8780/0

雜類腫瘤



生殖細胞型腫瘤




卵黃囊

9071/3



表皮樣囊腫

9084/0



成熟性囊性畸胎瘤

9080/0

淋巴造血組織腫瘤



惡性淋巴瘤(特殊類型)



白血病(特殊類型)


繼發性腫瘤







11.2 CIN的分級及宮頸癌的分期

11.2.1 CIN分級

CIN1(輕度非典型增生) 細胞異型性輕,排列不整齊,但仍保持極性,異常增殖細胞限于上皮層下1/3。

CIN2(中度非典型增生) 細胞異型性明顯,排列較紊亂,異常增殖細胞占據上皮層下2/3。

CIN3(重度非典型增生及原位癌) 重度非典型增生的上皮細胞異型性顯著,失去極性,異常增殖細胞擴展至上皮的2/3或幾乎全層,難以與原位癌區別。原位癌的上皮異型性細胞累及全層,極性消失,核異型性顯著,核分裂相多見。上皮基底膜完整,無間質浸潤。

11.2.2 宮頸癌分期

目前采用的是國際婦產科聯盟(FIGO)2009年會議修改的宮頸癌臨床分期標準,由婦科檢查確定臨床分期。(婦科檢查:是確定臨床分期最重要的手段。臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫師決定,分期一旦確定, 治療后不能改變)

宮頸癌的國際婦產科聯盟(FIGO 2009)分期

I 腫瘤嚴格局限于宮頸(擴展至宮體將被忽略)

Ia 鏡下浸潤癌。間質浸潤≤5 mm,水平擴散≤7 mm

Ia1 間質浸潤≤3 mm,水平擴散≤7 mm

Ia2 間質浸潤>3 mm,但≤5 mm,水平擴展≤7 mm

Ib 肉眼可見病灶局限于宮頸,或臨床前病灶>Ia期

Ib1 肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm

Ib2 肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm

II  腫瘤超過子宮頸,但未達骨盆壁或未達陰道下1/3

IIa  無宮旁浸潤

IIa1 肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm

IIa2 肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm

IIb 有明顯宮旁浸潤,但未擴展至盆壁

III  腫瘤擴展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或)引起腎盂積水或腎無功能者

IIIa 腫瘤累及陰道下1/3,沒有擴展到骨盆壁

IIIb 腫瘤擴展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能

IV 腫瘤侵犯鄰近器官(膀胱及直腸)或腫瘤播散超出真骨

Iva 腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜(活檢證實)。泡狀水腫不能分為IV期

IVb腫瘤播散至遠處器官

12 需要與宮頸癌鑒別的疾病

注意宮頸癌與宮頸糜爛及宮頸息肉等良性病變相鑒別[1]

宮頸糜爛或宮頸息肉均可引起接觸性出血,外觀難與CIN及Ia期宮頸癌相區別,應作宮頸刮片、陰道鏡;熒光檢查等,最后作活檢以除外癌變。宮頸結核偶表現不規則陰道流血和白帶增多,局部見多個潰瘍,甚至菜花樣贅生物,需與宮頸癌鑒別,宮頸活檢是唯一可靠的鑒別方法。宮頸乳頭狀瘤為良性病變,多見于妊娠期,表現為接觸性出血和白帶增多,外觀乳頭狀或菜花狀,經活檢除外癌變,即可確診。子宮內膜異位癥有時宮頸有多個息肉樣病變,甚至波及穹隆部,肉眼不易鑒別,需經病理檢查才可確診。此外,子宮內膜癌轉移宮頸必須與原發性宮頸腺癌相鑒別。

12.1.1 宮頸良性病變

如宮頸重度糜爛、宮頸結核、生長活躍的息肉、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等[2]

12.1.2 轉移性宮頸癌

較多見的是原發子宮內膜癌轉移至宮頸,宮頸活檢可排除上述病變[2]

13 宮頸癌的治療方案

應根據臨床分期、患者年齡、全身情況、設備條件和醫療技術水平決定治療措施,常用的方法有手術、放療及化療等綜合應用。宮頸癌應積極采取手術及放、化療綜合治療[1]

13.1 治療原則

①手術治療:適用于Ⅰb期及Ⅱa期官頸癌,采用廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結清除術[1]

②放射治療:是治療宮頸癌的主要方法,適用于Ⅰb期及其以后各期患者,即使對Ⅳ期也能起到姑息作用[1]。常用的方法有腔內照射和腔外照射兩種[1]

③放射及手術綜合治療[1]

④化學治療[1]

13.2 癌前病變(子宮頸上皮內瘤變,CIN)的治療

13.2.1 CIN I的處理

觀察:陰道鏡檢查滿意(見到完整轉化區,宮頸鱗柱交界未內移至頸管內)者可觀察;陰道鏡檢查不滿意者應作頸管內膜刮術(ECC),排除頸管內病變[2]

隨訪:6個月后復查宮頸涂片細胞學。如無異常,一年以后再次復查細胞學[2]。如細胞學結果>ASCUS需要陰道鏡檢查[2]

13.2.2 CIN II、III的處理

觀察:只限于妊娠期的CINII、III的患者,應每2個月進行一次陰道鏡檢查,產后6-8周再次進行評估處理[2]

治療:CIN II的患者可選擇宮頸環形電切術LEEP)或冷刀宮頸錐形切除術,CIN III的患者可采用冷刀宮頸錐形切除術。根據錐切后的病理選擇進一步治療方法,單純子宮切除術不可作為首選治療方案(注:根據術后病理結果可判斷手術范圍是否足夠,并決定下一步治療方法。因此,錐切病理的診斷水平非常重要,建議醫療條件不夠的醫療單位可將標本固定后轉到上級醫院進行病理診斷)。[2]

隨訪:每3-6個月進行1次細胞學檢查,連續3次正常后可選擇每年1次的細胞學檢查,必要時陰道鏡隨訪檢查[2]

HPV檢測也有助于CIN的診斷和隨訪,各醫療單位可結合自身及患者的具體情況酌情應用[2]

13.3 宮頸癌的治療

宮頸癌的治療包括手術、放療、化療和綜合治療[2]。早期宮頸癌患者(I-IIA1)可選擇單純根治性手術與單純根治性放療,兩者治療效果相當,5年生存率、死亡率、并發癥幾率相似[2]。各期宮頸癌均可選擇放療[2]。對于IIB以上中晚期宮頸癌及局部晚期宮頸癌(IB2和IIA2期)采用以順鉑為基礎的同步放化療[2]。治療方式的選擇應根據患者年齡、病理類型、分期等綜合考慮[2]

13.3.1 手術治療

手術治療主要用于早期宮頸癌,即 Ia-IIa期[2]。對于局部晚期、大癌灶Ib2-IIa2(>4cm)患者采取手術治療仍存有爭議[2]

2006年國際婦產科聯盟(FIGO)公布的子宮頸癌治療指南中推薦以下幾種方式[2]

①同步放化療[2]

②廣泛子宮切除術加盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療[2]

③新輔助化療后廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術及腹主動脈淋巴結取樣術、術后個體化治療[2]

由于放療可能導致的陰道狹窄會使患者(特別是中、青年患者)更傾向于選擇根治性手術[2]。大量研究表明,根治性手術加放療的并發癥較多,應盡量避免根治術后又行盆腔放療[2]。因此,首選根治性手術還是放療時,應根據病情,慎重考慮[2]

對選擇手術治療患者的附件處理:對要求保留卵巢功能的未絕經患者,一般認為早期宮頸鱗癌卵巢轉移的幾率較低可以保留卵巢,但術中需探查卵巢情況。有人認為腺癌發生隱匿性卵巢轉移的幾率較高,故不應保留卵巢,但資料有限無法客觀評價這一看法。對保留的卵巢,手術時應常規將所保留的卵巢移位(如腹腔內結腸旁溝),以避免術后盆腔放療對卵巢功能的損傷[2]

手術類型[2]

I型:擴大子宮切除術即筋膜外子宮切除術(適用于Ia1期患者)[2]

II型:次廣泛子宮切除術,切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和部分陰道(適用于Ia2期患者)[2]

III型:廣泛子宮切除術, 切除范圍還包括靠盆壁切除骶、主韌帶和上1/3陰道(為標準的宮頸癌根治手術,適用于Ib-IIa期患者)[2]

IV型:超廣泛子宮切除術(根據患者具體情況)[2]

V型:盆腔臟器廓清術(根據患者具體情況)[2]

近年來對一些渴望生育的早期宮頸癌年輕患者施行根治性宮頸切除術,以保留子宮和生育功能,但是其適應證和療效仍有待進一步研究[2]

13.3.2 放射治療

[2]

(對于不具備放療資質的醫療機構應及時轉診到上級有條件的醫療單位進行治療)

適用于各期宮頸癌,但主要應用于ⅡB期以上中晚期宮頸癌患者及不能耐受手術治療的早期宮頸癌患者。放療包括體外照射和腔內照射及二者聯合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高療效,降低復發風險。早期宮頸癌患者手術后如存有手術切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結轉移等高危因素,術后需輔助放、化療。術中/后如發現腫瘤大、深部間質受侵和/或脈管間隙受侵等危險因素,則術后需輔助盆腔放療或放化療。

13.3.2.1 放療原則

惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣,要最大限度地殺滅癌細胞,盡最大可能保護正常組織和重要器官,即提高治療效果,降低并發癥。因此,適當的治療工具、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個體化治療是放療的基本要求。

行根治性放療時,對腫瘤區域給予根治劑量照射,由于照射范圍較大,照射劑量也高,因此,對腫瘤附近的正常組織和器官,特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護,就成為治療中的一個重要問題。如果放療方案設計不當就容易引起嚴重的并發癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀,減少病人痛苦,但不一定能延長病人的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的,在治療過程中可根據腫瘤及病人情況而互相轉換

若放療聯合手術綜合治療時,要根據腫瘤情況及病人條件決定是術前放療還是術后放療。術前放療是計劃性的,其目的是通過術前放療,降低癌細胞活力或減少種植和擴散的機率;縮小腫瘤范圍,提高手術切除率;殺傷亞臨床病灶,降低局部復發率。術后放療是根據手術后病理檢查結果決定,具有不良預后影響因素:如淋巴結轉移、切緣陽性、宮旁浸潤、深肌層浸潤、宮頸局部腫瘤體積大以及脈管瘤栓等,可行術后放療,減少局部復發,提高療效,但兩種治療并用也增加了治療并發癥。

13.3.2.2 近距離照射

將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(如子宮腔、陰道等)為腔內照射。放射源直接放入腫瘤組織間進行照射為組織間照射,二者統稱為近距離照射。宮頸癌的腔內放療有其自然的有利條件,宮頸、宮體及陰道對放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。

①體內照射的放射源

傳統的腔內照射法 斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等,多使用的是鐳、銫放射源,目前已較少使用。

③后裝腔內放療 后裝腔內放療是先將空載的放射容器置于體腔內病變部位,然后在有防護屏蔽的條件下遠距離地將放射源通過管道傳輸到容器內進行治療。后裝腔內治療機根據其對“A”點放射劑量率的高低可分為三類:低劑量率(0.667-3.33cGY/min)、中劑量率(3.33-20cGY/min)、高劑量率(在20cGY/min以上)。

后裝腔內放療的治療計劃系統多模擬經典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。后裝腔內治療的方法很多,一般情況下每周1-2次,每周“A”點劑量在5-10GY,“A”點總劑量在35-45GY,整個療程體外加腔內放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異,一般總劑量在75GY-90GY。

④腔內放療劑量的計算 后裝腔內放療劑量是以“A”點為參考點計算的。由于每次治療時放射源的位置不可能完全相同,腫瘤體積亦經常在變化。理論上的“A”點劑量與實際劑量相差甚遠,腫瘤是立體的。只用一點的劑量來表示也同樣不能反映出腫瘤的真正受量,三維后裝腔內治療機的計劃系統可以設計出較理想的、立體的放射治療劑量曲線,這比“A”點參考劑量更有意義。

13.3.2.3 體外照射

①體外照射劑量參考點 多年來一般均以“B”點為宮頸癌體外照射量的計算點。F1etcher于1980年提出了淋巴區梯形定位法:從恥骨聯合上緣中點至骶骨1-2之間連線,在此線中點與第4腰椎前連成一線,在此線中點平行向兩側延伸6cm,此點為髂外淋巴區域。在第4腰椎中點平行向兩側延伸2cm,此點為腹主動脈旁淋巴區域。髂外區與腹主動脈旁區聯線的中點為髂總淋巴區。Chassagne等提出:以髖臼上緣最高點作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點,代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結的區域。

②常規放療 在模擬機或CT模擬機下定位下的放療

靶區:一般應當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道,盆腔淋巴引流區如髂內、閉孔、髂外、髂總淋巴結。IIIa期病人包括全部陰道。必要時包括腹股溝區。

采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。應用高能6--12MVX射線。

界限:上界:L5上緣水平;下界:閉孔下緣(IIIa期病人除外), 其端點與設野最寬處的連線約通過股骨內三分之一;外界:在真骨盆外1.5-2.0cm;前界:恥骨聯合前緣(據不同腫瘤而定);后界:全部骶骨在照射野內(據不同腫瘤而定)。

應用多葉光柵或不規則擋鉛屏蔽保護正常組織。

劑量:采用常規分割照射,1.8-2.0Gy/次,5次/周。Ⅰ~Ⅱ期:45Gy/1.8-2Gy/4.5-5周,Ⅲ~Ⅳ期:45-50Gy/1.8-2Gy/5-6周。

③三維適形放療及調強適形放療 根據婦科檢查以及影像學情況確定腫瘤靶區(GTV),以宮頸癌直接擴散和淋巴結轉移途徑確定臨床靶區(CTV),一般包括子宮(未行手術者)、宮頸、上1/2陰道(陰道浸潤達下1/3,進行全陰道照射)、宮旁、閉孔、髂內、髂外、髂總淋巴結。以CTV外放一定距離(0.5-1.0cm)形成PTV。放療劑量:50Gy/1.8-2Gy/5-6周,靶區內劑量均勻性在±5%范圍內,同時評估危及器官,如直腸、乙狀結腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。

13.3.2.4 腔內照射與體外照射的組合

除極少數早期宮頸癌只行腔內照射外,均需腔內及體外聯合照射,在宮頸癌的靶區內組成劑量分布合理的有效治療。

13.3.2.5 放療并發癥

由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數及總治療時間等因素不同,以及病人對放射線敏感性的差異,放射治療并發癥的發生機率及嚴重程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要了解放射治療并發癥,另一方面要熟悉腹、盆腔器官對放射線的耐受劑量,以減少放射治療的并發癥。

①早期并發癥 包括治療中及治療后不久發生的并發癥,如感染、陰道炎、外陰炎皮膚干濕性反應、骨髓抑制、胃腸反應、直腸反應、膀胱反應和機械損傷等。

②晚期并發癥 常見的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎,多發生在放療后1-1.5年。主要表現為:大便次數增多、粘液便、便血,嚴重者可出現直腸陰道瘺,其次常見的是放射性膀胱炎,多數在1年半左右,主要表現為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢,嚴重者可出現膀胱陰道瘺

13.3.3 手術及放射綜合治療

手術及放射綜合治療適用于較大病灶,術前先放療,待癌灶縮小后再行手術。或術后證實淋巴結或宮旁組織有轉移或切除殘端有癌細胞殘留,放療作為手術后的補充治療。

13.3.4 化療

化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視,主要應于用放療病人給予單藥或聯合化療進行放療增敏即同步放化療[2]。另外,還有術前的新輔助化療以及晚期遠處轉移、復發患者的姑息治療[2]。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇5-氟尿嘧啶異環磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等[2]

13.3.4.1 增敏化療

NCCN治療指南推薦方案[2]:(在放療期間增敏化療)

DDP:50-70mg/m2+ 5FU:4g/m2(96小時持續靜脈滴入),放療第1和29天。

DDP周療:30-40mg/m2,放療第1、8、15、22、29和36天。

13.3.4.2 新輔助化療新輔助化療

新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,NAC)是指患者在術前行2~3個療程的化療,目的在于:縮小腫瘤體積,消滅微轉移灶和亞臨床病灶,使原來不能手術的患者獲得手術機會[2]。一些非隨機研究表明,新輔助化療減少了術中播散及術后轉移的幾率[2]。目前,主要用于局部腫瘤大的早期患者[2]。NAC化療方案常以鉑類為基礎的聯合方案,如PVB方案(順鉑+長春新堿+博來霉素),順鉑+紫杉醇方案,BIP方案(順鉑+博萊霉素+異環磷酰胺+美司鈉)等[2]給藥途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療[2]。由于幾種方案療效相近,NAC的最佳方案及給藥途徑尚未統一[2]。FIGO(2006)推薦NAC方案:順鉑50 mg/m2,IV,d1+VCR 1mg/m2,IV, d1+BLM15mg,IV,d1-3,每10天重復,共3次[2]

近10余年來,化療作為晚期或復發病例的輔助治療,已取得了一定療效[1]。術前新輔助化療適用于Ⅰb2期及Ⅱa2期癌灶大者,或者年輕的Ⅱb期希望手術,保留卵巢功能的患者,縮小病灶后再行手術[1]。術后需輔助治療,以放療為主,目前也有采取化療的方法[1]

常用化療藥物:有順鉑、紫杉醇類、氟尿嘧啶甲氨蝶呤[1]

常用化療方案:

①順鉑40mg/m2,靜脈注射,每1周重復,共4個周期,多用于放化療同步[1]

②順鉑70mg/m2,靜脈注射,第1天,每21天重復,共4個周期;氟尿嘧啶1000mg/m2,靜脈注射,第1~4天,每21天重復,共4個周期,第1、2周期與放療同步[1]

13.3.4.3 姑息化療

姑息化療主要用于既不能手術也不能放療的復發或轉移的宮頸癌患者[2]。2009年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復發或轉移癌的一線化療方案有:卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替康和順鉑/吉西他濱[2]。可供選擇的一線單藥化療藥物有:卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓撲替康[2]。二線化療藥物有:多西紫杉醇表阿霉素、5-氟尿嘧啶、異環磷腺胺、伊立替康、絲裂霉素[2]

對于晚期(ⅣB期)宮頸癌,姑息治療是主要的治療原則,姑息化療則是姑息治療常用的手段[1]

①紫杉醇135mg/m2,靜脈注射,第1天,每21天重復,共6個周期;順鉑50mg/m2,靜脈注射,第1天,每21天重復,共6個周期[1]

②單藥:順鉑50mg/m2,靜脈注射,第1天,每21天重復,共4個周期[1]

注意化療相關的毒副反應,鉑類主要引起較重的消化道反應,可給予止吐對癥治療[1]

13.4 疼痛治療

疼痛治療遵循三階梯治療原則[1]

輕度疼痛:非阿片類止痛輔助藥物(如阿司匹林布洛芬吲哚美辛等)[1]

中度疼痛:弱阿片類±非阿片類止痛輔助藥物(可待因羥考酮等)[1]

重度疼痛:強阿片類±非阿片類止痛藥±輔助藥物(布桂嗪芬太尼嗎啡等)[1]

13.5 宮頸癌分期治療模式

[2]

13.5.1 宮頸早期間質浸潤癌

由于活檢標本不能包含全部病變,無法進行病變范圍的測量,宮頸早期間質浸潤癌即IA期的準確診斷需行錐切活檢,并對切緣陰性的錐切標本進行細致的病理檢查。

IA1期病變,無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(I型擴大子宮切除手術)。如病人有生育要求,可行宮頸錐切,若切緣陰性可定期隨訪。因IA1期淋巴結轉移的幾率 <1%,大多數學者認為IA1期患者無需行淋巴結切除術。若淋巴脈管受侵則行改良根治性子宮切除和盆腔淋巴結切除術。

IA2期宮頸癌有潛在的淋巴結轉移率,約為3%-5%,可行次廣泛子宮切除術(II型擴大子宮切除術)加盆腔淋巴結切除術。要求保留生育功能者,可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結切除術(對于有生育要求的患者建議到具備條件的醫療單位實施廣泛宮頸切除術)。

13.5.2 宮頸浸潤癌

IB1, IIA(<4cm)期:采用手術或放療, 預后良好。標準手術治療方法是廣泛子宮切除術(III型擴大子宮切除術)和盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。術后有復發高危因素(宮旁受侵、深肌層浸潤和淋巴結轉移)應該采用同步放化療(5FU+順鉑或單用順鉑),可減少盆腔復發,提高生存率。要求保留生育功能者,且宮頸腫瘤直徑不超過2cm,可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。

IB2、IIA(>4cm)期:可選擇的治療方法:同步放化療;‚廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療;ƒ新輔助化療后廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結切除及腹主動脈淋巴結取樣術、術后個體化治療。

IB期的總生存率約80-90%,而宮頸直徑大于4cm,有淋巴結轉移、宮旁受侵和/或切緣陽性等高危因素者總生存率僅40-70%。對早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時,有高危因素的患者選擇放化療更為有利。大量研究證明,根治性手術加放療的并發癥較多,應盡量避免根治術后又行盆腔放療。

IIB及IIB期以上:同步放化療(具體方案詳上述放射治療及增敏化療)

13.6 放射及化學治療療效判定標準

13.6.1 WHO實體瘤療效評價標準(1981)

完全緩解(CR),腫瘤完全消失超過1個月。

部分緩解(PR),腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%,其他病變無增大,持續超過1個月。

病變穩定SD),病變兩徑乘積縮小不超過50%,增大不超過25%,持續超過1個月。

病變進展(PD),病變兩徑乘積增大超過25%。

13.6.2 RECIST療效評價標準(2000)

13.6.2.1 靶病灶的評價

完全緩解(CR),所有靶病灶消失。

部分緩解(PR),靶病灶最長徑之和與基線狀態比較,至少減少30%。

病變進展(PD),靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較,增加20%,或者出現一個或多個新病灶。

病變穩定(SD),介于部分緩解和疾病進展之間。

13.6.2.2 非靶病灶的評價

完全緩解(CR),所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。

未完全緩解/穩定(IR/SD),存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續高于正常值。

病變進展(PD),出現一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。

13.6.3 最佳總療效的評價

最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發之間所測量到的最小值。通常,病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。

14 宮頸癌的預防

預防宮頸癌主要應做好以下工作。

1.普及防癌知識,提倡晚婚、少育,開展性衛生教育,是減少宮癌發病率的有效措施。凡已婚婦女,特別是圍絕經期婦女月經異常或性交后出血者,應警惕生殖道癌的可能,及時就醫。

2.發揮婦女防癌保健網作用,定期開展宮頸癌的普查普治,每1~2年一次,做到早發現、早診斷和早治療。凡30歲以上婦女至婦科門診就診者,應常規作宮頸刮片檢查,有異常者應進一步處理。

3.積極治療中、重度宮頸糜爛;及時診斷和治療CIN ,以阻斷宮頸癌的發生。

15 宮頸癌的預后

宮頸癌的預后與臨床期別、病理類型及治療方法有關。早期時手術與放療效果相近,腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結無轉移者,預后好。晚期病例的主要死因有①尿毒癥:腫瘤壓迫雙側輸尿管引起;②出血:癌灶侵犯大血管而引起;③感染:局部或全身感染;④惡病質:全身重要器官轉移或全身衰竭而死亡。

16 宮頸癌的隨訪

對于新發宮頸癌患者應建立完整病案,治療后定期隨訪監測[2]

具體內容如下:

治療后第1-2年,每3-6個月進行1次宮頸或陰道細胞學檢查;第3-5年,每6個月1次,然后每年隨診1次[2]

胸部X線片每年拍攝1次,連續5年后根據情況而定。有臨床指征時做CT掃描[2]

建議放療后使用陰道擴張器[2]。盡早恢復性生活有利于減少陰道粘連狹窄[2]

17 宮頸癌合并妊娠

宮頸癌合并妊娠較少見。國內報道占宮頸癌的9.2~70.5‰。早期妊娠或妊娠期出現陰道流血均需常規作陰道窺器檢查,若宮頸有可疑病變應作宮頸刮片細胞學檢查、熒光檢查、陰道鏡檢查、宮頸活檢,以免漏診和誤診。妊娠時宮頸錐切術可導致母親與胎兒的不良后果,因此僅應用于陰道鏡檢查異常和宮頸細胞學檢查高度懷疑宮頸癌者,且手術時間應選擇在妊娠中期。妊娠早期宮頸錐切術的流產率高達33%以上。必須指出,妊娠期宮頸鱗-柱交接部因受高雌激素影響而外移,移行帶區的基底細胞出現不典型增生,可類似原位癌病變,不必處理,產后能恢復正常。

宮頸癌Ⅰa期合并妊娠的處理,目前國內尚無成熟意見。國外根據宮頸錐切術后的病理診斷所采用的治療方法可供參考:

①Ⅰa1間質浸潤深度<3mm,無脈管浸潤者,可維持妊娠至足月,經陰道分娩;若不需再生育者,于產后6周行全子宮切除術。

②Ⅰa2期:間質浸潤深度為3~5mm,伴脈管浸潤者,妊娠也可維持至足月。分娩方式采用剖宮產,同時行子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術。

宮頸癌 Ⅰb期合并妊娠一經確診,盡快行子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術。

宮頸癌Ⅱ~Ⅳ期合并早期妊娠者,先行體外照射,待胎兒自然流產后再給腔內放療;中、晚期妊娠者,應先剖宮取胎,然后給予常規體外及腔內放療。

18 參見

宮頸癌及癌前病變規范化診療指南(試行)

宮頸癌臨床路徑(2009年版)

宮頸癌規范化診治指南(試行)

19 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:346-348.
  2. ^ [2] 國家衛生和計劃生育委員會.宮頸癌及癌前病變規范化診療指南(試行)[Z].2013-4-23.

治療宮頸癌的穴位


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開放分類:婦產科疾病疾病腫瘤疾病
詞條宮頸癌banlang创建
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  • 評論總管
    2018/1/21 22:32:42 | #0
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